Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиология и патофизиология хронической ИБС 11
1.2. Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца у пациентов старше 80 лет 13
1.3. Хирургическое и эндоваскулярное лечение хронической ИБС у пациентов старше 80 лет 15
ГЛАВА 2. Материал и методы 32
2.1. Методы исследования 34
2.2. Критерии оценки успешного ЧКВ 43
2.3. Клиническая и ангиографическая характеристика пациентов 44
2.4. Методы статистической обработки материала 45
ГЛАВА 3. Непосредственные результаты ЧКВ у пациентов с хронической ИБС старше 80 лет 47
ГЛАВА 4. Отдаленные результаты чкв у пациентов с хронической ИБС старше 80 лет 61
ГЛАВА 5. Обсужение полученных результатов 78
Заключение 85
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список использованной литературы
- Хирургическое и эндоваскулярное лечение хронической ИБС у пациентов старше 80 лет 15
- Критерии оценки успешного ЧКВ
- Методы статистической обработки материала
- Отдаленные результаты чкв у пациентов с хронической ИБС старше 80 лет
Введение к работе
Актуальность исследования. В течение долгих лет заболевания сердца и сосудов занимают лидирующие места в смертности населения в экономически развитых странах [Block P.С., Petch M.C., 2000]. В последние десятилетия во многих странах наблюдается демографический сдвиг в сторону старения населения [Карпов Ю.А., Сорокин С.Е., 2003]. По данным Американской Ассоциации Сердца в 2000 году население старше 80 лет в мире составило 21,1 млн. Это число увеличивалось и достигло в 2010г. 27,3 млн, по прогнозам в 2020 г. достигнет 35,7 млн и в 2030 г.– 49,7 млн человек [Lee S.H., Chae J.K., 2010]. Количество пациентов с ИБС увеличивается в зависимости от увеличения возраста: 65-80 лет – 37% и старше 80 лет – более 48%. Летальность от ИБС у пациентов старше 80 лет составляет 1437 случаев на 100000 населения [Johnman C., Oldroyd K.G., 2011]. На сегодняшний день cуществует два основных подхода к лечению ИБС: это медикаментозная терапия и реваскуляризация миокарда [Чазов Е.И., 1992]. Эффективность медикаментозной терапии зависит от объема и выраженности поражения коронарных артерий и у большинства больных лишь незначительно облегчает клиническую симптоматику [Gersh B.J., 1997].
На сегодняшний день одним из основных методов лечения ИБС является реваскуляризация миокарда, которая осуществляется путем чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и аортокоронарного шунтирования (АКШ). Аортокоронарное шунтирование, в отличие от ЧКВ, сопровождается сопутствующей постоперационной травмой и возможными осложнениями, а также необходимостью длительной госпитализации с целью последующей реабилитации. При этом риск осложнений и смертность после перенесенного АКШ увеличивается
вгруппе пациентов пожилого и старческого возраста по сравнению с
более молодыми больными [EllisS.G., 1992]. В Российской Федерации в 2015г. ЧКВ было выполнено у 153979 пациентов [Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2016]. Особый интерес представляют ЧКВ у пациентов старше 80 лет с хронической ИБС, которые ввиду тяжелых сопутствующих соматических патологий, многососудистым и окклюзион-ным поражением коронарного русла, а также выраженным кальцино-зомвенечныхартерий входят в группу больных высокого хирургического риска. С увеличением продолжительности жизни, наблюдаемым в последние десятилетия, ЧКВ в старшей возрастной группе все чаще рекомендуются для реваскуляризации миокарда [KrollR., Tadeu M., 2011]. Проведение ЧКВ при хронических формах ИБС у пациентов старше 80 лет сопровождалось хорошими непосредственными и отдаленными результатами и в последнее время является одним из эффективных методов реваскуляризации миокарда , 2015]. По рекомендациям Европейского Общества Кардиологов 2013 года ЧКВ является методом выбора для реваскуляризации миокарда у пациентов хронической ИБС старше 80 лет [Gilles M., Udo S., 2013].
Цель исследования.Оценить эффективность и безопасность ЧКВ упациентов с хронической ИБС старше 80 лет.
Задачи исследования.
-
Разработать тактику, определить этапность и объем выполнения ЧКВ у пациентов с хронической ИБС в возрасте 80 лет и старше.
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты ЧКВ у пациентов с хронической ИБС в возрасте старше 80 лет.
-
Дать сравнительную оценку изменения функционального класса стенокардии до и после ЧКВ.
4. Изучить степень фактической и ожидаемой кумулятив-
4
ной выживаемости по Каплану-Мейеру среди пациентов с хронической ИБС в возрасте 80 лет и старше, связанной с функциональным классом стенокардии и сопутствующими заболеваниями.
5. Оценить возможность и безопасность выполнения ЧКВ
трансрадиальным доступом у пациентов с хронической ИБС старше 80 лет.
Научная новизна. В данной работе, на основании большого клинического материала, представлен детальный анализ оценки эффективности и безопасности выполнения ЧКВ у пациентов с хронической ИБС старше 80 лет, которым было отказано в операции АКШ ввиду высокого риска интра- и постоперационных осложнений, а также тяжелой сопутствующей патологии.
Проведена сравнительная оценка выживаемости и качества жизни до и после выполнения ЧКВ на госпитальном этапе и в отдаленном периоде наблюдения. На основании проведенных инвазивных и неин-вазивных методов исследования определена тактика и объем реваску-ляризации миокарда. Оценена безопасность выполнения ЧКВ трансрадиальным доступом у данной тяжелой категории пациентов.
Доказано, что ЧКВ является высокоэффективным и безопасным методом реваскуляризации миокарда у пациентов с хронической ИБС старше 80 лет.
Практическая значимость.Анализ полученных результатов показал, что ЧКВ является безопасным методом реваскуляризации миокарда и улучшает качество жизни пациентов с хронической ИБС старше 80 лет. Использование полученных результатов позволит более точно определить объем реваскуляризации миокарда для лечения пациентов пожилого и старческого возраста. Практическое применение полученных данных даст возможность улучшить непосредствен-5
ные и отдаленныерезультаты ЧКВ при лечении больныхс хронической ИБС старше 80 лет.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ "НЦССХ имени А.Н.Бакулева" МЗ РФ. Практические рекомендации целесообразно использовать в кардиологических и кардиохирургических клиниках страны.
Основные положения, выносимые на защиту
-
ЧКВ является высокоэффективным и относительно безопасным методом лечения больных с хронической ИБС в возрасте 80 лет и старше.
-
Возраст пациентов (80 лет и старше) не является противопоказанием для выполнения ЧКВ при хронической ИБС.
-
Применение стентов с лекарственным антипролифера-тивным покрытием первого и второго поколения у данной категории больных улучшает отдаленные результаты ЧКВ за счет снижения частоты рестеноза и повышает степень фактической и ожидаемой кумулятивной выживаемости по Каплану-Мейеру.
-
Использование трансрадиального доступа для выполнения ЧКВ снижает риск осложнений, связанных с местом пункции артерии.
Практическая реализация результатов работы.Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в работе, внедрены в клиническую практику и применяются в отделениях рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, хирургического лечения интерактивной патологии, неинва-зивнойаритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии, клинико-диагностического отделения, кардиологии приобретенных пороков сердца, хирургического лечения тахиаритмий ив
отделе ядерной диагностики Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева МЗ РФ.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, достаточно полно отражающих содержание диссертации, в том числе 3 статьи в центральной печати.
Апробация работы.Результаты исследований доложены на: XVIII, XIX Ежегодных сессиях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2014г., 2015г.); XVIII, XIX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2013г.,2014г.); XVI Московском Международном Курсе по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению; IVМеждународном медицинском конгрессе Армении.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной клинической характеристике больных и методам исследования, главы, посвященной непосредственным и отдаленным результатам собственных исследований и обсуждению полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 168 отечественных и зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 21 рисунками и 11 таблицами.
Хирургическое и эндоваскулярное лечение хронической ИБС у пациентов старше 80 лет 15
Медикаментозное лечение хронической ИБС у пациентов старше 80 лет требует индивидуального подхода и большой осторожности в связи с особенностями стареющего организма. У пациентов данной возрастной категории отмечается повышенная чувствительность к действию многих лекарств [30,33,42].
Нарушение всасывания препаратов у больных в возрасте 80 лет обусловлено снижением кислотности желудка, нарушением моторики кишечника, а также уменьшением общей всасывающей поверхности желудочно-кишечного тракта. Отмечается нарушение биотрансформации лекарственных препаратов ввиду уменьшения объема паренхимы почек, снижение активности ферментов, которые участвуют в метаболизме лекарственных препаратов. У пациентов старших возрастных групп уменьшается мышечная масса и, наоборот, увеличивается количество жировой ткани. В организме лекарственные препараты связываются с белками плазмы крови (с альбуминами) и становятся неактивными. У пациентов пожилого возраста отмечается снижение уровня альбумина в крови, что становится причиной повышения несвязанной фракции препарата в крови и может вести к развитию токсических эффектов. Поэтому у пожилых больных терапевтическая доза лекарственного препарата, как правило, меньше в 1,5-2 раза по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста. С увеличением возраста снижается почечный кровоток, клубочковая фильтрация, канальцевая секреция и реабсорбция, изменение рН мочи [28,107].
C возрастом начинается гибель нефронов коркого слоя почек, которая составляет 0,5-1% в год, что к 80 годам доходит до 30-50% от их общего числа, снижая гломерулярную функцию [64]. Снижается функция рецепторного аппарата, хронотропной, инотропной и сосудистой реакции на катехоламины [32,33]. Одновременно уменьшается количество адренорецепторов, увеличивается толерантнось к стимулирующим и блокирующим воздействиям, что становится причиной снижения эффективности применения адреноблокаторов [114].
C возрастом наблюдаются изменения толерантности к глюкозе, дислипидемия, протромботические факторы и артериальная гипертония, которые в большинстве случаев предшествуют развитию сахарного диабета II типа [22,33].
В 1995 г. в рандомизированном исследовании ACME было доказано, что результаты ТЛБАП лучше у пациентов старческого возраста по сравнению с лечением только лекарственными препаратами [148].
Рандомизированное исследование TIME (Trial of Invasive vs. Medical therapy), проводившееся в период с 1996 по 2000 гг., показало, что ЧКВ резко улучшает качество жизни пациентов старческого возраста, по сравнению с медикаментозной терапией. В исследование были включены 282 больных ИБС старше 80 лет со стенокардией напряжения II ФК и выше. Из общего числа пациентов 140 подверглись ЧКВ, а остальные (n=142) – консервативной терапии. Повторная госпитализация в группе с ЧКВ после 1-го года наблюдения отмечалась лишь у 10,0% больных, а в группе с медикаментозной терапией – у 46%. Большие кардиальные осложнения (смерть, ИМ, реваскуляризация миокарда и инсульт) в отдаленном периоде были выявлены в группе с ЧКВ у 19,0% пациентов, а в группе с медикаментозной терапией – у 49,3%. Анализируя полученные данные, авторы пришли к заключению, что после успешного ЧКВ пациенты с ИБС старше 80 лет нуждаются в повторной госпитализации и реваскуляризации миокарда вдвое реже, чем больные, получившие только медикаментозную терапию [66,125]. Исследование CREDO-Kyoto Registry Cohort-2, проведенное в Японии в 2014 году, проанализировало влияние статинов на большие кардиальные осложнения. В исследовании участвовали 14834 пациентов. Больные были разделены на две группы - пациенты старше 80 лет и более молодого возраста, которые в свою очередь тоже были разделены на 2 группы -принимающие и не принимающие статины. Лица старше 80 лет составили 2017 человек, из которых в группу принимающих статины вошли 765, а 1252 пациента не принимали указанные препараты. Больные младше 80 лет составили 12817 человек, из которых в группу принимающих статины вошли 6523 пациента, а 6294 не принимали эти препараты. В течение пятилетнего наблюдения БКО у пациентов старше 80 лет, принимающих статины, составили 23,4% против 32,0% у тех лиц, которые не принимали эти препараты. Большие кардиальные осложнения у больных младше 80 лет, принимающих статины, составили 11,5% против 16,1% у тех лиц, которые не принимали указанные препараты. Анализируя полученные результаты, авторы показали, что медикаментозная терапия с применением статинов значительно снижает процент БКО у пациентов старше 80 лет с хронической ИБС [122].
Критерии оценки успешного ЧКВ
Под местной анестезией 0.5%-раствором новокаина в количестве 20,0 мл выполняли пункцию левой или правой общей бедренной артерии по методике S. Seldinger. В брюшную аорту проводили диагностический проводник диаметром 0,035 или 0,038 дюйма. По нему в бедренную артерию устанавливали интродьюсер диаметром 5-6F. Внутриартериально вводили 2500 ед. гепарина. Проводили диагностический левый коронарный катетер Judkins Left диаметром 5-6F с размером кривизны от 3,5 до 6,0 или Amplatz Left с кривизной I-IV компании «Cordis» (США) или «Medtroniс» (США). Кривизна диагностического катетера определялась в зависимости от диаметра восходящего отдела аорты и отхождения устья ствола ЛКА. После селективной катетеризации устья ЛКА интракоронарно вводили 200-250 мкг раствора нитроглицерина для профилактики спазма коронарной артерии. Использовали контрастное вещество "Омнипак-350" или "Визипак 320" кампании «Nycomed» (Норвегия), которое вводили вручную в объеме от 7 до 9 мл. Скорость введения и съемка составляла 3-4 мл/сек. и 15-30 кадров/сек. Коронарографию системы ЛКА производили в 4-8 проекциях.
После выполнения коронарографии ЛКА, по диагностическому проводнику проводили диагностический катетер Judkins Right диаметром 5-6F с кривизной 3,5-6,0 или Amplatz Right кривизной I-II. Величина кривизны диагностического катетера определялась в зависимости от диаметра восходящего отдела аорты. После селективной катетеризации устья правой коронарной артерии (ПКА) вводили интракоронарно 200-250 мкг водного раствора нитроглицерина. Коронарографию ПКА производили в 4-6 проекциях.
Трансрадиальный доступ. Всем пациентам, которые направлялись на коронарографию с использованием трансрадиального доступа, выполняли тест Аллена, который является самым простым методом определения степени выраженности коллатерального кровообращения в ладонной дуге. У 10-23% пациентов тест Аллена отрицательный [3]. Данной группе больных катетеризация лучевой артерии противопоказана. Проведение теста Аллена состоит из нескольких этапов: 1) сдавливали пальцами лучевую и локтевую артерии, затем поднимали кисть руки пациента вверх, и просили крепко сжать кулак. Кожа ниже места компрессии белела вследствие прекращения кровоснабжения из-за компрессии артерий; 2) опускали руку пациента и просили разжать кулак (избегая перерастяжения запястья или кисти в обратном направлении), продолжали сжимать обе артерии; 3) прекращали компрессию локтевой артерии. При полноценном кровообращении в ладонной дуге, окраска восстанавливалась не позднее, чем через шесть секунд. Большее время восстановления окраски (более 8 секунд) свидетельствовало о медленном заполнении дистальных отделов локтевой артерии и о недостаточном кровообращении в ладонной дуге; 4) в случае отрицательного результата теста Аллена (отсутствие достаточного коллатерального кровообращения по ладонной дуге) проведение селективной коронарографии с использованием трансрадиального доступа не проводили, так как в случае окклюзии лучевой артерии могли иметь место ишемические осложнения.
Доступ к лучевой артерии осуществляли пункционно по методике Селдингера. В большинстве случаев использовали доступ правой лучевой артерии. Доступ через левую лучевую артерию использовали при необходимости катетеризации левого МКШ. Для трансрадиального доступа применяли специальные наборы, состоящие из однопросветной пункционной иглы диаметром просвета 0,018 или 0,021 дюйма, соответствующего проводника диаметром 0,018 или 0,021 дюйма с прямым концом, интродьюссера с коническим дилататором соответствующего диаметра и длиной 23 см. Применение малого диаметра иглы обычно необходимо для уменьшения риска развития выраженного спазма артерии при пункции. Для выполнения коронарографии наиболее часто используются интродьюсеры (и катетеры) диаметром 5F-6F. Рекомендуется использовать трансрадиальный интродьюсер фирмы «Terumo», который имеет гидрофильное покрытие.
Пункцию выполняли на 1-2 см выше шиловидного отростка лучевой кости, где ощущалась отчетливая пульсация. После проведения интродьюсера с целью профилактики тромбоза, спазма и болезненных ощущений в просвет лучевой артерии вводили следующие лекарственные препараты: гепарин 5000 Ед, лидокаин 2 мл 2% раствора и изоптин 2 мл 0,25% раствора в 20 мл физиологического раствора. Препараты вводили медленно во избежание болезненных ощущений. Через брахиоцефальный ствол в восходящий отдел аорты проводили диагностический проводник диаметром 0,035 или 0,038 дюйма. Далее на нем проводили катетер "Tiger I" или "Tiger II" компании «Terumo» и выполняли селективную катетеризацию устья ЛКА и ПКА. Коронарографию выполняли в тех же стандартных проекциях, которые применялись при трансфеморальном доступе.
Левую вентрикулографию выполняли с использованием диагностического катетера типа "pigtail" диаметром 5-6F. Контрастное вещество вводили с помощью автоматического инжектора. При помощи специальной компьютерной программы проводили расчет ФВ ЛЖ с определением сократимости сегментов левого желудочка, а также ударного, конечно-диастолического и, конечно, систолического объема ЛЖ.
Во время выполнения селективной коронарографии постоянно проводили мониторирование ЭКГ в трех отведениях и артериального давления (АД). После окончания исследования с использованием трансфеморального доступа, осуществляли мануальный гемостаз, накладывая давящую повязку на место пункции бедренной артерии и больного переводили в клиническое отделение под наблюдение лечащего врача. В случае выполнения коронарографии трансрадиальным доступом, по окончании исследования, интродьюсер удаляли и на место пункции лучевой артерии накладывали асептическую давящую повязку. Сохранение данных ангиокардиографических исследований первоначально осуществляли в специальной компьютерной системе, с дальнейшей архивацией в цифровом формате DICOM.
Проводили также количественный анализ сужений пораженных коронарных артерий. Ангиометрию проводили с помощью специальной компьютерной программы, которая анализировала степень сужения коронарных артерий (QСА).
Стенозы, суживающие просвет венечной артерии по диаметру на 50% и более, по площади - 75% и более, считались гемодинамически значимыми. В случае отсутствия антеградного кровотока, поражение коронарной артерии определялось как окклюзия.
Методы статистической обработки материала
По результатам коронарографии у 17 (13,9%) больных отмечалось однососудистое поражение коронарных артерий, у 40 (32,8%) – двухсосудистое, у 65 (53,3%) – трехсосудистое. Окклюзионное поражение крупных эпикардиальных коронарных артерий имело место у 44 (36,1%) больных. Выраженный кальциноз коронарного русла отмечался у 86 (70,5%) пациентов (таблица 3).
Поражение коронарного русла по шкале Syntax Score распределялось следующим образом: низкая комплексность поражения (0-22) – у 15 (14,3%) больных, средняя комплексность поражения (23-32) – у 54 (51,4%), высокая комплексность поражения (33 и больше) – у 36 (34,3%) (таблица 4).
Непосредственные результаты ЧКВ были проанализированы в соответствии с поражением коронарного русла, возрастом пациента, полнотой реваскуляризации миокарда, сократительной функцией ЛЖ и сопутствующими заболеваниями. Таблица 3 Характеристика поражений коронарного русла. ЧКВ трансрадиальным доступом было выполнено у 55 (45,0%) пациентов, а у 67 (55,0%) больных реваскуляризация миокарда была проведена трансфеморальным доступом. Из общего числа пораженных коронарных артерий сужения были устранены в 209 (62,8%) сосудах. Вмешательство на стволе ЛКА было выполнено в 19 (7,7%) случаях, на ПМЖВ – в 89 (37,4%), на ОВ – в 47 (19,7%), на ПКА – в 54 (22,7%). Успешно были реканализированы 39 из 44 окклюзионных коронарных артерий.
Было имплантировано 257 стентов (в среднем на одного больного 2,1±1,3), 48 (18,7%) из которых были стенты без покрытия, а 209 (81,3%) – стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием. Стенты с антипролиферативным покрытием первого поколения ("Cypher" и "Taxus") составили 45,9% (n=96) из общего числа имплантированных стентов с покрытием. Остальные 54,1% (n=113) составили стенты с покрытием второго поколения: "Xience V", "Xience Prime", "Promus Element" и "Resolute Integrity".
ЧКВ у 77 (63,1%) больных было проведено одноэтапно, у 36 (29,5%) – в два этапа, у 9 (7,4%) – в три. Этапность выполнения ЧКВ определялась по степени поражения коронарного русла, выраженности кальциноза, изменениям ФК стенокардии напряжения, состоянию фильтрующей системы почек. Для планирования объема реваскуляризации миокарда использовали сцинтиграфию миокарда и стресс-пробы с физической нагрузкой. Во время выполнения ЧКВ, использовались инвазивные методы (ВСУЗИ и измерение ФРК) определяющие "значимость" атеросклеротической бляшки в коронарных артериях. Перечисленные неинвазивные и инвазивные методы позволяли выявить симптом-связанную артерию и устранить "значимое" сужение, что приводило к снижению ФК стенокардии напряжения и достижению полной функциональной реваскуляризации миокарда. В зависимости от результатов инструментальных и инвазивных методов исследования определялся объем (полный или частичный) реваскуляризации миокарда.
Ангиографический успех составил 91,8% (n=112). У 8 больных (6,6%) отмечался резидуальный стеноз стентированного сегмента от 20% до 50%, обусловленный выраженным кальцинозом коронарного русла. У двух пациентов в связи с давностью окклюзионного поражения, кальцинозом и извитостью сосудов не удалось выполнить реканализацию ПМЖВ и ПКА. Полная реваскуляризация миокарда была достигнута у 67 (54,9%) пациентов, неполная - у 55 (45,1%). В группе с неполной реваскуляризацией миокарда у больных устранены гемодинамически значимые сужения симптом-связанной артерии и достигнуто снижение ФК стенокардии.
У 6 (11,0%) пациентов не отмечалось клинического улучшения, что было связано с выраженным диффузным поражением всех коронарных артерий. Изменение функционального класса стенокардии напряжения в двух описанных группах отражено в таблице 5. Клиническая эффективность в группе с полной реваскуляризацией миокарда составила 97,0% (n=65), а в группе с неполной реваскуляризацией -92,7% (n=51). После успешного ЧКВ у больных отмечалось улучшение сократительной способности ЛЖ на госпитальном этапе (ФВ возросла в среднем с 56,6±9,9% до 60,0±6,0%). После проведенных ЧКВ отмечалось значительное улучшение клинического состояния больных. ЧКВ на пораженных коронарных артериях сопровождалось достижением хорошего клинического результата. Непосредственная клиническая эффективность была достигнута у 116 (95,1%) пациентов. После выполнения ЧКВ, на госпитальном этапе пациентам выполнялись неинвазивные методы исследования, включающие в себя стресс-ЭХО КГ с добутамином, ВЭМ и/или тредмил-тест. Вмешательство считалось клинически эффективным при повышении толерантности к физической нагрузке на 2 или более ФК стенокардии (согласно классификации CCS), либо при полном отсутвии клиники стенокардии и/или объективных признаков ишемии.
Отдаленные результаты чкв у пациентов с хронической ИБС старше 80 лет
Традиционно, до недавнего времени, методом выбора при лечении хронической ИБС с многососудистым поражением коронарного русла являлась операция аортокоронарного шунтирования. Однако, наметившаяся тенденция старения населения, напрямую связанная с такими факторами как: снижение уровня рождаемости, увеличение средней продолжительности жизни, улучшение условий жизни, а также успехи современной медицины и лекарственных средств, изменила вектор направленности в сторону интервенционных вмешательств.
В последние десятилетия во многих государствах наблюдается демографический сдвиг в сторону старения населения [26]. По данным Американской Ассоциации Сердца в 2000 году в мире население старше 80 лет составило 21,1 млн. человек. Это число увеличивалось и достигло в 2010г. 27,3 млн., а по прогнозам в 2020г. достигнет до 35,7 млн. и в 2030г. – до 49,7 млн. человек [108].
Количество пациентов, болеющих ИБС, увеличивается в зависимости от увеличения возраста: 65-80 лет – 37% и старше 80 лет – более 48%. Летальность от ИБС у пациентов младше 80 лет составляет 56, а старше 80 лет – 1437 случаев смерти на 100000 населения [100].
Тsoe T.S. и соавт., изучили наиболее распространенные заболевания и принимаемые препараты у пациентов старше 85 лет, проживающих на территории Канады. В исследование входили 564 пациента, из которых 209 составили больные мужского, а 355 – женского пола. Изучая анамнез, данные инструментальных и лабораторных методов исследования, автор заключил, что 79% населения в возрасте 85 лет и старше страдает сердечнососудистыми заболеваниями. На втором месте патология опорно-двигательной системы – 65%. Наряду с вышеуказанными заболеваниями, 65% населения старческого возраста страдало артериальной гипертензией. Также надо отметить, что заболеваниями костной системы и щитовидной железы часто страдали лица женского пола, а патологией сердечно-сосудистой системы и сахарным диабетом второго типа – лица мужского пола. Наиболее часто принимаемыми лекарственными препаратами были статины и кардиомагнил. Анализируя результаты исследования, автор заключил, что заболеваемость различными патологиями и использование лекарственных препаратов значительно выше у лиц старше 85 лет по сравнению с более молодыми возрастными группами [61,77,109,153,154].
На сегодняшний день одним из методов выбора лечения ИБС является реваскуляризация миокарда, которая осуществляется путем ЧКВ и АКШ [33,149].
Несмотря на высокую эффективность операции АКШ, ей присущ ряд недостатков, делающих ее менее привлекательной как для врачей, так и для пациентов. Аортокоронарное шунтирование сопровождается сопутствующей постоперационной травмой и возможными осложнениями, а также необходимостью длительной госпитализации и последующей реабилитации [33,74].
Увеличение количества и совершенствования методики выполнения ЧКВ у пациентов с хронической ИБС старше 80 лет позволило расширить показания к их применению и улучшить качество жизни больных. Благодаря широкому применению стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием, частота успеха процедур и уровень рестеноза у больных в возрасте старше 80лет приблизились к аналогичным показателям у пациентов относительно молодого возоаста. Проведение ЧКВ у данной категории пациентов сопровождалось хорошими клиническими результатами как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде [137].
В основу наших исследований вошли материалы результатов ЧКВ у 122 больных с хронической ИБС в возрасте старше 80 лет, выполненных в НЦССХ им. А.Н.Бакулева за период с 2005 по 2014гг. У указанных пациентов отмечалось множество сопутствующих соматических патологий. По данным коронарографии у большинства больных было выявлено многососудистое поражение венечных артерий и кальциноз коронарного русла. Трансрадиальным доступом ЧКВ было выполнено 55 (45,0%) пациентам, а 67 (55%) больных подверглись реваскуляризации миокарда трансфеморальным доступом. Осложнения, связанные с местом пункции, отсутствовали в группе пациентов, которым ЧКВ выполнялось трансрадиальным доступом, а в группе больных, которые подверглись ЧКВ трансфеморальным доступом процент осложнений составил 3,3% (n=4). Не отмечалось разницы в ангиографическом и процедурном успехе, связанным с выбранным доступом. Во многих зарубежных исследованиях предпочтение для ЧКВ у пациентов старческого возраста отдается трансрадиальному доступу, который уменьшает риск кровотечения и осложнений, связанных с местом пункции [67,84,162,163].
Этапность выполнения ЧКВ определялась по степени поражения коронарного русла, выраженности кальциноза, изменения ФК стенокардии напряжения, состояния фильтрующей системы почек. Для планирования объема реваскуляризации миокарда использовали сцинтиграфию миокарда и стресс-пробы с физической нагрузкой. Во время выполнения ЧКВ, использовались инвазивные методы (ВСУЗИ и измерение ФРК) определяющие "значимость" атеросклеротической бляшки в коронарных артериях. Перечисленные неинвазивные и инвазивные методы позволили выявить симптом-связанную артерию, а устранение "значимого" сужения, привело к снижению ФК стенокардии напряжения и достижению полной функциональной реваскуляризации миокарда. В зависимости от результатов инструментальных и инвазивных методов исследования определялся объем реваскуляризации миокарда (полная или частичная).
В нашем исследовании полная реваскуляризация миокарда была достигнута у 67 (54,9%) пациентов, неполная – у 55 (45,1%). В группе с неполной реваскуляризацией миокарда 49 (89,0%) больным устранены гемодинамически значимые сужения симптом-связанной артерии и достигнуто снижение ФК стенокардии. ЧКВ у 77 (63,1%) больных проводилось в один этап, у 36 (29,5%) – в два этапа, у 9 (7,4%) – в три.
По данным литературы, среди пациентов с ИБС и сниженной сократительной способностью ЛЖ стали преобладать лица пожилого и старческого возраста. В представленной работе, после выполнения ЧКВ у больных отмечалось снижение ФК стенокардии или ее отсутствие, а также повышение сократительной способности левого желудочка в среднем – с 56,6±9,9% до 60,0±6,0%. Полученные данные сопоставимы с некоторыми зарубежными и отечественными исследованиями [8,88,164].
ЧКВ с использованием голометалических стентов сопровождались высоким уровнем рестеноза в отдаленном периоде (сроки наблюдения составили от 6 до 24 месясев), который по данным разных авторов составил от 5-10% до 50-60% [33,94,141]. В нашем исследовании у 122 пациентов было имплантировано 257 стентов (в среднем на одного больного 2,3±1,3), 48 (18,7%) из которых составили стенты без покрытия. В отдаленном периоде процент рестенозирования составил 17,9% (n=5). У одного пациента по данным коронарографии отмечался тромбоз ранее имплантированного стента первого поколения.