Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Эпидемиология и патофизиология ИБС. 11
1.2. Определение хронической окклюзии коронарных артерий, патоморфология и патофизиология хронических тотальных окклюзий .
1.3. Основные механизмы рентгеноэндоваскулярного лечения. 16
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1. Критерии включения в исследование.
2.2. Электрокардиографическое и эхокардиографическое исследование .
2.3. Методика проведения велоэргометрического исследования.
2.4. Методика проведения стресс - эхокардиографического исследования.
2.5. Методика выполнения селективной коронарографии и левой вентрикуло-графии, анализ данных коронарографии .
2.6. Методика выполнения реканализации и коронарной ангиопластики.
2.7. Статистический анализ.
Глава 3 . Результаты рентгеноэндоваскулярного лечения пациентов имплантированными стентами с антипролиферативным покрытием .
3.1. Клиническая характеристика пациентов.
3.2. Непосредственные результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств у пациентов .
3.3. Клинические примеры.
3.4. Анализ отдаленных результатов рентгеноэндоваскулярных вмешательств у пациентов
Глава 4. Обсуждение.
Заключение.
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы.
- Определение хронической окклюзии коронарных артерий, патоморфология и патофизиология хронических тотальных окклюзий
- Электрокардиографическое и эхокардиографическое исследование
- Методика выполнения селективной коронарографии и левой вентрикуло-графии, анализ данных коронарографии
- Непосредственные результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств у пациентов
Введение к работе
Актуальность исследования
Ишемическая болезнь сердца ИБС является одной из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы во всех экономически развитых странах. По данным ряда исследований, ИБС страдают около 5-8% пациентов в возрасте от 20 до 44 лет и 18-24% -в возрасте 45 лет и старше. На долю ИБС приходится более половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. В Российской Федерации отмечается один из наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности населения от ИБС, которая приводит к относительно ранней потере трудоспособности и инвалидности больных. Так в 2013 году доля болезней системы кровообращения во всей смертности составила 53,5% (737,1 случай из 1331,2 в расчете на 100000 населения), а доля ИБС составила 48,6% в структуре всей смертности и 53,3% в составе смертности от патологии системы кровообращения (393,1 случаев в расчете на 100000 населения), причем сохраняется рост этого показателя (Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова 2014). Выбор оптимального метода реваскуляризации определяется клиническим проявлением ИБС и тяжестью поражения коронарного русла.
При лечении многососудистого поражения и хронических
окклюзий коронарного русла, у пациентов с сахарным диабетом,
широко применяется метод хирургической реваскуляризации
миокарда (Л.А. Бокерия, 2008; Е.И.Чазов, 2000; Р.С.Акчурин2006).
При данных формах поражения рекомендуется выполнить
хирургическую реваскуляризацию миокарда: аортокоронарное аут венозное шунтирование (АКШ), маммарнокоронарное шунтирование МКШ и их сочетание. Наряду с аортокоронарным и
маммарнокоронарным шунтированием, чрескожное коронарное
вмешательство (ЧКВ) на сегодняшний день является одним из
наиболее эффективных методов лечения различных форм
ишемической болезни сердца.
В ряде случаев, пациентам с ишемической болезнью сердца и окклюзиями венечных артерий, которым целесообразно выполнение хирургической реваскуляризации миокарда, отказывают в проведении аортокоронарного шунтирования, расценивая постокклюзионный сегмент артерии малого диаметра и/или проявление диффузного поражения дистального русла. В то же время существует большая группа пациентов с атеросклеротическим поражением дистального сегмента коронарного русла, а также пациенты с коронарными артериями небольшого диаметра, которым выполнение адекватной хирургической реваскуляризации миокарда не представляется возможным (Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили, 2004; Л.А. Бокерия, 2005; Б.Г. Алекян с соавт. 2012).
Хронические тотальные окклюзии относятся к наиболее сложным формам поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца и определяются как полный перерыв просвета сосуда с отсутствием антреградного кровотока по пораженному сегменту (TIMI 0) при
предположительном сроке не менее 3 месяцев. Являясь основным
препятствием к достижению полной реваскуляризации миокарда, они
в значительной степени ограничивают непосредственную
клиническую эффективность эндоваскулярного лечения ввиду невозможности достижения адекватного объема реваскуляризации миокарда (Di Mario C., 2007).
Без проведения реваскуляризации (АКШ и ЧКВ) миокарда
смертность у этих пациентов высока и достигает 39,2% в течение
года, а острый инфаркт миокарда развивается у 37,2% [A.S.C., Kandzari D.E., 2005]. Чрескожное коронарное вмешательство у
этой категории больных остается единственным методом прямой
реваскуляризации миокарда и стало применяться более часто в
случаях, когда пациентам отказывают в хирургической
реваскуляризации миокарда.
Накопленный мировой клинический опыт убедительно
доказывает, что успешно восстановленная проходимость коронарного сосуда – фактор, достоверно снижающий летальность в отдаленном периоде [Алекян Б.Г. соавтор. 2008; , Smith S.C.,2008].
Из накопленного опыта мы предположили, что после успешного чрескожного коронарного вмешательства у больных с окклюзионным поражением коронарного русла, ангио метрически увеличивается диаметр постокклюзионного сегмента венечных артерий. Полученные данные послужили основанием для проведения данного исследования.
В отечественной, как и в зарубежной литературе отсутствуют работы, посвященные ангио метрическому изучению состояния дистального русла окклюзированных и суженных коронарных артерий до и после ЧКВ, что послужило толчком к проведению данного исследования на основании накопленного материала в НЦССХ им. А.Н.Бакулева за период с июня 2009г. по ноябрь 2013 г.
Цель исследования
Изучение состояния коронарного русла и клинического статуса больных ИБС до и после ЧКВ, которым было отказано в
хирургической реваскуляризации миокарда в связи с малым диаметром (выраженной гипоплазией) и/или диффузным поражением дистальных сегментов венечных артерий.
Задачи исследования
-
Ангиометрическая оценка окклюзированных и стенозированных сегментов коронарных артерий до и после ЧКВ.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты у больных ИБС до и после чрескожного коронарного вмешательства, с оценкой их клинической эффективность в зависимости от достигнутого объема реваскуляризации миокарда.
-
Определить показания к проведению ЧКВ у больных с нешунтабельным гипоплазированым коронарным руслом.
Научная новизна
Данная работа является первым в мировой практике
исследованием, в котором на основании большого клинического
материала представлен детальный анализ оценки постокклюзионного
дистального коронарного русла у пациентов, которым было отказано в
хирургической реваскуляризации миокарда ввиду его
нешунтабельности (малого диаметра артерии). Проведена
сравнительная ангиометрическая оценка состояния дистального русла до и после чрескожного коронарного вмешательства у данной группы больных. Представлен подробный анализ непосредственных и отдаленных результатов чрескожного коронарного вмешательства в лечении больных ИБС с морфологически неблагоприятными диффузными формами поражения венечного русла со стабильной стенокардией, с наличием окклюзии как минимум одной артерии. Проведено сравнение непосредственной и отдаленной клинической
эффективности в зависимости от исходной распространенности
поражения и от достигнутого объема реваскуляризации миокарда.
Доказано, что у подавляющего большинства больных
постокклюзионные сегменты венечных артерий после их
реканализации достаточного диаметра для проведения им как операции АКШ, так и ЧКВ.
Практическая значимость.
Проведенный анализ позволяет улучшить алгоритм
предоперационного обследования больных ИБС с хроническими
окклюзирующими поражениями венечных артерий, которым было
отказано в хирургической реваскуляризации миокарда. Использование
результатов работы позволяет более точно определить оптимальный
метод лечения данного контингента больных. Основываясь на
полученных результатах, возможно улучшение непосредственных и
отдаленных результатов чрескожного коронарного вмешательства в
лечении данной группы пациентов. Результаты исследования
внедрены в клиническую практику ФГБУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева
МЗ РФ. Практические рекомендации целесообразно использовать в
кардиохирургических и кардиологических центрах страны.
Материалы диссертации могут быть включены в учебные программы медицинских вузов и факультетов усовершенствования врачей.
Положения, выносимые на защиту
1. Чрескожное коронарное вмешательство у больных с
хронической тотальной окклюзией коронарных артерии является
высокоэффективным методом лечения ИБС, которым было отказано в
хирургической реваскуляризации миокарда в связи с
нешунтабельностью (выраженной гипоплазией) дистальных
сегментов коронарных артерий.
-
При селективной коронарографии не следует расценивать малый диаметр постокклюзионного сегмента венечных артерий как свидетельство диффузного поражения дистального русла, зачастую являющегося основанием для отказа от хирургической реваскуляризации миокарда.
-
Применение чрескожного коронарного вмешательства позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные клинические результаты у пациентов, которым было отказано в хирургической реваскуляризации миокарда в связи с нешунтабельностью (выраженной гипоплазией) коронарных артерий.
-
Невозможность реканализации хронических тотальных окклюзирующих поражений, венечных артерии, то есть выполнение полной реваскуляризации миокарда, является главной причиной, ограничивающей непосредственную клиническую эффективность ЧКВ.
Публикации по теме исследования.
По теме диссертации было опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи, достаточно полно отражающие содержание диссертации.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на: 18-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2012г.), 19-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2013г.), 17-ой Ежегодной Сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской Конференцией молодых ученых (Москва, 2013г.), 18-ой Ежегодной Сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва,
2014г.).
Объем и структура работы
Диссертация написана по классическому стилю, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Основной материал диссертации изложен на 112 страницах, библиография на 24 страницах и включает 29 отечественных и 173 иностранных источника. Иллюстративный материал представлен 15 рисунками, 7 таблицами, 5 диаграммами.
Определение хронической окклюзии коронарных артерий, патоморфология и патофизиология хронических тотальных окклюзий
На сегодняшний день ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин инвалидизации и смертности взрослого населения, в некоторых случаях и молодых людей, во всех экономически развитых странах. По данным разных исследований ИБС страдают около 5-8% мужчин в возрасте от 20 до 44 лет и 18-24% - в возрасте от 45 до 69 лет. Распространенность несколько меньше у женщин и в старшей возрастной группе и как правило не превышает 13-15%. На долю ИБС приходится более половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний [14]. В Российской Федерации отмечается один из наиболее высоких Европе показателей распространенности и смертности населения от ИБС, которая приводит к относительно ранней потере трудоспособности и инвалидизации больных. Так, за 2007 год доля ИБС составила 24% на 100 тысяч населения РФ. Доля ОИМ в структуре ИБС составила 20.3%. Показатель летальности из-за ОИМ составил 15.9% [5].
В основе патогенеза ИБС лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде его доставкой, вызываемое ухудшением кровообращения по коронарным артериям. Потребность сердечной мышцы в кислороде зависит от гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему, массы сердца, интенсивности обмена в кардиомиоцитах. Главным патогенетическим фактором ИБС является стенозирующее атеросклеротическое поражение венечных артерий сердца [8, 16, 40, 41, 69]. Основной причиной, способствующей возникновению атеросклеротических бляшек является гиперлипидемия, в частности гиперхолестеринемия [16, 18, 40]. Атеросклеротическая бляшка содержит липиды, также в ее формировании участвуют элементы сосудистой стенки. Формирование атеросклеротической бляшки - многоэтапный процесс, проходящий в своем развитии ряд циклических стадий, причем степень сужения венечной артерии может изменяться от едва заметного пристеночного образования до полной окклюзии сосуда [16, 18, 69].
Еще одним важным механизмом является спазм венечных артерий, также приводящей к уменьшению коронарного кровотока. Атеросклероз изменяет реактивность венечных сосудов, вызывая повышенную чувствительность сосудистой стенки к воздействию факторов внешней среды, что лежит в основе патологических спастических реакций, например, концепция «динамического стеноза»: просвет артерии в области стеноза, особенно при эксцентрическом расположении атеросклеротической бляшки, непостоянен и зависит как от объема атеромы, так и от тонуса сосудистой стенки [16, 18, 40, 69]. Третья составляющая патогенеза ИБС - преходящая тромбоцитарная агрегация [18, 40, 69]. При нарушении равновесия между метаболитами арахидоновой кислоты, простагландинами тромбоксаном зонах поврежденного эндотелия создаются благоприятные условия для образования тромбоцитарных агрегатов. У больных ИБС в крови возрастает число циркулирующих тромбоцитарных агрегатов, что может быть важнейшим дополнительным фактором, определяющим расстройства коронарного кровообращения и патогенетически связанным с атеросклеротической бляшкой и вазоспастическим реакциями коронарного рула. Важная рль патогенезе ИБС принадлежит также эндотелиальной дисфункции венечных артерий сердца [16, 18, 40].
ИБС - это длительное хроническое заболевание с периодами стабильного течения, выражением его вляется относительно постоянное снижение толерантности к физической нагрузке - стабильная стенокардия напряжения, и периодами обострений, вызываемыми острыми расстройствами коронарного кровообращения - нестабильной стенокардией ли острым инфарктом миокарда [18]. У пациентов со стабильной стенокардией в большинстве случаев отмечаются сужения двух или трех основных эпикардиальных артерий 50% от диаметра внутреннего просвета сосуда ( 75% от площади поперечного сечения) [18, 47]. Атеросклеротические бляшки в 60% случаев представлены кальцинированными фиброатеромами с богатым липидами ядром, а в 40% случаев – фиброатеромами с ядром, относительно бедным липидами [18, 47]. Как правило, отсутствуют выраженный пристеночный тромбоз, разрывы или эрозии бляшек [47]. При острых расстройствах коронарного кровообращения кровоизлияния в толщу бляшки отмечаются в 64% случаев , поверхностное повреждение атеромы – в 36% случаев и пристеночный тромбоз различной степени выраженности (в крайнем своем проявлении вплоть до полной окклюзии просвета артерии) – в 29% случаев [18, 28, 39].
Расстройства коронарного кровообращения приводят к ишемическим изменениям миокарда, которые носят обратимый (транзиторная ишемия, гибернированный миокард) и необратимый (некроз кардиомиоцитов с фиброзными изменениями) характер [39]. Ишемия миокарда может стать причиной развития тяжелых нарушений сердечного ритма и проводимости, причем для возникновения аритмий не обязательно наличие рубцовых изменений. Фиброзные изменения миокарда, вследствие перенесенных острых расстройств коронарного кровообращения, наряду с обратимой дисфункцией кардиомиоцитов в гибернированных участках миокарда, являются причиной нарушения систолической функции левого желудочка, в конечных стадиях приводящей к тяжелым нарушениям кровообращения и застойной сердечной недостаточности [19, 40].
Первым методом лечения ишемической болезни являлась консервативная терапия, которая и по сей день играет важнейшую роль в лечении этого заболевания. Изучение патоморфологических и патофизиологических аспектов эволюции атеросклеротической бляшки, выделение различных клинических форм в рамках диагноза «ишемическая болезнь сердца» привели к серьезному прогрессу в медикаментозном лечении данного заболевания [9, 10, 12, 17, 18, 30, 95]. Внедрение в клиническую практику таких препаратов, как ацетилсалициловая кислота, нитраты, бета-блокаторы, антогонисты кальция, в свое время ознаменовало прорыв в лечении пациентов с ИБС [10, 17, 30, 40]. Применение гепарина и тромболитических препаратов при острых расстройствах коронарного кровообращения, воздействие на факторы риска и «агрессивное» использование гиполипидемических препаратов также в значительной степени способствовали улучшению результатов медикаментозного лечения ИБС [10, 17, 18, 25, 30, 41, 95]. Тем не менее, консервативное лечение эффективно лишь у достаточно ограниченной группы пациентов, имеющих некритические сужения одной или двух венечных артерий. У большинства же больных медикаментозная терапия позволяет лишь незначительно облегчить симптоматику без какого-либо значимого улучшения течения заболевания, что обусловило поиски новых, более эффективных методов лечения обструктивного коронарного атеросклероза [29, 33, 41].
Электрокардиографическое и эхокардиографическое исследование
ЭКГ-исследование 12 стандартных отведениях выполнялось на электрокардиографе “Sicard-460” фирмы “Siemens” (Германия) при поступлении больного в стационар, перед проведением и после выполнения коронарографического исследования, перед выполнением рентгеноэндоваскулярного вмешательства и после него, далее ежедневно до выписки; также ЭКГ снималась в случае развития у больного приступа стенокардии.
По показаниям в случае выраженных нарушений ритма и/или проводимости, а также с целью регистрации ишемии и верификации диагноза проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
Эхокардиографические исследования проводились на ультразвуковых аппаратах “Sonos 1500”, “Sonos 2500” и “Sonos 5500” фирмы “Hewlett Packard” (США). Использовались левый парастернальный и апикальный доступы, получали изображение ЛЖ по длинной и короткой осям.
При анализе Эхо-КГ в покое оценивались следующие показатели: передне-задний размер ЛЖ, конечно-систолический размер, конечно-диастолический размер, конечно-диастолический объем, конечно-систолический объем, ударный объем, общая фракция выброса ЛЖ, наличие аневризмы и/или тромбов ЛЖ. Анализ сегментарной сократимости ЛЖ по 16 сегментам проводили с помощью интегрированных компьютерных программ.
При неудовлетворительной визуализации с использованием трансторакального доступа применяли чреспищеводный доступ с использованием датчиков фирмы “Hewlett Packard” (США). У пациентов с фракцией выброса менее 50% в покое и/или при наличии зон асинергии миокарда для выявления ишемизированных зон ЛЖ проводилась медикаментозная проба с нитроглицерином. При этом оценивали наличие (или отсутствие) прироста общей ФВ ЛЖ, одновременно проводилась оценка изменений сегментарной сократимости. При обширных рубцовых поражениях миокарда или при наличии аневризмы ЛЖ с целью определения жизнеспособного миокарда проводили сцинтиграфию миокарда. Чаще всего используемыми изотопами являются таллий-201 и меченные технецием-99m перфузионные радиоактивные индикаторы. Изотоп вводится при максимальной физической нагрузке, преимущественно в тот момент, когда у больного имеются симптомы, предполагающие наличие ишемии миокарда. Накопление таллия в миокарде в раннюю фазу прямо пропорционально регионарному кровотоку. Появление нового дефекта накопления (то есть уменьшение накопления о время нагрузки нормальное накопление после ее прекращения) свидетельствует преходящей ишемии, тогда как наличие постоянных дефектов накопления — об инфаркте миокарда или рубцовых изменениях.
Методика проведения велоэргометрического исследования. Велоэргометрическое исследование проводилось по методике дозированной физической нагрузки на велоэргометре “Meditronic” фирмы “Hellige” (Германия). Пробу начинали с регистрации ЭКГ (в 12 отведениях) в положении лежа и сидя. Для определения порога толерантности применяли метод непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки. Тест начинался с мощности 25 Вт (150 кгм/мин.) при скорости вращения педалей 60 оборотов в мин., мощность увеличивали каждые 3 мн. до достижения критериев прекращения нагрузки [20, 28]. Во время проведения пробы производились непрерывный контроль АД и мониторинг ЭКГ, регистрация ЭКГ в 12 отведениях выполнялась после каждой ступени нагрузки, после ее окончания и каждую минуту в течение восстановительного периода.
Критерием прекращения пробы считали достижение субмаксимальной ЧСС (75% от максимальной частоты для данного возраста). По критериям ВОЗ субмаксимальная ЧСС для пациентов в возрасте 30-39 лет составляет 160 ударов в мин., 40-49 лет - 150 ударов в мин., 50-59 лет - 140 ударов в мин., и для больных в возрасте 60 лет и старше - 130 ударов в мин. Клиническими критериями прекращения ВЭМ пробы считались: снижение АД на 20-25% от исходного, повышение АД до 230/130 мм рт. ст. и выше, развитие приступа стенокардии, удушья, выраженной одышки, появление слабости или головокружения, а также отказ больного от дальнейшего выполнения пробы. ЭКГ критерии прекращения пробы включали: депрессия или элевация сегмента ST 1 мм; появление частых (1:10) желудочковых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии; развитие нарушения атриовентрикулярной внутрижелудочковой проводимости; изменение комплекса QRS - снижение амплитуды зубца R, углубление и расширение ранее существовавших зубцов Q и QS, переход зубцов Q в QS. При появлении указанных клинических и ЭКГ критериев проба прекращалась независимо от достигнутой частоты сердечных сокращений.
Проба считалась отрицательной, если пациент достигал субмаксимальной частоты сердечных сокращений без клинических и/или ЭКГ критериев ишемии миокарда. Проба считалась сомнительной, если по каким-либо причинам не доводилась до субмаксимальной частоты сердечных сокращений или до появления критериев ишемии миокарда. Проба считалась положительной, если в момент выполнения нагрузки отмечался приступ стенокардии, снижение АД на 20-25%, депрессия сегмента ST о ишемическому типу на 1 мм. и более, элевация сегмента ST на 1 мм и более. При оценке пробы учитывались: порог толерантности к физической нагрузке, продолжительность нагрузки, выраженность изменений сегмента ST, длительность и наличие изменений ЭКГ в восстановительном периоде.
В зависимости от величины выполненной нагрузки порог толерантности интерпретировался следующим образом: 25-50 Вт - низкий порог толерантности к физической нагрузке, 75-100 Вт - средний, 125-150 Вт -высокий порог толерантности. [20].
Методика выполнения селективной коронарографии и левой вентрикуло-графии, анализ данных коронарографии
1) Глубокая интубация проводниковым коронарным катетером.
Методика глубокой интубации часто применяется при выполнении коронарной ангиопластики трансрадиальным доступом, к к она обеспечивает наилучшую поддержку со стороны катетера. Однако следует помнить, что глубокая интубация проводниковым катетером может выполняться только после проведения в коронарную артерию проводника и баллонного катетера . В противном случае возможно развитие повреждения интимы кончиком катетера. Методика особенно ле гка, если окклюзия локализуется в дистальном отделе ПКА и применяется проводниковый катетер Judkins Right диаметром 5F с мягким кончиком (Long Brite Tip, производства фирмы Cordis).
2) Сочетание проводниковых катетеров «мать и дитя».
Если применяется проводниковый катетер диаметром 6F, у которого внутренний диаметр просвета равен 0.071 дюйма, возможно провести через него 5F проводниковый катетер – система «мать и дитя». На сегодняшний день это возможно только при применении проводниковых катетеров Heart-Rail производства фирмы Terumo или Launcher производства фирмы Medtronic. Внутренний проводниковый катетер диаметром 5F должен быть на 20 см длиннее наружного и должен иметь мягкий и гибкий кончик. Такая комбинация проводниковых катетеров ведет к увеличению выраженности обратной поддержки. Возможно применение этой методики в тех случаях, когда проводник успешно проведен за зону окклюзии, однако невозможно провести 1.25 или 1.5 мм баллонный катетер. На основании экспериментов in-vitro известно, что данная комбинация проводниковых катетеров при выведении внутреннего 5F катетера из внешнего на 5 мм и более обеспечивает достижение большей поддерживающей силы, чем проводниковый катетер диаметром 7F.
С целью возможности достижения необходимой протяженности выступающего участка внутреннего катетера необходима замена обычного Y-коннектора наружного 6F проводникового катетера на укороченный.
3) Методика «баллон-якорь». Проводится баллонный катетер диаметром 3.0-3.5 мм (в соответствии с диаметром артерии) тотчас проксимальнее окклюзии, раздувается баллон в пределах неизмененного участка артерии проксимальнее окклюзии под давлением 4-6 атм. «Якорный» баллон может фиксировать и стабилизировать проводниковый катетер, что увеличивает поддерживающую силу для проведения коронарного проводника. Данная методика называется «коаксиальный баллон – якорь».
Наиболее распространенным является второй вариант. Если проксимальнее окклюзии имеется боковая ветвь даже небольшого диаметра, но достаточной длины, в эту ветвь можно провести второй коронарный проводник. Поскольку эти ветви обычно очень извиты, в данной ситуации предпочтительнее гидрофильный проводник. Затем возможно провести баллонный катетер диаметром 1.5 или 2.0 мм. в эту боковую ветвь и раздуть под давлением 4-6 атм. Во вре мя раздувания этого баллона необходимо несколько подтянуть его на себя (при открытом Y-коннекторе), что приведет к смещению проводникового катетера вперед и обеспечит лучшую поддержку. В подавляющем большинстве случаев эти боковые ветви не имеют атеросклеротических поражений и, следовательно, вероятность развития каких либо осложнений вследствие длительного раздувания в них баллона крайне мала. Эта методика называется «баллон - якорь в боковой ветви».
Третий вариант в техническом плане наиболее сложный. Если окклюзия располагается сравнительно дистально, возможно провести второй стандартный коронарный проводник параллельно жесткому проводнику в проксимальный сегмент артерии. Конечно, невозможно провести этот мягкий проводник за окклюзию, но он позволяет раздуть баллон проксимальнее окклюзии. Необходимо использовать баллонный катетер достаточного диаметра, чтобы окклюзировать артерию проксимальнее окклюзии. Затем также необходимо слегка подтянуть этот , раздутый под давлением 4-6 атм, баллон к себе (при приоткрытом Y-коннекторе), что приведет к смещению проводникового катетера кпереди и обеспечит лучшую поддерживающую силу. После этого можно провести баллон диаметром 1.25-1.5 мм через окклюзированный сегмент. Данная методика называется «параллельный баллон – якорь».
4) Использование устройства Торнус.
Устройство Торнус (Tornus Device) было разработано компанией Asahi Intech, Япония. Это устройство покрыто метализированной оплеткой и работает как дрель . Его использование требует достаточного опыта в проведении процедур ангиопластики хронических тотальных окклюзий. Это устройство можно провести через окклюзированный сегмент, е сли вращать его против часовой стрелки , фиксируя при этом коронарный проводник . Проникающая способность его намного больше, чем у какого-либо баллонного коронарного катетера. Применение этой системы эффективно даже при отсутствии достаточной поддержки со с тороны коронарного проводникового катетера . После прохождения этого устройства через окклюзированный сегмент остается канал как минимум 1.5 мм в диаметре. Это делает возможным беспрепятственное проведение через окклюзию любого баллонного катетера . Поскольку эта система покрыта металлической оболочкой, она может быть не эффективна, если встречает на своем пути участки выраженного кальциноза. [90].
Непосредственные результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств у пациентов
Болезни системы кровообращения, включая ишемическую болезнь сердца (ИБС), по-прежнему лидируют в структуре смертности населения промышленно развитых стран, в том числе и России. Так в 2009 году доля болезней системы кровообращения во всей смертности составила 56,5% (801,0 случай в расчете на 100 000 населения), Случаи летальности, обусловленные ишемической болезнью сердца (все формы), составили 51,5% (412.4 случаев в расчете на 100 000 населения) от общего числа смертей, обусловленных патологией системы кровообращения, причем сохраняется рост этого показателя [21 ]. По данным ряда авторов, хронические тотальные окклюзии, относящиеся к наиболее сложным формам поражения коронарного русла, выявляются при проведении коронарографии у 20-30% больных ИБС [54, 14, 9, 84,46,66].
Частота выполнения 4KB при данной форме поражения составляет 7-15% от общего числа выполняемых чрескожных коронарных вмешательств. Являясь основным препятствием к достижению полной реваскуляризации миокарда, они ограничивают непосредственную клиническую эффективность ЧКВ ввиду невозможности достижения адекватного объема реваскуляризации миокарда и служат основной причиной направления больных на аорто-коронарное шунтирование [21, 46].
Как было отмечено ранее, хронические тотальные окклюзии являются основным препятствием к достижению адекватного объема реваскуляризации миокарда, что существенно ограничивает непосредственную клиническую эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения и вляется одним из основных поводов направления пациента для выполнения хирургического лечения [80, 47]
Однако ряду больных отказывают в хирургической реваскуляризации миокарда ввиду малого диаметра постокклюзионных сегментов, что расценивается как проявление диффузного поражения дистального русла.
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе отсутствуют работы, посвященные изучению состояния дистального русла окклюзированных эпикардиальных коронарных артерий до и после ЧКВ.
По данным Mukherjee М. и соавт. из 500 пациентов ИБС 12% было отказано как в операции аорто-коронарного шунтирования, так и ЧКВ в связи с диффузным поражением коронарных артерий [69]. По данным Kandzari и соавт., среди 487 пациентов ИБС с трехсосудистым или с поражением ствола ЛКА, с ФВ ЛЖ менее 50% и которые не были подвергнуты коронарной реваскуляризации, двухлетняя смертность составляла 37.8%, а острый инфаркт миокарда у 10% [3].
Почти одинаковые результаты были получены у Antnio da Rocha и соавт., по данным которых у 51 пациента с документированной ишемией миокарда или нестабильной стенокардией, ангиографически доказанным поражением ствола ЛКА 50%, или с многососудистым поражением, которым было отказано в операции АКШ или ЧКВ, в течение первого года 22(43,1%) пациента умерли, из них кардиальная смертность составляла 39,2%, ОИМ - у 37,2%, сердечная недостаточность развилась 5,8%, не кардиальная смертность составляла 3,9% [2]. Как ледует из приведенных данных, включенные исследование пациенты представляли собой тяжелую в клиническом и морфологическом плане группу, у большинства из них имелась выраженная клиника стенокардии, поражение венечного русла носило диффузный характер с наличием одной, и чаще двух хронических окклюзий коронарных артерий. В ангиографической картине преобладали комплексные формы поражения венечного русла.
В наше исследование были включены 128 пациентов с 190 окклюзированним артериями, которым было отказано в операции АКШ из-за нешунтабельного дистального русла. При ангиографической оценке окклюзированных сегментов конусовидная форма культи имело место в 128 (67,3%) артериях, отсутствовала - в 37. В 13 случаях присутствовали «мостовидные» коллатерали и в 12 случаях имело место наличие боковых ветвей в зоне окклюзий.
Также имели место кальциноз окклюзированного сегмента, диффузное поражение постокклюзионного сегмента и двухуровневая окклюзия в 54%, 20% и 11% случаев соответственно, которые после успешной прводниковой реканализации и баллонной ангиопластики потребовали имплантации второго стента в 75 (50%) случаев, третьего стента-в 30 (20%) случаев. Постокклюзионный сегмент после вмешательства увеличился почти в три раза, достигнув в среднем 1,5+0,8мм. (колебался от 0,2 до 3,2 мм). В 83% случаях из реканализированных артерий после ЧКВ диаметр постокклюзионных сегментов колебался от 1,0 мм. до 3,2 мм. составляя в среднем 1,7±0,6 мм, а в 17% случаев в среднем составила 0,72+0,2 мм. (колебался от 0,2 мм. до 0,9 мм).
Поэтапная реканализация и стентирование хронических тотальных окклюзий в сочетании со стентированием гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий нашем исследовании позволило достичь полной реваскуляризации миокарда у 64,1% и улучшения клинического состояния у 80,5% пациентов.
Лишь у 3 (2,3%) положительная динамика отсутствовала, что напрямую было связано наличием неустраненных окклюзионных поражений. Это дополнительно подчеркивает важность устранения окклюзионных поражений и обеспечения адекватного объема реваскуляризации миокарда для достижения хороших клинических результатов.
Летальность в отдаленном периоде составила 1,7% (2 случая), причем в 1 (0,85%) случае, через 17 мес. после выполнения ЧКВ, причиной был фатальный ИМ (в бассейне нестентированной артерии) - кардиальная летальность, а во вторром случае через 11 мес. причина летального исхода неизвестна. Частота повторных ИМ в отдаленном периоде составила 9,5%, причем в 5 (4,3%) случаев ИМ развивался в бассейне стентированных артерий, 4 из которых исходно были окклюзированы. По результатам контрольных коронарографий частота бинарного ( 50%) рестеноза подвергнутых стентированию окклюзий составила 11,9% причем ин-стент рестеноз отмечался в половине случаев и в подавляющем большинстве носил локальный характер. С учетом исходной тяжести поражения, величина данного показателя представляется вполне приемлемой и соответствует данным последних зарубежных исследований [2, 34, 23]. Ин-сегмент рестеноз отмечался в 37% случаев. В 7 случаях имели место реокклюзии, причем в зависимости от времени их развития 3 (42,8%) были выявлены в сроки до 1 года, а 4 (57,2%) - в сроки более 1 года. Следует отметить, что достаточно высокая частота реокклюзий в данном исследовании напрямую зависит от исходной тяжести поражения. Следует ли относить эти случаи к так называемому позднему тромбозу? По всей видимости, развитию реокклюзий могли способствовать такие факторы риска, как большая протяженность стентированного сегмента, большое число имплантированных стентов, частое наличие дистального диффузного поражения. Тем не менее, реокклюзии развивались в сроки менее 12 месяцев после стентирования, на фоне приема двойной дезагрегантной терапии. Важно отметить, что 5 (71,4%) случаях реокклюзии были асимптомными, а в 2 (28,6%) ассоциировались с развитием ИМ или проявлениями нестабильной стенокардии. С целью минимизации риска развития поздних и очень поздних тромбозов стентов целесообразно пролонгирование в данной группе назначения режима двойной дезагрегантной терапии на срок не менее 2 лет.
Частота бинарного ( 50%) рестеноза подвергнутых стентированию неокклюзионных поражений была невысока и составила 7%. Также у 9 пациентов было выявлено 12 случаев прогрессирования атеросклеротического поражения других локализаций. Таким образом, частота бинарного рестенозирования как минимум дного стентированного сегмента /или прогрессирования атеросклеротического процесса у 116 пациентов составила 16,3% (19 больных). Отметим, что данный показатель, особенно с учетом исходной тяжести поражения венечного русла, может быть расценен как вполне удовлетворительный. Таким образом, выживаемость в отдаленном периоде без больших кардиальных осложнений составила 87,5%. Частота выполнения повторных процедур реваскуляризации составила 19,8%, во всех случаях выполнялись рентгеноэндоваскулярные вмешательства. Особенно важно отметить, что все они были выполнены с высокой эффективностью, летальных исходов при их выполнении не отмечалось.