Введение к работе
Актуальность
Тетрада Фалло является наиболее распространенным цианотическим врожденным пороком сердца, а результаты хирургического лечения продолжают оставаться своеобразным критерием квалификации и опыта многих клиник (Бокерия Л.А., Туманян М.Р.и др., 2001). Хотя развитие сердечно-сосудистой хирургии в России привело к тому, что появляется все больше сообщений о возможности проведения радикальной коррекции ТФ на 1-м году жизни, паллиативные вмешательства не потеряли своей актуальности (Бокерия Л.А., 1996). Основную роль среди паллиативных вмешательств занимают операции наложения межсистемных анастомозов, которые носят жизнеспасающий характер и дают возможность подготовить больных к предстоящей радикальной коррекции (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1996; Подзолков В.П., Чиаурели М.Р. и др. 2000; Godart F., Queshi S.A et al., 1998; Kirklin J.W., Barratt-Boyes B.G., 2003).
Одновременно с этим, результаты интраоперационного анализа кардиомиоцитов у больных тетрадой Фалло показывают, что радикальная коррекция порока в раннем возрасте может не только существенно снизить степень гипертрофии, но и предотвратить утрату сократительного материала клетками сердца (Егорова И.Ф, и др., 2001; Туманян М.Р. 2001). Кроме :ого, большой временной интервал между паллиативными операциями и радикальной коррекцией приводит к развитию различных осложнений, которые нивелируют ожидаемый от операции эффект (Подзолков В.П., Плотникова Л.Р. и др., 1991; Зеленикин М.А., Прасолов СЮ. и др., 1996; Королев А.Б., Сумин СВ. и др., 1999).
Существующие на сегодняшний день данные о показаниях к выполнению межсистемных анастомозов и сроков выпопнепия РКТФ после паллиативных вмешательств неоднозначны (Ильин БЛ1. и соавт., 1998; Ю.Н.Горбагых и соавт., 1998; М.В.Гринько и соавт., 2002; Pagani F.D. et aL, 1995). Так, например, индекс Мак-Гунна как показание к РКТФ колеблемся от 1,2 до 1,6. Нет единого мнения в отношении тактики при наличии глубокой артериальной гипоксемии и одышечно-цианотических приступов.
Ликвидация системно-лсгочної о анастомоза в ходе радикальной коррекции тетрады Фалло нередко представляет сложную техническую проблему, что заставляет хирургов искать новые пути её решения (Корягин Д.А. и др. 1999; Chen Q., Monro J.L. 2001).
Таким образом, существует необходимость в уточнении показаний к паллиативным вмешательствам, определении оптимальных сроков выполнения радикальной коррекции после создания системно-легочных анастомозов, а также в разработке и внедрении в клиническую практику новых методов ликвидации межсистемных соустий.
Цель исследования:
Оптимизация тактики и совершенствование методов двухэтапного хирургического лечения детей с тяжелой формой тетрады Фалло.
Задачи исследования:
1. Уточнить показания для создания системно-легочных анастомозов при лечении больных ТФ.
2. Определить оптимальные сроки выполнения радикальной коррекции тетрады Фалло после ранее выполненных межсистемных анастомозов.
3. Изучить особенности радикальной коррекции тетрады Фалло после ранее выполненных паллиативных вмешательств.
4. Усовершенствовать способ ликвидации межсистемного соустья в ходе радикальной коррекции тетрады Фалло.
Научная новизна
На основании проведенного исследования уточнены показания к созданию системно-легочных анастомозов у детей больных тяжелой формой ТФ.
Определены оптимальные сроки выполнения радикальной коррекции тетрады Фалло после предшествующих паллиативных вмешательств.
• Разработан алгоритм хирургической тактики при лечении тяжелой формы тетрады Фалло. Усовершенствован способ ликвидации временного системно-легочного анастомоза при радикальной коррекции тетрады Фалло (патент РФ № 2231982 от 02.06.2000 г.).
Практическая значимость
Разработанные показания к наложению межсистемных анастомозов и алгоритм хирургической тактики при лечении тетрады Фалло позволили осуществить строгий отбор больных на радикальную коррекцию ТФ.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволило снизить госпитальную летальность в группе детей, которым была выполнена радикальная коррекция ТФ после паллиативных операций с 23,5% (1997-2000 гг.) до 0% (2001-2003 гг.) (р 0,05), а также в группе первично радикально оперированных больных с 20% (1997-1998 гг.) до 4,1% (1999-2003 гг.) (р 0,05).
Применение разработанного способа ликвидации системно-легочного анастомоза позволяет значительно бблегчить его устранение, сократить продолжительность операции, уменьшить число осложнений, связанных с процессом закрытия межсистемного соустья.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику поликлинического и кардиохирургчческого отделений детской Республиканской клинической больницы МЗ РТ г. Казани.
Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии с курсом Ф1Ж и ППС и кафедры хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии Казанского государственного медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту
1. При тяжелой форме тетрады Фалло фактором риска, определяющим выбор этапной хирургической коррекции порока, является наличие гипоплазии легочных артерий, левого желудочка, выраженной артериальной іипоксемии и одышечно-цианотических приступов. Радикальная коррекция тетрады Фалло после паллиативных вмешательств имеет ряд особенностей, соблюдение которых позволяет получить хорошие результаты в лечении одного из наиболее тяжелых пороков сердца.
3 Меры хирургической профилактики возможных осложнений при закрытии системно-легочного анастомоза, принятые уже на первом этапе лечения тетрады Фалло, позволяют избежать их в ходе радикальной коррекции порока
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 в центральной печати Получен патент на изобретение.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: 5 ой Всероссийской студенческой конференции по детской хирургии (Казань, 1998); 6-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000V Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских больниц Российской Федерации (Казань, 2002); 1 -ом Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002); 7-ой ежегодной сессии НЦССХ им. Л.Н.Бакулева (Москва, 2003); в завершенном виде диссертация доложена на объединенном заседании кафедры детской хирургии КГМУ, кафедры хирургических болезней №1 КГМУ и кафедры хирургических болезней №2 КГМУ (февраль 2004).
Структура работы
Диссертационная работа изложена на 116 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 116 отечественных и 91 иностранных источников. Работа содержит 20 таблиц и 9 рисунков.
![Коррекция тетрады Фалло у детей в возрасте до 6 месяцев жизни (показания, непосредственные результаты) [Электронный ресурс]](/i/i/4237/208350.png "Коррекция тетрады Фалло у детей в возрасте до 6 месяцев жизни (показания, непосредственные результаты) [Электронный ресурс] Рябцев Дмитрий Вадимович")