Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1. 1. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза (история, стратегия, подходы) 16
1.2. Реваскуляризация миокарда у больных высокого хирургического риска. 26
1.3. Причины возникновения инсульта, связанного с аортокоронарным шунтированием 30
1.4. Альтернативные методы реваскуляризации миокарда у больных с атероматозным поражением восходящего отдела аорты 38
1.5. Применение гибридных технологий в лечении больных с мультифокальным атеросклерозом, с преимущественным поражением артерий сердца и головного мозга. 40
Глава II. Клинический материал и методы исследования
2.1. Характеристика пациентов в исследуемой и контрольных группах 50
2.2.Инструментальные методы диагностики 62
2.2.1.Электрокардиография 63
2.2.2.Эхокардиография 64
2.2.3.Коронарография,ангиография 68
2.3. Методы хирургического лечения 74
2.4. Критерии оценки результатов 76
2.5. Методы статистического анализа 78
Глава III. Диагностика поражения восходящей аорты .
3.1 Сравнительная характеристика методов диагностики атеросклероза аорты 79
Глава IV. Результаты исследования и лечения
4.1. Ближайшие результаты открытой каротидной эндартерэктомии и реваскуляризации миокарда у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерии 88
4.2. Отдаленные результаты открытой каротидной эндартерэктомии и реваскуляризации миокарда у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий 108
4.3. Ближайшие результаты стентирования сонных артерий и реваскуляризации миокарда у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий 110
4.4. Отдаленные результаты стентирования сонных артерий и реваскуляризации миокарда у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий 129
Глава V. Обсуждение полученных результатов
5.1. Рабочая классификация гибридных операций 138
Заключение 143
Выводы 147
Практические рекомендации 150
Список литературы 152
- Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза (история, стратегия, подходы)
- Характеристика пациентов в исследуемой и контрольных группах
- Ближайшие результаты открытой каротидной эндартерэктомии и реваскуляризации миокарда у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерии
- Рабочая классификация гибридных операций
Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза (история, стратегия, подходы)
Одной из актуальных социально-медицинских проблем современности является атеросклероз. Он занимает лидирующие позиции по числу инвалидизации и смертности во многих развитых индустриальных странах. Ежегодно в мире от атеросклероза умирает более 17 млн. человек, на долю России по данным Госкомстата выпадает около 1 млн. человек. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний большая доля смертности принадлежит ИБС и более 35% на цереброваскулярные заболевания. На пациентов страдающих ИБС приходится около половины всей летальности в цивилизованных странах мира(49,3%) [68, 86, 99, 139]. С целью получения хороших результатов в лечении ИБС в хирургическую практику введена операция аортокоронарное шунтирование.
Прямая реваскуляризация миокарда с целью лечения ИБС стало самым распространенным вмешательством среди хирургических операций в развитых странах мира. В Соедененных Штатах Америки по последним данным на 1 млн. населения выполняется более трех тысяч АКШ, которые направлены так же на предупреждение развития инфаркта миокарда. В странах европейского союза количество АКШ на 1 млн. населения составляет около шестисот вмешательств с тенденцией к увеличению в среднем на 10-14% в год[14]. В России такие операции выполняются в ничтожно малом количестве, так в 2010 году их выполнялось не более восьмидесяти на миллион населения, но надо отметить , что идет неуклонный рост числа АКШ в последние годы в связи развитием Федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии [13].
В результатете прямой реваскуляризации миокарда, у большего количества пациентов страдающих ИБС удается улучшить качество жизни, что проявляется в виде снижения класса стенокардии и предотвращения развития фатальных инфарктов миокарда [23]. Историческое развитие прямой реваскуляризации миокарда шло трудным путем. В начале своего развития имела большое количество мозговых осложнений, явлений сердечной и полиорганной недостаточности. Зачастую это было обусловлено не хирургической техникой, а уровнем развития перфузиологии и анестезиологического пособия. С усовершенствованием анестезиологического пособия, улучшения конструкции оксигенаторов,проведения экспериментов на животных и улучшения хирургической техники удалось разработать оптимальный метод шунтирования венечных артерий со стойким клиническим долгосрочным эффектом. В конце прошлого века появилась тенденция к увеличению числа эндоваскулярных вмешательств при ИБС, такие как стентирование и ангиопластика. Это привело к уменьшению хирургической агрессии и следовательно к положительным результатам после такого вмешательства. Несмотря на преимущества эндоваскулярных вмешательств по сравнению с открытой хирургией, оказалось,что выполнение стентирования ряду пациентов с многососудистым окклюзионно-стенотическим поражением и поражением ствола ЛКА не представляется возможным. Однако совершенствование эндоваскулярной техники помогло решить проблему и стволового поражения. С целью разграничения между традиционными хирургическими вмешательствами и эндоваскулярными методами лечения ИБС была разработана шкала Sintax Score, которая позволяет на основании подсчетов определить оптимальный подход к лечению. Sintax Score-система бальной оценки риска открытых хирургических и и чрезкожных коронарных вмешательств в течении 15 лет.
Она основана на сравнении эффективности и безопасности коронарного шунтирования и чрезкожных вмешательств у пациентов с трехсосудистым поражением коронарных артерий и /или поражением ствола левой коронарной артерии.На основании подсчета баллов пациенты распределяются по трем группам от 0-22 баллов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений, от 22-32 баллов со средним риском осложнений и более 33 баллов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. При получении во время расчетов менее 22 баллов рекомендована эндоваскулярная процедура, при 22-32 баллах проведение аортокоронарного шунтирования и чрезкожных вмешательств дает приблизительно одинаковые результаты. А при получении 32 баллов и выше проведение аортокоронарного шунтирования дает достоверно лучшие результаты и меньший риск сердечно-сосудистых осложенений.
В соответствии с этой шкалой основным показанием к проведению аорто-коронарного шунтирования является многососудистое поражение, набирающее более 32 баллов по Sintax Score.
В результаты эволюции хирургических методов лечения ИБС удалось совершенствовать технику проведения искусственного кровообращения, сделать ее максимально безопасной в течение длительного времени [7, 118]. Но несмотря на совершенство техники искусственного кровообращния оно имеет ряд побочных эффектов в виде мозговых осложнений, почечной недостаточности и других осложнений [22].
В наше время используются два основных вида прямой реваскуляризации миокарда: с ипсользованием искусственного кровообращения и на работающем сердце. Выбор методики реваскуляризации определяется хирургом с учетом наличия сопутствующей патологии.
Аорто-коронарное шунтирование в условиях ИК имеет следующие преимущества: обеспечивается остановленный сухой участок сердца, который облегчает выполенение наложения анастомоза и, соответственно, улучшения качества наложенного анастомоза, кардиоплегический раствор обеспечивает протекцию миокарда во время пережатия аорты [22].
В литературе имеется большое количество публикаций, которое обращает внимание на негативное влияние ИК, среди которых влияние на почечную функцию почек, повреждение печени, легких и головного мозга. [26, 45, 46, 47]. Основными осложнениями ИК являются ОНМК, повреждения легких, нарушения почечной и печеночной функций, нарушения системы свертываемости крови. Учитывая факт повреждающего действия ИК, который доказан клинически и с целью снижения этих осложнений принимается решение о выполнении операции на работающем сердце для уменьшения осложнений и клинических проявлений полиорганной недостаточности[61, 62, 102]. В настоящее время отмечен бум операций на работающем сердце, так как при исключении ИК операции отличается низким количеством мозговых, почечных, печеночных осложнений и летальностью. При сравнении экономической эффективности, так же отмечается уменьшение расходов со стороны операций на работающем сердце[22, 26, 45, 46, 47, 62, 102].Положительными клиническими эффектами операций на работающем сердце являются :снижение системного воспалительного ответа и риска развития коагулопатий, уменьшение поченой дисфункции, снижения летальности, уменьшения мозговых осложнений, снижение койко-дня в стационаре и реанимации, снижение потребности в препаратах крови.
Показаниями для выполнения операции на работающем сердце является наличие ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий, которым необходима прямая реваскуляризация миокарда и сопровождается высоким риском проведения ИК, пережатия аорты, гемодинамическая нестабильностью, ранними сроками инфаркта миокарда (до 30 дней), перенесенные транзиторные ишемические атаки в анамнезе, сниженная фильтрационная функция почек или пациенты на хроническом гемодиализе, а так же пациенты, которые отказываются от гемотрансфузий по религиозным соображениям, возрастные пациенты, пациенты с легочной патологией или другим системным, которые рассматриваются как пациенты высокого хирургического риска и летальности [26, 45, 46, 47, 55, 56, 61, 62, 133].
Первое мамарокоронарное шунтирование огибающей ветви было выполнено в 1964 году В. И. Колесовым и с тех пор вопрос о выборе кондуита остается открытым. В 1967 году Rene Favoloro внедрил аутовенозное АКШ в клиническую практику,а использование внутренней грудной артерии стало значительно реже. До последних исследований, которые показали ниболее лучшие отдаленные результаты проходимости при использовании внутренней грудной артерии, чаще применялась большая подкожная вена оставалась и оставалась кондуитом выбора благодаря многим положительным свойствам таким как не сложное выделения, соответвтвие диаметра вены и коронарной артерии , необходимой длины для нескольких шунтов и объемной скорости перфузии превыщающую по внутренней грудной артерии[80]. Аутовенозные кондуиты меньше подвергаются спазму при введении инотропных средств [44].
Однако, оценивая отдаленные результаты, Grondin C.M. отметил, что в более 10% венозных кондуитов окклюзируются в первый месяц, а в течении последующих пяти лет подвергаются окклюзии около 2-4% венозных шунтов ежегодно,а дальнейшие пять лет увеличиваются до 4-8% [89]. Врачи Кардиохирургического центра Кливленда в восьмидесятые года отметили существенное преимущество внутренней грудной артерии над венозным шунтом в отдаленом периоде. Материалом их исследования явились более 2300 пациентов, которым проводилось шунтирование с использованием внутренней грудной артерией, и более 3500 пациентов аутовенозным шунтирование. Оказалось, что выживаемость среди пациентов с внутренней грудной артерией была достоверно выше (86,6% и 75,9% соответственно) и этим пациентам в более чем в 50% случаев не приходилось выполнять повторные операции.
Характеристика пациентов в исследуемой и контрольных группах
В исследование вошло 304 пациента, которым за период с 2007 по 2014 годы в 25 кардиохирургическом отделении(руководитель отделения – к.м.н. Фонсова Е.А.) в ГБУ «ГКБ №7» Департамента здравоохранения Москвы ныне переименована в Государственное бюджетное учреждение здравoохранения «Городская клиническая больница имени С.С. Юдина » Департамента здравоохранения Москвы(главный врач – д.м.н. Косаченко А.Ж.) выполняли этапные операции при сочетанном поражении коронарных и сонных артерий. Работа выполнялась на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Российской Медицинской Академии послeдипломного образования Министерства здравоохранения России под руководством заведующего кафедры, академика РАН и РАМН, д.м.н. Лео Антоновича Бокерия в качестве соискателя.
Контрольную группу (1 группа) составили 150 больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий, которым последовательно выполнили аортокоронарное шунтирование и каротидную эндартерэктомию. Соответственно разделяется на две подгруппы А(операции на сердце с искусственным кровообращением) и Б(операции на работающем сердце). Исследуемую группу (2 группа) сформировали из 154 пациентов, которым выполняли стентирование сонных артерий и аортокоронарное шунтирование. Так же вторая группа подразделяется на пациентов, которым операции на сердце выполнены с искусственным кровообращением и на работающем сердце.
За период с 2007 года по 2014 год выполнено 10235 коронарографий пациентам с ишемической болезнью сердца. В 3188 случаях выполнено эндоваскуляное вмешательство в виде стентирования или ангиопластики коронарных артерий, что составило 31,1 % от общего числа коронарографий . Анализируя данную таблицу видим,что прямых реваскуляризаций миокарда выполнено 1599 пациентам,что составило 15,6% от общего числа пациентов,которым выполнили диагностическую коронарографию. Необходимость выполнения прямой реваскуляризации миокарда определялось наличием многососудистого поражения, либо безуспешность эндоваскулярной процедуры. У 304 пациентов выявлено сочетанное поражение сонных и коронарных артерий,что составило 2,9% от общего числа коронарографий и 19% от числа прямых реваскуляризаций миокарда.Соотвественно практически каждый пятый имеет сочетанное поражение коронарных и сонных артерий нуждающихся в прямой реваскуляризации миокарда. В свою очередь данная категория пациентов с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий распределилась на две группы с различным подходом в лечении. Из таблицы 2 мы видим распределение пациентов, которым выполнили операцию на традиционным способом и применяя этапный гибридный подход в лечении.
Так же анализируя результаты представленные в данной таблице мы видим тенденцию к увеличению сочетанных процедур у пациентов с ИБС и поражением сонных артерий с 2008 года, благодаря хорошим результатам лечения. Необходимо отметить,что все летальные исходы были в 2007-2009 годах, когда эпиаортальное УЗИ не использовалось.Так же необходимо омтетить, что в структуре пациентов подвергшихся сочетанным вмешательствам у 139 пациентов имелось атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, что составило 45,7%. Так же необходимо отметить, что выполнение стентирования сонных артерий и открытой каротидной эндартерэктомии выполнялась в равных пропорциях у пациентов с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий и показания к применению данных методик схожи, за исключением извитости сонных артерий. Выраженная извитость сонных артерий являлась критерием исключения из исследования.
Из 4 таблицы видно,что пациенты всех групп не различались по полу и возррасту, а большинство из них были мужчины (76% - в 1 группе, 77,9% - во 2 группе, р 0,05). Средний возрастной контингент больных всех групп достоверно не отличался 63,4±7,9 (от 38 до 79 лет) в 1 группе, 63,3±8,2 (от 43 до 73) лет во 2 группе (р 0,05).
Основной массе пациентов первым этапом выполняли каротидную эндартерэктомию или стентирование сонных артерий далее коронарное шунтирование. Лишь небольшой группе пациентов со стволовым поражением коронарных артерий и нестабильной стенокардией выполняли коронарное шунтирование первым этапом.
Основные клинические данные пациентов представлены в таблице 5. Из таблицы 5 видно,что основная масса пациентов имела тяжелые функциональные классы стенокардии - 96% пациентов были в третьем и четвертом функциональном классе стенокардии. Так же у 80% пациентов имелись явления сердечной недостаточности 1-2 функционального класса. Острый коронарный синдром развился у 7 пациентов, что потребовало выполнения коронарного шунтирования первым этапом, без коррекции поражения сонных артерий. Основную массу составляли пациенты, страдающие стенокардией III и IV ФК (CCS), и по частоте наблюдений не различались между группами (96,7% в 1 группе, 95,6% во 2 группе). В 1 группе у 4 (2,8%) пациентов выявлен острый коронарный синдром (ОКС), у 3 пациентов в виде прогрессирующей, и другого в виде ранней постинфарктной стенокардии, что не имело отличия по числу ОКС у больных 2 группы (1,8% у 3 пациентов). Во обеих группах имелись пациенты с признаками недостаточностью кровообращения, которая классифицировалась по регламенту Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов(NYHA).
Ближайшие результаты открытой каротидной эндартерэктомии и реваскуляризации миокарда у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерии
В первую группу у нас вошло 150 пациентов, которые были поделены на две подгруппы А и Б. В подгруппу А вошли пациенты с ИБС, которым реваскуляризацию миокарда выполняли с искусственным кровообращением.В подгруппу Б вошли пациенты, которым реваскуляризацию миокарда выполняли на работающем сердце.В подгруппу А вошли 74 пациента, что составило 49,3%, в подгруппу Б вошли 76 пациентов, что составило 50,7%. По полу пациенты распределились следующим образом: основную массу пациентов составили мужчины-117 пациентов(78%), женщин было 33,что составило 22%. Средний возраст пациентов составил 63,4±7,9 лет.
Больные преимущественно поступали на плановое оперативное лечение в стационар по направлению из отделения сердечно-сосудистой хирургии(117 пациентов-78%). Из отделения неврологии поступали переводом с перенесенными ТИА, в ходе ультразвукового скрининга у которых обнаружены гемодинамически значимые стенозы сонных артерий 11 пациентов(7,3%). У данных пациентов выполнена коронарография на которой выявлено многососудистое поражение коронарных артерий потребовавшее выполнения прямой реваскуляризации миокарда. Первым этапом данной категории пациентов с тяжелыми поражениями сонных артерий у которых превалировала симптоматика недостаточности церебрального кровотока выполнялась каротидная эндартерэктомия. Далее вторым этапом выполнялась реваскуляризация миокарда. Стоит также отметить, что пациенты которым выполнили реваскуляризацию миокарда первым этапом и имели критические стенозы ствола левой коронарной артерии шли из кардиологического блока 6 пациентов (4%).
Анализируя клинические данные пациентов в первой группе стоит отметить, что основная масса пациентов была в 3-4 функциональном классе по канадской классификации стенокардии (CCS) и составила 145 пациентов(96.7%).Второй функциональный класс стенокардии имели 5 пациентов,что составило 3,3 %. Пациентов с острым коронарным синромом было 4 пациента (2,8%), у трех из них развилась прогрессирующая стенокардия, а у одного ранняя постинфарктная стенокардия. Явления сердечной недостаточности 1,2 ФК по классификации NYHA отмечались у 132 больных, что в сумме составляло 89% от общего числа больных.
На основе данных полученных в ходе сбора анамнеза острые инфаркты миокарда не наблюдались у трети пациентов. У остальных пациентов по данным сбора анамнестических данных острый инфаркт миокарда выявлен от одного до четырех раз. У 85,3% пациентов имелась артериальная гипертензия 3 стадии. В группе пациентов у которых был выявлен сахарный диабет достоверно ,чаще встречалось диффузное мультифокальное поражение артериальной системы. Сопутствующие заболевания прявлялись в наджелудочковых нарушений ритма,фибрилляции предсердий, явлений перенесенного ОНМК, дисциркуляторной энцефалопатии. Курили в первой группе 78% пациентов. Атеросклероз артерий нижних конечностей встречался у 67 пациентов,что составило 46%. Хронические обструктивные заболевания легких встречались у 55 пациентов, что составило 36,7%. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, втом числе и язвенная болезнь в стадии ремиссии наблюдались у 33 пациентов(22,1%). Ожирением 2 степени страдали 13 пациентов(8,7%). Явления почечной недостаточности в стадии субкоменсации наблюдались у 27 пациентов(18%). Риск операционных осложнений определяли по шкале Euroscore II он соствил в среднем 7,13±4,2, что говорит о дотаточно тяжелом контингенте пациентов. У 67 (44,7%) человек из 1 группы был двусторонний стеноз ВСА (68,1±11,3%), во 2 группе – у 65 (42,2%) пациентов. Стеноз ВСА в 1 группе был только слева у 59 (39,3%), справа – у 24 ( 16,0%), что вытекает из таблицы 25.
Для опреления степени поражения каротидного бассейна всем пациентам рутинно выполнялось ультразвуковая диагностика поражения сонных артерий.
Так же для верификации и определения анатомии сонных артерий выполнялась компьютерная томография сонных артерий. Данная методика позволяла выявить интраторакальные поражения брахиоцефальных артерий и их извитости, что являлось критерием исключения из группы исследования. При интраторакальном поражении ветвей аорты предлагалось одномоментное вмешательство на коронарных и сонных артериях.
Несмотря на то,что статистически достоверной разницы в определении степени стеноза сонных артерий по данным КТ ангиографии и ультразвуковым исследованием не выявлено, хотелось бы отметить,что полную анатомию поражения интраторакального и внутримозгового сосудистого русла дает только КТ-ангиография.
Из таблицы 27 следует,что все пациенты были с тяжелым поражением коронарных артерий. По данным шкалы оценки Syntax Score основная масса пациентов была с показателями более 30, что послужило показанием для проведения коронарного шунтирования,а не стентирования коронарных артерий. Так же из данной таблицы следует,что в группах с ИК у пациентов имелось большее поражение ствола левой коронарной артерии, нежели в группах операций на работающем сердце.
Учитывая вышеизложенные данные для данной категории пациентов принято решение о этапном хирургическом лечении. Основной массе пациентов (136 пациентов-90,7%) первым этапом выполнена операция на каротидном бассейне. Лишь 14 пациентам (9,3%) коронарное шунтирование выполнено перым этапом, так как у данной категории пациентов имелось критическое поражение ствола ЛКА при окклюзионном поражении П К А. Так же у данной категории пациентов были признаки острого коронарного синдрома и неэффективной консерватиной терапии.
Каротидная эндартерэктомия выполнялась под эндотрахеальным наркозом с инвазивным мониторингом артериального давления. Выполнялся доступ к сосудистому пучку к переди от левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Выделялись ОСА, ВСА, НСА. Производили ревизию,вводили системно гепарин 5000 ЕД. Далее определялось ретроградное даление во внутренней сонной артерии. При получении показателей менее 40-50 % от системного давления принималось решение о установке внутреннего шунта. Наложение зажимов на ОСА, ВСА, НСА. Артериотомия. Удаление бляшки. С использованием прецизионной оптики произведено ушивание артериотомического отверстия, пролен 7\0 и 6\0. Оценивали время пережатия. Снятие зажимов. Оценивали время пережатия и состоятельность швов. Гемостаз. Рана послойно ушивалась с оставлением через контраппертуру силиконового дренажа. В отделении реанимации после экстубации помимо контроля основных параметров гемодинамики и показателей крови оценивались местные и общие неврологические осложнения. Основной массе пациентов (98 пациентов-86,7%) использовали синтетическую заплату «Васкутек»,второй половине в 15 случаях использовали заплату «Гелсофт»
Рабочая классификация гибридных операций
В связи с отсутствием в настоящее время рандомизированных исследований пациентов с различными методами хирургического вмешательства сочетанной патологии коронарных и сонных артерий (гибридные и разобщенные операции) и гетерогенность пациентов, включенных в проведенных исследованиях, нельзя достоверно оценить преимущество одного из методов, что создает актуальность поиска хирургического вмешательства с минимальным риском периоперационных осложнений.
В переводе с греческого «гибрид» это «помесь» – объект, сочетающий в себе свойства других (двух или более) объектов. В настоящее время понятие гибрида расширяется и проникло в новую медицинскую высокотехнологичную помощь. В отличие от традиционных открытых операций, которые часто невыполнимы ввиду сопутствующей патологии, гибридная операция с применением традиционных хирургических приемов в сочетании с инновационными инструментальными, открывает новые перспективы в лечении тяжелейших больных с поражением сердца и сосудов. Первые определения понятий гибридных операций в зарубежной литературе встречаются в работах Alain Branchereau в 2004 году в работе Hybrid Vascular Procedures. Так же работы посвященные гибридным операциям и их определению есть у Marzelle J., Desgranges P., Allaire E. et al. в статье Hybrid chirurgia от 2007 года.
Гибридная операция – это своеобразное объединение традиционного открытого вмешательства и эндоваскулярных (внутрисосудистых) процедур.
Гибридная технология позволяет одномоментно выполнять вмешательства, для которых раньше требовались отдельные операции. Методики гибридных оперативных вмешательств в настоящее время развиваются и для врачебного сообщества крайне важно определить место гибридных технологий в медицинском мире.
В отличии от западного здравоохранения, где гибридные операции переживаю «бум» и всячески развиваются. В нашей стране большое количество гибридных операций выполняется в НПЦИК имени Мясникова под руководством академика Р.С. Акчурина. По материалам съезда посвященному гибридным технологиям в медицине, представлен опыт выполнения более 100 гибридных протезирований аортального клапана, а также более 120 гибридных протезирований аневризм грудного и брюшного отдела. Во время всероссийской конференции проходившей в феврале 2011 года в кардиологическом центре имени Мясникова А.Л. по теме «Гибридные технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний», было дано определение гибридной хирургии. В основополагающем докладе Акчурина Р.С., академика РАН, современное определение гибридной хирургии представлено, как сочетание различных методик хирургического лечения с максимальным эффектом и минимальной хирургической травмой.
Подразумевая , прежде всего, открытую хирургическую операцию и эндоваскулярное вмешательство. Данная методика менее травматическая, психологически легче переносится больными, экономически более выгодна.
Он отметил, по материалам конференции, что на современном этапе гибридная хирургия в основном развивается в трех направлениях:
1) хирургия аневризм грудной и брюшной аорты, хирургия периферических сосудов;
2) эндоваскулярная имплантация аортального клапана;
3) кардиохирургическая операция и периферическое или коронарное стентирование.
Отношение в кардиохирургическом и рентгенхирургическом сообществе к данным операциям неоднозначное, но признано перспективным в будущем. Сочетание методик хирургического лечения болезни, позволяет достичь максимального эффекта минимально травматичным путем, что является принципиально новым шагом в лечении различных заболеваний сердца и сосудов. В настоящее время совершенствуется инструментарий, аппаратура, технологии, расходный материал, технологии, расширяются показания и улучшаются результаты лечения.
Академик Е.А. Чазов в 2013 году отметил, что применение гибридных технологий это революционный метод лечения, который увеличил возможность применения и повысил эффективность хирургического лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Применение гибридных технологий уже позволило снизить смертность в России от сердечнососудистых заболеваний на 4%. Национальный институт здоровья США выделяет около 5 млрд на создание эффективных препаратов против возникновения и лечения атеросклероза. Однако, согласно последним прогнозам, изданным Американской ассоциацией сердца, смертность от последствий атеросклероза к 2020 году увеличится еще на 20%, невзирая на широкое и повсеместное применение гиполипидемических препаратов, антисклеротических препаратов и средств профилактики и лечения артериальной гипертензии.
При обзоре отечественной и мировой литературы мы нашли разрозненные сообщения о проведении гибридных операций. Современные тенденции в применении гибридных технологий заключаются в гибридной хирургии врожденных пороков, гибридной имплантации аортального и митрального клапана, гибридной хирургии аневризм брюшного и абдоминального отдела аорты, гибридной хирургии коронарной и хирургии периферических сосудов. В нашей работе мы попытались дать определение и систематизировать гибридные операции, а также сформировать рабочую версию классификации гибридных операций.
Гибридной операцией называется рациональное использование эндоваскулярных методов лечения и классических открытых хирургических вмешательств с целью коррекции нарушений кровоснабжения в одном или нескольких жизненно важных органах, либо направленных на предупреждение возникновения жизнеугрожающих осложнений (предупреждение ТЭЛА или маточного кровотечения) в сочетании с открытой хирургией. В свою очередь они делятся на одномоментные и этапные.
Одномоментные гибридные операции –это эндоваскулярные вмешательства в сочетании с открытими хирургическими вмешательствами выполненные в гибридной операционной без временной экспозиции.
Этапные гибридные операции- это рациональное использование эндоваскулярных методов лечения и открытых хирургических вмешательств выполненных друг за другом на одном госпитальном этапе.
Рабочая Классификация гибридных операций.
1. Одномоментные гибридные операции
a) коронарные гибридные операции (АКШ+стентирование и ангиопластика коронарных артерий или шунтов)
b) сочетанные гибридные операции( стентирование сонных артерий+АКШ, АКШ+стентирование артерий нижних конечностей)
c) гибридная имплантация аортального и митрального клапана(бедренный доступ,аксиллярный доступ,апикальный доступ)
d) гибридная операция при аневризмах грудного и брюшного отдела аорты
e) Гибридные операции при врожденных пороках
f) Гинекологические гибридные операции (удаление матки с эндоваскулярной окклюзией подвздошных артерий, гибридные операции в лечении овариальных кист у новорожденных и детей раннего возраста)
2. Этапные гибридные операции
a) коронарные гибридные операции (стентирование коронарных артерий, вторым этапом коронарное шунтирование)
b) сочетанные гибридные кардиохирургические операции (стентирование сонных артерий далее коронарное шунтирование, Коронарное шунтирование далее стентирование сонных артерий, артерий нижних конечностей, АКШ далее эндоваскулярное протезирование аортального клапана)
c) комбинированные гибридные операции ( постановка кава-фильтра в нижюю полую вену и далее открытая хирургическая тромбэктомия при массивной ТЭЛА, постановка кава-фильтра в нижюю полую вену и далее открытая хирургическая тромбэктомия при массивной ТЭЛА и АКШ)
e) абдоминальные гибридные операции (стентирование или тромбмэкстрация из верхней брыжеечной артерии с лапаротомией, эндоваскулярная окклюзия ветвей чревного ствола с лапаротомий или лапароскопией).Так же произведено разделение всех гибридных операций на три подгруппы:
1. В пределах одного органа или сосуда (кардиохирургические, абдоминальные и т.д.)
2. Полиорганные (кардиохирургические + абдоминальные, кардиохирургические + гинекологические и т.д.)
3. Комбинированные ( сосуд+орган)