Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .14
1.1 История лечения аневризм грудной аорты 14
1.2 Частота 16
1.3 Классификация 18
1.4 Этиология .18
1.5 Патогенез 19
1.6 Патологическая анатомия .20
1.7 Патологическая физиология .21
1.8 Клиника 21
1.9 Диагностика (УЗДГ, МСКТ, МРТ, Ангиография) 23
1.10 Естественное течение и прогноз 33
1.11 Клинические показания .34
1.12 Подготовка больных .35
1.13 Оценка риска на предоперационном этапе 37
1.14 Оперативные вмешательства .39
а. Реконструктивная хирургия грудной аорты 39
б. Эндопротезирование 45
в. Гибридная методика лечения 50
г. Сравнение результатов открытой хирургии и эдопротезирования .53
1.15 Защита органов брюшной полости, спинного мозга, конечностей .. 55
1.16 Возможные осложнения и их лечение .59
1.17 Риск смертельного исхода при операциях на грудной аорте .66
1.18 Послеоперационный период 69
1.18.1 Оценка факторов риска в послеоперационном периоде 70
1.18.2 Уход на послеоперационном этапе .70
1.19 Наблюдение прооперированных пациентов .73
1.20 Средне-отдалённый период, оценка результатов 75
Глава 2. Материал и методы исследования 76
2.1 Характеристика больных 76
2.2 Методы исследования 80
2.3 Виды хирургического лечения .82
Глава 3. Результаты .99
Глава 4. Обсуждение .112
Заключение .113
Выводы .116
Практические рекомендации 118
Статистический анализ 119
Литература 120
- Диагностика (УЗДГ, МСКТ, МРТ, Ангиография)
- Защита органов брюшной полости, спинного мозга, конечностей
- Виды хирургического лечения
- Обсуждение
Диагностика (УЗДГ, МСКТ, МРТ, Ангиография)
Систолический шум, выслушивающийся над участками аорты, которые аневризматически расширены, как правило, мягкий, по утверждению F. Robicsek (1984), и не патогномоничен для данного вида заболеваний. «Но академик А. В. Покровский (1979) придает данному симптому большее значение и считает его самым ценным симптомов, который встречается в 75% случаев. О стенозе аортального клапана следует думать в первую очередь, если во втором межреберье справа (в проекции восходящей части аорты) выслушивается выраженный систолический шум. В таких случаях встречается иногда наиболее типичная ошибка, когда пациенту ставится диагноз аортального стеноза и не диагностируется аневризма восходящей части аорты. Во втором межребе-рье справа и в точке Боткина выслушивается диастолический шум и наряду со снижением диастолического давления это свидетельствует об аортальной недостаточности вследствие растяжения аортального кольца в случае расширения восходящей части аорты. Расширение сосудистого пучка вправо перкуторно можно выявить при аневризмах восходящей части аорты. При аневризмах нисходящей части аорты – влево». (Сердечно-сосудистая хирургия, Бураковский, 1979г.)
Рентгенологический метод исследования считается одним из наименее информативных инструментальным методом. На первый план выступают изменения контуров средостения в переднезадней проекции: выраженные границы полуокруглой тени, которая примыкает к обычной тени средостения справа и слева, часто с обеих сторон. Об аневризме восходящей части аорты чаще всего говорит выявление патологической тени справа. О распространённом поражении всех сегментов грудной части аорты можно понять по двустороннему расширению тени средостения. Аневризмы дуги аорты распознаются труднее всего. Веретенообразные аневризмы распознаются легче чем мешковидные. [106]
Мультиспиральая КТ-ангиография
МСКТ-ангиография позволяет выполнять комплексную оценку кровеносных сосудов и других структур с достаточно высокой производительностью в условиях большого потока пациентов. В настоящее время МСКТ-ангиография является наиболее распространенным методом, использующимся для обследования пациентов с аневризмой аорты. К преимуществам данного метода относят низкий риск для пациента, доступность, быстроту и удобство. Эта техника имеет пространственный характер и позволяет оценивать морфологию сосуда из любой проекции, включая внутрипросветную. Кроме того, МСКТ-ангиография обладает высоким разрешением для мягких тканей, что позволяет оценивать просвет сосудов, тромбоз и кальцификацию ане-вризматического мешка, а также стенку сосуда и изменения со стороны других органов. Основными недостатками метода являются лучевая нагрузка и введение йодсодержащего контрастного вещества. В связи с этим приходится учитывать чувствительность пациентов к рентгенологическому излучению, аллергию на контрастные вещества и возможность применения других неинвазивных методов, таких как УЗИ и МРТ/МРА.
В основе МСКТ-ангиографии лежит принцип синхронизации периода максимального контрастирования и быстрого спирального тонкослойного КТ-сканирования в артериальной фазе. Затем полученные данные обрабатываются с получением двух- и трехмерных изображений. Успех метода зависит от опыта специалиста, выполняющего исследование, в частности от точности сканирования, введения контрастного вещества и обработки изображения.
Процесс сканирования. Перед исследованием пациенту не рекомендуется принимать вещества, обладающие контрастирующим действием. Вещества высокой плотности могут ухудшать качество изображения и его расшифровку. Вначале выполняют предварительное сканирование с низкой дозой облучения для определения зоны исследования и поля зрения. При обследовании до ЭВР выполняется сканирование без контраста и ангиография на первом прохождении контраста. Сканирование без контраста (срезы толщиной 1,25-5,0 мм) используется для оценки структур высокой плотности (например, кальцификатов, скоплений контрастных веществ, продуктов крови, эндоваскулярных стентов и эндопротезов, клеящих веществ и хирургических скобок).
Для улучшения визуализации ветвей аорты выполняют тонкослойной сканирование с перекрывающимися срезами. В большинстве случаев для этого достаточно данных, полученных в режиме высокого разрешения (ширина детектора 1,0-1,5 мм). Однако для исследований на 16-64-канальных системах требуются изотропные данные (субмиллиметровая коллимация), учитывающие объем покрытия, телосложение пациента и уровень шума. Для отсроченного сканирования рекомендуется использовать те же параметры, что и в артериальной фазе. При визуализации грудного отдела аорты до или после ЭВР рекомендуется подавлять артефакты, связанные с сокращением сердца и движением аорты. Это достигается путем ретроспективной синхронизации с ЭКГ. Данный метод отличается от стандартного сканирования малым питчем и значительным наложением срезов, в результате чего получают несколько фаз на каждое положение по координате Z. Запись ЭКГ происходит одновременно со спиральным сканированием. После этого выполняется реконструкция данных с учетом положения стола и фаз сердечного цикла. Сканирование грудного отдела аорты с ЭКГ-синхронизацией можно сочетать с обычной КТ-ангиографией брюшного и тазового отдела для воссоздания единого изображения аорты при однократном введении контрастного вещества. [19]
Помимо синхронизации по времени, важное значение играет введение достаточного количества йодсодержащего контраста (доза йода) с надлежащей скоростью (ток йода). Рекомендуемая минимальная доза йода составляет 400-600 мг I/кг (1,1-1,7 мл/кг при концентрации 350 мг I/мл) при скорости введения 1,2-1,5 г I/сек (3,4-4,3 мл/сек при концентрации 350 мг I/мл).[97]
Обработка и анализ изображений. Основной сложностью МСКТ-ангиографии является обработка большого объема полученных данных. В зависимости от телосложения, объем покрытия при МСКТ-ангиографии грудного отдела аорты взрослого пациента может варьировать от 250 мм до 350 мм, а для брюшного отдела аорты и подвздошных артерий - от 450 мм до 550 мм. При сканировании от верхней апертуры грудной клетки до бедренных артерий объем покрытия может достигать 900 мм. В подобных случаях возникает большое количество изображений и еще большее количество данных, требующих обработки, в зависимости от интервала реконструкции (около 1125 изображений для покрытия 900 мм, реконструкция с шагом 0,8 мм). В настоящее время оценка изображений в распечатанном виде или на пленке уже не является наилучшим решением. Вместо этого для улучшения производительности и оценки изображений, полученные данные анализируют на специальных рабочих станциях с помощью альтернативных методов визуализации и пространственных инструментов. Анализ поперечных срезов сохраняет свое важное значение в подтверждении сосудистой патологии и в оценке состояния внутренних органов. Для оценки двух-и трехмерных изображений необходимы правильный режим и уровень отображения. Например, для отображения поперечных срезов при МСКТ-ангиографии требуется режим широкого окна, настроенного на 300-500 единиц по шкале Хаунсфильда (HU). Для количественной оценки до и после ЭВР существуют специальные средства измерения, представленные на всех рабочих станциях с трехмерным режимом. Подобные измерения производятся вручную или с помощью полуавтоматических программ. Для более точной оценки диаметра рекомендуют использовать двойные косые ортогональные проекции.
КТ-ангиография является надежным методом оценки анатомических характеристик подвздошных артерий и аорты. При выборе эн-допротеза у пациентов, направленных на соответствующую операцию, этот метод является стандартным. Помимо размеров шейки аорты и зон фиксации (длина, диаметр и угол), определяющими параметрами в выборе эндопротеза является длина по центру сосуда от шейки аорты до зоны фиксации, угол аорты и аневризмы, расстояние между верхней брыжеечной артерией и почечными артериями (аневризмы брюшного отдела) или расстояние между левой подключичной и левой общей сонной артерией (аневризмы грудного отдела), угол в месте отхожде-ния почечных артерий, длина и угол подвздошных артерий. У пациентов с почечной недостаточностью те же параметры могут определяться без введения контрастного вещества.[96] Диагностика спинального кровотока на дооперационном периоде при помощи КТ-ангиографии является одним из методов защиты спинного мозга от ишемии. Определение уровня сегментной артерии от которой отходит большая передняя радикуло-медулярная исключает ремплантацию всех критических артерий на уровне Th8-L2. Это ведет к уменьшению времени пережатия аорты и времени всей операции. Знание морфологии передней спинальной артерии, позволяет хирургу определить возможность наличия коллатерального кровотока из верхнего бассейна.[6]
Защита органов брюшной полости, спинного мозга, конечностей
Так как аневризматический процесс может поражать любой сегмент аорты, защита внутренних органов играет важную роль в процессе реконструкции аневризмы или расслоения аорты. При эндоваскулярной реконструкции аневризм дуги аорты особенно высока угроза для кровоснабжения головного мозга и верхних конечностей. Необходимость перекрытия левой общей сонной артерии или безымянной артерии при аневризмах дуги аорты возникает достаточно редко. Чаще требуется перекрытие левой подключичной артерии, которое выполняется примерно в половине случаев эндопротезирования грудной аорты. Большинство пациентов достаточно хорошо переносят покрытие левой подключичной артерии, без ишемических осложнений со стороны верхних конечностей, [79-82] но в последнее время появились сообщения о повышенном риске периоперационного инсульта и ишемического повреждения спинного мозга при таких операциях. [83-85] В исследовании Talent VALOR необходимость в шунтировании левой подключичной артерии до установки протеза возникала только в 5,2% случаев. [86] Для уменьшения риска, связанного с перекрытием левой подключичной артерии, рекомендуется оценивать проходимость контралатеральной правой подключичной или позвоночной артерий с помощью КТ, МРТ или инвазивной ангиографии еще на предоперационном этапе. Также необходимо оценить сообщение между позвоночными артериями и базилярной артерией, что может быть сделано с помощью допплеровского исследования или ангиографии. При подтверждении достаточности кровотока в системе задних контралатеральных артерий практически отсутствует потребность в шунтировании левой подключичной артерии после операции для предотвращения ишемии верхних конечностей или вертебробазилярной недостаточности.
Одним из серьезных потенциальных осложнений эндопротезирования грудной аорты является ишемия спинного мозга с последующим параличом. Обычно эндопротез перекрывает межреберные артерии. По имеющимся данным риск ишемии спинного мозга возрастает при большой протяженности покрытия нисходящей грудной аорты (напр., от левой подключичной артерии до чревного ствола).[87] Кроме того, риск ишемии спинного мозга и параплегии выше у пациентов, перенесших реконструкцию аневризмы брюшной аорты (открытую или эндоваскулярную). [88] В одном исследовании риск ишемии спинного мозга составлял 10-12% у пациентов, перенесших реконструкцию аневризмы брюшной аорты, и 2% у остальных пациентов. При необходимости покрытия нисходящей грудной аорты на большом протяжении и у пациентов с реконструкцией аневризмы брюшной аорты в анамнезе рекомендуется контролировать давление спинномозговой жидкости (СМЖ) и при необходимости дренировать спинномозговой канал для уменьшения риска параплегии.[89]
При эндопротезировании АГБА может потребоваться перекрытие чревного ствола и (или) верхней брыжеечной артерии с целью герметизации дистального участка протеза. В подобных случаях можно прибегнуть к наложению шунта между верхней брыжеечной артерией и чревным стволом или между аортой, верхней брыжеечной артерией и (или) чревным стволом перед имплантацией протеза. Однако степень риска при таких операциях может быть сравнима с традиционной открытой реконструкцией, поэтому описанный подход используется далеко не у всех пациентов. [90] Возможным решением данной проблемы могут быть фенестрированные протезы, которые в настоящее время активно изучаются в ходе клинических исследований. Roselli и соавт. [91] опубликовали первоначальные результаты анализа данных для первых 73 пациентов, перенесших местную эндоваскулярную реконструкцию обширных АГБА с помощью эндопротезов разветвленного типа. Эти результаты имели многообещающий характер для данной группы пациентов высокого риска. При контролируемом кровотоке по брыжеечным сосудам частота ишемии брыжейки при эндопротезировании не превышает 3%. [86] В большинстве случаев она связана с эмболией, но не с нарушением кровообращения в результате перекрытия или окклюзии брыжеечных сосудов. РА представляет угрозу для кровоснабжения кишечника, почек и нижних конечностей, потому что ветви аорты в брюшной полости могут питаться как от истинного, так и от ложного просвета. Обычно истинный и ложный просвет одинаково проходимы, и одни ветви, несущие кровь к внутренним органам, почкам или нижним конечностям, снабжаются из истинного просвета, тогда как другие - из ложного. В связи с этим хирургу следует учесть все особенности кровоснабжения жизненно важных органов брюшной полости до эндопротезирования РА. В большинстве случаев при эндопротезировании расслоения нисходящей аорты стараются перекрыть проксимальный вход в ложный канал, чтобы вызвать его облитерацию. Однако в том случае, если ложный просвет питает висцеральные сосуды, имплантация эндопротеза может привести к нарушению кровоснабжения внутренних органов. Этого осложнения можно избежать путем стентирования сосудов высокого риска из истинного просвета или налаживания сообщения между истинным и ложным каналами в дистальном отделе путем фенестрации. При эндопротезировании по поводу острого РА В типа закрытие проксимального входа в ложный канал может сопровождаться заживлением дистального разрыва интимы с восстановлением кровотока по истинному просвету, что исключает необходимость в дополнительной фенестрации. [92]
Защита органов-мишеней при реконструкции грудобрюшной аорты
При реконструкции грудобрюшной аорты в сочетании с реконструкцией проксимального отдела дуги аорты среди наиболее важных органов-мишеней, требующих защиты, можно выделить сердце и головной мозг. Определенный эффект в защите этих органов дает заполнение операционного поля диоксидом углерода. Реконструкция дуги аорты обычно выполняется на фоне гипотермической остановки кровообращения. Для защиты головного мозга важно предотвратить отрыв кальциевых или атеросклеротических масс, которые могут вызвать эмболию мозговых сосудов. Оптимальная температура для остановки кровообращения, а также способ ее измерения все еще обсуждаются, но по данным обширных исследований рекомендуется температура менее 20C.[120]
При умеренной гипотермии (30-32C) у большинства пациентов не требуется перфузии чревного ствола или верхней брыжеечной артерии для защиты органов брюшной полости. При реконструкции из левого трансторакального доступа важно защитить левое легкое во избежание его разрыва или паренхиматозного кровотечения. С этой целью из левого легкого можно откачать воздух. Однако во многих случаях не удается избежать повреждения висцеральной плевры с развитием кровотечения или утечки воздуха, особенно при наличии спаек от предыдущих вмешательств или при воспалительных изменениях.
Виды хирургического лечения
У 54(71%) пациентов применена традиционная хирургическая реконструкция. Из них у 8 пациентов супракоронарное протезирование восходящей аорты (СКПВА). В 20 случаях супракоронарное протезирование восходящей аорты и протезирование дуги аорты по методике «Hemiarch» (СКПВА+гемиарч). У 11 пациентов выполнено супракоронарное протезирование восходящей аорты, протезирование дуги аорты и БЦА. У 10 пациентов выполнено протезирование восходящей аорты и аортального клапана (Бенталл - Де Боно). В 5 случаях выполнено протезирование восходящей аорты, протезирование дуги и аортального клапана (Бенталл - Де Боно).
Хирургическое лечение выполнялось в условиях искусственного кровообращения и гипотермической перфузии. В тех случаях, когда выполнялась реконструкция дуги аорты, применялся «циркуляторный арест». Температура тела составляла 20С, использовалась антеградная моногемисферальная перфузия головного мозга. Для защиты миокарда применяли фармакохолодовую, антеградную, ретроградную кровя ную и кустодиоловую кардиоплегию.
У 22(29%) выполнена гибридная реконструкция грудной аорты в виде протезирование восходящей аорты и дуги аорты дополненное эн-допротезированием нисходящей грудной аорты либо выполнено эндо-протезирование дуги аорты и нисходящей аорты с предварительным сонно-сонно-подключичным шунтированием. У двух пациентов использовали протез E-vita open. У восьми пациентов первым этапом выполнялось протезирование восходящей аорты и дуги аорты, вторым этапом в рентгеноперационной выполнялось эндопротезирование нисходящей грудной аорты с фиксацией стент-графта в сосудистом протезе аорты. Двум пациентам выполнено эндопротезирование дуги аорты и нисходящей аорты с предварительным сонно-сонно-подключичным шунтированием. Под эндотрахеальным наркозом были наложены ана-стамозы конец в бок между общей сонной артерией и сосудистым протезом. Далее наложен дистальный анастомоз между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией. Вторым этапом в рентгеноперационной выполнялось эндопротезирование дуги и нисходящей грудной аорты с имплантацией стент-графта под устье брахи-оцефального ствола.
Описание самых распространённых вариантов протезирования аорты при расслоении грудного отдела аорты первого типа.
Традиционное протезирование восходящего отдела и дуги аорты В случае протезирования восходящей аорты и (или) дуги аорты применялся стандартный доступ через стернотомию. Далее выполняется перикардотомия. Выделяются правые отделы сердца, аорта, восходящая аорта, дуга. Определяется степень расширения аорты, вовлечение в про цесс брахиоцефальных артерий. Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) по схеме «правая подключичная артерия - пра вое предсердие». Гипотермическая перфузия min t = 28 градусов. Зажим на аорту ниже брахиоцефального ствола. Поперечная аортотомия.
Определяется ложный просвет аорты, как правило, с тромбозом. Из ложного просвета эвакуируются тромботические массы. Начинается ан-теградная фармакохолодовая кардиоплегия через устья коронарных артерий (Кустодиол – 3000 мл). Начинается наружное охлаждение сердца. Дренаж левых отделов сердца. Выполняется ревизия аортального клапана. Обращают внимание на конфигурацию, состояние створок. Далее выкраиваются устья коронарных артерий на площадках, иссекаются стенки аорты до фиброзного кольца так, что остаются комиссуры и створки аортального клапана. Из выводного тракта ЛЖ, наружу прошиваются 15 швов на прокладках нитями «Ethibond». Синтетический протез подходящего диаметра имплантируется в корень аорты. Комиссуры и оставшаяся часть фиброзного кольца подшивается непрерывным швом нитью «Premilene 5/0» к внутренней стенке протеза. В проекции левой и правой коронарных створок на протезе выкраиваются два отверстия и в них имплантируются устья коронарных артерий на площадках непрерывным проленовым швом (Premilene 6/0). Проводится гидравлическая проба для определения состоятельности аортального клапана. Далее слева в общую сонную артерию устанавливается артериальная канюля для антеградной перфузии головного мозга. Прекращается искусственное кровообращение (циркуляторный арест). Накладывается зажим на брахиоцефальный ствол, дистальный отдел подключичной артерии, проксимальный отдел левой общей сонной артерии. Начинается ретроградная перфузия головного мозга через артериальную линию с объемной скоростью и дополнительную артериальную линию в левую ОСА. Рассекается продольно дуга аорты. Оценивается расслоение стенки дистального отдела дуги и распространение на устья левой БЦС, ОСА и левой подключичной артерии, дистальнее на нисходящий отдел грудной аорты. Аорта пересекается поперечно в области перешейка, выкраивается «единая площадка» с ветвями дуги аорты. Формируется дистальный анастомоз конец в конец с синтетическим сосудистым протезом. В бок протеза вшиваются ветви дуги Ао на «единой площадке» - непрерывный швом (пролен 4/0). Накладывается сосудистый зажим на сосудистый протез. Начинается искусственное кровообращение. Накладывается ана-стамоз конец в конец протеза восходящей аорты и дуги однорядным непрерывным швом (пролен 4/0). Проводится профилактика аэроэмболии. Снимается зажим с аорты. Восстановление ритма. Пошивается электрод к правому желудочку. Искусственное кровообращение плавно прекращается с умеренной инотропной поддержкой. Выполняется чреспище-водная эхокардиоскопия. Выполняется деканюляция. Осуществляется гемостаз. Устанавливаются дренажи (переднее средостение, левую и правую плевральные полости). Сведение краев грудины металлическими швами (4 х 2). Накладывается шов на кожу.
Аневризмэктомия. Протезирование дуги аорты многобраншевым протезом (26mm) + имплантация стент-графта E-Vita Open Plus 30 mm в нисходящий отдел ГрАо в условиях ИК, глубокой гипотермии, антеградной перфузии ГМ Применяется стандартный доступ через полную стернотомию. Далее выполняется перикардотомия. Выделяются правые отделы сердца, аорта, восходящая аорта, дуга. Определяется степень расширения аорты, вовлечение в процесс брахиоцефальных артерий. Раздельная канюляция и обход полых вен. Старт гипотермического искусственного кровообращения 28 градусов Цельсия (брахиоцефальный ствол (БЦА) – полые вены). Дренаж левых отделов сердца. Начинается антеградная фармако-холодовая кардиоплегия через устья коронарных артерий (Кустодиол). Начинается наружное охлаждение сердца ледяной крошкой. Дренаж левых отделов сердца. Выполняется ревизия аортального клапана. Обращают внимание на конфигурацию, состояние створок. Выделены брахи-оцефальные артерии, взяты на держалки. Зажимы на БЦА. Охлаждение больного до 18 С. Циркуляторный арест. Аневризматически измененная часть дуги аорты иссечена. Гемисферальная перфузия через брахи-оцефальный ствол и полые вены. Поперечная аортотомия дистальнее левой подключичной артерии. При ревизии выявлено циркулярное расслоение стенки Ао от уровня дуги аорты в дистальном направлении. Далее в нисходящую аорту имплантирован стент - графт «Е-Vita open plus-26». Выводится наружу в позицию дуги аорты сосудистый компонент гибридного протеза. Накладывается анастомоз конец в конец с много-браншевым протезом. Канюляция бранши протеза, возобновление перфузии тела "протез дуги аорты - полые вены". Начало согревания больного. Далее по отдельности сформированы анастамозы с ЛПкА, ЛОСА с браншами протеза с последовательным пуском кровотока. Деканюля-ция БЦС. Анастомоз БЦС с браншей протеза по типу "конец в конец". Анастомоз сосудистых протезов между собой по типу «конец в конец». Проводится профилактика аэроэмболии. Снимается зажим с аорты. Восстановление сердечного ритма. Подшивается электрод к правому желудочку. Искусственное кровообращение плавно прекращается с умеренной инотропной поддержкой. Выполняется чреспищеводная эхокардиоскопия. Выполняется деканюляция. Введен протамин Осуществляется гемостаз. Устанавливаются дренажи (переднее средостение, левую и правую плевральные полости). Сведение краев грудины металлическими швами. Накладываются швы на мягкие ткани. Асептические повязки.
Обсуждение
Активное внедрение эндоваскулярных и гибридных методик совершило переворот в подходах к лечению пациентов с аневризмой грудной аорты. Однако применение этих технологий имеет ряд существенных ограничений. И вот лишь некоторые. В первую очередь стоит упомянуть об особенностях ангиоархитектоники поражения аорты – вовлечение в патологический процесс восходящей аорты и дуги аорты существенно лимитирует возможности малоинвазивных методик. Зависимость от дорогостоящего и индивидуально подбираемого расходного материала, которого, как, правило, нет в наличии в клиниках, и требуется время для его доставки или индивидуального изготовления. Необходимость тщательного клинического отбора больных с исключением ряда осложнённых форм расслоения (вовлечение в патологический процесс ветвей дуги аорты, висцеральных артерий и бифуркации терминального отдела аорты). Тем не менее, использование современных методик позволяет сократить в отобранной группе госпитальную летальность и средний койко-день. Традиционная хирургия в свою очередь позволяет оказать помощь более широкому спектру больных, включая осложненные формы расслоения аорты, но при этом показатели тридцатидневной летальности и средний койко-день будут несколько выше, чем при гибридных и эндоваскулярных процедурах. В литературе было выдвинуто предположение, что гибридная коррекция приведет к уменьшению коагулопа-тии, реперфузионного повреждения, повреждения органов, кровоснабжа-емых ветвями аорты, почечной недостаточности. На практике как систематический обзор и метаанализ, так и опубликованные наблюдения не предоставили однозначного ответа о роли гибридных вмешательств в данном аспекте.[175,176] Кроме того, различия в результатах в данных наблюдениях отражают разные подходы к отбору пациентов для гибридных вмешательств. Гибридные хирургические вмешательства при патологии грудной аорты, по-видимому, следует выполнять в немногих клиниках, обладающих наибольшим объемом операций и опытом выполнения, как традиционной хирургической коррекции, так и эндоваскуляр-ных вмешательств при аневризматическом поражении грудной и брюшной аорты. [176,177] Подводя итог можно отметить, что традиционное протезирование и хирургическое пособие с использованием гибридной методики при лечении пациентов с хроническим расслоением грудной аорты и аневризмой грудной аорты одинаково эффективны, однако средне-отдалённые результаты традиционного протезирования грудной лучше за счёт меньшего количества неблагоприятных клинических событий и необходимости в повторном хирургическом пособии. В связи с вероятностью развития неблагоприятных аортальных событий все пациенты, подвергшиеся реконструкции грудной аорты по поводу расслоения грудной аорты первого типа в независимости от метода хирургического лечения нуждаются в пожизненном наблюдении с помощью МСКТ-сканирования или МРТ. Для выполнения повторных операций для снижения их риска возможно применение гибридных процедур.