Введение к работе
Актуальность темы. В последние десятилетия в кардиологии все большее внимание уделяется широкому внедрению в клиническую практику прямых методов реваскуляризации ишемизированного миокарда, позволяющих улучшить прогноз заболевания, и повысить качество жизни пациентов (Ю.Н. Беленков, Р.С. Акчурин 2000 г.). Как свидетельствуют данные литературы, эндоваскулярные и хирургические методы являются неотъемлемой частью лечения ИБС, в том числе у пациентов с однососудистым поражением коронарного русла (Л.А. Бокерия, Б. Г. Алекян 2002г.). Данные методы активно применяются в кардиологической и кардиохирургической практике в течение нескольких последних десятилетий. За это время, оба направления пережили значительную эволюцию.
В настоящее время разработаны модификации коронарного шунтирования (КШ), которые позволяют снизить травматичность операции за счет доступа через ограниченные разрезы или отказа от применения искусственного кровообращения (ИК). К потенциальным преимуществам малоинвазивного коронарного шунтирования без искусственного кровообращения относяться: возможность уменьшения операционных разрезов и ограничение ретракции грудины при срединной стернотомии (Calafiore A.M. и соавт. 1997г.).
При проведении операции малоинвазивного коронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения важно ограничить двигательную активность сердца. Для этого используют различные технические устройства. Система «Octopus» (фирмы Medtronik) стабилизирует миокард и позволяет быстро и безопасно наложить анастомозы на работающем сердце, без искусственного кровообращения (В. Podessern соавт., Н. Shennib и соавт., 1997). Использование техники коронарного шунтирования на работающем сердце без ИК является эффективным методом у больных ИБС с однососудистым поражением коронарных артерий (AM. Караськов, A.M. Чернявский 1999 г.), и имеет следующие положительные результаты: сокращение времени пребывания в стационаре, быстрая реабилитация, меньшая кровопотеря, снижение числа инфекционных осложнений. Малоинвазивное КШ без ИК передней нисходящей артерии с использованием внутренней грудной артерии ассоциируется со снижением риска инфаркта, рецидива стенокардии и повторного вмешательства (Ю.А Шнайдер 2001 г.).
ҐІчіс. национальная!
Наибольшее значение в настоящее время имеет вопрос, насколько устойчиво будет сохраняться уровень реваскуляризации, достигнутый во время операции. Таким образом, несмотря на хорошие непосредственные результаты разных способов реваскуляризации (Ю.Н. Беленков, Р.С. Акчурин 2002 г.) в отдаленном периоде может возникнуть необходимость в проведении дополнительных вмешательств.
За последние 10 лет проведено немало ретроспективных исследований, оценивавших эффективность эндоваскулярного лечения ИБС и коронарного шунтирования. Однако остаются недостаточно изученными ближайшие и отдаленные результаты различных методов реваскуляризации миокарда, при однососудистом поражении передней нисходящей артерии. Не оценивались клинические результаты, частота осложнений при малоинвазивном КШ на работающем сердце и коронарном шунтировании с ИК. Недостаточно: исследовались клинические исходы при коронарном агентировании (КС) передней нисходящей артерии и малоинвазивном КШ. Поэтому изучение клинической эффективности различных методов реваскуляризации миокарда при однососудистом поражении передней нисходящей артерии (ПНА) представляет несомненный интерес и является актуальным.
Цель работы. Целью работы явилось изучение клинической эффективности различных методов реваскуляризации миокарда при однососудистом поражении передней нисходящей артерии в течение 3 лет после вмешательства.
Задачи исследования:
1. В трехлетнем ретроспективном исследовании изучить клинико-функциональное состояние больных ИБС с поражением передней нисходящей артерии до и после реваскуляризации.
2. Оценить эффективность реваскуляризации миокарда у
больных ИБС с поражением ПНА методом коронарного
шунтирования и чрескожных коронарных вмешательств.
3. Провести сравнительный анализ результатов
хирургического (в условиях ИК и без) и эндоваскулярного (в том
числе с использованием стентов) методов реваскуляризации
миокарда в ближайшие сроки после вмешательства.
4. Оценить отдаленные результаты различных методов
реваскуляризации миокарда у больных ИБС с поражением ПНА.
Научная новизна результатов исследования.
Впервые в ретроспективном трехлетнем исследовании показаны особенности клинического течения ИБС после проведения реваскуляризации миокарда у больных с изолированным поражением ПНА, а результаты реваскуляризации свидетельствуют о безопасности и эффективности вмешательства. Проведение реваскуляризации у больных с изолированным поражением ПИЛ улучшает функциональные и морфологические показатели левого желудочка, о чем свидетельствует достоверное увеличение фракции выброса, а также значимое уменьшение конечного диастолического и систолического размеров левого желудочка.
Сравнительный анализ хирургического и эндоваскулярного методов лечения ИБС у пациентов с однососудистым поражением коронарного русла показал хороший клинический эффект, при относительно невысокой вероятности развития осложнений. Высокая эффективность реваскуляризации миокарда методом коронарного шунтирования и эндоваскулярных процедур, сохраняется в течение 3 лет после вмешательства. Убедительно показаны преимущества стентирования коронарных артерий перед баллонной ангиопластикой, что подтверждается достоверно меньшим процентом рестенозов и, следовательно, повторных реваскуляризации в течение трехлетнего наблюдения.
Показано, что операции малоинвазивного коронарного шунтирования являются более эффективным методом реваскуляризации миокарда, который дает низкую летальность, наименьшее число осложнений и имеет значительные преимущества перед операциями в условиях ИК и баллонной ангиопластикой. Малоинвазивные вмешательства на работающем сердце сопровождаются достоверно более, коротким периодом пребывания в реанимационном отделении и в клинике, большим приростом толерантности к физической нагрузке и отсутствием стенокардии, по сравнению с операциями КШ с ИК.
Подтверждена высокая эффективность малоинвазивного коронарного шунтирования и коронарного стентирования, как современных методов лечения больных ИБС с изолированным поражением ПНА, о чем свидетельствует уменьшение функционального класса стенокардии или её полное исчезновение, увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшение сократительной функции левого желудочка, сохранение антиишемического эффекта реваскуляризации в течение 3 лет наблюдения.
Практическая значимость работы.
Результаты исследования позволяют уточнить стратегию реваскуляризации у больных ИБС с изолированным поражением ПНА. При проведении инвазивной реваскуляризации у больных ИБС с изолированным поражением ПНА, следует отдавать предпочтение имплантации коронарного стента перед стандартной ангиопластикой. При проведении одиночного коронарного шунтирования ПНА операцией выбора должно являться малоинвазивное КШ с использованием локальных систем стабилизации миокарда, как менее травматичный метод хирургического лечения. Контрольный осмотр через 1 год после реваскуляризации, с выполнением нагрузочной пробы ВЭМ, рекомендуется пациентам с клиникой стенокардии и пациентам после проведения стандартной ангиопластики. В случае положительной пробы целесообразна контрольная коронарография. Нет необходимости в проведении контрольной коронарографии у больных без симптомов стенокардии и отрицательной пробой ВЭМ после реваскуляризации миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Современные эндоваскулярные и хирургические методы лечения ИБС у пациентов с однососудистым поражением дают хороший клинический эффект при относительно невысокой вероятности развития острых осложнений в послеоперационном периоде, а высокая эффективность реваскуляризации сохраняется в течение 3 лет наблюдения.
Как показало ретроспективное трехлетнее исследование, коронарное шунтирование на работающем сердце является наиболее эффективным методом реваскуляризации миокарда, который связан с минимальным риском периоперационных осложнений и летальности и обеспечивает наиболее выраженный клинический эффект.
Применение современных технологий коронарного стентирования у пациентов с изолированным поражением ПНА, характеризуется высокой клиничской эффективностью, меньшим процентом рестенозов и повторных вмешательств по сравнению с таковыми у больных после баллонной ангиопластики.
Публикации. По основным результатам исследования опубликованы 4 печатные работы.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы отделений ИБС, Отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии НИИ ПК имени академика Е.Н. Мешалкина, г. Новосибирск.
Апробация работы.
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на VII Ежегодной Сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2003 г.), на 10 научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2003 г.), заседании кардиологического и Ученого совета НИИ ПК имени академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2003 г., 2004 г.).
Объем и структура диссертации.
