Введение к работе
Актуальность исследования: Дисфункция митрального клапана - это полиэтиологичная патология, в основе которой лежат как функциональные причины, например, митральная дисфункция при ишемической болезни сердца или дилятационной кардиомиопатии, так и органические, как это происходит при деструктивных процессах митрального клапана или отрыве хорд (Н. Шиллер, М.А.Осипов, 1993; Е.И. Чазов и соавт., 1971; Irvine Т. et al., 2002). При ишемической митральной недостаточности в зависимости от степени регургитации годовая гиетипт .и.иГшт^ пт in до 40%, тогда как
СИММФГС«А
E&rj
при отсутствии митральной недостаточности составляет около 6% (Е.И.Ганелина, 1970; Clements et all., 1985). Данных по влиянию недостаточности митрального клапана на смертность при дилятационной кардиомиопатии в литературе практически не встречается, хотя есть сведения о положительном эффекте реконструктивных операций митрального клапана на степень митральной регургитации при дилятационной кардиомиопатии (Tomita SA.etal., 1998;Кауе,2004).
При этом недостаточно полно изучены механизмы развития дисфункции митрального клапана при функциональной митральной недостаточности у кардиохирургических больных с ишемической болезнью сердца и дилятационной кардиомиопатией, в том числе с применением новых методов диагностики, таких, как трехмерная эхокардиография. Не определены диагностические алгоритмы при этой патологии, хотя отдельными авторами указывается на необходимость принципиально новых подходов к определению показаний для хирургической коррекции функциональной митральной регургитации (Л.А.Бокерия и соавт., 1997).
Несмотря на достаточно полную освещенность в литературе проблемы органической митральной недостаточности (Скопин И.И. и соавт., 2002; Levine RA et al., 1987, 1988, 1989; Irvine Т. et al., 2002), нет данных по диагностической ценности, чувствительности и специфичности современных ультразвуковых методик в пред-, интра- и постоперационном периодах. Соответственно, не определен диагностический алгоритм органической митральной недостаточности в сравнении с функциональной митральной регургитацией. Таким образом, недостаточная изученность вышеназванных аспектов послужила основанием для определения темы нашего исследования.
Цель исследования - оценить клинико-функциональные и анатомические характеристики митральной дисфункции различного генеза у больных кардиохирургического и кардиологического профиля
Задачи исследования:
1. Выявить и дать оценку особенностям клинико-функционального состояния кардиохирургических и кардиологических больных в зависимости от степени и генеза митральной дисфункции при ишемической болезни сердца, дилятационной кардиомиопатии и органическом поражении митрального клапана.
я » ,
Ї '* *?.. -'- -
-
Провести сравнительный анализ эхокардиографических характеристик при дооперационной оценке различных форм относительной и органической дисфункции митрального клапана с использованием двухмерной эхо-кардиографии, допплерографии, чреспищеводной эхокардиографии и трехмерной эхокардиографии.
-
Исследовать механизмы развития функциональной митральной недостаточности методом трехмерной эхокардиографии при ишемической болезни сердца и дилятационной кардиомиопатии.
-
Оценить клинико-функциональное состояние, динамику параметров митральной регургитации и внутрисердечной гемодинамики в послеоперационном периоде после коронарного шунтирования у больных с ишемической митральной дисфункцией и в группе с органической митральной регургита-цией после вмешательства на клапанном аппарате.
-
Разработать диагностический и тактический алгоритм при различных формах и степенях митральной регургитации у больных ишемической болезнью сердца, идиопатической дилятационной кардиопатией и органическим поражением клапанного аппарата.
Научная новизна:
Впервые:
дана оценка клиническим особенностям у больных с органическим повреждением клапанного аппарата и у пациентов с относительной дисфункцией митрального клапана при ишемической болезни сердца и дилятационной кардиопатии в зависимости от степени и генеза митральной регургитации
проведен сравнительный анализ эхокардиографических характеристик при дооперационной оценке различных форм дисфункции митрального клапана с использованием эхокардиографии в масштабе реального времени, двухмерной эхокардиографии, допплерографии, чреспищеводной эхокардиографии
исследованы механизмы развития функциональной митральной недостаточности методом трехмерной эхокардиографии при ишемической митральной дисфункции и митральной дисфункции при дилятационной кардиомиопатии
дана оценка динамики параметров митральной регургитации и внутрисердечной гемодинамики в послеоперационном периоде у больных с функциональной и органической митральной регургитацией в сравнительном аспекте
- разработан диагностический и тактический алгоритм при различных формах и степенях митральной регургитации у больных с кардиологической и кардиохирургической патологией для обоснования лечебной тактики.
Практическая значимость:
Практическая значимость результатов проведенных исследований состоит в получении новых знаний о механизмах развития дисфункции митрального клапана у кардиохирургических и кардиологических больных с ишемической болезнью сердца и дилятационной кардиомиопатии, а также новых данных о возможностях эхокардиографических методов в оценке степени митральной дисфункции при функциональной и органической митральной недостаточности. Эти знания позволили обосновать клиническую, гемо-динамическую и прогностическую значимость митральной дисфункции различного генеза и обосновали необходимость расширения объема хирургического вмешательства при функциональной митральной регургитации.
Разработан диагностический алгоритм для обоснования тактики лечения больных с дисфункцией митрального клапана различного генеза для внедрения в практику кардиологических и кардиохирургических отделений. Полученные результаты способствуют повышению эффективности хирургического лечения больных с дисфункцией митрального клапана органического и функционального генеза.
Положения, выносимые на защиту:
-
Исходя из полиэтиологичности дисфункции митрального клапана, различных механизмов развития и, соответственно, различной тактики хирургического лечения, для проведения дифференциальной диагностики различных форм митральной недостаточности необходим четкий диагностический алгоритм.
-
Анализ геометрических параметров митрального клапана и левого желудочка у больных с ишемической дисфункцией митрального клапана и дисфункцией на фоне дилятационной кардиомиопатии по данным трехмерной эхокардиографии свидетельствует о различиях в механизмах формирования митральной недостаточности, что должно учитываться при определении тактики хирургического вмешательства с целью коррекции митральной дисфункции.
-
Для кардиохирургических и кардиологических больных с функциональной дисфункцией митрального клапана характерна зависимость тяжести
клинического состояния от степени митральной регургитации. Отсутствует достоверная разница в размерах левых отделов сердца, показателях глобальной сократимости в зависимости от степени митральной регургитации, вместе с тем имеется значительное преобладание количественных показателей митральной регургитации в группах с выраженной митральной дисфункцией.
-
В половине случаев у оперированных больных ишемической болезнью сердца с дисфункцией митрального клапана реваскуляризация миокарда не улучшает митральную функцию. Для этой категории больных характерна исходно выраженная митральная регургитация и сочетание поражения передних и задних отделов левого желудочка. При положительном влиянии рева-скуляризации миокарда на функцию левого желудочка происходит регрессия деформации митрального клапана и объемных характеристик левого желудочка. Научно обоснована эффективность новых параметров, основанных на методе трехмерной эхокардиографии, позволяющих более убедительно аргументировать необходимость оперативного лечения функциональной митральной недостаточности.
-
Органическая дисфункция МК, связанная с дегенеративным поражением аппарата митрального клапана, в отличии от функциональной дисфункции, характеризуется более благоприятным клиническим течением при аналогичных эхокардиографических параметрах митральной регургитации. Необходимость хирургического вмешательства при органической митральной недостаточности хорошо предсказуема при тривиальном трансторакальном эхо-кардиографическом исследовании. Целесообразность проведения трехмерной эхокардиографии на предоперационном этапе в качестве альтернативы чрес-пищеводной эхокардиографии обусловлена отсутствием противопоказаний и хорошей переносимостью исследования.
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений (102), проведение научного анализа с применением современных методов статистики, а также обобщение клинического опыта работы одной из ведущих клиник страны в области патологии митрального клапана является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Электрокардиографы «Кардиовит» фирмы «Шиллер» Швейцария и «Мак-1200» фирмы «Дженерал электрик» США, портативные носимые мони-
торы фирмы «Дженерал электрик» США, ангиографические установки Advantex LC/LI фирмы General Electric и Axiom Artis FC/BS фирмы «Siemens», эхокардиограф Sonos 7500 фирмы Philips с возможностью трехмерной визуализации в реальном режиме времени.
Личный вклад
Автор лично проводила обследование и отбор больных на хирургическое лечение; провела углубленное эхокардиографическое обследование и анализ 102 историй болезни, на основании которых создала компьютерную базу данных; осуществила статистическую обработку материала на компьютере Pentium-350 с помощью программы статистической обработки Statistica 5,5 и электронных таблиц Excel; провела научную интерпретацию полученных результатов.
Внедрение
Результаты работы используются и внедрены в кардиологических и кардиохирургических отделениях Краснодарского ЦГХ-ККБ№4 и в лекционном материале на кафедре внутренних болезней Кубанской государственной медицинской академии. Основные положения диссертации включены в учебный процесс и представлены рекомендациями по необходимому объему обследования кардиохирургических и кардиологических больных с дисфункцией митрального клапана.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на:
- четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика
Е.Н. Мешалкина, 2004 год, г. Новосибирск,
Российском национальном конгрессе кардиологов г. Томск 12-14 октября 2004 год,
заседании Ученого совета НИИПК МЗ РФ, 2005год.
Публикации:
Опубликовано 9 работ, из них статей в центральной печати 5.
Структура и объем диссертации:
