Комбинированное лечение хронической ишемии нижних конечностей с использованием стимуляторов ангиогенеза [Электронный ресурс] Демидова Ольга Александровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1. Эпидемиология, актуальность проблемы 10

1.2. Этиология и факторы риска: 11

1.3. Патогенез хронической ишемии нижних конечностей 12

1.4. Хирургическое лечение 15

1.5. Консервативная терапия . 22

1.6. Терапевтический ангиогенез при хронической ишемии нижних конечностей 24

Глава 2. Материалы и методы :

2.1. Характеристика больньк 37

2.1.2. Характеристика больных, прошедших хирургическое лечение 37

2.1.3. Характеристика больных, участвовавших в исследовании по применению стимуляторов ангиогенеза 43

2.2. Методы обследования 53

Глава 3. Результаты хирургического лечения 67

3.1. Влияние степени ХИНК и давности заболевания на исход хирургического леченюг 68

3.2. Влияние состояния путей оттока 69

3:4. Влияние типа операции на исход лечения 70

Резюме к 3 главе 80

Глава 4. Результаты применения стимуляторов ангиогенеза 82

4.1. Безопасность применения стимуляторов ангиогенеза 82

4.2. Клиническая эффективность^ ' 82

4.3. Данные транскутанного мониторирование напряжения кислорода 84

4.4. Данные ультразвуковой допплерографии (ИЛД в покое) 87

4.5. Данные лазерной допплеровской флоуметрии 88

4.6. Характеристика системы гемостаза и реологии крови 93

4.7. Данные тредмил-теста 95

4.8. Данные ангиографии артерий нижних конечностей 96

4.9. Качество жизни пациентов по данным опросников SF-36 96

4.10. Клинические примеры 99

Резюме к 4 главе 108

Заключение и обсуждение результатов 110

Выводы 122

Практические рекомендации 123

Список литературы 124

Приложение 137

• Эпидемиология, актуальность проблемы
• Характеристика больньк
• Влияние степени ХИНК и давности заболевания на исход хирургического леченюг
• Безопасность применения стимуляторов ангиогенеза

Введение к работе

Лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей остается одной из центральных проблем в ангиохирургии вследствие широкой распространённости данной патологии, неуклонно прогрессирующего течения, высокой степени инвалидизации, значительного веса в структуре летальности [50]: В настоящее время сформировалось представление о причинах развития и прогрессирования системного атеросклероза, были достигнуты определенные результаты в его профилактике и консервативной терапии. Однако одним из основных методов лечения; окклюзионного поражения артерий нижних конечностей продолжает оставаться хирургический. В настоящее время рекомендуемым стандартом при. синдроме Лериша считается аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (АББШ), так как данный вид реконструкции приводит к относительно лучшим и надежным ближайшим и отдаленным результатам [2]. АББШ: применяется в. большинстве случаев у больных с распространенным поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента и/или тяжелой перемежающейся-хромотой1 (2Б степень ишемии) и критической: ишемией нижних конечностей (3-4 степень). Тяжелая ишемия развивается, как правило, на фоне поражения дистального сосудистого русла, и в 80% случаев характеризуется сочетанием нескольких сегментов [21]. Одним из достаточно широко распространенных вмешательств у больных с ХИНК является. переключение кровотока на глубокую артерию бедра, которая по существу представляет собой мост, переброшенный между двумя группами коллатералей: исходящих из системы подвздошных артерий и системы подколенной артерии. При развитых коллатералях у 87% больных в отдаленные сроки после аорто-глубокобедренного шунтирования фиксируются хорошие результаты, которые не отличаются от результатов, полученных у больных с проходимым бедренно-подколенным сегментом [104]. По причине анатомо-функциональной недостаточности коллатерального бассейна ГБА, недостаточного диаметра (менее 4 мм) или короткого её ствола восстановление кровотока по ГБА может быть неадекватным [63]. Необходимость в проведении дистального шунтирования по данным Blester et al. (1982) возникает у 21-25% больных, которым проводится реконструкция аорто-подвздошно-бедренного сегмента [62]; Хирургическое лечение окклюзирующих поражений терминального отдела аорты и подвздошных артерий с точки зрения степени и длительности улучшения имеет лучшие результаты, чем операции по поводу инфраингвинальных поражений, чем;, возможно, и объясняется; тактика сосудистых хирургов;в последние годы. Кроме того, изгза распространенности: ркклюзионно-стенотического процесса; неоперабельного поражения дистального сосудистого русла, тяжелой сопутствующей патолопш «многоэтажные» реконструктивные операции; могут оказаться, неприемлимымш [35];

В" помощь данной глобальной; проблеме стремительными шагамиг развивается- ангиология (отрасль, медицинских знаний; о развитии; "течении; диагностики и лечения; заболеваний сосудов), принимая на вооружение новейшие достижения; смежных теоретических дисциплин и современных технологий: На этом пути происходит расширение круга знаний и представлений по многим: ранее неизвестным вопросам. В! последние 30 лет целью многих исследований стало изучение возможности нормализации кровообращения5 нижних конечностей; путем стимуляции ангиогенеза — процесса развития капиллярной сети от уже существующих, сосудов; Так. как; эндогенной экспрессии проангиогенных факторов при длительной-ишемии, как правило, бывает недостаточно1 для; развития: коллатеральных сосудов, необходима экзогенная стимуляция; что и является задачей терапевтического ангиогенеза. С этой целью используются собственно ангиогенные факторы, гены, их кодирующие, и клетки-предшественники (клетки костного мозга; эмбриональные клетки,: скелетные, миобласты); В: настоящее время ведутся7 сравнительные исследования эффективности различных видов стимуляторов,, комбинаций стимуляторов, способов введения. Успешные доклинические исследования и многообещающие результаты клинических испытаний создали основу для серьезных надежд на то, что ангиогенез станет ещё одним перспективным направлением в лечение хронической ишемии нижних конечностей как самостоятельный метод или в сочетании с другими методиками;

Целью исследования является улучшение результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей путем стимуляции ангиогенеза7 при помощи аутологичных клеток-предшественников эндотелиобластов CD і з з+ или «Ангиостимулина» - гена сосудисто-эндотелиального фактора роста VEGF165, сравнение эффективности данных видов стимуляторов.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработка показаний для использования стимуляторов ангиогенеза.

2. Изучение эффективности применения стимуляторов ангиогенеза в динамике; в течение 6 месяцев у пациентов с дистальным. поражением-артерий нижних конечностей при однократном изолированном; их. введении.

3. Сравнение результатов применения разных видов стимуляторов; (аутологичных: клеток-предшественников и- гена сосудисто-эндотелиального фактора роста).

4. Сравнение разных способов введения; стимулятора (внутриартериальный в магистральную артерию проксимальнее зоны окклюзии и внутримышечный обкалыванием икроножной, мышцы), выбор оптимального способа.

5. Изучение влияния возраста и исходной степени ХИНК на результаты применения стимуляторов ангиогенеза.

Научная новизна.

1. Разработаны показания для использования стимуляторов ангиогенеза.

2. Изучена, эффективность применения стимуляторов ангиогенеза в динамике в течение 6 месяцев у пациентов с дистальным поражением артерий нижних конечностей при однократном изолированном их введении.

3. Проведено сравнение результатов применения разных видов стимуляторов.

4. Проведено сравнение разных способов введения стимулятора.

Практическая значимость. Данная работа позволила сделать шаг вперед по освоению нового метода лечения? пациентов с хронической: ишемией нижних конечностей — терапевтического ангиогенеза.

Апробация работы. Материал и основные положения диссертации доложены и обсуждены на::

1. Седьмой ежегодной сессии НЦ- GCX им. А.Н;. Бакулева- РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 25-27 мая 2003 Т.):

2. Восьмой ежегодной сессии НЦ CGX им. А.Н. Бакулева#РАМН# с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 16-18 мая 2004:

Г.). г. • .

3. Десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых; хирургов (Москва,, 10-13 ноября 2004т.).

4. Второй Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии (Москва,, 2-4 февраля 2005 г-) 5. Девятой ежегодной сессии НЫд GGX. им. А.Ы.; Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва; 15-17 мая2005 г.) 6. Одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 23-26 октября 2005 г.).

Внедрение результатов работы.

Комбинированное лечение хронической ишемии нижних конечностей; с использованием стимуляторов ангиогенеза внедрена и применяется в отделении хирургического лечения артериальной патологии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Публикации. Основные положения работы отражены в 12 печатных работах в центральных медицинских журналах, материалах конференций и съездов (из них 2 статьи).

Объем и структура работы. Работа изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения и обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 132 источника литературы, 78 из них - иностранные) и приложения. Работа содержит 5 диаграмм, 23 рисунка и 31 таблицу.

Эпидемиология, актуальность проблемы

Лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей является одной из центральных в ангиологии и сосудистой хирургии вследствие широкой распространённости данной патологии, неуклонно прогрессирующего течения, высокой степени инвалидизации, значительного веса в структуре летальности [50].

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% общей численности населения [50]. Число таких больных увеличивается с возрастом и к 60-70 годам составляет уже 5-7% [37]. В США и странах северной Европы данная категория составляет приблизительно 600-800 человек на 1 миллион жителей в год [42].

В течение пяти лет 5% больных с перемежающейся хромотой переходят в стадию критической ишемии нижних конечностей, что составляет от 300 до 400 человек на 1 млн. населения в год [130]. Все данные за последние сорок лет не изменили вывода, ставшего классическим на Западе исследования Bloor (1961), что у 25% больных с перемежающейся хромотой когда-либо происходит значительное ухудшение. Наиболее часто ухудшение состояние больного происходит в течение первого года после установления диагноза (7-8%) с увеличением каждый год на 2-3% [64]. Популяционные исследования с высоким уровнем доказательности показали, что сопутствующий сахарный диабет в 3-5 раз повышает риск прогрессирования перемежающейся хромоты с развитием критической ишемии нижних конечностей, ампутаций [8,66].

Ежегодно в развитых странах мира выполняется 1,2-22 ампутации на 100 тысяч населения по поводу сосудистой патологии, причем частота их при хронической критической ишемии достигает 4-28%, а при трофических нарушениях — 40% [42]. Большое количество ампутаций является серьезной медико-социальной и экономической проблемой [9].

Лечебный прогноз у большинства пациентов с ХИНК неутешительный. По данным А. А. Спиридонова (1996) продолжительность жизни оперированных больных на 10 лет меньше чем в контрольной популяции [53]. Со второго года после реконструктивной операции кумулятивная выживаемость пациентов статистически значимо зависит от исходной степени ХИНК, степени улучшения после операции, с пятого года — и от состояния путей оттока [2]; На выживаемость у 40-60% пациентов с ХИНК в послеоперационном периоде, несомненно, влияет наличие сопутствующих заболеваний, поражений других сосудистых бассейнов[2,53]; Летальность, по данным разных авторов, составляет 2-13% [47,53];

В нозологии ХИНК преобладающей формой является облитерирующий1 атеросклероз — 80-90%. На отдельно взятые неспецифический аорто-артериит, облитерирующий тромбангиит и диабетическую ангиопатию приходится .не более 10% случаев [22].

Факторами риска, наличие которых способствует появлению и дальнейшему прогрессированию ХИНК являются мужской пол, возраст (50-60 лет - для атеросклероза- 45-50 - для неспецифического аорто-артериита, 25-30-для облитерирющего тромбангиита), нерациональное питание, нарушения липидного обмена [ЗО]і избыточная масса тела, сопутствующий сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, табакокурение (исследования показали, что даже умеренные курильщики - до 15 сигарет в день - подвергаются удвоенному риску развития атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей), недостаточная физическая активность, стресс, неблагоприятные, факторы внешней среды (климатические, производственные), нарушения иммунного статуса [43,50]. По результатам исследования, проведенного в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН на исход реконструктивной операции по мере убывания значения негативно влияют: вторичный характер реконструкции, наличие и тяжесть артериальной гипертензии, индекс лодыжечного давления менее 0.59 и соответственно степень ХИНК, слабое развитие коллатералей и небольшая- (менее 11 лет) длительность заболевания; сегмент поражения (чем дистальнее, тем хуже), отсутствие дезагрегационной терапии, длительность курения и в меньшей степени количество потребляемого алкоголя [43]; Своевременное выявление и устранение этих факторов позволяет не только повысить эффективность лечения данных больных, но и дает возможность, в ряде: случаев прервать дальнейшее прогрессирование: патологического процесса;

Патогенез хронической ишемии нижних конечностей. Постепенное прогрессирование артериальной недостаточности нижних конечностей приводит к декомпенсации периферического кровообращения: с несоответствием между существующим кровотоком и необходимым"... для нормального функционирования конечности уровнем перфузии [23]; Нарушения периферической; макрогемодинамики в: результате развития! стенотических и облитерирующих процессов в: артериях лежат, как правило , в; основе всех остальных патологических: процессов. Прежде всего;, это касается микроциркуляторных расстройств, которые развиваются вторично;: из-за низкого перфузионного давления (при: заболеваниях артерий аутоимунного генеза они могут иметь место и при относительно нетяжелых нарушениях макрогемодинамики, что характерно для васкулитов) [50]L Анализ результатов? реконструктивно-восстановительных операций показал, что не только локализация и протяженность окклюзии; но и глубина: поражения/ микроциркуляторного русла и уровень обменно-трофической функции; тканей; больной конечности определяют клиническую картину заболевания и результат лечения. Несостоятельность каппилярного кровообращения является8 одним из ведущих факторов: в развитии грубых трофических нарушений у пациентов: с декомпенсацией артериального кровотока [29].

Характеристика больньк

В отделении хирургического лечения артериальной патологии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в течение последних пяти лет (с января 2000 года по декабрь 2004 года) реконструктивные хирургические операции на терминальной аорте и артериях нижних конечностей по поводу окклюзионно-стенотического поражения произведено 151 пациенту. Мужчины составили 93,4 % (141 человек), женщины - 6,6 % (10 человек). Этиологией заболевания в подавляющем числе случаев (у 134 из 151 человека - 88,7 %) является атеросклероз, у 11 из 134 пациентов (8,2 %) в сочетании с сахарным диабетом. Мультифокальность (поражение двух и более артериальных бассейнов) атеросклероза установлена у 97,5 % пациентов. Сопутствующая ишемическая болезнь сердца разной степени тяжести отмечена у 120 пациентов (97,6 %), синдром Такаясу - у 63 (51,2 %), синдром Денерея - у 27 (21,9 %). Поражение трех и более артериальных бассейнов выявлено у 49 из 123 пациентов (39,8 %). Артериальная гипертензия смешанного генеза установлена у 46 из 151 больных (30,5 %). В 11 случаях (7,3 %) ХИНК возникла по причине постэмболической окклюзии терминальной аорты и артерий нижних конечностей на фоне кардиальной патологии - нарушений ритма (мерцательная аритмия, желудочковая экстраситолия)(всего 18 человек) и/или патологии клапанного аппарата (всего 10 человек). Облитерирующий тромбангиит и неспецифический аортоартериит в качестве этиологии ХИНК представлены в единичных случаях (диаграмма 1).

В дооперационном периоде всем пациентам проводилась консервативная терапия - длительный прием антиагрегантных и антикоагулянтных (при кардиальной патологии) препаратов, витаминов Е, С и других антиоксидантов, поддержание гемодилюции за счет инфузионной терапии не реже 2 раз в год, питьевого режима, нормализация липидного обмена при гиперлипидемии за счет диеты или гиполипидемических препаратов при неэффективности диеты и злокачественном течение атеросклероза, тренировочная ходьба, адекватное лечение сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, артериальной гипертензии и других), отказ от курения (к сожалению, не всегда). Однако, проведение консервативной терапии не обеспечило данной группе пациентов значительного прогресса в лечение заболевания, что послужило причиной их обращения за хирургическим лечением.

Показанием к реконструктивной операции являлась хроническая ишемия хотя бы одной нижней конечности ниже 2А степени ХИНК по классификации Покровского-Фонтейна (приложение 1) [48]. Выбор объема реваскуляризации определялся этажностью поражения, состоянием путей оттока, общим состоянием пациента.

Большая часть пациентов предъявляла жалобы на перемежающуюся хромоту до 200 метров - 85 человек (56,3 %), критическая ишемия диагностирована у 62 пациентов (41,1 %), лишь в 4 случаях (2,6 %) установлена 2А степень ХИНК по Покровскому-Фонтейну.

Длительность заболевания в большей части (46,4 %) случаев не превышает 3 лет, в 24,5 % случаев составляет от 3 до 5 лет, в 29,1 % -превышает 5 лет. Между длительностью заболевания и исходной степенью хронической ишемии нижних конечностей существует некоторая зависимость (г Спирмена=0,17, р=0,038) - при длительности анамнеза до 5 лет преобладает 2 степень ХИНК (63 %), более 5 лет - критическая ишемия (53 %) (таблица 2). Из 151 операции в 73,5 % реконструктивное вмешательство проводилось впервые. 40 (26,5 %) пациентов поступили для повторного хирургического вмешательства. Возврат жалоб был обусловлен прогрессированием атеросклеротического процесса (этиологией заболевания во всех 40 случаях является атеросклероз). По мере повторения вмешательств утяжелялись не только условия для реконструкции, но и степень ХИНК - при первичном и вторичном хирургическом вмешательстве преобладала 2Б степень ХИНК (48-61 % соответственно), при третичном и т.д. - 3 (45-100 %).

Одностороннее поражение наблюдалось у 25 пациентов (16,6 %), двустороннее -у 126 (83,4 %). Изолированное поражение аорто-подвздошного сегмента наблюдалось у 33 пациентов (21,9 %), бедренно-подколенного - у (5,3 %), тибиального - у 2 (1,3 %). Преобладали многоэтажное поражения артериального русла конечностей - 108 пациентов (71,5 %).

Согласно схеме оценки состояния путей оттока, предложенной R. Rutherford, принятой Российским консенсусом в 2001 году (приложение 2) хорошее состояние путей оттока установлено только у 53 пациентов (35,1 %), а удовлетворительное и плохое - у 38 (25,2 %) и 60 (39,7 %) соответственно. Проходимость поверхностной бедренной артерии при односторонней реконструкции сохранена (стеноз до 99 %) в 72 % случаев; окклюзия на протяжении менее Уг длины отмечена в 4 % случаев, окклюзия на всем протяжении - у 24 % пациентов. При двусторонней реконструкции, соотвественно, - 47, 13 и 40 %.

Значение сопротивления путей оттока для основной бранши бифуркационных шунтов и протезов составило в среднем 2,4 +/- 1,3 (максимум - 5 баллов). Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование выполнено 66 пациентам (44 %) при поражении как изолированно аорто-подвздошного сегмента (25 %) так и при многоэтажном поражении (75 %). Изолированное АББШ выполнено 44 пациентам (67 %). При многоэтажном поражении в 10 случаях (15 %) АББШ дополнено профундопластикой, в 4 (5 %) - бедренно подколенным шунтированием. Бедренно-подколенное шунтирование применялось при невозможности адекватной реваскуляризации через глубокую бедренную артерию (малый диаметр, отсутствие возможности выполнения эндартерэктомии (пролонгированная атеросклеротическая бляшка, распростанаяющаяся на ветви глубокой артерии бедра), слабое развитие коллатеральной сети), наличие проходимых артерий голени. У 9 пациентов (14 %) в связи со значимым поражением артерий голени при положительной «нитроглицериновой пробе» операция дополнялась поясничной симпатэктомией (в 2 случаях в сочетании с профундопластикой).

Одностороннее аорто- или общеподвздошно-бедренное шунтирование выполнялось при одностононнем поражении 8 пациентам (5 %), в 2 случаях-дополнено бедренно-подколенным шунтированием, в 2 - профундопластикой и поясничной.

Аорто-бедренное бифуркационное протезирование применялось в 29 случаях (19 %) при сопутствующей аневризме инфраренального отдела брюшной аорты или окклюзии брюшной аорты преимущественно изолированно.

При реконструкции дистальных анастомозов аорто-бедренных шунтов после тромбэктомии из бранши протеза по поводу тромбоза (18 случаев) для улучшения путей оттока в И случаях использовалась профундопластика, в 1 -бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава.

Влияние степени ХИНК и давности заболевания на исход хирургического леченюг

Степень хронической ишемии нижних конечностей умеренно коррелирует (г Спирмена=0,30, р=0,01) с исходом хирургического лечения пациентов - при декомпенсации кровообращения в нижних конечностях вероятность значительного улучшения в 6 раз менее вероятна, чем в стадии субкомпенсации, умеренного улучшения - в 1,2 раза (таблица 9).

Между длительностью заболевания и исходом лечения установлена умеренная корреляция (г=0,27, р=0,01) - при давности анамнеза менее 5 лет вероятность значительного улучшения (полного восстановления кровотока по: магистральным артериям) достоверно выше и составляет 34 % (таблица 10). При проведении повторных вмешательств на артериях нижних конечностей уменьшается вероятность получения значительного (+3) улучшения, а вероятность ухудшения возрастает (г Спирмена=0,21, р=0,009).

Этажность поражения в значительной степени (г Спирмена=0,78, р 0,001) определяет исход хирургического лечения. Периферическое сопротивление не превышающее 5 баллов (хорошие пути оттока) обеспечивает возможность получения значительного (+3) улучшения с нормализацией ИЛД в послеоперационном периоде (г Спирмена=0,28) в 79 % случаев (таблица 11,12).

При периферическом сопротивлении, превышающем 5 баллов (удовлетворительные и плохие пути оттока), отчётливой связи с исходом хирургического лечения не установлено (г Спирмена=0,069, р 0,05), однако в подавляющем числе случаев (от 58 до 77 % случаев) получено умеренное улучшение в обеих группах с приростом ИЛД более чем на 0,1 (таблица 11,12).,

По вкладу проходимости артерий дистального русла в исход лечения наблюдается такая последовательность (р 0,001): поверхностная бедренная артерия (г=0,55), подколенная артерия (г=0,50), глубокая бедренная артерия (г=0,46), артерии голени (г=0,38). Значение коэффициента Спирмена находится в пределах умеренной корреляции для всех случаев, поэтому выделить наиболее значимый сегмент не представляется возможным.

Анализ результатов хирургического лечения выявил, что при коррекции аорто-подвздошной зоны (АББШ, АББП, односторонне АБШ) при любой степени ХИНК был достигнут положительный гемодинамический эффект. Причем, как при ликвидации только проксимального блока и реваскуляризации в бассейн глубокой артерии бедра, так же как и при полном восстановлении магистрального кровотока зарегистрировано увеличение ИЛД на 0,1 и более даже при исходной критической ишемии (рисунок 6). При восстановлении магистрального кровотока при критической ишемия ИЛД повышаются с 0,41+/ 0,06 до 0,92+/-0,03 (на 0,51, р 0,05), в стадии субкомпенсации с 0,61+/-0,25 до 1,13+/-0,28 (на 0,52, р 0,05). При реваскуляризации через систему ГБА в стадии критической ишемии с 0,49+/-0,22 до 0,62+/-0,18 (на 0,13), в стадии компенсации с 0,57+/-0,16 до 0,88+/-0,17 (на 0,31, р 0,05) (рисунок 6, таблица 13).

Больной Г., 45 лет (и/б № 41.04) находился в отделении хирургического лечения артериальной патологии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с 15.01.04 по 17.02.04 сДЗ: Атеросклероз. Сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый, ст. компенсации. Синдром Лериша, хроническая ишемия нижних конечностей 3 степени. Ишемичекая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения 1 функциональный класс. Артериальная гипертензия смешанного генеза. НК 0. Хронический дуоденит в стадии ремиссии.

Анамнез: боли в нижних конечностях беспокоят в течение 1,5 лет;: ухудшение состояния отметил в последние 3 месяца. Стаж курения — 20 лет. С 2000 года не курит (после острого инфаркта миокарда по задней стенке левого желудочка в 2000 году). Сахарный диабет в течение 5 лет. Артериальная. гипертензия в течение 25 лет.

Жалобы при поступлении: на боли в нижних конечностях при ходьбе (больше слева), высокую перемежающуюся хромоту до 50 метров, парестезии в. левой стопе в покое. Объективно: состояние средней тяжести, ЧСС - 76 уд/мин., АД - 140/90 мм рт.ст., кожные покровы левой стопы и голени бледные, относительно прохладные, пульсация на левой нижней конечности не определяется на всех уровнях, на правой нижней конечности - значительно ослаблен на всех уровнях, отмечается грубый систолический шум в проекции правой наружной подвздошной артерии.

Данные клинических лабораторий: Общий анализ крови, мочи - без особенностей. Биохимический анализ крови: глюкоза - 114 мг/%, общий белок - 7,8 г/%, мочевина - 35 мг/%, креатинин - 0,1 мг/%, К - 4,9 мэкв/л, Na - 142 мэкв/л, билирубин общий=неконьюгированный - 1,0 мг/%, АсТ - 28, АлТ-36. Коагулограмма: ПТИ - 89 %, MHO - 1,10, АЧТВ - 27,3 с, ТВ - 16,2 с, фибриноген-ПВ - 620 мг/дл, фибриноген «В» - 2+. Агрегация тромбоцитов - 48 %.

Вязкость - 4,6-5,1-6,4. Индекс агрегации эритроцитов - 1,11 (N=1,1). Индекс деформируемости эритроцитов - 1,25 (N=1,27). ЭКГ: ритм синусовый правильный, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, умеренные инрамуральные ишемические изменения задней стенки левого желудочка.

Эхо-КГ: ФВ - 61 %, небольшая; симметричная гипертрофия левого желудочка, атероскл еретическое уплотнение створок аортального и митрального клапанов, восходящей аорты. ФЭГДС: явления поверхностного дуоденита, дуодено-гастральный рефлюкс. Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование артерий нижних конечностей: окклюзия левых общей и наружной подвздошных артерий, стеноз 70 % правых подвздошных артерий, диффузное поражение артерий голени с обеих сторон; индексы давления справа— в в/3 бедра 0,87 - в н/3 бедра 0,82 - в в/3 голени на a.t.a. 0,82/на a.t.p. 0 85 - на стопе на a:t.a. 0;78/на a.t.p. 0,85, слева - в в/3 бедра 0,64 - в н/3 бедра 0;53 - в в/3 голени на a.t.a. 0;28/на a.t.p. 0,42-на стопе на a.t.a. 0,21/на a.t.p. 0,42.

Безопасность применения стимуляторов ангиогенеза

При обследовании пациентов через 1 месяц после введения стимулятора клиническое улучшение состояния нижней конечности отмечается в 80 % случаев (минимальное у 16 пациентов (64 %), умеренное - у 4 (16 %)), через 3 месяца - в 100 % случаев (р 0,05). Заживление трофических язв через 1,5-3 месяца наблюдалось в 3 из 6 случаев, положительная динамика со стороны долгонезаживающих послеоперационных ран (рисунок 8) - также в 3 случаях.

При раздельном анализе эффект лечения через 1 месяц более выражен у пациентов 1-ой группы (р 0,05) (диаграмма 2 и 3): клиническое улучшение появилось у 90% пациентов 1-ой группы и у 73 % больных 2-ой группы, если во 2-ой группе клиническое улучшение ограничилось минимальным (+1 по Рутерфорду), то в 1-ой в 40 % случаев возникло умеренное улучшение (+2 по Рутерфорду). Через 3 месяца клинический эффект наступил у 100 % пациентов в обеих группах. В 1-ой группе умеренное улучшение отмечено у 78 % пациентов, а во 2-ой - у 57 %; минимальное в 1-ой группе - у 22 % больных, во 2-ой - у 43 %. Диаграмма 2. Динамика клинического состояния пациентов 1-ой группы.

К 6 месяцу эффект сохраняется у всех пациентов 1 -ой группы и у 81 % -2-ой группы. Положительная динамика в обеих группах в лучшем случае не превысила «+2» по Рутерфорду (умеренное улучшение), однако, и ухудшения по причинам, связанным с исследованием отмечено не было. Возврат состояния конечности к исходному установлен в 2 случаях во 2-ой группе исследования (19 %), что обусловлено атроэмболией из аорты.

В отдалённом периоде (больше 6 месяцев) обследовано 3 пациента. По причине стабильной положительной динамики со стороны нижних конечностей и отсутствия отрицательной со стороны других артериальных бассейнов им не проводилась дополнительная терапия. У двоих из них наступило клиническое выздоровление (полностью исчезли симптомы ишемии) через 9 месяцев после введения стимулятора ангиогенеза (клетки-предшественники); у одного -достигнутый к 6-му месяцу эффект (умеренное улучшение) сохраняется уже в течение 1,5 лет («Ангиостимулин»).

При сравнительном анализе клинической эффективности в различных возрастных группах пациентов и в группах с ХИНК в стадии субкомпенсации и декомпенсации достоверной разницы установлено не было.

Данные транскутанногое мониторирования напряжения кислорода. С наибольшей достоверностью (г Спирмена=0,63 (умеренная корреляция), р=0,008) динамику клинического состояния конечности отражает транскутанное мониторирование напряжения кислорода в 1-ом межпальцевом промежутке на тыле стопы и позволяет судить о жизнеспособности тканей.

Средний прирост напряжения кислорода через 1 месяц в 1-ой группе составил 7,5 мм рт. ст. , во 2-ой группе - 6,5 (р 0,05 в обеих группах), через 3 месяца в 1-ой группе - 14,0 мм рт.ст., во 2-ой - 10,4 (р 0,05 в обеих группах по сравнению с исходными данными и данными через 1 месяц), через 6 месяцев в 1-ой группе - 16,0 мм рт.ст., во 2-ой - 13,0 (р 0,05 в обеих группах по сравнению с исходными данными и данными через 1 месяц и через 3 месяца для 1-ой группы) (таблица 16). Средний прирост напряжения кислорода в 1-ой группе выше на всех этапах наблюдения, но статистическая достоверность получена лишь через 3 месяца (р 0,05).

При анализе результатов транскутанного напряжения кислорода в 1-ой группе в зависимости от способа введения стимулятора установлена следующая динамика (таблица 17). Достоверное увеличение показателя Тк РОг при внутриартериальном введении клеток-предшественников происходит в течение 3 месяцев, при внутримышечном - в течение всего периода наблюдения. Средний прирост Р 02 при внутримышечном введении клеток предшественников выше на всех этапах наблюдения, но статистической достоверности между группами с разными способами введения стимулятора не получено (р 0,05). Результаты анализа транскутанного напряжения Ог во 2-ой группе в зависимости от способа введения стимулятора отражены в таблице 18. Достоверное увеличение показателя Тк РОг при внутриартериальном введении «Ангиостимулина» происходит постепенно в течение всего периода наблюдения, при внутримышечном - в основном в течение 3 месяцев. Средний прирост Р 02 при внутримышечном введении препарата через 1 месяц достоверно выше (р 0,05), в более поздние сроки наблюдения разницы не установлено. Таким образом можно заключить, что при внутримышечном введении «Ангиостимулина» эффект наступает быстрее.

В значительно меньшей степени (г Спирмена=0,20 (слабая корреляция), р=0,05) динамику клинического состояния конечности отражает индекс лодыжечного давления в покое, так как методика основана на регистрации движения эритроцитов в относительно крупных (более 1-2 мм) сосудах. УЗДГ позволяет оценить эффективность выполнения реконструктивной операции, но не состояние микроциркуляторного звена [39] и кровенаполнение тканей [1].

Среднее значение (медиана) ИЛД в покое в динамике отражена в таблице 19. Через 1 месяц повышение ИЛД на 0,1 и выше отмечено у 40 % пациентов 1-ой группы и 33 % - 2-ой группы. Через 3 месяца статистически достоверное увеличение показателя установлено только в 1-ой группе (в среднем на 0,1) (р=0,03). Через 6 месяцев увеличение ИЛД отмечено в обеих группах пациентов. Средний прирост ИЛД в 1-ой группе достоверно выше, чем во 2-ой и составил 0,18 и 0,1, соответственно. Отсроченный рост показателя обусловлен стабилизацией (артериализацией) вновь сформировавшихся капилляров (рис. 2).

Похожие диссертации на Комбинированное лечение хронической ишемии нижних конечностей с использованием стимуляторов ангиогенеза [Электронный ресурс]

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения хронической ишемии органов пищеварения, вызванной окклюзионным поражением непарных висцеральных артерийАлимхаджиев, Ибрагим Абдуллаевич

Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностейКапутин Михаил Юрьевич

Оптимизация диагностики и лечения критической ишемии нижних конечностей у больных с высоким хирургическим рискомНохрин Сергей Петрович

Особенности клинического течения и лечения критической ишемии при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей у лиц молодого возрастаДрожжин Евгений Васильевич

Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярного методов лечения хронической ишемии органов пищеварения.Букацелло, Роман Геннадьевич

Роль артериальных коллатералей стопы при эндоваскулярном лечении критической ишемии нижних конечностейПлатонов Сергей Александрович

Отдаленные результаты хирургического лечения хронической ишемии почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением почечных артерийСупрунович, Андрей Александрович

Баллонная ангиопластика в лечении хронической ишемии нижних конечностейШиповский, Владимир Николаевич

Значение адьювантной терапии в лечении больных с ишемией нижних конечностейАндожская, Юлия Сергеевна

Комбинированное консервативное лечение хронической критической ишемии нижних конечностей в условиях неоперабельного поражения артериального руслаЗасорина Мария Андреевна