Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на очевидный прогресс сосудистой хирургии в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), эта проблема остается актуальной. По данным Европейского согласительного комитета КИНК встречается у 500-1000 пациентов на один миллион населения в год. По данным опубликованным Ouriel.K. (2003), Покровским А.В. (2004), BeardJ.D. (2009) у 40-70% с пациентов с КИНК развиваются язвенно-некротические поражения дистальных отделов конечностей (VI степень ишемии по Фонтену- Покровскому), которые приводят к длительной потере трудоспособности, потери конечности, снижению качества жизни, и летальному исходу. В России по данным Российского Консенсуса (2010) у 140-150 тысяч больных с КИНК развиваются тяжелые нарушения микроциркуляции, которые приводят к высокой ампутации у 30-40 тыс. человек ежегодно, что является сложно решаемой социальной проблемой, подтверждающей актуальность проблемы ампутации нижних конечностей при сосудистой патологии.
У больных страдающих сахарным диабетом, КИНК встречается примерно в пять раз чаще, а трофические нарушения развиваются у 10% пациентов с СД. Особой тяжестью отличаются гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы, проявления которых варьируют от поверхностных язвенных дефектов до развития гангрены [SorellK.A., FeinbergR.L., WheelerJ.R., etal.]. По данным ReiberG.E., SantilliJ.D. (2007) в США частота развития язвенно-некротических осложнений КИНК у больных СД составляет 1 на 200, что в 40 раз чаще, чем у лиц без СД. Смертность, приведенная SantilliJ.D. в течение 5-ти лет наблюдения у таких больных по разным данным варьирует от 43% до 74% при больших ампутациях (2007).
Согласно Европейскому (2002) и Российскому (2010) Консенсусам по КИНК оптимальным методом лечения является выполнение последовательных вмешательств - сосудистой реконструкции и санации гнойно-некротического очага, для достижения чего нужно использовать все доступные методики. Проблема лечения больных с КИНК обсуждалась в многочисленных международных форумах, решения которых сформулированы и рекомендованы к использованию в клинической практике в специальных согласительных документах. TASCI (TheTrans-AtlanticInter-SocietyConsensusDocument) – один из самых значимых из них, в котором проанализирована 6-месячная судьба наиболее тяжелых пациентов с КИНК, у которых не было возможности выполнить реваскуляризацию, либо хирургическое лечение было неуспешным, включенных в 10 исследований, опубликованных за 30 лет. В течение этого срока установлено, что 25% больных погибли, 30% выживших перенесли высокую ампутацию, а у 20% продолжала сохраняться КИНК, эффект от комплексного лечения наблюдался у 45% пациентов. Через год купировать явления КИНК удается у 25% пациентов, умирают от различных причин 25% больных, первичные ампутации выполняются у 30% и сохраняется КИНК у 20% пациентов. Летальность при ампутации на уровне бедра колеблется от 10,2 до 49%. В последующие 5 лет смертность больных возрастает до 70%. Показатели госпитальной летальности при ампутациях ниже коленного сустава составляет 15% (HeppW.,2009; BradburyA.W., 2010).
К сожалению, на практике приходится сталкиваться с тем фактом, что реконструктивно-восстановительные операции возможны не более чем у 75% пациентов с КИНК (Покровский А.В.,2008). Причиной тому служат как отсутствие технических возможностей для выполнения операции, так и общее состояние пациентов, которые относятся к наиболее тяжелой категории пациентов и наименее перспективной для хирургического лечения. Таким образом, несмотря на значительные успехи сосудистой хирургии, не утрачивается актуальность исследований, направленных на консервативные методы лечения КИНК, и сохраняется необходимость их максимального усовершенствования. Стратегия и тактика оказания помощи неоперабельным пациентам с критической ишемией нижних конечностей с трофическими дефектами мягких тканей в дистальных отделах остается не до конца решенной проблемой.
Цель исследования: разработка стратегии и тактики помощи больным с трофическими дефектами мягких тканей, возникших на фоне критической ишемии нижних конечностей, у пациентов с нереконструируемым поражением сосудистого русла.
Для достижения цели выдвинуты следующие задачи:
-
Проанализировать результаты лечения критической ишемии нижних конечностей с трофическими дефектами у пациентов с нереконструируемым артериальным руслом традиционным методом, рекомендованным как стандарт оказания помощи таким больным, и комплексным методом, в котором в качестве дополнения используются физические методы воздействия, такие как: воздействие экзогенным монооксидом азота и ультразвуковая кавитация.
-
Выявить эффективность применения при трофических дефектах, возникших на фоне критической ишемии нижних конечностей, ультразвуковой кавитации как физического метода очищения раны за счет дезинтеграции некротизированных тканей, ускорения их отторжения, и активизации антибиотиков, протеолитических ферментов и других лекарственных средств.
-
Определить эффективность применения экзогенного монооксида азота при трофических дефектах, возникших на фоне критической ишемии нижних конечностей путем клинического изучения его некролитического, антимикробного и репаративного действия.
-
Изучить роль современных перевязочных средств, в сочетании с физическими методами воздействия при лечении трофических дефектов у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.
Научная новизна исследования
В диссертации предложен новый подход к лечению трофических дефектов мягких тканей, возникших на фоне КИНК с нереконструируемым артериальным руслом. Метод основан на применении сочетания традиционного метода лечения критической ишемии нижних конечностей, с функциями физических методов воздействия, применяется с учетом фаз течения раневого процесса и направлен на бережное отношение к тканям, ускорение эпителизации трофических дефектов и сохранение конечности.
Впервые предложены критерии сравнительной оценки двух современных методов лечения КИНК: консервативного лечения в сочетании с методами физического воздействия и традиционной терапии.
Путем проведения сравнительного анализа результатов комплексного воздействия с группой сравнения (традиционный метод лечения), выявлены и научно обоснованы, преимущества лечения трофических дефектов при КИНК комплексным воздействием.
Практическая ценность работы
Разработана и внедрена в клиническую практику тактика и стратегия комплексного консервативного лечения трофических дефектов мягких тканей, возникших на фоне критической ишемии нижних конечностей, у пациентов с неоперабельным артериальным руслом, включающая в себя препараты для лечения КИНК базисной группы, коррекцию факторов риска и лечение сопутствующих заболеваний, элиминацию гнойной хирургической инфекции, адекватное обезболивание, и местное лечение ран по системе TIME с комплексным использованием физических методов воздействия (экзогенныймонооксид азота и ультразвуковое воздействие).
Предложенная стратегия комплексного консервативного воздействия позволяет добиться скорого заживления трофических дефектов, снизить процент ампутации нижних конечностей у больных с критической ишемией.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении хирургии сосудов №2 негосударственного учреждения здравоохранения центральной клинической больницы №2 ОАО «РЖД».
Апробация диссертации
Основные положения диссертации были доложены на конференциях:
-
11-я ежегодная конференция специалистов практического здравоохранения тюменской области, Тюмень, 25-29 октября 2010 года.
-
4-й всероссийский съезд амбулаторных хирургов Российской Федерации, Москва, 24-25 ноября 2011 года.
-
23-я Международная конференция «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ», Санкт-Петербург, 29 июня- 1 июля 2012 года.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 – в ведущих рецензируемых научных изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 120 источников, в том числе 57 отечественных и 63 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 9 диаграммами, 9 рисунками и 1 схемой.
