Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Актуальность 10 стр
1.2. Историческая справка 11 стр
1.3. Этиология 12 стр
1.4. Посттравматическая ишемия конечности 15 стр
1.5. Диагностика травмы сосудов конечностей 18 стр
1.6. Оргашгзациошю-тактические и лечебные асперсты 21 стр
ГЛАВА 2. Материалы и методы 29 сто
2.1. Клинический материал 29 стр
2.2, Методы исследования 37 стр
2.2.1. Физикальный метод 37 стр
2.2.2. Клинико-лабораторный метод 38 стр
2.2.3. Рентгенография 38 стр
2.2.4. Ультразвуковое исследование 39 стр
2.2.5. Радиоизотопный метод исследование 40 стр
2.2.6. Ангиография 41 стр
ГЛАВА 3 . Течение больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей
3.1 Хирургическое лечение 44 стр
3.1.1. Предоперационный этап 44 стр
3.1.2. Виды операций и этагшость хирургического лечения 47 стр
3.1.3. Дренирование ран 52 стр
3.2 3.2 Послеоперационное лечение 54 стр
3.2.1. Внутриартериальная инфузионная терапия. 54 стр
3.2.2. Активные методы детоксикации. 55 стр
3.2.3. Гипербарическая оксигенация 57 с
3.2.4. Антибактериальная терапия
3.2.5. Иммунотерапия
ГЛАВА 4. Результаты лечения больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей
4.1. Факторы влияющие на развитие ишемии (ПБ - ША ст.) при травме магистральных артерий нижних конечностей
4.2. Общий анализ полученных результатов
4.3. Специфические осложнения
4.4. Ампутации и летальность
4.5. Организационно-тактические аспекты оказания помощи больным с травмой магистральных сосудов нижних конечностей
ГЛАВА 5 Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список используемой литературы
- Актуальность
- Клинический материал
- Хирургическое лечение
- Факторы влияющие на развитие ишемии (ПБ - ША ст.) при травме магистральных артерий нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы отмечается значительный рост количества травмы, сопровождающейся повреждением магистральных сосудов, в том числе и сосудов нижних конечностей. Так, по некоторым данным за последнее десятилетие частота этого вида травхмы увеличилась в 2-3 раза (IO.B. Немытин. Е.П. Кохан, 2002).
Ранение сосудов нижних конечностей относится к числу тяжелой травмы вследствие высокой частоты местных и общих осложнений, достигающих по разным источникам 15,4-48,4% (Н.С. Абушев, 1996; ІХГ. Брюсов, 1997; Н.Н. Малышев 2004). Наибольшие сложности возникают при лечении пациентов, поступающих в поздние сроки, с декомпенсированнои ишемией нижних конечностей на фоне тяжелой сочетанной травмы, сопровождающейся большой кровопотерей и комбинированным шоком. Летальность при такой травме достигает 10% (А.В. Покровский и соавт., 1983; Л.К. Евстифеев и соавт., 2002). Число ампутаций нижних конечностей, вследствие развития гангрены и размозжения мягких тканей, составляет от 13 до 20% (А.Д. Гаибов, 1999; НА. Ефименко, Е.П. Кохан и соавт., 2002; Г.А. Костюк, 2002). При массивном повреждении мягких тканей и декомпенсации кровообращения в нижних конечностях значительно увеличивается риск развития тромботических и гнойно-некротических осложнений (Н.С. Абушев, 1996; Ю.А. Бельков, 1997; А.Д. Гаибов, 1999; I.B.; Faris, 1997).
Несмотря на успехи в диагностике и лечении ранений сосудов нижних конечностей и их последствий, до сих пор нет четких обоснований последовательности оперативного лечения при тяжелой сочетанной травме. Некоторые авторы считают необходимым первично выполнять реконструктивную сосудистую операцию, а затем остеосинтез (И.П. Дудаков и соавт., 1997; Б.А. Королев и соавт., 1997), мотивируя это тем, что необходимо уменьшать длительность ишемии конечности. Другая часть хирургов придерживается мнения, что наиболее целесообразно первично выполнять остеосинтез (А.В. Губка и соавт., 1997; Л.ЇІ. Иоскевич и соавт., 1997; В.Л. Леменев и соавт., 2001).
Если при открытых травмах, сопровождающихся повреждением магистральных сосудов конечностей, диагностика, как правило, не представляет сложностей, то при закрытых травмах не всегда можно сразу поставить правильный диагноз (Е.М. Ashworth et al, 1998). По различным сообщениям, число ложно-отрицательных диагнозов колеблется от 10 до 30%, основываясь только на клинической оценке (A. Weaver, 1996; R.M. Roberts et al, 1994). Это означает, что серьезное сосудистое повреждение может быть пропущено при одном физикальном осмотре (Д.В. Шиленок и соавт., 1997).
Нет четких критериев выбора между первичной ампутацией и операцией по восстановлению артериального кровотока в конечности при наличии выраженной ишемии тканей. Так, есть работы, доказывающие возможность восстановления кровотока во всех случаях повреждения сосудов, вне зависимости от сроков ранения, кроме имеющейся клинической картины развившейся гангрены (В.Л. Леменев и соавт., 1997; Р.З. Лосев и соавт., 2002).
Часто к неудовлетворительным результатам лечения пострадавших с травмой магистральных сосудов приводят ошибки, допущенные при оказании помощи на различных этапах оказания первой медицинской, квалифицированной хирургической и специалргзированной ангиохирургической помощи пациентам. Чаще всего это тактические, технические, организационные и диагностические ошибки (А.А. Баепгко, А.Г. Крючок и соавт., 1997; Ю.А. Бельков, 1997; Л.К. Евстифеев, 1995).
Все вышесказанное и определило необходимость выполнения данного исследования.
Цель работы
Улучшение результатов лечения больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей.
Задачи исследования
1) Изучить организационно-тактические принципы оказания помощи пострадавшим с травмой магистральных артерий нижних конечностей в условиях крупного города.
2) Определить комплекс необходимых диагностических мероприятий у пациентов с травмой магистральных сосудов.
3) Разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику и лечение гнойно-септических осложнений у пациентов с посттравматической ишемией нижних конечностей.
4) Определить лечебно-тактические аспекты оказания помощи пациентам с травмой магистральных сосудов и посттравматической ишемией нижних конечностей.
5) Оценить факторы, приводящие к развитию тяжелой ишемии конечности и ампутации у пациентов с повреждением магистральных артерий нижних конечностей.
Методы исследования
Физикальный, лабораторный, рентгенографический, ультразвуковой, радиоизотонный, ангиоірафический.
Объект исследования
Материалы лечения 104 пострадавших с травмой магистральных артерий нижних конечностей.
Научная новизна
Проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов с неосложненной травмой магистральных артерий и больных с выраженной (ББ - ША ст. по классификации И.И. Затевахина) посттравматической ишемией нижних конечностей, на основании которого определены основные факторы, приводящие к ампутациям и летальным исходам.
Определена оптимальная последовательность (этапность)
хирургического лечения пациентов с повреждением магистральных сосудов нижних конечностей и сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата:
Разработаны организационно-тактические принципы оказания помощи пострадавшим с травмой магистральных артерий нижних конечностей на этапах эвакуации в условиях крупного города.
Практическая значимость
Разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на предупреждение и лечение гнойно-септических осложнений, у пациентов с травмой магистральных сосудов и посттравматической ишемией конечностей позволил снизить частоту местных и общих гнойно-септических осложнений с 47% до 27%.
Показана целесообразность и возможность выполнения восстановительной реконструктивной сосудистой операции вне зависимости от сроков ишемии с целью снижения уровня возможной ампутации.
Обоснована оптимальная последовательность хирургического лечения пациентов с повреждением магистральных сосудов конечностей и сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата.
Разработанный комплексный подход к лечению данной категории больных позволил снизить количество ампутаций с 13 до 8%.
Па основе анализа результатов лечения показана целесообразность первичной госпитализации больных с травмой сосудов нижних конечностей в многопрофильный стационар с наличием круглосуточной специализированной ангиохирургической помощи.
Актуальность
Всё более осложняющаяся криминогенная обстановка в стране, наличие постоянных очагов военных конфликтов, неуклонный рост транспортного и бытового травматизма в развитых странах ведет к увеличению частоты повреждения магистральных сосудов [35, 103]. На долю повреждений сосудов приходится 15-25% от всей ургентной сосудистой хирургии [37].
Доля пациентов с огнестрельными ранениями в структуре травмы в крупных городах специализированных стационаров ежегодно растёт и достигает до 10% [6].
Повреждение сосудов составляет 0,3-3% от всех травм, полученных в мирное время [10, 36, 63, 64, 69, 87]. У трети больных наблюдаются множественные, а у 40% - сочетанные по локализации повреждения, при этом в 25% случаев сочетанные повреждения конкурируют по тяжести с травмой сосудов. Огнестрельные и взрывные ранения сосудов, все чаще (до 20%) встречаются в практике гражданского здравоохранения. Они характеризуются обширностью зоны первичного и вторичного некроза, обильным микробным загрязнением, наличием сопутствующих повреждений костей (до 46%) и нервов (до 28%) при ранениях конечностей [9].
Травматическое повреждение сосудов нижних конечностей составляет по различным данным около 60% [17, 18, 19, 20, 21, 22, 24, 91]. Большинство пострадавших составляют мужчины (80-90%) [73, 31]. Если учесть, что ранения сосудов чаще встречаются у лиц в возрасте 20-40 лет, то проблема сосудистой травмы приобретает особую социальную значимость [32].
На протяжении многих столетий, вплоть до начала XX века, основной операцией при повреждениях и некоторых заболеваниях магистральных артерий и вен являлась перевязка сосудов. Господствовавшее в то время мнение о неизбежном тромбозе сосуда в области шва не позволяло надеяться на благополучный исход восстановительных операций, хотя идеи о сберегательном подходе в лечении повреждений сосудов высказывались отечественными хирургами более 150 лет тому назад. Так, А. Чаруковский в 1836 г. писал, что "...если только можно надеяться сохранить диаметр сосуда, то не должно накладывать лигатуры, но всеми способами хирургии споспешествовать благотворной цели натуры".
Н.И.ГТирогов, разработавший классические хирургические доступы к аорте и магистральным артериям, в 1865 г. дал подробное описание патологии, клшшки и лечения ранений сосудов и опроверг догматические взгляды о бесперспективности сосудистого шва выводами из ряда наблюдений повреждений артерий с сохранившейся или восстановившейся впоследствии их проходимостью.
В конце XIX - начале XX века результаты многочисленных исследований в области лечения ранений сосудов в эксперименте дали основание для выполнения подобных операций в юшничеекой практике. Одно за другим стали появляться сообщения об успешных случаях восстановления поврежденных сосудов. Так, в 1886 г. М.В.Орлов пристеночно ушил поврежденную во время операции подколеішую артерию, а в 1894 г. Г.Ф. Цейдлер наложил пристеночный шов на подколенную вену. В і 895 г. ВТ. Цеге-Манфейтель ушил дефект бедренной артерии после аневризмзктомии, а еще через 4 года зашил обширную рану нижней полой вены. В тот же период времени велась активная разработка различных методов и техники циркулярного шва сосудов. Появился ряд предложений, положивших начало основным способам восстановления сосудов при полном нарушении их непрерывности. Среди mix наиболее удачной оказалась техішка циркулярного ручного сосудистого шва, предложенного в 1902 г. A. Carrel и усовершенствованная А.И. Морозовой иН.А. Добровольской (1912) [68].
Значительному улучшению результатов лечения травмы сосудов нижних конечностей способствовало получение опыта во время второй Мировой войны, Вьетнамской и Корейской войн [99]. С разработкой основ ангиохирургии число ампутаций нижних конечностей снизилось с 50 до 13% [23].
Травма магистральных сосудов нижней конечности может быть классифицирована на проникающие и непроникающие повреждения. Основной причиной повреждения магистральных артерий нижних конечностей в мирное время являются проникающие повреждающие факторы (от 57 до 86%) [79]. Однако, при обзоре отдельных повреждений, последние доклады показывают, что в большинстве случаев причиной повреждения подколенной артерии является тупая травма [122].
Социальные перемены в жизни людей, постоянные региональные военные конфликты, стремительно увеличивающийся поток транспорта, быстрое развитие промышленности, техники в последние годы значительно изменили структуру и особенности травмы сосудов. Так, число повреждений бытового характера увеличилось до 36,6%, производегаеиный травматизм до 14,7%, транспортный достиг 42,6% [41].
Клинический материал
Выбор метода операции, способа сосудистого шва и пластики во многом зависит от характера травмы и степени повреждения сосуда. Так, при колото-резаных ранениях и при возможности сопоставления концов артерий без их натяжения формируется анастомоз по типу «конец в конец» с предварительным иссечением краев сосуда. В случае значительного повреждения сосуда на протяжении, когда не представляется возможным выполнить наложение циркулярного шва без натяжения, при контузии стеїжи артерии выполняется протезирование [14, 23]. Значительные дефекты магистральных сосудов следует замещать фрагментами аутовены. Особенно важно учитывать положительные качества аутовенозного трансплантата в условиях ішфищгрованной раны [55]. Применение аллотрансплантатов во время реконструктивных операций является нежелательным, так как в 78% случаев оно приводит к нагноению раны или несостоятельности анастомозов с профузным кровотечением [65]. Также обязательным условием выполнения реконструктивных операций при травме сосудов является адекватное дренирование ран, с проведением аспирационно-промывкого лечения [58].
Лигатурные операции выполняются при наличии парных артерий, а также при невозможности произвести первичную рсконструктивно-восстановителъную операцию (при крайне тяжелом состоянии больного и в гнойной ране). Цитирование сосуда производится на фоне дезагрегантной, антикоагулянтной и противошоковой терапии [29, 39].
Детальное изучение патофизиологических и морфологических изменений в конечности и в организме дало основание исследователям рекомендовать раннее оперативное лечение, даже когда имеется только незначительное нарушение интимы при ангиографическом исследовании. Отказ от оперативного лечения пациентов с изолированной проішкающей травмой, у которых при ангиографии были выявлены незначительные признаки повреждений интимы, в итоге, как правило, заканчивается осложнениями, требующими экстрешюй операции [123].
Важной вспомогательной мерой при лечении тяжелых костно-сосудистых повреждениях области коленного сустава является фасциотомия [5, 14]. Профилактическая фасциотомия при восстановлении артерий конечностей производится по следующим показаниям: поздние (более 4 часов) сроки восстановления кровотока при выраженной ишемии конечности; длительное (1,5-2 часа) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута; ранение сопутствующей магистральной вены; обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности; тяжелое состояние пострадавшего с предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии [78]. Однако, некоторые авторы предлагают выполнять фаепиотомию, базируясь на цифрах внутритканевого давления, которое измеряется специальными приборами. Они состоят из переносного микропроцессора, к котором)? подключен шприц, диафрагмальной камеры и иглы. Система заполняется стерильным солевым раствором. Иглой пунктируется нужный мышечный футляр и внутритканевое давление можно узнать через две минуты [117]. Субфасциалькос давление более 30 мм рт. ст. (40% и более диастолргческого давления) или появление признаков компартмент-синдрома - абсолютное показание к лечебной фасциотомни [7]. В то же время авторы указывают, что выполнение фасциотомии увеличивает риск развития гнойных осложнений и время пребывания больных в стационаре. Так, по некоторым данным, нагноение фасциотомпых ран наблюдается в 70% фасциотомии, но на частоту развития сепсиса, кровотечений из гнойных ран и т.п. это не оказало влияния [122].
Много сложностей возникает при оказании специализированной помощи пациентам с сочетанным повреждением магистральной артерии и сопровождающей вены, частота подобной травмы по сводной статистике даже превышает изолированную травму магистральных артерий. Сопутствующая массивная кровопотеря, нестабильная гемодинамика исіопочаїот подчас возможность восстановления целостности магистральной вены.
Сравнительно недавно при повреждении магистральных вен единственным приемом остановки кровотечения было лигирование. Развитие в послеоперационном периоде весьма тягостного состояния, нередко инвалидизирующего больного и получившего название «синдром перевязанной вены» [71], заставило по-новому взглянуть на эту проблему. Усовершенствование инструментария для выполнения операций на сосудах, разработка и внедрение нового шовного материала, упрощение техники сосудистого шва позволили шире проводить восстановительные опсращш при повреждении магистральных вен [66].
Резюмируя вышеизложенное можно утверждать, что успехи экстренной сосудистой хирургии во многом зависят от организационных форм обеспечения медицинской помощи пострадавших на всех ее этапах: догоспитальном, неспециализированном и специализированном. На последнем этапе необходимо четкое обеспечение возможности выполнения опсращш в любое время суток, круглосуточная работа всех клинических и диагностических служб.
Хирургическое лечение
При сочетанной травме (10,6%) оценивали тяжесть всех повреждений и первым этапом выполняли операцию в той области, где была наиболее опасная травма для жизни больного (например, продолжающееся внутрибрюшпое кровотечение). У 4 больных имелось повреждение магистральных сосудов конечностей и различные абдоминальные повреждения, поэтому первым этапом выполнялись операции на органах брюшной полости, а затем реконструктивные сосудистые операции. У 2 пациентов экстренная операция на органах брюшной полости выполнялась в районных больницах, после чего больные были переведены в институт и оперированы по поводу повреждения сосудов конечностей. У 5 пострадавших операции производились одновременно двумя бригадами сразу (ангиохирурги и хирурги или нейрохирурги).
В тех случаях, когда удавалось восстановить целостность артерии без значительного натяжения, был наложен анастомоз конец в конец - у 41 (39,4%) пациентов. Боковой шов артерии выполнен у 7 (6,7%) пострадавших, у которых имелось краевое ранение менее чем на 1/2 диаметра сосуда. У 46 (44,3%) больных выполнено протезирование поврежденной артерии, из них в 40 случаях (87,0%) использовалась аутовена, в 3 (6,5%) случаях гомоартериальный протез «Гомографт» и у 3 пациентов (6,5%) протезирование выполнено с помощью протеза «Goreex» (Таблица 14).
В качестве пластического материала для аутовенозного протезирования у 14 пациентов (35,0%) использовалась большая подкожная вена с неповрежденной конечности. У остальных 26 пострадавших (65,0%) для протезирования производился забор вены с поврежденной конечности.
При сочетанном повреждении артерии и вены (51 больной) выполнить шов вены удалось только в 6 (11,8%) случаях (при ранении бедренной вены), в остальных 45 (88,2%) - вены были лигированы, вследствие значительного повреждения на протяжении и большого диастаза между концами.
У 8 (7,7%) больных поврежденные артерии были перевязаны. Причинами, послужившими показанием к выполнению лигирования магистрального сосуда, были: крайне тяжелое состояние пациента, не позволяющее выполнить реваскуляризирующую операцию в полном объеме; обширное повреждение мягких тканей с большой степенью загрязнения, или когда пациенты поступали переводом из другого стационара после ПХО уже с признаками нагноения; дистальный тромбоз. Во всех случаях проводилась активная комплексная консервативная терапия, включающая антикоагулянты, спазмолитики, дезагреганты, ГБО-тсрапия, антибактериальную терапию.
Н: ::с irpiibvAwn пример, когда не возможно было выполнить I реконструктивную сосудистую операцию в полном объеме в связи с тяжестью состояния пациента. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: Москвачев Владимир Алексеевич, 56 лет, Поступил 30.01.96г. в 22.50
ДИАГНОЗ: сочетанная травма. Многооскольчатый перелом костей таза, разрыв крестцово-подвздошных и лонного сочленения. Перелом дистального метафиза левой голени. Обширная рваная рана правой голени. Травматический тромбоз правой подколенной артерии и артерий голени. Декомпенсированная ишемия правой нижней конечности. Травматический и геморрагический шок 4 ст.
Больной поступил в отделение реанимации через 1 час от момента травмы. На производстве был придавлен плитой. В сознании. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. ЧСС — 102 в 1 минуту. АД — 90\50 мм рт. ст. Одышка, ЧДД-24 в 1 минуту.
МЕСТНО: обширная гематома промежности и мошонки. Отек и гематома в области левого голеностопного сустава. Правая голень и стопа бледные, холодные на ощупь. Движения ограничены, чувствительность снижена. Пульсация определяется только в скарповском треугольнике, дистальнее не определяется. По передней поверхности правой голени имеется рваная рана 25x4 см с отслойкой кожи вокруг и размозженными мышцами в глубине.
При рентгенографии - перелом крыла подвздошной кости справа, разрыв крестцово-подвздошного сочленения с обеих сторон. Перелом лонной и седалищной костей слева. Расхождение симфиза до 5,5 см. Перелом дисталъных метаэпифизов тибиальных костей левой голени.
Выполнить экстренную реконструктивную сосудистую операцию в связи с тяжелым состоянием, нестабильной гемодинамикой выполнить было невозможно. Однако, в связи с продолжающимся кровотечением из раны на правой голени, решено было выполнить перевязку правой бедренной артерии в нижней трети. Операция 31.01.96г. в 4.00 (через 5 часов от момента поступления и через 6 часов от момента травмы). Смерть 31.01 в 11.25. Патологоанатомический диагноз — смерть от геморрагического и травматического шока.
Факторы влияющие на развитие ишемии (ПБ - ША ст.) при травме магистральных артерий нижних конечностей
Восстановление кровообращения в ишемизированной конечности в 21 (20,2%) наблюдениях привело к развитию интоксикации, явлениям острой почечной, печеночной недостаточности с развитием олиго- и анурии, что потребовало дополнительно у 12 больных (11,5%) применения активных методов детоксикации (плазмаферез, гемодиафильтрация, УФО крови).
Гемодиафильтрация - наиболее современный метод в лечении острой почечно-печеночной недостаточности, совмещающий все положительные качества гемодиализа (высокоэффективное выведение низкомолекулярных токсинов, возможность селективной коррекции электролитов, слабое воздействие на сердечно-сосудистую систему) и гемофильтрации (выведение широкого спектра токсинов, дегидратационный эффект, расширение объема энтеральной и инфузионной терапии). Таким образом, при гемодиафильтрации используются принципы диффузного и конвективного транспорта веществ, применяемые раздельно при гемодиализе и гемофильтрации, в то же время взаимоисключаются их отрицательные качества. Гемодиафильтрация в послеоперационном периоде для лечения почечно-печеночной недостаточности использовалась у 3 пациентов (2,9%) от одного до четырех сеансов. В одном случае гемодиафильтрация сочеталась с плазмаферезом.
Плазмаферез - метод, в основе которого лежит принцип замещения полученной посредством сепарации плазмы. Разделение плазмы осуществляется на специальных плазмафильтрах. Метод плазмафереза позволяет удалять токсические субстанции любого молекулярного веса. В качестве замещающих растворов использовались: реополиглюкин, 5% альбумин, свежезамороженная плазма. После реваскуляризации плазмаферез был выполнен у 6 больных (5,8%).
У 6 пострадавших (5,8%) в послеоперационном периоде выполнялось ультрафиолетовое облучение крови (УФО), которое сочеталось с другими методами активной детоксикации или проводилось само по себе. Количество процедур варьировало от одной до трех. УФО оказывает благоприятное влияние на клиническое течение местного процесса, на лабораторные показатели. УФО обладает дезинтоксикационным, иммуностимулирующим действием, особенно, как отдельно, так и в комплексе с другими методами активной детоксикации. (РисІЗ).
В первой контрольной группе пациентов (до 1998г.) активные методы детоксикации применялись лишь в 23,8% (5) случаях, тогда как во второй группе уже у 76,2% (16) пострадавших.
Гипербарическая оксигенация.
У 21 больного (20,2%) в раннем послеоперационном периоде использовалась гипербарическая оксигенация (ГБО) до двух сеансов в сутки. Лечение проводилось в одноместных кислородных барокамерах ОКА-МТ и БЛ-3. Перед началом сеанса записывалась исходная ЭКГ, которая повторялась после сеанса. ГБО проводилась в режиме 2,2 атм 60-90 минут с медленной декомпрессией. Длительность курса составила в среднем 10 дней.
В связи с первичным инфицированием ран, сразу же после операции всем больным проводилась массивная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде брался посев из ран с определением микробного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Наиболее часто высевался Staphylococcus aureus - в 80% случаях, Enterobacteris spp. - в 50%, различные формы Enterococcus и Streptococcus - в 30% наблюдений, Klebsiella, Proteus и Escherichia coli - в 20% случаев. (Рис. 14).
