Введение к работе
Актуальность проблемы
В современном обществе ИБС существенно влияет на демографическую ситуацию, поэтому в развитых странах лечение больных с ИБС является приоритетным направлением медицины. Для России решение этой проблемы имеет особую социально-экономическую значимость, что определяется высокой смертностью от ИБС и недоступностью многих видов лечения ИБС большей части населения [Бокерия Л.А., 2005].
Хирургические методы занимают важное место в лечении больных ИБС. Наиболее тяжелой категорией хирургических больных ИБС остаются больные с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий, больные с сопутствующими заболеваниями, представляющими повышенный риск выполнения операции с ИК, а также больные, требующие повторного коронарного шунтирования [Жбанов И.В., 1999; LoopF., 1990; Goldstein, 1991; Beretta L., 1992; He G., 1995; Gill I., 1998]. Они составляют группу
больных ИБС с высоким хирургическим риском. Поиск новых методов, позволяющих улучшить результаты лечения этой категории больных, является актуальной проблемой коронарной хирургии [Бо-керияЛ.А.,2001].
Начиная со второй половины 90-х годов во многих клиниках мира [Buffalo F., 1985; Benetti, 1991; Calafiore А., 1996], в том числе и России [Михеев А.А., 1997; Акчурин Р.С, 1998; Белов Ю.В., 1998; Бокерия Л.А., 1998; Соловьев Г.М., 1998; Шабалкин Б.В., 1998] развитие получили малоинвазивные методы — коронарное шунтирование на «работающем сердце» из минидоступов. Приоритет в операции маммарокоронарного шунтирования ПМЖА на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии принадлежит выдающемуся российскому кардиохирургу В.И. Колесову [Коле-совВ.И., 1967]. Операция, предложенная В.И. Колесовым в 1967 году, открыла новое направление в хирургии ИБС и явилась предпосылкой к созданию метода многососудистого шунтирования на «работающем сердце» из стернотомии (ОРСАВ). Несмотря на это, отношение к операции В.И. Колесова, в дальнейшем дополненной применением стабилизаторов миокарда и сформировавшейся в методику MIDCAB, неоднозначное. По мнению экспертов, подготовивших в 2004 году новую редакцию Рекомендаций Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа по коронарному шунтированию: «У кардиохирургов пока нет единого мнения по поводу активного применения технологии MIDCAB». Поэтому актуальными являются дальнейшие исследования, позволяющие оценить результаты и определить показания к применению этой технологии у различных категорий больных ИБС.
С позиций вышеизложенного поставлены следующие цель и задачи исследования
Цель исследования
Разработать показания и оценить клиническую эффективность малоинвазивных технологий при хирургическом лечении больных ИБС с высоким хирургическим риском.
Задачи исследования:
1. Провести проспективный анализ результатов операции МКШ ПМЖА на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии и
сравнить их с результатами медикаментозного лечения больных ИБС с высоким хирургическим риском.
Дать сравнительную характеристику хирургическим доступам, применяемым для шунтирования ПМЖА на «работающем сердце» с использованием левой внутренней грудной артерии.
Изучить параметры внутрисердечной гемодинамики на этапах коронарного шунтирования ПМЖА на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии с применением стабилизаторов миокарда.
Обосновать возможность и целесообразность применения малоинвазивных технологий у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и сопутствующими заболеваниями, представляющими повышенный риск выполнения операции с ИК.
Сравнить результаты операции МКШ ПМЖА на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии с результатами операции МКШ ПМЖА, выполненной с ИК доступом из срединной стер-нотомии.
Сравнить «качество» маммарокоронарного шунта и анастомоза с ПМЖА, выполненных на «работающем сердце» и в условиях ИК.
Оценить влияние на результаты операции МКШ ПМЖА на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии заболеваний, представляющих повышенный риск для выполнения операции в условиях ИК.
Дать сравнительную оценку ближайшим и отдаленным результатам повторных операций по коронарному шунтированию, выполненных с применением малоинвазивных технологий, и повторных операций, выполненных с ИК из стернотомии.
Научная новизна
Показаны преимущества по выживаемости и свободе от осложнений у больных с изолированным поражением передней межжелудочковой артерии и многососудистым поражением коронарных артерий, после маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии на «работающем сердце» по сравнению с медикаментозным лечением.
Впервые обосновано применение операции маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии на «рабо-
тающем сердце» из левосторонней торакотомии у больных высокого хирургического риска с многососудистым поражением коронарных артерий. Доказано, что при изолированном маммарокоронар-ном шунтировании передней межжелудочковой артерии улучшение перфузии миокарда происходит не только в зоне шунтированной артерии, но и также в зонах смежного коронарного кровообращения. Разработаны показания к изолированному маммарокоронар-ному шунтированию передней межжелудочковой артерии у больных с высоким хирургическим риском и многососудистым поражением коронарных артерий, основанные на методах оценки перфузии миокарда.
Показаны преимущества выполнения операции маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии из левосторонней торакотомии на «работающем сердце» по сравнению с операциями, выполненными с искусственным кровообращением.
Доказано отсутствие влияния на результаты коронарного шунтирования на «работающем сердце» сопутствующих заболеваний, представляющих повышенный риск выполнения операции с искусственным кровообращением.
Доказано отсутствие качественных различий маммарокоронарного шунта и анастомоза с передней межжелудочковой артерией, выполненных на «работающем сердце» и с искусственным кровообращением.
Разработан и внедрен в практику «оконный доступ» для выполнения операции маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии на «работающем сердце».
Показаны возможности малоинвазивной технологии в хирургическом лечении больных ИБС с высоким хирургическим риском и многососудистыми поражениями коронарных артерий. Предложены «сочетанный» и «комбинированный» методы лечения этой категории больных.
Показаны преимущества выполнения повторных реваскуляри-зующих операций с использованием малоинвазивных технологий по сравнению с повторными операциями, выполненными в условиях искусственного кровообращения из срединной стернотомии.
Практическая значимость
Разработанные на основании исследования показания к операции, особенности диагностики и выполнения коронарного шун-6
тирования на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии в полном объеме внедрены в широкую клиническую практику кар-диохирургического и кардиологического отделения ГУЗ «Иркутская Областная клиническая больница». Операции коронарного шунтирования на «работающем сердце» внедрены и применяются в отделении сердечно-сосудистой хирургии Республиканской больницы г. Улан-Удэ Республики Бурятия. По материалам работы получен патент на изобретение.
Достоверность выводов и рекомендаций
Исследование выполнено в клинике Научного Центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного Центра Сибирского отделения РАМН. Большое число клинических наблюдений, длительные сроки оценки результатов лечения, использование современного оборудования, проведение научного анализа с применением современных методов непараметрической статистики, включая анализ выживаемости, являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования
В основе диссертационной работы лежит обобщенный материал исследования 324 больных ИБС с высоким хирургическим риском. Из 324 больных, включенных в исследование, 42 пациента получали только медикаментозное лечение, а у 282 больных выполнена операция — шунтирование коронарных артерий. Из них 39 больных оперированы в условиях ИК, а 243 больных — на «работающем сердце». В основную группу включены 200 больных ИБС с высоким хирургическим риском, которым на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии выполнено МКШ ПМЖА.
Электронная база данных составлена в формате Microsoft Excel 97. Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Полученные данные представлены в виде медианы с верхним и нижним квартилями (25-й и 75-й процентили). Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках при ненормальном распределении проводили по критерию Манна-Уитни (U), для связанных выборок — по критерию Вилкоксона (W), а для трех независимых групп — методом Краскела-Уоллиса. Корреляционный анализ дан-
ных в выборках с ненормальным распределением проводили с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (rs). Анализ вероятности наступления изучаемого исхода в определенный период времени (выживания) проведен методом Каплана-Мейера. Сравнение кривых выживаемости проводили с применением критерия Гехана-Вилкоксона. Величина уровня значимости принималась равной 0,01.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат. Термодилюционные катетеры Swan-Ganz (Baxter Healthcare, Irvine, CA), сердечный ретрактор «USSC» и вакуумный стабилизатор «Medtronic Octopus» (Minneapolis, MN). Электрокардиограф «Bioset 8000C» фирмы «Messegerate Zwenitz» (Германия), ангиографический комплекс «Ангиостар плюс» фирмы (Siemens, Германия), ротационная гамма-камера MULTISPECT-II (Siemens, Германия) с компьютерной системой обработки данных ICON 6.0.
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
Автор лично разработал принципы клинического ведения больных ИБС высокого риска. Первым в кардиохирургическом отделении ГУЗ ИОКБ 24 сентября 1997 года выполнил МКШ ПМЖА на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии у больного ИБС с высоким хирургическим риском. Им выполнены все хирургические вмешательства у больных ИБС на «работающем сердце» (более 1000 операций) и в условиях ИК, составляющие операционную базу кардиохирургического отделения ГУЗ ИОКБ и включенные в данное исследование. На основании данных ОЭКТ автором предложены показания к выполнению изолированного МКШ МКШ на «работающем сердце» у больных с многососудистым поражением коронарных артерий. Предложены малоинвазивные методы реваскуляризации миокарда у больных высокого риска с многососудистым поражением коронарных артерий и при повторных операциях коронарного шунтирования. Проанализированы отдаленные результаты МКШ на «работающем сердце» у больных ИБС высокого риска в сравнении с медикаментозным лечением. Автор написал и опубликовал 7 печатных работ в журналах, рекомендо-
ванных в Перечне ВАК, и одну монографию, в которых отражены полученные новые научные результаты применения малоинвазив-ной технологии в хирургическом лечении больных ИБС высокого риска.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах различного уровня, включая Всероссийские съезды сердечно-сосудистых хирургов, Первый Съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока, на международных Японо-Российских симпозиумах, на регионарных научно-практических конференциях, и опубликованы в центральной научно-медицинской и зарубежной литературе. По теме диссертации опубликованы 42 научные работы, из них 8 — в центральной печати. Получен патент на изобретение. Издана монография «Коронарное шунтирование на работающем сердце из минидоступов (МШСАВ) в лечении больных ИБС» (ISBN 5-98277-041-8).
Структура диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 249 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Список литературы насчитывает 325 источников (из них 33 отечественных). Работа содержит 30 таблиц и 67 рисунков.
Основные положения, выносимые на защиту:
МКШ ПМЖА на «работающем сердце» у больных ИБС с высоким хирургическим риском дает удовлетворительные ближайшие результаты и преимущества по выживаемости и свободе от осложнений в отдаленном периоде по сравнению с медикаментозным лечением.
Изолированное МКШ ПМЖА на «работающем сердце» у больных ИБС с высоким хирургическим риском и многососудистым поражением коронарных артерий по сравнению с медикаментозным лечением имеет в отдаленном периоде преимущества по выживаемости и свободе от осложнений за счет улучшения после операции перфузии миокарда не только в зоне шунтиро-
ванной артерии, но и также в зонах смежного коронарного кровообращения.
У больных ИБС высокого хирургического риска с многососудистым поражением коронарных артерий использование малоинвазивных технологий позволяет выполнить адекватную реваску-ляризацию миокарда с удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами.
МКШ ПМЖА на «работающем сердце» по сравнению с МКШ ПМЖА, выполненным с ИК, имеет преимущества в ближайшем послеоперационном периоде и не отличается по отдаленным результатам, что обусловлено снижением операционной травмы и сравнимым по качеству маммарокоронарным анастомозом.
Сопутствующие заболевания, представляющие повышенный риск для выполнения операции с ИК, не влияют на результаты МКШ ПМЖА, выполненного на «работающем сердце».
Повторные коронарные шунтирования с применением малоинвазивных технологий у больных ИБС с высоким хирургическим риском имеют преимущества в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению с повторными операциями, выполненными в условиях ИК.
![Хирургическое лечение рубцовых стриктур пищевода с высоким риском малигнизации [Электронный ресурс]](/i/i/4476/205226.png "Хирургическое лечение рубцовых стриктур пищевода с высоким риском малигнизации [Электронный ресурс] Зафиров Ахилес Герасимович")