Введение к работе
Актуальность проблемы предопределена большой частотой подобных комбинаций, отсутствием достаточного опыта хирургического лечения, неудовлетворительной прижизненной диагностикой трехрегиональных поражений, отсутствием ясной тактики и разработанной техники хирургического лечения (Янушко В А, 1990, Карелидис ИК, 1993, Маховский ВЗ, 1993, Бузиашвили ЮИ с соавт, 1996, Акчурин PC с соавт, 1996) Выполнение реконструктивно-пластических операций является на сегодняшний день единственным эффективным видом лечения данной категории больных (В В Кунгурцев, 1996, А В Покровский и соавт, 1999,) Однако прямая реваскуляризация возможна только у 36-58,6% Преимущественно дистальний характер поражения артериального русла делает невозможным выполнение прямой реваскуляризации в более 80% случаев (И И Затевахин и соавт, 2002) Прогноз заболевания без хирургического лечения считается неблагоприятным, так как заболевание неуклонно прогрессирует Критическая ишемия развивается у 15-33% больных атеросклерозом артерий нижних конечностей (Алуханян О А, и соавт, 1998, Афонин Д Н, 1998, Белов Ю В , 1997, Бурлева ЕП, 1999, Говорунов ГВ, 1995, Bartoli JM et al, 1990, Bell PRF, et al, 1982, Frang R D, et al, 1994, Hickey N С , et al, 1995, Matsi P J, et al, 1993,) Большинство больных с поражением аорты в течение 1-2 лет после появления симптомов становятся нетрудоспособными По данным Quinel (1988) (Леменев В Л , и соавт 1989, Santilh J D , et al 1999,) при консервативном лечении 40% больных умерли в течение трех лет после установления диагноза окклюзии аорты (Кротовский Г С , и соавт 2004)
Риск одномоментных реконструкций нескольких артериальных бассейнов с применением срединной лапаротомии многими авторами обсуждается с позиций большей хирургической травмы, длительности общей анестезии и кровопотери у больных с сопутствующими заболеваниями Как следствие, летальность, даже в клиниках с наибольшим опытом, стала достигать 18%, поэтому в большинстве ведущих сосудистых центров решено было отказаться от одномоментных реконструкций и предпочтение стали отдавать поэтапным оперативным вмешательствам (Савельев В С 1995, Winnock S , Bocquet J ,
Weber G, 1998, Покровский А В 2001,) Одномоментная тактика коррекции различных сосудистых бассейнов сохранилась лишь при применении баллонной ангиопластики (Затевахин И И, Шиповский В Н , Золкин В Н , 2004) На сегодняшний день не было единого мнения о показаниях и возможностях одновременных реконструкций сонных артерий, брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей
С разработкой и внедрением в практику малотравматичных миниинвазивных доступов к брюшному отделу аоры проблема хирургической тактики при мультифокальных поражениях приобретает новую актуальность (Хамитов Ф Ф , Белов Ю В, 2005) Помимо этого в последние годы возросло число больных с наличием двух-трех заболеваний, требующих оперативного лечения (Дибиров М Д , Хамитов Ф Ф , Брискин Б С , 2005) Это выводит проблему сочетанных операций на передний план Рутинные подходы с применением традиционных травматичных процедур становятся мало приемлемыми для данной категории больных Применение малотравматичных технологий у больных с множественными поражениями брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей приобретает все большую актуальность
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с множественными облитерирующими поражениями брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и ее ветвей с применением малоинвазивных технологий
Задачи исследования;
-
Изучить частоту, клиническую картину и диагностику мультифокального атеросклероза
-
Разработать инструментарий для выполнения оперативных вмешательств на брюшном отделе аорты из мини-доступа
-
Разработать технику проведения операций на брюшном отделе аорты из минилапаротомного и миниретроперитонеального доступов при поражении брюшного отдела аорты
-
Выработать методику выполнения одмоментных оперативных вмешательств на брахиоцефальных артериях, брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей с применением миниинвазивных технологий
-
Определить показания и противопоказания к одномоментным оперативным вмешательствам при множественных облитерирующих поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и ее ветвей
6 Изучить ближайшие и отдаленные результаты при одномоментных и
поэтапных оперативных вмешательствах выполняемых традиционным
доступом и при применении миниинвазивных методик у больных с
множественными облитерирующими поражениями брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей
Научная новизна:
Представлена новая хирургическая концепция одномоментной и этапной коррекции пораженных анатомо-функциональных бассейнов
Усовершенствованы оригинальные инструменты для выполнения операций на брюшном отделе аорты из мини-доступа.
В диссертации предложена и обоснована техника и методика выполнения одномоментных операций на сонных артериях и аорто-подвздошно-бедренном сегменте из мини-доступа
В работе разработаны показания и противопоказания к выполнению к одномоментным или поэтапным оперативным вмешательствам при множественных облитерирующих поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и ее ветвей с применением малоинвазивных технологий
На основании сравнительной характеристики результатов операций, выполняемых из стандартных доступов и из мини-доступа выделены основные преимущества миниинвазивной сосудистой хирургии
Показаны возможности применения мини-доступа при симультанных операциях
Практическая значимость
В исследовании обоснован необходимый объем диагностических методов для выявления сочетанной патологии и адекватной оценки функционального состояния вовлеченных в патологический процесс регионов
Возможность применения мини-доступа значительно расширяет категорию больных, которым можно выполнять одномоментные реконструктивные операции при множественных облитерирующих поражениях брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и ее ветвей, несмотря на тяжелую сопутствующую патологию
Практический хирург найдет в работе руководство по тактике одномоментной и этапной коррекции пораженных анатомо-функциональных бассейнов, методические рекомендации технических аспектов реваскуляризации регионов в условиях сочетанного поражения
Проведенный анализ результатов операций позволяет прогнозировать исходы одномоментной коррекции кровотока пораженных областей, выявляет возможности повышения эффективности лечения
В результате внедрения малоинвазивной технологии удалось снизить количество послеоперационной летальности в 4 раза, значительно уменьшить послеоперационные осложнения
Внедрение в практику:
-
Методика миниинвазивной технологии операций на брюшном отделе аорты внедрен и применяется в лечебном процессе отделения хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН
-
Методика миниинвазивной технологии операций на брюшном отделе аорты внедрен и применяется в лечебном процессе Главного военного клинического госпиталя им Н Н Бурденко
Апробация работы:
Материалы диссертации отражены в 32 публикациях, из них 9 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях По теме работы получен 1 патент РФ (решение о выдаче патента на изобретение заявки № 2005119768/14) и опубликованы 2 монографии
Результаты проведенных исследований (материалы и основные положения работы) доложены и обсуждены на следующих отечественных и международных конференциях и конгрессах VI Всероссийская конференция «Новые технологии в хирургии», Уфа, 27-28 мая 2004 г, X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва 10-13 ноября 2004 г, XX Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Стандарты и новое в лечении заболеваний сосудов», Москва 21-23 ноября 2005, Уральская межрегиональная конференция хирургов «Хирургия мини-доступа», Екатеринбург, 14-15 апреля 2005 г, Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» Ростов на Дону, 5-7 октября 2005 г, IX сессия сердечно-сосудистых хирургов Москва, 15-17 мая 2005 г , X сессия сердечно-сосудистых хирургов Москва, 14-16 мая 2006 г , XI Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, Москва 23-26 октября 2006 г; 55-й международный конгресс европейского общества сердечно-сосудистых хирургов, Санкт-Петербург 11-14 мая 2006 г ,
Структура диссертации
Работа изложена на 236 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 106 отечественных и 156 зарубежных авторов Содержит 48 таблиц и 84 рисунков
