Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .10
1.1. Врожденные пороки сердца с гиперволемией малого круга кровообращения (общие положения) 11
1.2. Классификация легочной гипертензией .14
1.3. Операция суживания ствола легочной артерии – история вопроса, показания к операции 16 CLASS ГЛАВА 2. Клинический материалы и методы исследования CLASS
2.1. Методы исследования 32
2.2. Клинические материалы исследования 36
ГЛАВА 3. Результаты
3.1. Пациенты с обструктивным поражением дуги аорты с дефектом межжелудочковой перегородки 41
3.2. Пациенты с дефектом межжелудочковой перегородки 49
3.3. Группа пациентов с общим открытым атриовентрикулярным каналом .57
3.4. Группа пациентов с двойным отхождением магистральных сосудов от правого желудочка 66
3.5. Группа пациентов с единственным желудочком и с атрезией трикуспидального клапана с легочной гипертензией 74
3.6. Пациенты с транспозицией магистральных артерий 80
3.6.1. Пациенты с транспозицией магистральных артерий в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки 81
3.6.2. Пациенты с простой формой транспозиции магистральных артерий 87
ГЛАВА 4. Обсуждение 94
Заключение .100
Выводы .112
Практические рекомендации .114
Список литературы .
- Классификация легочной гипертензией
- Клинические материалы исследования
- Группа пациентов с двойным отхождением магистральных сосудов от правого желудочка
- Пациенты с транспозицией магистральных артерий в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), она по прежнему представляет собой одну из актуальных проблем современной кардиологии как в России так и за рубежом. Популяционные исследования свидетельствуют о повышении частоты ИБС у пациентов с нарушением функции почек. Например, у пожилых пациентов с ХБП частота ИБС выше на 22%, а новых коронарных событий – в 3.4 раза по сравнению с пациентами без нарушения функции почек (Aronow W.S. et al., 2000). У молодых мужчин с дисфункцией почек риск ИБС повышен в 2.1 раза (Pereg D. et al, 2008). При ТПН по данным американского регистра в 24.8% случаев выявлена ИБС. Связь нарушения функции почек и коронарного атеросклероза подтверждена на данных аутопсии. При скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более 60, 45–59, 30–44 и менее 30 мл/мин/1.73 м2 выраженный атеросклероз коронарных артерий выявлен в 34, 42, 52 и 53% случаев (Toshiaki N. et al, 2010). По данным коронарной ангиографии частота трехсосудистого поражения коронарных артерий была связана с тяжесть дисфункции почек (Khalique O. et al, 2007). Снижение функции почек негативно влияет и на прогноз сердечно– сосудистых заболеваний. По данным исследования HOPE легкая дисфункция почек (креатинин плазмы 124–200 мкмоль/л) независимо от других факторов риска и лечения ассоциировалась с увеличением на 40% сердечно–сосудистых осложнений.
Несмотря на постоянное совершенствование технологии, к сожалению, ИК является фактором агрессии и индуцирует в организме пациента каскад защитных реакций, повышающих риск развития нежелательных осложнений.
Цель исследования:
Разработка подхода к улучшению непосредственных результатов
реваскуляризации миокарда у больных с хроническими болезнями почек.
Задачи исследования:
1. Провести оценку и сравнительный анализ
непосредственных результатов хирургического лечения между группами больных хронической болезнью почек, которым реваскуляризация была выполнена на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.
-
Определить информативность биомаркеров (креатинин сыворотки, микроальбумин, CysC, NGAL) острого повреждения почек в отношении прогнозирования исхода.
-
Провести сравнительный анализ прогностической значимости уровня биомаркеров в отношении оценки возможного исхода.
-
Определить снижает ли малоинвазивная реваскуляризация миокарда риск развития острой почечной недостаточности у пациентов хроническими болезнями почек.
Научная новизна:
Данная диссертационная работа является одной из первых работ в
отечественной кардиохирургии, посвященным этой проблеме. В
материале будет проведен комплексный анализ непосредственных
результатов малоинвазивной реваскуляризации миокарда у пациентов с хронической патологией почек. В основу диссертации будет положен опыт
выполнения минимально инвазивной коронарной хирургии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с 2010 по 2013 гг.
Практическая значимость:
Практическая значимость работы в том, что она позволит определить
показания к выполнению реваскуляризации миокарда на работающем
сердце у больных с хроническими болезнями почек, внедрить в
клиническую практику новые методы и пособия при выполнении множественной реваскуляризации миокарда, а также, выявить факторы риска интра- и послеоперационных осложнений у этой категории больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Современные хирургические (МИРМ и АКШс ИК) методы лечения
ишемической болезни сердца у пациентов ИБС с ХБП дают хороший
эффект при относительно невысокой вероятности развития острых
осложнений в послеоперационном периоде.
2. Операция коронарного шунтирования на работающем сердце у
пациентов ИБС с ХБП является более оптимальным методом
реваскуляризации миокарда и имеет значительные преимущества перед
традиционным АКШ в условиях ИК.
3. Прямая реваскуляризация миокарда у больных с ИБС и ХБП является
оправданным методом с приемлемым профилем эффективности и
безопасности.
Апробация материалов диссертации:
Результаты диссертации доложены на 17, 18 и 19 Всероссийском съезде
Сердечно-сосудистых хирургов им. А.Н.Бакулева РАМН (2011 и 2012,
2013 гг.). Научные положения и практические рекомендации,
сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику ФГБУ «НЦССХ им.А.Н.Бакулева» РАМН.
Структура диссертации:
Классификация легочной гипертензией
В исследованиях Горбачевского С.В. (1995 г.), при выборе хирургической тактики, была рекомендована комплексная оценка состояния гемодинамики малого круга кровообращения по отношению к характеристикам системного кровообращения [33]. С целью определения хирургической тактики и показаний к радикальной коррекции ВПС с высокой легочной гипертензией, им были предложены следующие критерии определяющие возможность выполнения радикальной коррекции ВПС: ОЛС/ОПС 0,65, ЛК/СК 1,5, А-В сброс 45%, сатурация артериальной крови 86%, что соответсвует I стадии по классификации Бураковского В.И. в 1975 г. В последующих работах [5, 41, 48], автором было отмечено, что высокое легочное сопротивление и высокое давление в легочной артерии, определяемые при помощи допплер-ЭхоКГ, не позволяют однозначно судить о степени перестройки легочного сосудистого русла. В настоящее время, инвазивное измерение давления в легочной артерии с использованием функциональных проб (инсуффляция оксида азота, кислорода, введение блокаторов кальциевых каналов, простаноидов и др.) при катетеризации полостей сердца можно считать наиболее достоверным методом для определения прогноза заболевания. Горбачевский С.В. и соавторы (2006 г.) провели исследование, подтверждающее важность инвазивного мониторинга давления в ЛА в сочетании с проведением лекарственных и ингаляционных проб для оценки степени тяжести ЛГ и операбельности больных [19]. В работу вошли 205 больных в возрасте от 6 месяцев до 16 лет (7,58 ± 6,83), с весом от 6 кг до 49 кг (27,74 ± 20,38). В представленной структуре ВПС в 91 случае – изолированный ДМЖП, у 22 пациентов - ООАВК, у 8 пациетов - общий артериальный ствол (ОАС), у 7 – врожденный порок митрального клапана, у 8 – предуктальная КоАо, у 11 – ТМА с ДМЖП, у 28 – ДОС от ПЖ, у 11 – изолированный ОАП, у 8 – ДМЖП в сочетании С ДМПП и ОАП и у 11 пациентов – другие ВПС с ВЛГ. Все дети были разделены на три группы по исходному межсосудистому градиенту систолического давления a. radialis/ЛА. В 1 группу – вошли больные с градиентом систолического давления a. radialis/ЛА, не превышавшим 20 мм рт.ст. (44 пациента), во 2 – пациенты, у которых давление в ЛА было равно системному (111 пациентов), и в 3 группу – больные с супрасистемным давлением в ЛА (50 пациентов). Положительными считали пробы, когда имело место снижение систолического давления в ЛА 10 мм рт.ст. В тех случаях, когда при проведении лекарственных и ингаляционных проб давление в ЛА оставалось без изменений, результат считался отрицательным. Возможность выполнения хирургического лечения, в том числе тактика вмешательства, определялась с учетом исходных данных гемодинамики и результатов инвазивного мониторинга. Максимальное количество положительных результатов инвазивного мониторинга давления в ЛА было получено у детей первой группы. Среднее давление в ЛА снизилось более чем на 10 мм рт.ст. у 41 пациента (93,2%). Они были оперированы радикально. У 3 пациентов из 44 результаты проб были отрицательными, поэтому им было выполнена паллиативная операция суживание ствола ЛА. Во второй группе положительный результат получен у 46 больных (41,4%). С учетом особенностей гемодинамики, тяжести сердечной недостаточности и возраста пациента, были прооперированы 43 пациента с исходно равным давлением в ЛА и периферической артерии: в 35 случаях (81,4%) выполнена радикальная коррекция порока, а в 8 случаях (18,6%) – суживание ствола ЛА, в качестве паллиативной операции. В третей группе, лишь у 6 (12%) было отмечено снижение давления в ЛА ниже системного, что позволило выполнить операцию суживания ствола ЛА. Детальный анализ результатов мониторирования позволил структуировать данные проб с учетом нозологии ВПС: пробы оказались отрицательными у 39% больных с ДМЖП, у 22% - с ООАВК, у 53% - с ОАП, у 40% - с ТМА и ДОС от ПЖ. По мнению авторов, инвазивный мониторинг давления в ЛА является наиболее объективным методом обследования больных с ВПС, осложненными ВЛГ, при решении вопроса об оперативном лечении. Основным критерием отбора больных на инвазивный мониторинг давления в ЛА является систолическое давление в ЛА 60 мм рт.ст. Авторы пришли к выводу, что около 40% пациентов с ВПС, с равным либо супрасистемным давлением в ЛА, можно с успехом оперировать.
Операция суживания ствола ЛА как первый этап хирургического лечения используется не только при гиперволемии МКК. Простая форма ТМА, среди критических пороков сердца в периоде новорожденности, составляет примерно 20 - 25% [3, 103]. По всемирным данным, около 3% пациентам с простой формой ТМА, невозможно выполнить операцию артериального переключение в периоде новорожденности [1, 3, 28]. Многочисленные работы показывают, что нагрузка на миокард левого желудочка ребенка с простой формой ТМА к третьей недели жизни значительно уменьшается в связи со снижением легочного сосудистого сопротивления. В 1978 году Yacoub М. и Radley-Smith R. для больных с предполагаемой дисфункцией ЛЖ в послеоперационном периоде, для ретренинга ЛЖ, разработали двухэтапный подход к анатомической коррекции порока [102]. По мнением авторов, существует ряд факторов риска при выборе хирургического лечения, такие как:
Клинические материалы исследования
Послеоперационная летальность составила 26,7% (8/30 детей). Основными причинами летального исхода были: в 4 случаях – полиорганная недостаточность, пусковым фактором которой явилась тяжелая дыхательная недостаточность вследствии двусторонней тотальной пневмонии, у 1 ребенка - перфорация кишечника с последующим развитием острого перитонита, в 3 случаях - неврологические осложнения – отек мозга с вклинением ствола головного мозга в большое затылочное отверстие.
Во II группу были включены 11/41 детей с ООАВК. Возраст пациентов при поступлении в стационар составил от 0,9 мес. до 4,5 месяцев, в среднем 2,3 ± 0,5 мес., масса тела от 2,9 кг до 4,1 кг, в среднем 3,4 ± 0,3 кг (таблица №21).
Данные представлены в таблице показывают что, во всех случаях имел место дефицит массы тела: у 5 детей гипотрофия 1 степени и у 6 -гипотрофия 2 степени. У всех детей при поступлении отмечалась одышка от 50 до 86 дыхательных движений в минуту (в среднем 61 ± 3), умеренная тахикардия (155 – 190 уд/мин), увеличение размеров печени до +2 - 4 см из-под края реберной дуги. Аускультативно у 6 пациентов выслушивался отчетливый систолический шум вдоль левого края грудины и на верхушке сердца с интенсивностью 2/6 и 3/6, и в 5 случаях – 1/6. В 8 случаях дети поступили в стационар с НК 2 - А степени, а в 3 случаях с НК 2 – Б степени.
У 9/11 пациентов был диагностирован синдром Дауна. 8 детей были внутриутробно инфицированы, из них у 7 – в анамнезе была пневмония и 6 младенцам в периоде новорожденности требовалось проведение ИВЛ; множественные стигмы дисэмбриогенеза диагностированы у 5 детей. Из 11 пациентов 6 детей в момент рождения имели гестационный возраст 35 – 37 недель.
Рентгенологическое исследование было выполнено всем больным. На рентгенограммах признаки выраженной гиперволемии малого круга кровообращения с увеличением поперечного размера сердца – КТИ составил в среднем 66 ± 3,4%.
По данным ЭХОКГ в 2 случаях был диагностирован ООАВК тип «А» по Растелли, в 2 случаях тип «В» и у 7 детей имело место тип «С». Во всех случаях отмечено наличие первичного ДМПП размером, в среднем 8,6 ± 1,7 мм (от 6,2 мм до 12,7 мм); ДМЖП размером, в среднем 10,1 ± 0,6 мм (от 8,2 мм до 15 мм); перекрестный сброс на ДМЖП был зафиксирован у 5 детей; в 5 случаях диагностированы множественные ДМЖП. Во всех случаях имел место общий АВ – клапан с расщеплением передней створки с недостаточностью 1 – 2 степени, диаметр фиброзного кольца общего АВ – клапана, в среднем, был равен 16,8 ± 0,8 мм (14,5 – 19 мм). У всех детей имела место доминантность правого желудочка. У 7 детей был обнаружен ОАП размером, в среднем 2,5 ± 0,5 мм (от 1,9 мм до 3,6 мм). Диаметр фиброзного кольца клапана ЛА, в среднем 14,8 ± 0,9 мм (12,9 – 16,3 мм) (таблица №22).
Перекрестный сброс на ДМЖП 5/11 - 45,5% Всем детям было выполнено зондирование полостей сердца с целью прямого измерения давления и определения среднего давления в ЛА. По результатам исследования у 5 детей (45%) отмечено, равное систолическое давление в ЛА (84 ± 4,5 мм рт.ст.) и Ао (96 ± 3,1 мм рт.ст.) со среднем значением в ЛА 48 ± 3,2 мм рт.ст. и в Ао 50 ± 2,8 мм рт.ст.). В этих 5 случаях были проведены диагностические пробы с инсуфляцией кислорода или оксида азота. В 3 случаях результаты были отрицательными (систолическое давление в ЛА не снижалось), в 2 случаях – сомнительными.
Всем детям выполнялась операция суживания ЛА, а в 7 случаях с перевязкой ОАП. Продолжительность ИВЛ, в среднем, составила 42 ± 2,8 часов; длительность пребывания в ОРИТ, в среднем 54 ± 4,3 часов. Осложненный ранний послеоперационный период был отмечен в 2/11 (18,2%) случаях в виде тяжелой дыхательной недостаточности на фоне двусторонней пневмонии. Послеоперационная летальность составила 9,1% (1/11 детей). Основной причиной летального исхода была полиорганная недостаточность вследствии тотальной двусторонней пневмонии и синдрома системного воспалительного ответа.
Сравнительный анализ клинического состояния у детей I и II группы (таблица №23) демонстрирует следующее:
Дети I группы поступали в центр в более позднем возрасте (в среднем 4,9 ± 1,4 мес.), в отличие от пациентов II группы (средний возраст 2,3 ± 0,5 мес.).
В I группе 70% детей в момент госпитализации имели дефицит массы тела: в 11 случаях гипотрофия 1 ст., в 7 случаях – 2 ст. и у 3 детей была гипотрофия 3 ст. Во II группе отставание в физическом развитии отмечена в 91% случаев: у 5 детей отмечалась гипотрофия 1 ст. и у 5 – 2 степени.
ВЛГ явилась показанием к операции суживания ЛА в 100% случаев у детей I группы и в 45% случаев у пациентов II группы. Таблица №23. Сравнительный анализ клинического состояния I и II Анатомические особенности порока в виде множественных ДМЖП, доминантности правых отделов, типы «В» и «С» по Растелли, также являлись показанием к операции суживания ЛА (рисунок №8). Так, в I группе множественные ДМЖП диагностированы в 23% (во II группе – в 45%); доминантность правых отделов - в 63% в I группе (во II группе – 100%); Тип «В» – в 30% (во II группе – в 18%), тип «С» - 17% (во II группе – 64%). 5. Сопутствующая патология, утяжеляющая общее состояние детей, отмечена как у пациентов I, так и II групп, однако чаще встречалась у детей II группы. Так, во II группе дефицит массы тела отмечен в 91% случаев (в I группе – 70%); ИВЛ в анамнезе - 54,5% во II группе (в I группе – 20%); ВУИ – 55% (в I группе – 30%); синдром Дауна – 82% (в I группе – 70%); множественные стигмы дисэмбриогенеза – 46% во II группе (в I группе – 10%); недоношенность – 55% (в I группе – abs.). Кроме этого, дети II группы имели в момент госпитализации меньший возраст и меньший вес. Рисунок №8. Соотношение между группами типы ООАВК по Растелии. 14 12 10 8 6 4 m ООАВК тип "А" ООАВК тип "В" ООАВК тип "С" I группа II группа
Таким образом, отбор пациентов I группы на операцию суживания ствола ЛА проводился, прежде всего, в связи с ВЛГ, с учетом особенностей анатомии и наличия сопутствующей патологии. Определяющими факторами при определении показаний к операции суживания ствола ЛА во II группе были анатомические особенности и выраженность сопутствующих проблем в сочетании с ВЛГ.
Группа пациентов с двойным отхождением магистральных сосудов от правого желудочка
При поступлении все младенцы имели дефицит массы тела: в 29 случаях гипотрофия 1 степени и в 15 – гипотрофия 2 степени. 6 детей – были недоношенными, срок гестации 35 – 36 недель. Все младенцы в момент госпитализации имели НК: в 37 случаях – НК 2 А степени; у 7 – НК 2 Б степени. В артериальной крови SO2 от 82% до 91%, в среднем 86,2 ± 3,4%. В 13 случаях тяжесть состояния дополнительно ухудшалось множественными стигмами дисэмбриогенеза. Синдромальная форма ВПС была диагностирована в 7/44 случаях. В 21/44 случаях дети были внутриутробно инфицированы с клиникой пневмонии в неонатальном периоде; 5 детей в периоде новорожденности нуждались в проведении ИВЛ, а 1 ребенок, с массой тела 1,9 кг, находился на ИВЛ в момент госпитализации.
На ЭКГ левограмма была отмечена у 27 детей (61,4%), и в 17 (38,6%) случаях правограмма. У 13 пациентов была диагностирована атриовентрикулярная блокада 1 степени и в 3 случаях – 3 степени. Рентгенологическое исследование было выполнено всем больным. На рентгенограммах – признаки гиперволемии малого круга кровообращения с увеличением поперечного размера сердца – КТИ составил в среднем 61 ± 1,9%.
По данным ЭХОКГ у 27/44 случаях диагностирован ЕЖ, у 12 пациентов единственный правый желудочек и у 15 – единственный ЛЖ. Размер БВО в среднем составил 7,2 ± 0,4 мм (7,2 – 8,5 мм). Двойное отхождение сосудов от единственного желудочка отмечен у 19 пациентов, а в 8 случаях имело место транспозиционное расположение магистральных сосудов. У 17/44 детей II группы диагностирована АТК с ДМЖП размерами от 6,5 мм до 9,3 мм, в среднем 7,3 ± 1,2 мм. В 10 случаях МПП отсутствовала (единое предсердие), а у остальных 34 детей ДМПП размером, в среднем 10,8 ± 2,4 (от 7,8 мм до 15.3 мм); У 12 детей был обнаружен ОАП размером, в среднем 2,6 ± 0,7 мм (от 1,2 мм до 3,8 мм). Диаметр фиброзного кольца клапана ЛА, в среднем 14.3 ± 1,8 мм (10,7 – 16,3мм); диаметр фиброзного кольца Ао, в среднем 11,3 ± 0,5 мм (9,1 – 13,7мм). У 11 детей с ЕЖ была диагностирована локальная коарктация аорты, с градиентам давления на перешейке в среднем 38 ± 1,5 мм рт.ст. В 19/44 (43%) случаях детям с ЕЖ было выполнено зондирование полостей сердца и сосудов. По результатам исследования у всех детей отмечено, равное систолическое давление в ЛА (85 ± 3,5 мм рт.ст.) и в Ао (92 ± 4,4 мм рт.ст.).
Всем детям была выполнена операция суживания ЛА, причем у 11 детей с ЕЖ одновременно резецирована коарктация аорты с отсечением ОАП, в 12 случаях был перевязан ОАП. В 3 случаях имплантирован постоянный электрокардиостимулятор.
Продолжительность ИВЛ, в среднем, составила 58 ± 7,3 часов; длительность пребывания в ОРИТ, в среднем 69 ± 3,9 часов.
Ранний послеоперационный период был осложнен в 7 (15,9%) случаях: у 4 детей имел место легочно – гипертензионный криз и в 3 случаях – тяжелая дыхательная недостаточность на фоне двусторонней тотальной пневмонии.
Послеоперационная летальность составила 4,5% (2/44 детей). Основной причиной летальных исходов синдром системного воспалительного ответа.
Сравнительный анализ пациентов I и II групп (таблица №31) в целом демонстрирует следующее:
1. Общее количество операции суживания ЛА, выполненной с 2007 по 2012 гг., больше, чем за период времени с 2001 по 2006 гг. Это можно объяснить тем, что изменились тактические подходы к ведению пациентов с данной патологией, а также возможностями ранней диагностики в настоящее время.
2. Пациенты II группы отличались от детей первой группы более ранним возрастом в момент поступления в кардиохирургический центр (4,1 ± 1,8 мес. в I группе и 1,5 ± 0,5 мес. во II группе); большим дефицитом массы тела (4,9 ± 0,9 кг в I группе и 2,8 ± 0,1 кг во II группе), наличием большего спектра сопутствующей патологии (недоношенность, ВУИ, ИВЛ, множественные стигмы дисэмбриогенеза, синдромальная форма ВПС и т.д.). Таблица №28. Сравнительный анализ клинического состояния I и IIУ детей обеих групп абсолютным показанием к выполнению операции суживания ЛА, являлась собственно анатомия данных пороков (ЕЖ и АТК с ВЛГ).
Таким образом, операция суживания ЛА у детей с ЕЖ и АТК, в сочетании с ВЛГ, сохраняет свою актуальность как первый этап хирургического лечения данных ВПС. Выполнение этой операции в раннем возрасте позволяет в дальнейшем планировать гемодинамическую коррекцию ВПС.
В нашем исследовании 14,8% (43/290) составили дети с ТМА, из которых 60% (26/43) – пациенты с ТМА в сочетании с ДМЖП и 40% (17/43) – с простой ТМА. Из 43 пациентов 36 (36/43 – 84%) вошли в первую группу, причем 14/36 из них – дети с простой ТМА и 22/36 ребенка - с ТМА + ДМЖП. Во вторую были включены 7/43 пациентов: 3/7 – с простой ТМА и 4/7 – ТМА с ДМЖП (Рисунок №12). Рисунок №12. Пациенты с ТМА по группам. простая ТМА 1 гр ТМА с ДМЖП 1 гр простая ТМА 2 гр ТМА с ДМЖП 2 гр В нашем исследовании 26/43 детей имели ТМА в сочетании с ДМЖП. Отбор пациентов на операцию суживания ствола ЛА выполнялся с учетом гемодинамики порока, его анатомии и тяжести состояния.
Пациенты с транспозицией магистральных артерий в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки
Таким образом, анатомическое особенности порока, а именно, наличие множественных дефектов МЖП, а также ВЛГ, являлись показанием к операцию суживания ствола ЛА у пациентов как I, так и II групп. Кроме этого, при наличии сомнительных результатов диагностических проб у пациентов II группы определяющим фактором для решения вопроса о хирургической тактике было наличие и выраженность сопутствующих педиатрических проблем.
В исследование были включены 41/290 (14,1%) ребенок с ООАВК, из них 30/41 (73,2%) – вошли в I группу и 11/41 (26,8%) – во II группу.
Сравнительный анализ клинического состояния у детей I и II группы демонстрирует следующее: 1. Дети I группы поступали в центр в более позднем возрасте (в среднем 4,9 ± 1,4 мес.), в отличие от пациентов II группы (средний возраст 2,3 ± 0,5 мес.). 2. В I группе 70% детей в момент госпитализации имели дефицит массы тела: в 11 случаях гипотрофия 1 ст., в 7 случаях – 2 ст. и у 3 детей была гипотрофия 3 ст. Во II группе отставание в физическом развитии отмечена в 91% случаев: у 5 детей отмечалась гипотрофия 1 ст. и у 5 – 2 степени. 3. ВЛГ явилась показанием к операции суживания ЛА в 100% случаев у детей I группы и в 45% случаев у пациентов II группы. 4. Анатомические особенности порока в виде множественных ДМЖП, доминантности правых отделов, типы «В» и «С» по Растелли, также являлись показанием к операции суживания ЛА. Так, в I группе множественные ДМЖП диагностированы в 23% (во II группе – в 45%); доминантность правых отделов - в 63% в I группе (во II группе – 100%); Тип «В» – в 30% (во II группе – в 18%), тип «С» - 17% (во II группе – 64%). 5. Сопутствующая патология, утяжеляющая общее состояние детей, отмечена как у пациентов I, так и II групп, однако чаще встречалась у детей II группы. Так, во II группе дефицит массы тела отмечен в 91% случаев (в I группе – 70%); ИВЛ в анамнезе – 54,5% во II группе (в I группе – 20%); ВУИ – 55% (в I группе – 30%); синдром Дауна – 82% (в I группе – 70%); множественные стигмы дисэмбриогенеза – 46% во II группе (в I группе – 10%); недоношенность – 55% (в I группе – abs.). Кроме этого, дети II группы имели в момент госпитализации меньший возраст и меньший вес.
Таким образом, отбор пациентов I группы на операцию суживания ЛА проводился прежде всего, в связи с ВЛГ, с учетом особенностей анатомии и наличия сопутствующей патологии. Определяющими факторами при определении показаний к операции суживания ствола ЛА во II группе были анатомические особенности и выраженность сопутствующих проблем в сочетании с ВЛГ.
В работу были включены 38/290 (13,1%) детей с диагностированным ДОС от ПЖ. Из анализа были исключены пациенты с аномалией Тауссиг – Бинга. В I группу вошли 29/38 (76,3%) детей, во II группу – 9/38 (23,7%) пациентов.
Сравнительный анализ клинического состояния детей I и II групп демонстрирует следующее: 1. Дети I группы поступали в центр в более позднем возрасте (в среднем 6,3 ± 0,4 мес.), в отличие от пациентов II группы (средний возраст 2,2 ± 0,7 мес.). 2. ВЛГ явилась абсолютным показанием к операции суживания ЛА у 65,5% (19/29) пациентов I группы и у 33,3% (3 ребенка) – II группы. 3. Анатомические особенности порока в виде множественных ДМЖП, некометированного ДМЖП, аномалии развития МК («верхом сидящий», стеноз) также определяли выбор хирургической тактики. Так, в I группе некометированный ДМЖП диагностирован в 31% случаев (во II группе – 55,5%), множественные ДМЖП – в 17% (во II группе – 33,3%), «верхом сидящий» МК – в 24% (во II группе – abs.), стеноз МК – в 10% (во II группе – abs.). 4. Сопутствующая патология, утяжеляющая состояния детей, чаще отмечена у пациентов II группы. Так дефицит массы тела разной степени выраженности отмечен у детей II группы в 88,9% (в I группе – 72%); множественные стигмы дисэмбриогенеза – в 44,4% (в I группе – 3%); ВУИ с реализацией в пневмонию – в 55,6% (в I группе – 13,7%), ИВЛ в анамнезе – в 55,6% (в I группе – abs.). Кроме этого, дети II группы значительно меньший возраст и вес.
Таким образом, определяющими факторами при выборе хирургической тактики у пациентов I группы были ВЛГ и анатомические особенности порока, в то время как у пациентов II группы отбор на операцию суживания ЛА выполнялся, прежде всего, с учетом выраженности сопутствующих проблем и особенностей анатомии порока.
В наш анализ вошли 46/290 (15,9%) детей с ЕЖ и 22/290 (7,6%) ребенка с АТК с ЛГ (рисунок №11). С учетом схожести клинических проявлений и подходов к хирургическому лечению данных пороков, нами было принято решение соединить эти группы вместе. Из анализа были исключены дети с одноприточным ЕЖ, с рестриктивными БВО и ООО.
Сравнительный анализ пациентов I и II групп в целом демонстрирует следующее: 1. Общее количество операции суживания ЛА, выполненной с 2007 по 2012 гг., больше, чем за период времени с 2001 по 2006 гг. Это можно объяснить тем, что изменились тактические подходы к ведению пациентов с данной патологией, а также возможностями ранней диагностики в настоящее время. 2. Пациенты II группы отличались от детей первой группы более ранним возрастом в момент поступления в кардиохирургический центр (4,1 ± 1,8 мес. в I группе и 1,5 ± 0,5 мес. во II группе); большим дефицитом массы тела (4,9 ± 0,9 кг в I группе и 2,8 ± 0,1 кг во II группе), наличием большего спектра сопутствующей патологии (недоношенность, ВУИ, ИВЛ, множественные стигмы дисэмбриогенеза, синдромальная форма ВПС и т.д.). 111