Введение к работе
Актуальность проблемы
Уже более полувека диагноз терминальной почечной недостаточности (ХБП 5 стадии) не является приговором для больного. Благодаря развитию методов заместительной почечной терапии, таких как перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки, удается продлить жизнь пациентам и достичь их медико-социальной реабилитации. Однако число больных, требующих заместительной почечной терапии, неуклонно растет. В настоящее время в мире более 2 млн. человек, страдающих необратимой утратой функции почек (Бикбов Б.Т., Томилина, 2011; ERA-EDTA Registry, 2007; USRDS, 2012). Также имеется тенденция к увеличению среднего возраста пациентов, которым показана заместительная почечная терапия (Bachelda P. et al., 2007; Wilson S.E., 2010; Gupta N. et al., 2011). Ведущие позиции в лечении данной категории больных занимает хронический гемодиализ, его доля среди всех методов заместительной почечной терапии составляет в разных странах до 92% (ERA-EDTA Registry, 2007; Fluk R.J., 2011; USRDS, 2012;). В России по данным Российского диализного общества в 2009 году насчитывалось 25 тыс. больных с терминальной почечной недостаточностью и этот показатель продолжает расти. Доля программного гемодиализа в России среди всей заместительной почечной терапии составляет 71.6% (Бикбов Б.Т., Томилина, 2011).
Адекватная терапия гемодиализом требует постоянного внимания к состоянию сосудистого доступа – артериовенозной фистуле или артериовенозному протезу. Идеальным сосудистым доступом признается такой, который обеспечивает соответствие скорости кровотока в назначенной дозе диализа, функционирует многие годы и не имеет осложнений. Ни один из современных вариантов сосудистого доступа не отвечает всем этим требованиям в полной мере (NKF-DOQI, 2006). Осложнения, связанные с неадекватным функционированием постоянного сосудистого доступа, являются одной из основных причин заболеваемости, госпитализации и удорожания лечения больных на программном гемодиализе (Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004; NKF-DOQI, 2006; Wilson S.E., 2010). Также на большом статистическом материале было доказано, что выживаемость у больных с одной хорошо работающей фистулой существенно выше, чем у тех, кому создавали вторую фистулу (E.de Almieda, 1997). В настоящее время по данным различных авторов средняя продолжительность функционирования постоянного сосудистого доступа составляет от 2.5 до 3 лет (Савин В.В., 2002). Максимальная продолжительность функционирования доступа редко превышает 48 месяцев (Hodges T.C. et al., 1997; Cull J.D., 2004). Учитывая длительные сроки пребывания пациентов на лечении гемодиализом, которые в настоящее время могут достигать 20 и более лет, вопрос о хирургической коррекции осложненных артерио-венозных фистул для обеспечения адекватности процедуры гемодиализа и сохранения качества жизни пациентов, остается актуальным. Наиболее частыми осложнения постоянного сосудистого доступа являются: тромбозы, кровотечения, стенозы, формирование аневризм и псевдоаневризм (Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., Иноземцев А.С., 2002; Коннер К., 2009). Одним из наиболее серьезных, как ранних, так и поздних осложнений постоянного сосудистого доступа для гемодиализа, является ишемический синдром обкрадывания (DASS - dialysis associated steal syndrome), который встречается по данным зарубежных авторов у 1-8 % пациентов с нативными фистулами и у 8-15% пациентов после имплантации сосудистых протезов (Lin P. et al., 1999; Meyer F. et al., 2002; Rutherford R.B., 2010). В нашей стране этому осложнению уделялось мало внимания. В частности, неизвестна степень его распространенности. Значительную группу риска развития осложнения формируют больные сахарным диабетом и/или атеросклерозом, кальцинозом сосудов при гиперпаратиреозе, а также пациенты с нарушением артериального кровоснабжения в связи с предыдущим сосудистым доступом (Lin P. et al., 1999; Goff C.D., et al., 2000; Wixon C.L. et al., 2000). Ишемические нарушения возникают в результате уменьшения перфузии дистальных по отношению к артерио-венозному анастомозу отделов конечности. При этом могут страдать как изолировано нервные волокна, особенно чувствительные к недостатку артериального кровоснабжения, так и весь объем мягких тканей (Miles A.M., 2000; Rutherford R.B., 2010; Wilson S.E., 2010). Локальные гемодинамические нарушения, возникающие при развитии обкрадывания, во многом остаются не изученными. Клинические проявления его проявляются в широком диапазоне тяжести ишемических поражений вплоть до гангрены дистальных отделов конечностей (Miles A.M., 2000; Levine M.P., 2001; Yeager R.A. et al., 2002; Sessa C. et al., 2009). Это в значительной степени утяжеляет состояние пациентов с ТПН, страдающих также от хронической анемии, остеопороза, белково-энергетической недостаточности (Morsy A.H. et al., 1998). Своевременное выявление и адекватная коррекция консервативными и хирургическими способами этого осложнения в значительной мере может улучшить качество жизни пациентов. Учитывая общее увеличение продолжительности жизни больных на гемодиализе, а также общее «постарение» данной популяции больных, следует ожидать более широкого распространения этого тяжелого осложнения. В практических рекомендациях (гайдлайнах) по сосудистому доступу (NKF-DOQI, 2006; EBPG on Vascular Access, 2007) нет данных о тактике хирурга при выявлении этого осложнения, несмотря на существующие методики хирургической коррекции. И есть единичные сообщения о сравнительных результатах операций (Sessa C. et al., 2009; Gupta N. et al., 2011).
Таким образом, изучение распространенности данного осложнения, исследование различных гемодинамических показателей, способствующих его развитию, разработка диагностических и лечебных алгоритмов, а также анализ различных методов хирургической коррекции представляется вполне обоснованным.
Цель работы
Улучшить качество жизни больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на лечении хроническим гемодиализом путем хирургической коррекции синдрома обкрадывания в системе артериовенозных доступов.
Задачи исследования
1. Изучить частоту ишемического синдрома обкрадывания, у пациентов с различными типами функционирующих артериовенозных доступов для проведения гемодиализа.
2. Изучить состояние локальной гемодинамики у больных с ишемическим синдромом обкрадывания, ассоциированным с постоянным сосудистым доступом.
3. Разработать оптимальный тактический алгоритм лечения при выявлении ишемического синдрома обкрадывания для различных типов сосудистого доступа.
4. Провести анализ результатов различных видов оперативного пособия в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Научная новизна
-
Впервые при анализе распространенности ишемического синдрома обкрадывания в популяции больных на хроническом гемодиализе в зависимости от типа, конфигурации и локализации сосудистого доступа.
-
Впервые доказано влияние ремоделирования приносящей артерии и артериально-шунтовой фракции на развитие ИСО.
-
Впервые разработана математическая модель, прогнозирующая развитие синдрома обкрадывания.
-
Впервые с помощью корреляционного анализа доказана функциональная связь между УЗ-методом оценки ОСК и флоуметрией.
-
Впервые разработан лечебный алгоритм лечения ишемического синдрома обкрадывания при различной степени ишемии, типе и позиции постоянного сосудистого доступа.
-
Обоснованы принципы профилактики ИСО при формирования первичного доступа на основании анализа локальных гемодинамических показателей.
Научно-практическая ценность работы
1. Произведен анализ большой популяции больных, получающих лечение гемодиализом. Выполнено распределение больных по основной патологии и типам артериовенозных доступов. Выявлено, что частота ишемического синдрома обкрадывания у дистальных фистул вдвое ниже, чем у проксимальных. Установлено, что доступы, сформированные с помощью графтов в два раза чаще осложняются развитием обкрадывания, чем нативные фистулы.
2. Установлено, что развитие ишемического синдрома обкрадывания у пациентов с радиоцефалическими фистулами носит длительный характер, встречается у пациентов с длительным анамнезом заместительной почечной терапии и имеет меньшую тяжесть. В то же время, синдром обкрадывания, ассоциированный с проксимальными доступами, развивается быстрее и имеет более тяжелое течение. Показано, что синдром обкрадывания может быть причиной перевода больных на временный вено-венозный доступ.
3. На основании полученных данных о параметрах локальной гемодинамики, показано, что увеличение артериально-шунтовой фракции >0,77 и уменьшение показателя отношения диаметра приносящей артерии к диаметру анастомоза < 1,125 может с высокой вероятностью служить провоцирующим фактором в развитии артериальной недостаточности. Доказано, что степень ишемии коррелирует с индексами резистентности периферических артерий и показателем сатурации. Выявлено, что реверсивный кровоток («истинное обкрадывание») имеет большее значение в развитии ишемии у пациентов с дистальными доступам.
4. Показано, что устранение «истинного обкрадывания» у больных с радиоцефалическими фистулами с состоятельной ладонной дугой позволяет устранить ишемию, несмотря на умеренную коррекцию сброса, однако у пациентов, имеющих раздельное кровоснабжение кисти, данная методика не может быть выполнена. При коррекции ишемии, ассоциированной с проксимальными доступами, следует прибегать к методикам дистальной реваскуляризации и прокимализации артериального притока, и реже использовать рестриктивные методики (пликацию), которые сопряжены большей частотой рецидивов. Проксимализация артериального притока представляет собой более универсальную операция, использование которой позволяет устранить ограничения, сопряженные с наличием пригодного венозного кондуита и анатомической позицией фистулы, однако частота тромбоза после данной операции в отдаленном периоде выше.
5. Выявлено, что ишемические изменения при синдроме обкрадывания носят прогрессирующий характер и не имеют обратного развития без хирургической коррекции. Консервативная терапия не имеет существенного успеха. Задержка в выполнении операции ведет к потере доступа и даже к необходимости выполнения ампутаций.
Личный вклад автора
Личное участие автора выразилось в проведении диагностических и лечебных мероприятий. Самостоятельно выполнил реконструктивные операции у 28 больных, лигирование доступа у 3 больных, вошедших в исследование. Участвовал в операциях в качестве первого ассистента на 14 операциях. Самостоятельно выполнял интраоперационную контактную допплеровскую флоуметрию. Самостоятельно выполнял динамическое наблюдение за всеми больными и сбор данных. Осуществил статистическую обработку и анализ данных, выполнение графических схем операций. Осуществил перевод и адаптацию опросника на основе визуально-аналоговой шкалы.
