Введение к работе
Актуальность исследования. По данным регистров инсульта, в России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов, летальность при которых достигает 35-45% (Гусев Е.И., 2003). Наиболее частой причиной ишемического инсульта (ИИ) являются облитерирующие изменения сонных артерий, обусловленные атеросклеротическим поражением (Покровский А.В., 2004). Одним из клинических проявлений стеноза сонных артерий является преходящее нарушение мозгового кровообращения по типу транзиторной ишемической атаки (ТИА). ТИА является грозным предвестником ИИ. Известно, что у 1/3 больных, перенесших ТИА любого происхождении, в течение последующих 5-ти лет развивается инсульт (Яхно Н.Н., 2001; Гринберг Д.А., 2004; Rothwell P.M., 2005).
Вместе с тем, пациенты с ТИА, имеющие гемодинамически значимые стенозы сонных артерий, - это наиболее перспективная группа больных, т.к. получая комплекс профилактических мероприятий, они могут избежать грозных сосудистых осложнений, полностью сохраняя трудоспособность. Своевременно проведенные профилактические мероприятия и лечение после перенесенной ТИА позволяют снизить риск раннего наступления ИИ на 80% (EXPRESS study 2007).
Профилактическая эффективность хирургического лечения критических стенозов сонных артерий убедительно доказана и в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений (VACS 1991; NASCET 1991). Тем не менее, частота осложнений при проведении реконструктивных операций на сонных артериях, в среднем, составляет 4-5%. В связи с этим, поиск решений, призванных снизить периоперационные осложнения и летальность, является приоритетным направлением в каротидной хирургии. Одним из путей повышения эффективности и безопасности хирургической профилактики инсульта у пациентов с критическими стенозами представляется селективная оценка возможностей реконструктивных операций на сонных артериях у симптомных больных - в зависимости от тяжести неврологического состояния.
Актуальной проблемой остается выявление и своевременное направление на оперативное лечение пациентов, имеющих критические стенозы, из-за низкой настороженности врачей и недооценки ими тяжести последствий данной патологии. Несмотря на существующие в Российской Федерации нормативные акты: «Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК» (приказ Минздравсоцразвития РФ №389н от 6 июля 2009 г. с редакцией №357 н), остается ряд нерешенных проблем, не позволяющих в полном объеме охватить все население. Главным образом, это касается малых городов, сел и закрытых территориальных образований, удаленно расположенных от сосудистых центров крупных городов и имеющих небольшое количество населения (менее 200 тыс.). Так, до конца не решены вопросы выявления, диагностики и преемственности в лечении пациентов с ТИА, не все больные получают оптимальное лечение (L.B. Goldstein, 2000; G. Tsivgoulis, 2006; В.И. Скворцова, Л.В.Стаховская, В.Г. Люлюк, 2011; А.А. Белкин, Я.Л. Габинский, Л.И. Волкова, 2012). Существует проблема обращаемости населения за экстренной медицинской помощью вследствие недооценки последствий преходящего неврологического дефицита, низкой приверженности пациентов к лечению. Несмотря на постоянный ежегодный рост выполняемых каротидных эндартерэктомий по стране в целом, до сих пор в России есть регионы, где больные с критической стенозирующей патологией сонных артерий вообще не получают оперативного лечения (Виноградова Т.Е., 2006; Покровский А.В., 2009).
Качество оказания медицинской помощи пациентам с ТИА и причины, мешающие проведению вторичной хирургической профилактики, периодически обсуждаются в научной литературе (Ovbiagele B., 2008; Edlow J.A., 2006). Проблему принято рассматривать с двух позиций: система здравоохранения и пациент. При этом, в опубликованных работах нет оценки взаимодействия между этапами оказания медицинской помощи пациентам с ТИА. В работах, посвященных информированности населения о цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ) оцениваются знание факторов риска и поведение при возникновении грубой неврологической симптоматики, при этом, рассмотрению проблемы ТИА уделяется недостаточно внимания (Шелякина Л.А.,2009; Jeyaraj D.P.,2005). Так, стереотипы поведения при возникновении временного неврологического дефицита не оценивались. Нет данных о потребности в хирургической профилактике ИИ среди пациентов с ТИА в КБ.
О сравнительной характеристике периоперационных осложнений и исходов после каротидной эндартерэктомии у пациентов, перенесших ТИА, и пациентов, имеющих стойкий неврологический дефицит, также сообщалось в открытой печати (NASCET; ECST; Fode N.C et all 1986; Healy D.A., 1989). Однако результаты опубликованных исследований носят противоречивый характер и требуют пересмотра. С одной стороны, это обусловлено тем, что данные, как правило, носят вторичный характер, т.е. специально спланированного исследования в этом направлении не проводилось. Это, в свою очередь, не позволяет систематизировать всю статистическую гетерогенность анализируемого материала. С другой стороны, большинство исследований проводилось более 20 лет назад. За этот период накоплен значительный опыт медикаментозного лечения атеросклероза, что не могло сказаться на результатах оперативных вмешательств.
Таким образом, перечисленные выше обстоятельства являются достаточными для обоснования актуальности и необходимости дальнейшего изучения проблемы своевременности оказания квалифицированной медицинской помощи больным со стенозирующей патологией сонных артерий.
Цель работы: Создать алгоритм диагностики, преемственности, этапности ведения и лечения больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения по типу транзиторных ишемических атак в анамнезе, обусловленных стенозирующей патологией сонных артерий для оптимизации вторичной хирургической профилактики острой цереброваскулярной патологии в условиях малых городов и закрытых территориальных образований.
Задачи исследования: 1. Провести анализ исходного состояния диагностики и лечения пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения в каротидном бассейне в условиях закрытого территориального образования.
2. Определить потребность в хирургической коррекции стенозирующей патологии сонных артерий у пациентов с транзиторными ишемическими атаками в каротидном бассейне.
3. Провести анкетирование среди здорового населения для выявления уровня знания и модели поведения у них в случае возникновения симптомов транзиторных ишемических атак. Оценить используемые населением источники получения информации о цереброваскулярных заболеваниях, определить пути повышения настороженности населения в отношении симптомов острой цереброваскулярной патологии.
4. Сравнить результаты реконструктивных операций на сонных артериях у больных с транзиторными ишемическими атаками и у больных, перенесших ишемический инсульт.
5. Разработать алгоритм догоспитального и госпитального этапа ведения пациентов с транзиторными ишемическими атаками, обусловленными стенозами сонных артерий в условиях закрытого территориального образования.
Научная новизна. В рамках специально спланированного исследования впервые проведена сравнительная оценка периоперационных осложнений и отдаленных исходов у двух групп пациентов, имеющих симптомные стенозы сонных артерий: пациенты с ТИА и пациенты со стойким неврологическим дефицитом после перенесенного ИИ. На репрезентативном клиническом материале впервые показано, что у больных с ТИА имеется более низкий периоперационный риск реконструктивных операций на сонных артерий, включая различные виды операций (каротидная эндартерэктомия, протезирование, резекция и реимплантация внутренней сонной артерии) при лучших отдаленных результатах, по сравнению с пациентами, перенесшими ИИ. Впервые показан уровень потребности в оперативном лечении пациентов с ТИА в КБ.
Впервые проведена оценка уровня знаний и представлений здорового населения о профилактике ИИ и модели возможного поведения при возникновении симптомов ТИА, в условиях закрытого территориального образования. Проведен анализ преемственности между этапами оказания первичной медицинской помощи пациентам с ТИА в КБ.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования выявлены причины, препятствующие проведению вторичной профилактики ИИ у лиц с ТИА в КБ: с одной стороны – это низкая настороженность населения, с другой – недостаточная приверженность врачей современным клиническим рекомендациям. Дана сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения у больных с ТИА, по сравнению с больными, ранее перенесшими инсульт, показана его большая эффективность и безопасность. Предложен инструмент сбора данных для создания регистра больных, угрожаемых по острым нарушениям мозгового кровообращения (свидетельство о депонировании и регистрации объекта авторского права №252). Разработан опросник для определения уровня осведомленности населения о цереброваскулярных заболеваниях и выявления модели возможного поведения при возникновении ТИА (свидетельство о депонировании и регистрации объекта авторского права №253).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Bторичная хирургическая профилактика ишемического инсульта у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку в каротидном бассейне, страдает за счет недостаточной преемственности между этапами оказания медицинской помощи, недостаточного уровня первичной диагностики стенозирующей патологии сонных артерий и низкой приверженности врачами первичного звена существующим стандартам диагностики и лечения.
-
У пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку в каротидном бассейне, имеется существенная потребность (до 16,5%) в оперативной коррекции сонных артерий.
-
Реконструктивные операции на сонных артериях при атеросклеротических стенозах у пациентов с транзиторными ишемическими атаками в каротидном бассейне характеризуются более низким уровнем значимых периоперационных осложнений и лучшими отдаленными исходами по сравнению с пациентами, имеющими стойкий неврологический дефицит, обусловленный перенесенным инсультом.
-
Низкая осведомленность населения о транзиторных ишемических атаках и ее возможных последствиях является значимым препятствием для осуществления специализированной и высокотехнологичной помощи пациентам.
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены и используются в работе городской поликлиники ФГУЗ ЦМСЧ №15 ФМБА (Челябинская область, г. Снежинск, ул. Дзержинского 13). Полученные научные данные используются для проведения лекций и семинаров по неотложной неврологии для клинических интернов и врачей-слушателей на кафедре безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи Челябинской государственной медицинской академии Минздрава России (Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского 64).
Личный вклад автора в получении результатов. Автор лично проводил сбор первичных материалов из историй болезни и амбулаторных карт больных с ТИА, участвовал в разработке плана дополнительного обследования и лечения. Принимал личное участие в предоперационной подготовке и обследовании пациентов, ассистировал на операциях на сонных артериях по поводу их атеросклеротической патологии; проводил контрольные осмотры и обследования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Самостоятельно организовал и провел опрос здорового населения г. Снежинска на предмет осведомленности о ТИА и возможной реакции на возникновение симптомов ОНМК. Проанализировал значительный клинический материал с детальным сравнением двух групп пациентов - с ТИА в анамнезе и лиц, перенесших ИИ. Полученные результаты исследований подверг статистической обработке общепринятыми непараметрическими методами.
Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь — 2009» (Санкт-Петербург, 2009); 21-й (XXV) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (Самара, 2009); региональной научно-практической конференции Южного федерального округа «Цереброваскулярные заболевания в условиях длительной чрезвычайной ситуации» (Грозный, 2009); научно-практической конференции «Итоги реализации Национального проекта здоровье и перспективы модернизации службы скорой медицинской помощи с учетом новой концепции развития отечественного здравоохранения до 2020 года» (Сатка, 2008); республиканской научной конференции «Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность» (Ташкент, 2010); научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (Тверь, 2010); республиканской научной конференции «Открытые и закрытые операции на сонных артериях при хронической сосудисто-мозговой недостаточности» (Ташкент, 2011); X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012 год); на совместном расширенном заседании сотрудников кафедры хирургии и кафедры неврологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России, кафедры безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи, кафедры онкологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России, ведущих научных сотрудников Челябинского Государственного института лазерной хирургии и практического здравоохранения г. Челябинска (Челябинск, 2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка из 263 источников (111- русскоязычных, 152 -англоязычных). Работа содержит 38 таблиц, 22 рисунка.
