Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения умеренной ишемической митральной регургитации у больных ИБС по данным изолированного АКШ и сочетанной операции коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана (обзор литературы) 11
1.1 Ишемическая митральная регургитация: вопросы хирургического лечения 11
1.2 Анатомо-функциональные особенности ишемической митральной регургитации 12
1.3 Процесс прогрессирования митральной регургитации у пациентов с ИБС в послеоперационном периоде 15
1.4 К вопросу о факторах риска прогрессирования ишемической митральной регургитации в послеоперационном периоде 21
Глава II. Материал и методы исследования 25
2.1 Клиническая характеристика пациентов 25
2.2 Методы исследования 30
Глава III. Результаты собственных исследований 41
3.1 Особенности клинической картины ишемической болезни сердца, состояние митрального клапана, а также непосредственные результаты хирургического лечения в анализируемых группах 41
3.1.1. Первая группа – больные, перенесшие изолированное коронарное шунтирование 41
3.1.2. Вторая группа – пациенты, перенесшие сочетанную операцию коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана 45
3.2. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов страдающих ИБС с ишемической митральной регургитацией 52
3.2.1. Динамика клинического состояния в отдаленные сроки после хирургического лечения у пациентов, перенесших коронарное шунтирование (первая группа) 53
3.2.2. Динамика клинического состояния в отдаленные сроки после хирургического лечения у пациентов, перенесших сочетанную операцию коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана (вторая группа) 59
3.2.3. Отдаленная выживаемость, свобода от стенокардии и недостаточности кровообращения в анализируемых группах больных 62
3.3. Основные факторы риска прогрессирования митральной регургитации у оперированных больных в отдаленные сроки после операции 68
3.4. Факторы риска прогрессирования ишемической митральной регургитации у больных ИБС после операции изолированного АКШ и сочетанной операции коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана 72
3.5 Клинический пример 74
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 76
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Процесс прогрессирования митральной регургитации у пациентов с ИБС в послеоперационном периоде
- Вторая группа – пациенты, перенесшие сочетанную операцию коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана
- Отдаленная выживаемость, свобода от стенокардии и недостаточности кровообращения в анализируемых группах больных
- Клинический пример
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Благодаря прогрессу сердечно-сосудистой хирургии стало возможным хирургическое лечение практически всех форм ишемической болезни сердца (ИБС), вне зависимости от клинической симптоматики и степени операционного риска [БокерияЛ.А., Бузиашвили., 2002] [Blossier J.D., Bouchard D., 2016].
Исходя из современных реалий, крайне актуальной и значимой для медицинской науки стала оценка отдаленных результатов хирургического лечения, особенно у отдельных групп пациентов, которым не была выполнена полная коррекция всех пораженных структур сердца на момент оперативного лечения, в силу ряда причин, в частности, при небольшой степени их повреждения [Бокерия Л.А., Суханов С.Г., 2011].
Именно к такой категории больных относятся пациенты с умерен
ной (I-II степени) митральной регургитацией, доля которых
составляет 15-27% от общего числа больных, оперированных по
поводу ишемической болезни сердца [Суханов С.Г., Орехова Е.Н., 2007].
[Fattouch K., Sampognaro R., 2010].
Большой интерес к этой группе пациентов обусловлен тем, что умеренная ишемическая митральная регургитация (МР) увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности у всех пациентов, независимо от метода лечения. Вопрос о целесообразности ее хирургической коррекции окончательно не решен, а полученные на данный момент результаты весьма неоднозначны. Также, нет единого мнения относительно преимуществ изолированного коронарного шунтирования и сочетан-ной операции в лечении больных ИБС с умеренной митральной регурги-тацией. Неоднозначность, и противоречивость имеющихся на текущий
момент данных, отсутствие единого подхода к лечению больных с
умеренной ишемической митральной регургитацией, стали основной причиной выполнения нашей исследовательской работы.
Цель исследования:
Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с умеренной митральной регургитацией, перенесших изолированное КШ или сочетанную операцию КШ с пластикой митрального клапана.
Для выполнения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:
1.Оценить тяжесть и характер изменений митрального клапана в отдаленные сроки после операции у больных ИБС с изолированным АКШ и пациентов с сочетанной операций КШ с пластикой митрального клапана.
2.Изучить отдаленную выживаемость, свободу от стенокардии и недостаточности кровообращения в анализируемых группах больных ИБС с митральной регургитацией.
3.Выявить основные факторы риска прогрессирования митральной регургитации в отдаленные сроки после операции изолированного КШ, также сочетанной операции КШ с пластикой митрального клапана
Научная новизна
Наше исследование стало первым в Российской Федерации, где дана сравнительная оценка отдаленных (до 7 лет) результатов хирургического лечения больных ИБС с умеренной митральной регурги-тацией после выполнения им изолированного аортокоронарного шунтирования, а также сочетанной операции АКШ с пластикой митрального клапана.
Проанализирована сравнительная частота и динамика выраженности митральной регургитации в обеих группах больных. Показано пре-4
имущество сочетанной операции в предупреждении и уменьшении вероятности возникновения ишемической митральной регургитации, основанное на лучшей отдаленной выживаемости и качестве жизни у данных больных. Установлены основные факторы риска прогрессирования ишемической митральной регургитации у больных ИБС в отдаленные сроки после операции. Разработан алгоритм отбора пациентов с ИБС и с умеренной МР на сочетанную операции КШ с пластикой митрального клапана.
Практическая значимость работы
Полученные результаты исследования позволили обосновать целесообразность проведения сочетанной операции коронарного шунтирования и пластики митрального клапана как наиболее эффективного метода лечения больных ИБС с ишемической митральной регургитацией.
Положения, выносимые на защиту:
1.Частота, тяжесть и характер изменений митральной регургитации у больных с ишемической митральной недостаточностью в отдаленные сроки после операции, изолированного коронарного шунтирования, и после сочетанной операции коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана, зависит от исходного состояния ЛЖ и выраженности рубцового поражения задней стенки ЛЖ.
2.Выживаемость и качество жизни в отдаленные сроки после опе
рации изолированного коронарного шунтирования, сочетанной
операции коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана
у больных ишемической болезнью сердца, взаимосвязаны с прогресси-
рованием МР, а также с остаточной МР в послеоперационном периоде.
3.Факторами риска возникновения или усугубления митральной
регургитации в отдаленные сроки после операции изолированного
коронарного шунтирования, являются большой размер фиброзного коль-5
ца, увеличение межпапилярной дистанции, индекс сферичности ЛЖ, фибрилляция предсердий.
Апробация материалов диссертации.
Результаты диссертации доложены и обсуждены на 19 Ежегодной
сессии Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Баку
лева (2015 г.). На 22 Всероссийском съезде Сердечно-сосудистых
хирургов Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева (2016 г.). Научные положения и практические
рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиниче
скую практику КДО ФГБУ «НЦССХ им.А.Н.Бакулева» Минздрава Рос
сии.
Структура диссертации.
Процесс прогрессирования митральной регургитации у пациентов с ИБС в послеоперационном периоде
К настоящему моменту практически нет сомнений в том факте, что прямая реваскуляризация миокарда без вмешательств на митральном клапане существенно не влияет на уменьшение степени ишемической митральной регургитации. К тому же, отмечена тенденция роста процента пациентов, у которых в отдаленные сроки после выполнения изолированного коронарного шунтирования происходит увеличение степени митральной регургитации.
В частности, исследование под руководством Campwala S. [43] продемонстрировало, что в отдаленном периоде (1,5 – 2 года) после операции коронарного шунтирования без сочетания с вмешательством на митральном клапане, у пациентов с ишемической МР 1 степени примерно в 10 – 15% диагностировалась МР 3-4 степени. Более того, у четверти больных с дооперационной МР 2 степени, тяжесть заболевания возрастала до 3-4.
Ряд других исследований также отмечают прогрессирование митральной регургитации в послеоперационном периоде у пациентов, которым было выполнено изолированное коронарное шунтирование. Так, примерно у 38-44% пациентов диагностировалась митральная регургитация 3-4 степени, примерно у половины больных степень митральной регургитации не изменялась, а всего лишь у 8-12% она уменьшалась [28,53,60].
Характер митральной регургитации после перенесенного
изолированного коронарного шунтирования изучили также Хуцураули Е. М. с соавторами[22]. Они выявили, что примерно у 50% больных степень МР остается неизменной. Снижение степени недостаточности митрального клапана выявили у 18% пациентов, в то время как её прргрессирование – у 30% больных.
Также отметим работу Ryden T. с соавторами [103], в которой у 62% больных с ишемической митральной регургитацией в послеоперационном периоде перенесенного коронарного шунтирования степень регургитации осталась неизменной, а у 38% пациентов она стала выше.
Однако другие авторы [49] приводят еще более позитивные результаты в пользу выполнения изолированного коронарного шунтирования у больных с ишемической митральной регургитацией. Так, после обследования 56 больных с низкой фракцией выброса левого желудочка (менее 25%) в сочетании с ишемической митральной регургитацией 1-3 степени, они установили, что у 93% пациентов уменьшилась, либо осталась без изменений. Тем не менее, стоит отметить, что доля больных с ишемической митральной регургитацией 3 степени составила всего лишь 10%, что могло повлиять на выводы об оптимальной роли изолированного коронарного шунтирования в лечение данной группы пациентов.
В следующих приведенных нами работах показано отрицательное влияние митральной регургитации в отношении прогноза после перенесенного изолированного коронарного шунтирования.
В частности, неуклонное прогрессирование митральной недостаточности после операции коронарного шунтирования уменьшает отдаленную выживаемость пациентов [69].
В продолжении темы: Adler D. c соавторами также выявили прогрессирование митральной регургитации и ее отрицательное влияние на выживаемость больных после операции коронарного шунтирования, проанализировав данные 2000 пациентов [25].
В связи с этим, интересны работы, в которых авторы проводили сравнительную оценку изолированного АКШ с сочетанной операцией коронарного шунтирования и пластики митрального клапана у больных с ишемической митральной регургитацией.
Harris K. [67] установил, что у пациентов, которым была выполнена сочетанная операция, значительно более высокая отдаленная 5-летняя выживаемость.
Сhan K.M. [48] обследовал 73 пациента, из них 39 пациентам было выполнено АКШ, 34 из которым произведено АКШ и пластика МК. Пребывание в стационаре у больных АКШ в сочетании с пластикой МК было выше по сравнению с изолированным АКШ. Смертность в течение 30 дней и 1 года в группах было одинаково. Авторы пришли к выводу, что АКШ в сочетании с пластикой МК у пациентов с умеренной ишемической митральной регургитацией может улучшить функциональную способность обратного ремоделирования левого желудочка по сравнению с изолированным АКШ.
Вопрос влияния ишемической митральной регургитации на отдаленные результаты после выполнения эндоваскулярной реваскуляризации миокарда подробно изучили Pastorius C.A. c соавторами [99]. Они проанализировали результаты 711 больных, отметив существенное влияние МР даже умеренной степени на ухудшение отдаленной 5-летней выживаемости по сравнению с больными без митральной регургитации: 83% против 93%. Выживаемость же пациентов с ишемической митральной регургитацией 3-4 степени после изолированного стентирования коронарных артерий была еще ниже и равнялась 57%. Кроме этого, авторы отметили достоверно лучшую отдаленную выживаемость к 5 годам после операции у больных с ишемической митральной регургитацией, которым выполнено коронарное шунтирование по сравнению с пациентами, перенесшими стентирование коронарных артерий.
По данным Khalifattouch М.[74] пятилетняя выживаемость от сердечнососудистой смертности у пациентов без митральной регургитацией в сравнении с умеренной регургитацией составляет 90% против 73% (р 0,001).
Однако, ряд исследователей привели результаты, в которых не получили статистически достоверных различий в отдаленной выживаемости у больных ИБС с ишемической митральной регургитацией, перенесших изолированное коронарное шунтирование и у пациентов, которым выполнена сочетанная операция коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана.
В частности, Wong D. c соавторами [117] придерживаются данного мнения по этому вопросу, подтверждая результатами своего исследования.
Они публикуют анализ 5-летней выживаемости пациентов ИБС с митральной регургитацией третьей степени, перенесших изолированное коронарное шунтирование и пациентов, подвергшихся сочетанной операции КШ с пластикой митрального клапана. Отдаленная выживаемость статистически достоверно не отличалась и равнялась 67 – 68%. Тем не менее, авторы отмечают, что пациенты, перенесшие сочетанную операцию, в отдаленном послеоперационном периоде статистически достоверно чаще госпитализировались на терапевтическое стационарное лечение по причине прогрессирования недостаточности митрального клапана. Авторы рекомендуют выполнять изолированное коронарное шунтирование больным с высоким операционным риском, в то время как группе больных со среднем и низким риском операции целесообразнее провести сочетанную операцию на коронарных артериях и митральном клапане, так как после данной операции достигается гораздо более лучшее качество жизни.
В настоящее время нет единогласного мнения относительно преимущественного значения изолированного коронарного шунтирования, либо сочетанной операции коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана в лечении больных с умеренной митральной регургитацией.
Diken A.L. et al. [54] показали, что хирургическое восстановление митрального клапана в сочетании с коронарным шунтированием более эффективно по сравнению с изолированным коронарным шунтированием. Это подтверждалось в снижении тяжести митральной регургитации, давления в легочной артерии и увеличении фракции выброса левого желудочка.
Другие авторы [58,64,72], исходя из результатов сравнительной оценки изолированного коронарного шунтирования и сочетанной операции, также выявили преимущество сочетанной операции коронарного шунтирования и пластики митрального клапана в отдаленной выживаемости.
В то же время, Deja M.A. et al. [51] считают, что, несмотря на преимущество сочетанной операции, полученные данные требуют проведения новых исследований.
По данным Zhang Y. et al. [119], сочетанная операция уменьшает степень митральной регургитации, но не оказывает значимого влияния на отдаленную выживаемость, класс по NYHA, фракцию выброса левого желудочка и сердечную гемодинамику, что диктует необходимость выполнения дальнейших исследований.
Вторая группа – пациенты, перенесшие сочетанную операцию коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана
Вторая группа состояла из 49 пациентов. В этой группе также преобладали мужчины, число которых составило 44 (89%), женщин в группе – 5 (11%). Средний возраст группы - 58±4,1. Лет.
Особенности клинической картины ишемической болезни сердца у пациентов второй группы приведены в таблице 9.
Как и в предыдущей группе серьезность клинической симптоматики ишемической болезни сердца стала важной особенностью пациентов, перенесших сочетанную операцию коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана.
Тяжелая стенокардия 3-4 классов по CCS выявлена у 80% пациентов, при этом явления недостаточности кровообращения (III-IV класс по NYHA) – у 66,2%. Высокий процент больных с тяжелой степенью поражения венечных артерий по Syntax Score, (более 33 40,2% больных) на фоне среднего показателя Euro Score II в 6,2±1,6, также подтверждали высокую степень операционного риска.
Большая частота перенесенного до операции трансмурального инфаркта миокарда, в том числе и с повреждением задней стенки левого желудочка, явилась одной из предикторов возможной митральной регургитации.
Исходное состояние митрального клапана и внутрисердечных структур у больных второй группы указаны в таблице 10.
В группе больных с сочетанной операцией коронарного шунтирования и пластики митрального клапана преобладали пациенты митральной регургитацией до II 100%. КДО и КСО левого желудочка оставили 158,6±5,7 и 82,4±4,2 мл. соответственно, на фоне средней фракции выброса левого желудочка 39,7±4,4%.
Средняя величина размеров фиброзного кольца митрального клапана составила 3,32±0,08 см., при межпапиллярной дистанции в 1,85±0,52 см.
Основные операционные показатели в группе больных, перенесших сочетанную операцию коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана отражены в таблице 11.
В нашем исследовании у 72% пациентов с сочетанной операцией произведено аортокоронарное шунтирование трех и более коронарных артерий. Стоит отметить, что среднее число шунтов, выполненных одному больному равнялось 2,4±0,16, а полная реваскуляризация миокарда осуществлена в 84% случаев. Процент нешунтабельной правой коронарной артерии равнялся 12,2.
Помимо коронарного шунтирования, всем больным выполнялась пластика митрального клапана, при этом основной методикой стала пластика на опорном кольце Карпантье, произведенная в 42,8%, а также шовная пластика – 30,6%. Госпитальная летальность в группе больных, перенесших сочетанную операцию равнялась 6,8%. Умерло трое больных. Двое больных скончались от отека головного мозга на фоне полиорганной недостаточности, один больной скончался на 21 сутки после выполненной операции от дыхательной недостаточности, из-за двухсторонней пневмонии.
Сравнительная оценка анализируемых двух групп больных приведена в таблице 12.
При сравнительной оценке двух вышеуказанных групп мы получили статистически достоверное различие по определенным показателям.
Так, группа больных, перенесших сочетанную операцию коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана была старше, в этой группе была больше величина КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, систолическое давление в легочной артерии, больший размер фиброзного кольца митрального клапана, а также размер правого предсердия. Большая частоты дооперационного перенесенного инфаркта миокарда.
Помимо этого, для выполнения операций у пациентов второй группы потребовалось большее время искусственного кровообращения и пережатия аорты. О большей тяжести сердечной недостаточности свидетельствовал средний показатель класса по NYHA.
В то же время, для больных группы изолированного коронарного шунтирования характерным стали: больший показатель среднего класса по CCS.
Однако, несмотря на выше изложенное, мы сочли возможным провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения у пациентов, перенесших изолированное коронарное шунтирование с больными, которым была выполнена сочетанная операция (коронарное шунтирование с пластикой митрального клапана).
Отдаленная выживаемость, свобода от стенокардии и недостаточности кровообращения в анализируемых группах больных
Отдаленная выживаемость – является одним из важных показателей эффективности оперативного лечения. Нами были получены следующие результаты (рис. 13,14).
На рисунке видно, что 7-ми летняя выживаемость в группе составила 67%, при этом к 3-му году -100%, на 5-ом году – 89%.
Как можно заметить из рисунка, отдаленная выживаемость к пятому году наблюдения равнялась 100%, на шестом году – 80%, семилетняя – 80%. Мы провели сравнительный анализ семилетней выживаемости в двух данных группах, который статистически достоверно показал (р=0,001) лучшую выживаемость у пациентов, перенесших сочетанную операцию коронарное шунтирование и пластику митрального клапана в сравнении и изолированной АКШ – 80,0±4,2% и 67,0±3,6% (рис.15).
К третьему году наблюдения свобода от стенокардии в группе больных, перенесших сочетанную операцию коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана составила 95%, на пятый год – 89%, к седьмому году – 81%.
Мы выполнили сравнительную оценку свободы от стенокардии в данных двух группах пациентов к седьмому году наблюдения после операции. Статистически достоверное преимущество (р=0,001) отмечено в группе пациентов, перенесших сочетанную операцию: 81±3,4% против 58±4,2% (рис. 17).
К третьему году наблюдения свобода от недостаточности кровообращения в группе больных, перенесших изолированное коронарное шунтирование составила 92%, на пятый год – 66%, к седьмому году – 36%.
К третьему году наблюдения свобода от недостаточности кровообращения в группе больных, перенесших сочетанную операцию равнялась 95%, к пятому году – 93%, к седьмому году – 87%.
Мы провели сравнительную оценку свободы от недостаточности кровообращения в данных двух группах пациентов к седьмому году наблюдения после операции. Статистически достоверное преимущество (р=0,001) отмечено в группе пациентов, перенесших сочетанную операцию: 87±5,2% против 36±4,2% (рис. 20).
Таким образом, оценка отдаленных результатов семилетней выживаемости, свободы от стенокардии и недостаточности кровообращения в двух группах пациентов показала, более высокую 7-ми летнюю выживаемость у больных, перенесших сочетанную операцию, лучшее качество жизни, а именно, отсутствие стенокардии и явлений сердечной недостаточности у пациентов, перенесших сочетанную операцию коронарного шунтирования с пластикой митрального клапана, лучше.
Клинический пример
В качестве клинического примера прогрессии умеренной ишемической МР в отдаленные сроки после изолированного коронарного шунтирования приводим выписку из истории болезни больного Н.
Больной Н. 54 года, поступил в отделение для оперативного лечения с диагнозом: ИБС, атеросклероз коронарных артерий, стенокардия напряжения и покоя.
По данным инструментальных методов обследования:
ЭКГ: ритм синусовый 74 удара в минуту, признаки увеличения левого предсердия, отклонение электрической оси сердца влево. ЭХО-КГ: КДО – 152 мл., КСО – 77 мл., ФВ ЛЖ – 46%. Гипокинез передне-верхушечно-боковой стенки левого желудочка. Индекс сферичности ЛЖ – 0,64. Митральный клапан: фиброзное кольцо – 32 мм., регургитация 1,5-2 степени. ТК: без патологических изменений. Правые отделы сердца без изменений. Систолическое давление в ЛА – 27 мм. рт. ст..
Коронарография: Левый тип коронарного кровоснабжения. Ствол ЛКА не изменен. Окклюзия ПМЖВ ЛКА в проксимальной трети. Стеноз 90% в проксимальной трети ОВ. Диффузное поражение ПКА со стенозом в средней трети артерии до 75%.
Учитывая тяжелое поражение коронарных артерий и умеренную степень митральной регургитации, больному выполнено множественное коронарное шунтирование: МКШ-ПМЖВ, ВТК и ПКА – аутовены.
Гладкое течение послеоперационного периода с выпиской больного на 12 сутки после оперативного вмешательства.
Спустя три года после операции – повторное поступление пациента в отделение.
Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, редкие приступы стенокардии напряжения, отечность нижних конечностей.
Из анамнеза стало известно, что через два года после операции больной перенес обширный трансмуральный инфаркт миокарда, после которого и манифестировали выше указанные жалобы, которые нарастали в течение последнего года.
ЭКГ: ритм синусовый, 72 удара в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. Блокада левой ножки пучка Гиса.
ЭХО-КГ: КДО – 197 мл., КСО – 112 мл., ФВ ЛЖ – 36%. Акинез передней стенки левого желудочка. Индекс сферичности - 0,68. Митральный клапан: фиброзное кольцо – 36 мм., регургитация – 3 степени. Систолическое давление в ЛА – 30 мм. рт. ст.
Можно сделать вывод, что ухудшение состояния у данного пациента и появление признаков сердечной недостаточности обусловлено прогрессированием умеренной митральной регургитации до значимой – 3 степени, причиной которой явилось постинфарктное ремоделирование левого желудочка. В качестве метода коррекции митральной регургитации больному было предложено выполнение операции пластики митрального клапана, от которой он отказался.