Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы хирургического лечения фибрилляции предсердий в сочетании с коррекцией порока митрального клапана (обзор литературы)
Глава II. Материалы и методы исследований
ILL Клиническая характеристика больных .
П.2. Методы клинического исследования.
И.2.1. Электрокардиографическое исследование.
П.2.2. Холтеровское суточное мониторирование .
Н.2.3. Рентгенография грудной клетки.
Н.2.4 Эхокардиографическое и Доплеровское
исследование.
II.2.5 Измерение артериального и венозного давлений.
II.2.6. ЭФИ
II.2.7 Эндокардиальная дефибрилляция.
П.З Обеспечение операций, проводимых в условиях трансторокального доступа и ИК.
П.З. 1 . Анестезиологическое обеспечение .
II.3.2. Искусственное кровообращение.
Н.3.3. Устройство и методика криовоздействия.
Н.3.4. Устройство для «холодовой» радиочастотной аблации.
11.3.5. Послеоперационное ведение.
11.3.6. Оценка ближайших послеоперационных и отдаленных результатов. Глава III. Методы радикального хирургического лечения ФП в сочетании с коррекцией порока митрального клапана. 60
III. 1 Операция «лабиринт-3» (maze III procedure) 60
Ш.2. Радиочастотная модификация операции «лабиринт». 69
III.3. Парааннулярная пликация левого предсердия. 71
Глава IV. Изучение эффективности использования 72 операции «лабиринт-3» для хирургического лечения фибрилляции предсердий в сочетании с коррекцией порока митрального клапана .
Глава V. Изучение эффективности использования РЧ- модификации операции «лабиринт» для хирургического лечения фибрилляции предсердий в сочетании с коррекцией порока митрального клапана . 92
Глава VI. Обсуждение. 104
Заключение 116
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список литературы
- Клиническая характеристика больных
- Холтеровское суточное мониторирование
- Анестезиологическое обеспечение
- Изучение эффективности использования РЧ- модификации операции «лабиринт» для хирургического лечения фибрилляции предсердий в сочетании с коррекцией порока митрального клапана
Введение к работе
Среди всего разнообразия нарушений ритма сердца фибрилляция предсердий (ФП) стоит на втором месте по частоте встречаемости после экстрасистолии (Томов Л., 1976). По данным различных авторов она наблюдается от 0,15 до 2% в общей популяции населения (Alpert J.S. et all., 1988; Kannel W.B. et all., 1982), и в 4,8-17% случаев у лиц пожилого возраста (Furbeg CD. et al. 1994.). Наиболее часто ФП сочетается с ревматическими пороками сердца, ИБС, гипертонической болезнью, гипертрофической и обструктивной кардиомиопатией. Из всех приобретенных пороков течение митрального порока чаще всего осложняется ФП. По данным литературы ФП отмечена у 35% - 89% пациентов к моменту операции по поводу порока митрального клапана (Fulgelman M.Y et all., 1984; Chua L.Y. et all., 1994). После коррекции порока ФП сохраняется более чем у 80% пациентов с дооперационной ФП, особенно при её длительности более года и размере левого предсердия (ЛП) более 6см (Large S.R. et all 1997; Sanfilippo A.J. et al., 1990).
Сохранение или появление ФП после операции на митральном клапане существенно снижает число отличных и хороших результатов операции в отдаленные сроки, обуславливая сопутствующую пороку недостаточность кровообращения, усиление легочной гипертензии, а также увеличивая риск тромбоэмболических осложнений и инсульта (Obadia J.F. et al., 1997).
Эффективная профилактика ФП в настоящее время отсутствует, а применение некоторых антиаритмических препаратов может сопровождаться их токсическим или проаритмогенным эффектами (Mason J.W., 1987; Dimopoulou I. et all., 1997; Метелица В.И., 1996).
Несмотря на это, в течение последних 40 лет кардиохирурги игнорировали наличие ФП к моменту операции на митральном клапане, т.к. не существовало эффективных путей ее устранения.
Накопление знаний о причинах и механизмах развития ФП, а также внедрение в клиническую практику методов электрофизиологических исследований привело к разработке принципиально нового метода радикального лечения ФП - операции «лабиринт».
В 1991 г J.L.Cox с соавторами доложил об успешных непосредственных результатах лечения идеопатической ФП с использованием операции «лабиринт» (Сох J.L. et al 1991). В дальнейшем им были представлены превосходные результаты модификаций этой операции, при которых восстановление синусового ритма отмечалось в 88-92% случаев при отсутствии значимых послеоперационных осложнений (Сох J.L. et al., 1994, 1996). После этого, многие кардиохирурги стали использовать процедуру «лабиринт» в дополнении к операции на митральном клапане, для устранения сопутствующей пороку ФП (Isobe F. et al., 1998; Kim K.B. et al., 1999). В зарубежной литературе уже имеется достаточное количество публикаций, подтверждающих эффективность подобных сочетанных операций (Izumoto Н. et al. 1998; Raanani Е. et al., 2001). Наибольшую активность в этом направлении проявляют японские хирурги, суммарный опыт которых к 2000 году составил около 2300 операций (Kosakai Y., 2000).
Однако, несмотря на хорошие результаты, сочетание коррекции порока митрального клапана с операцией «лабиринт» значительно удлиняет и усложняет операцию. В попытке облегчить хирургическую процедуру были разработаны различные модификации оригинальной процедуры «лабиринт» включая использование криоаблации и изменения атриотомий (Kosakai Y. et al., 1994); использование только РЧ-аблации вместо разрезов (Sie Н.Т. et al., 2001) или в сочетании с криоаблацией (Chen М.С. et al., 1998).
Интраоперационное использование РЧ-энергии безопасно и эффективно, а также облегчает выполнение операции «лабиринт», что 3 особенно важно при сочетанных операциях, в связи с чем, данная модификация получает все большее распространение в последнее время.
В России первая операция «лабиринт» была выполнена в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева в 1992 г. акад. РАМН Л.А.Бокерия больному с идеопатической формой ФП (Бокерия Л.А. с соавт., 1993,1994). К 1999 году прооперировано 25 пациентов (Ольшанский М.С., 2001), у части которых одномоментно выполнялась коррекция сопутствующих ВПС (ДМПП, пролапс митрального клапана). Вместе с тем, сочетанные операции по коррекции порока митрального клапана и ФП в нашей стране стали выполнятся относительно недавно, и в отечественной литературе этот вопрос мало освещен (Ковалев С.А., 1999; Бокерия Л.А. с соавт., 2000; Евтушенко А.В., 2001).
Проведенное нами исследование направлено на поиск наиболее эффективных методов устранения ФП, сопутствующей пороку митрального клапана.
Целью настоящей работы явилось повышение эффективности хирургического лечения больных с пороком митрального клапана и фибрилляцией предсердий путем использования операции «лабиринт-3» и ее РЧ-модификации в сочетании с коррекцией порока митрального клапана.
В соответствии с целью исследования нами были поставлены следующие задачи:
Провести анализ ближайших и средне-отдаленных результатов одномоментного хирургического лечения ФП и приобретенного порока митрального клапана с использованием операции «лабиринт-3».
Провести анализ ближайших и средне-отдаленных результатов одномоментного хирургического лечения ФП и приобретенного порока
митрального клапана с использованием РЧ-модификацией операции «лабиринт». 3. Уточнить и обосновать показания и противопоказания к одномоментной
коррекции ФП и пороков МК. Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с митральным пороком, осложненным хронической ФП, может быть достигнуто путем внедрения в клиническую практику сочетанных операций с использованием операции «лабиринт-3» и ее РЧ-модификации.
Операция «лабиринт-3» в сочетании с коррекцией порока митрального клапана, в настоящее время, является единственным радикальным методом хирургического лечения ФП, осложняющей течение митрального порока, позволяющим сохранить синусовый ритм после операции у 80% больных.
Модифицированная процедура «лабиринт» с использованием «холодовой» РЧА в сочетании с коррекцией порока митрального клапана уменьшает время ИК и пережатия аорты, а также является менее травматичной, что уменьшает риск возникновения послеоперационных осложнений и позволяет сохранить синусовый ритм в сроки до 2-х лет у 66% больных.
Одномоментная РЧ-модификация операции «лабиринт» и коррекция патологии митрального клапана у пациентов с размерами левого предсердия более 6 см должна дополняться хирургической редукцией левого предсердия (пликация задней стенки левого предсердия).
Показаниями к использованию сочетанных процедур с применением операции «лабиринт-3» и ее РЧ-модификации являются:
Патология митрального клапана, осложнившаяся развитием
персистирующей (более 6 мес.) или хронической формой ФП.
Неэффективность антиаритмической терапии у пациентов с аритмогенной кардиопатией, возникшей на фоне умеренно выраженного порока мирального клапана и тахикардии.
Размер левого предсердия более 6 см и ФВ более 40%.
Данная работа является логическим продолжением исследований, выполненных ранее в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН в рамках -комплексной темы: "Разработка новых методов интервенционного и хирургического лечения фибрилляции предсердий". Работа выполнена на базе отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель д.м.н. Р.М.Муратов), отделения хирургического лечения тахиаритмий (руководитель - член корр. РАМН, профессор А.Ш.Ревишвили), отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель д.м.н., профессор И.И. Скопин), отделения неинвазивной аритмологии (руководитель - член корр. РАМН, профессор Е.З.Голухова) и отделения рентген-диагностики (руководитель - член корр. " РАМН, профессор А.В.Иваницкий).
Автор глубоко признателен и выражает искреннюю благодарность своему научному руководителю и учителю академику РАМН, директору НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева Лео Антоновичу Бокерия за неоценимую помощь, внимание и поддержку, оказанные при выполнении данной работы.
Благодарю всех сотрудников отделений и лабораторий, принимавших участие в выполнении данной работы.
Клиническая характеристика больных
Фибрилляция предсердий является одной из наиболее распространенных аритмий, которая встречается по данным различных авторов от 0,15 до 2% в общей популяции населения (Petersen Р 1984, Alpert J.S., 1988; Cameron A. et. al.,1988; Hirosawa К. et al., 1987), и в 4,8-17% случаев у лиц пожилого возраста (Tresender A.S. et al, 1986; Feinberg W.M. et al, 1995; Furberg CD. et al.,1994). Чаще всего ФП сочетается с ревматическими пороками сердца, ИБС, гипертонической болезнью, гипертрофической и обструктивной кардиомиопатией. Среди других заболеваний и состояний, которые приводят к развитию ФП, наиболее часто встречаются обструктивные заболевания легких, миокардит, перикардит, врожденные пороки сердца. Из всех приобретенных пороков ФП является наиболее частым и грозным осложнением ревматического митрального порока. Так от 35% до 89% пациентов, которым проводится коррекция порока митрального клапана, имеют ФП к моменту операции; и, кроме того, у большинства пациентов ФП сохраняется после операции, несмотря на качественно выполненную коррекцию порока (Фитилева Л.М., Крестинская Н.Н., 1974; Виноградова А.Г. с соавт., 1978; Hirosawa К. et al., 1987; Brodeil GK et al., 1991; Chua LY et al., 1994; Levy S. 1997). Появление ФП существенно утяжеляет естественное течение митрального порока, нарушая гемодинамику и, приводя к развитию недостаточности кровообращения, что определяется рядом следующих механизмов: Значительное увеличение ЧСС (при ЧСС более 150 ударный объем снижается примерно на 36%); Нерегулярность возбуждения желудочков осложняет процесс расслабления миокарда желудочков; Отсутствие активной, координированной систолы предсердий, приводит к снижению ударного объема примерно на 20-25%; Возникновение феномена «потенциации» сокращений, вызывающего выраженные колебания ударного объема и способствующего дезорганизации гемодинамики (Кушаковский М.С. 1992).
Все это приводит к тому, что признаки сердечной недостаточности имеются у 20%) пациентов, а застойная сердечная недостаточность, как итог возникновения ФП, развивается в течение пяти лет и сама может поддерживать ФП (Stevenson W.G., Stevenson L.W., 1991). Исследования последних лет показали, что наличие высокой частоты желудочковых сокращений (более 120-130/мин в течение суток) приводит к развитию дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и является причиной развития тахикардия-медиатерной кардиомиопатии (Grogan М. et al., 1992).
Появление ФП у больных с клапанными пороками, особенно при митральных пороках, "является тем добавочным осложнением, которое выводит больного из стадии компенсации и не дает последней восстановиться" (Ланг Г.Ф., 1957). Прогноз заболевания в основном зависит от функциональной способности миокарда. Так, присоединение ФП к митральному стенозу, при котором она носит характер тахиаритмии, весьма серьезно, и по данным А.И. Лукашевичете (1971) летальный исход в ближайшие два года наблюдается у 32 % больных. Кроме того, наличие ФП вдвое увеличивает общую смертность у больных с заболеваниями сердца, по сравнению с пациентами с нормальным синусовым ритмом (СР) (Flegel КМ, et all. 1987, Kannel WB, et all. 1983, Krahn AD, et all. 1995).
Вторым и более грозным осложнением ФП в сочетании с митральным пороком является увеличение вероятности развития тромбоэмболических осложнений и инсульта, что связано со снижением эффективного предсердного транспорта и замедлением кровотока в предсердиях, а также застоем крови в ушке левого предсердия (ЛП). Так при ФП частота инсультов достигает 5% в год, что примерно в пять раз превышает таковую в сопоставимой группе пациентов с синусовым ритмом (Sherman D.G., et al., 1986; Fiore L.D., 1996). А у лиц с ревматическим пороком митрального клапана и ФП было отмечено 17-и кратное увеличение риска развития тромбоэмболических осложнений по сравнению с контрольной группой (WolfP.A.et all., 1978).
Данные аутопсии выявили высокую распространенность тромбоза ЛП. У пациентов с ревматическими пороками и ФП частота его доходит до 40%, (Graham G.H. et al., 1951). При этом частота клинических случаев мозговой и системной эмболии по данным R.C.Hinton и соавт. (1977) варьирует от 40 до 70%. Тромбоз ЛП по данным чрезпищеводного ЭхоКГ исследования был выявлен у 29% пациентов с недавно начавшейся ФП (Mugge A. et al., 1993). По данным Кедрова А.А., артериальные тромбоэмболии встречались на аутопсии у 70% больных ревматическими пороками сердца, осложненными ФП, что в 1,5-2 раза превышает клинически установленные тромбоэмболии. Кроме того, большой процент находок определялся в сосудах малого круга кровообращения, что связано с замедлением кровотока в сосудах легких при ФП и сопутствующими нарушениями свертывающей системы крови. Wolf Р.А. с соавторами (1991) отмечали, что вероятность развития ишемического инсульта у пациентов с ФП, сочетающейся с ревматическими пороками сердца, в 5 раз больше, чем у пациентов с ФП неревматического генеза. Petersen Р. с соавторами (1987) кроме того отмечали превалирование различных аномалий, характерных для ишемического инфаркта мозга, выявленных при компьютерной томографии у пациентов с хронической ФП, даже при отсутствии клинической картины ишемического инсульта.
Холтеровское суточное мониторирование
В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева на базе отдела хирургического лечения приобретенных пороков сердца и отделения тахиаритмий за период с марта 1999 г. по май 2003 г. было обследовано и прооперировано по поводу фибрилляции предсердий в сочетании с коррекцией порока митрального клапана 40 больных (10 мужчин и 30 женщин). Из них 16 выполнена операция «лабиринт-3» (1 группа), а 24 - РЧ-модификация операции «лабиринт» (2 группа).
Все пациенты представляли собой немолодой - средний возраст составил 47±6,5 лет (от 28 до 66 лет), тяжелый контингент больных - средний ФК по NYHA 3,5±0,52 (III - IV ФК).
В обеих группах преобладающее большинство составляли женщины 75% . Наличие ФП у больных было документировано методом ЭКГ либо холтеровского мониторирования. Персистентная форма ФП была отмечена у 4 (10%)) пациентов, всем им выполнялась РЧ-модификация операции «лабиринт», хроническая - у 36 (90%). У большинства больных 62,5% в первой группе и 66,5% во второй группе ФП имела форму тахисистолии. Длительность аритмии в анамнезе колебалась в широких пределах от 6 месяцев до 12 лет. Причем в группе больных, которым выполнялась операция «лабиринт-3» была отмечена большая длительность ФП 4±4,2 года, по сравнению с пациентами с РЧ-модификацией операции «лабиринт» -2,2±2,2 года.
Все пациенты получали антиаритмическую терапию (ААТ), которая подбиралась большинству пациентов в условиях кардиологических отделений стационаров. Однако, профилактический прием антиаритмических препаратов у всех пациентов был не эффективен. Среднее количество неэффективно принимаемых препаратов составило в целом 3,2 препарата на одного человека. При этом с профилактической целью использовались: сердечные гликозиды, кордарон, новокаинамид, анаприлин (обзидан), соталол, финоптин (веропамил). 2 пациентам в первой группе и 4 пациентам во второй группе ранее выполнялась ЭИТ с кратковременным эффектом.
У 3 отмечались побочные эффекты ААТ, в одном случае это проаритмогенное действие, в 2-х других - аллергическая реакция на антиаритмический препарат.
У всех пациентов ФП сочеталась с митральным пороком. В преобладающем большинстве случаев этиологией порока был ревматизм 94% пациентов в группе операции «лабиринт-3» и 79% — в группе РЧ-модификации операции «лабиринт». Кроме того, у 2-х пациентов был инфекционный эндокардит, в неактивной фазе и у 4 — миксоматоз митрального клапана. По типу поражения у 9 пациентов (22,5%) был митральный стеноз, у 7 (17,5%) - митральная недостаточность и у 24 (60%) -комбинированный порок (стеноз и недостаточность), а у 12 (30%) выявлен кальциноз митрального клапана до 2 степени. Длительность анамнеза порока колебалась в широких пределах от 2 до 50 лет, в среднем составила 16,2±7,2 лет. Наибольшая длительность порока наблюдалась у пациентов в группе операции «лабиринт-3». У 12 (30%) больных митральному пороку сопутствовала недостаточность ТК II - III степени. 3 пациентам (7,5%) ранее выполнена закрытая митральная комиссуротомия.
Основные жалобы пациентов представлены в таблице 4. Одышку при небольшой физической нагрузке отмечали все пациенты. При этом у 20%) пациентов одышка появлялась и в покое. Чувство нехватки воздуха или приступы удушья в горизонтальном положении или по ночам отмечали половина всех пациентов. Почти все больные жаловались на неприятные субъективные ощущения в области сердца, связанные с ФП (учащенное, неритмичное сердцебиение, «трепетание», «замирание»), лишь единичные пациенты переносили этот вид нарушения ритма сердца без каких-либо субъективных ощущений. 12 пациентов (30%) отмечали приступы головокружения и 2 (5%) синкопальные состояния.
Тяжесть в правом подреберье и (или) ощущаемое самими больными увеличение печени субъективно беспокоили 25% (10 пациентов) обследованных больных. Периодические отеки или пастозность нижних конечностей отмечали 18 пациентов (45%).
Анестезиологическое обеспечение
Данные исследования проводили во время операции через тензометрический преобразователь фирмы «Omni Care 24С» фирмы «Hewlett Packard» (США). Прибор предусматривает в работе интегральную оперативную схему оценки гемодинамических показателей в режиме «on line» с цифровой индикацией показателей на мониторе и ленте самописца. Для измерения давлений в крупных кровеносных сосудах использовались высокочувствительные датчики давления «Spectramed P-23-HL» (США). Для катетеризации сосудов использовались катетеры фирмы «B.Braun Melsungen A.G» (Германия).
ЭФИ проводили в специальном кабинете, оборудованном рентгеноптической установкой «Arcoscop-HOM» фирмы Siemens (Германия) с 3 мониторами. Регистрировали 3 стандартных, 3 усиленных, 1-2 грудных отведений, а также 4-5 электрограмм (ЭГ) сердца через систему буферных фильтров с полосой фильтрации входного сигнала 0,1-500 Гц для ЭКГ и 12-500 Гц для биполярных ЭГ и усилителей, способных в 2-8 раз увеличить амплитуду выходного сигнала. Визуальный контроль за ЭКГ и ЭГ осуществлялся на осциллоскопе. Весь процесс иссследования регистрировался на бумажную ленту записывающего устройства Mingograph-8 фирмы "Siemens-Elema" (Швеция) при скорости движения ленты от 25 до 100 мм/сек. Данная система позволяла получать одновременную запись ЭКГ и электрограм сердца по 8 каналам. Для диагностической стимуляции различных отделов сердца использовали универсальное мультипрограмное устройство UHS-20 фирмы «Biotronic» (Германия), которое имеет следующие режимы стимуляции: асинхронный, demand, частый, сверхчастый и программированный. Программированная электростимуляция (ПЭС) включала в себя использование базового ритма и от 1 до 4 экстрастимулов. Кроме того, в стимуляторе предусмотрены возможности изменения числа базовых стимулов, использование собственного ритма в качестве базового, автоматическое удлинение или укорочение экстрастимула, изменение длительности паузы между программными стимуляциями, регулировка амплитуды выходного импульса и чувствительности к нему. Стимулятор соединен с блоком-распределителем, к которому, в свою очередь, подсоединяли дистальные концы электродов, вводимых в различные отделы сердца. Блок-распределитель позволял осуществлять стимуляцию сердца по одному из выбранных электродов при одновременной записи ЭГ с остальных электродов. Мы использовали двух, трех и четырехполюсные элетроды диаметром 6F и 7F фирмы "USCI" (США). Электроды вводились пункционно по методу Сельдингера через правую или левую общую бедренную вену под местным обезболиванием у взрослых и под наркозом у детей. Через одно пункционное отверстие устанавливали не более 3 электродов. Проведение электродов по подвздошной вене, НПВ и установка их в разных отделах сердца осуществлялась под рентгенооптическим контролем. Как правило, четырехполюсный электрод 6F устанавливали в ВОШІ. При этом дистальная пара полюсов могла использоваться для стимуляции, а проксимальная для регистрации активности верхних отделов правого предсердия (ВОПП). При смещении книзу мы имели возможность стимулировать и регистрировать активность средних отделов правого предсердия (СрОПП) и нижних отделов правого предсердя (НОШІ). Второй, как правило, трехполюсный электрод 6F устанавливали в проекции п. Гиса, которую определяли по появлению характерного спайка п. Гиса на ЭГ. Третий электрод четырехполюсный, 6F, устанавливали в области верхушки правого желудочка для проведения диагностической стимуляции и записи ЭГ правого желудочка. Четвертый четырехполюсный электрод, 6F, вводили через левую подключичную вену и устанавливали в КС для регистрации электрической активности левого предсердия.
Эндокардиальная ДФ выполнялась с использованием однокатетерной системы ALERT (ALERT Companion II, ЕР Med System, Inc., NJ, USA).
Катетер для эндокардиальной ДФ диаметром 7,5 Fr, длиной ПО см имеет внутренний просвет для контроля внутриполостного давления крови, введения препаратов, проведения стилета и др., на кончике катетера располагается латексный баллончик (8 х 13 мм), при заполнении которого воздухом значительно облегчается проведение дистального конца электрода по току крови в систему ЛА. Дистальный (катод) и проксимальный (анод) электроды состоят из шести 5-мм платиновых колец с 4-мм межэлектродным расстоянием. Кроме того, в проксимальной части катетера имеется дополнительный полюс для стимуляции предсердий, а на расстоянии 18 см от дистального конца катетера полюс для стимуляции желудочков и синхронизации шока с R - волной.
Изучение эффективности использования РЧ- 92 модификации операции «лабиринт» для хирургического лечения фибрилляции предсердий в сочетании с коррекцией порока митрального клапана
Первая РЧ-модификация операции «лабиринт» в сочетании с коррекцией порока митрального клапана выполнена в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева в марте 1999г академиком РАМН Л.А.Бокерия и проф. А.Ш.Ревишвили. С этого момента по март 2003 г. в центре выполнено 24 подобных операции.
Из 24 пациентов лишь 2-м была выполнена реконструкция митрального клапана (открытая митральная комиссуротомия, папиллотомия), остальным 22 пациентам, в связи с выраженными изменениями митрального клапана выполнено его протезирование механическим протезом. Типы и размеры использованных протезов представлены в таблице 14. В подавляющем большинстве случаев 91% (20 пациентов) использовались протезы большого размера №29 и №31.
Помимо коррекции порока митрального клапана и РЧ-модификации операции «лабиринт» 8 пациентам была выполнена пластика трикуспидального клапана по Де Вега, в связи с выраженной дилатациеи его фиброзного кольца; 1 - протезирование аортального клапана; 2 -тромбэктомия из левого предсердия; и 3 пациентам выполнена редукция левого предсердия. Среднее время, необходимое для проведения РЧ-воздействий в левом предсердии составило 9±5,5 минуты. Несмотря на большое количество дополнительных процедур, время ИК и пережатия аорты было значительно меньше, чем при операции «лабиринт-3» (156,8±73,2 мин. против 203,3±30,7 мин, и 101,8±26 против 121±15,7 мин. соответственно).
Трем пациентам с дооперационным размером левого предсердия более 6 см в дополнении к РЧ-модификации операции «лабиринт» и коррекции порока митрального клапана была выполнена редукция левого предсердия.
Для редукции предсердия нами была использована методика парааннулярной пликации задней стенки левого предсердия. При этом размер предсердия уменьшался в среднем на 32,3%.
Интраоперационная кровопотеря не превышала 500 мл и в среднем составила 253±108 мл. В раннем послеоперационном периоде повышенная кровоточивость была отмечена лишь у одного пациента, которому выполнена реторакотомия.
Среднее время искусственной вентиляции легких составило 15±5,6 часа, а время пребывания в палате интенсивной терапии после операции у данного контингента больных 1,1±0,6 дня.
После сочетанных операций с использованием РЧ-модификации операции «лабиринт» восстановление сердечной деятельности происходило либо самостоятельно (15 больных), либо после 1 разряда ЭДФ (9 пациентов). Синусовый ритм сразу после операции отмечен у большего числа больных (62,5%), однако в этой группе у 100% пациентов в первые 3-4 суток наблюдался рецидив ФП, причем у 19 (79%) — это были пароксизмы, максимальной длительностью до 1 суток и у 5 больных (21%) ФП носила постоянный характер. Динамика ритма в полеоперационном периоде представлена на диаграмме.
Возможность возникновения коротких эпизодов тахикардии по типу ФП, а также возврата ФП после операции «лабиринт» и в особенности ее РЧ-модификаций отмечалось многими авторами (Сох J. et al., 1991; Melo J. et al., 1999; Benussi S. et al., 2000). В связи с чем, все пациенты после РЧ-модификации операции «лабиринт» получали профилактическую антиаритмическую терапию, в 100% случаев препаратом выбора являлся кордарон.
К 10-12-м суткам послеоперационного периода синусовый ритм был достигнут у 18 пациентов (75%) фармакологической дефибрилляцией, у 3-х (12,5%) - эндокардиальной дефибрилляцией и у 3-х пациентов отмечен стойкий возврат ФП.
Летальных исходов в группе больных после коррекции порока митрального клапана и РЧ-модификации операции «лабиринт» не было. Из нелетальных осложнений у 1 пациентки в раннем послеоперационном периоде отмечалось кровотечение, потребовавшее реторакотомии. Ниже мы приводим описание данного клинического случая.
Больная Т., 54 лет. поступил в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева поступила с жалобами на одышку и выраженное сердцебиение при минимальной физической нагрузке. В анамнезе ревматизм с 18 лет, порок диагностирован в 22 года во время первой беременности; роды самостоятельные. В 37 лет в связи с некоторым ухудшением состояния выполнена закрытая митральная комиссуротомия. Чувствовала себя хорошо. Ухудшение состояния в течение последних 5 лет, после появления ФП. Значительное ухудшение в течение 2-х лет.
При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, аритмичные. Пульс 84/мин, артериальное давление 120/70 мм.рт.ст. При аускультации сердца выявляется диастолический шум на верхушке и систолический шум на мечевидном отростке. Печень не увеличена, отеков нет. Клинико-биохимические показатели в пределах нормы.
