Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическое лечение больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей (Обзор литературы)
1.1. Краткая историческая справка 9
1.2. Миниинвазивные методы лечения больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей 12
1.3 Особенности хирургического лечения больных с варикозной болезнью, осложненной трофическими язвами нижних конечностей 31
1.4. Профилактика послеоперационных венозных тромботических осложнений после хирургичских вмешательств по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей 33
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика больных 36
2.2. Характеристика методов исследования 39
2.3. Характеристика методов лечения 40
Глава 3. Хирургическое лечение пациентов ВБ класса С2-С4 с применением эндовенозной лазерной коагуляции 46
3.1. Выбор оптимальных физико-технических вариантов ЭВЛО и используемых световодов 59
Глава 4. Хирургическое лечение пациентов ВБ вен нижнх конечностей класса С5-С6 с применением ЭВЛО 67
Глава 5. Профилактика тромботических осложнений после опеарций по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей 79
Заключение 88
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы 1
- Особенности хирургического лечения больных с варикозной болезнью, осложненной трофическими язвами нижних конечностей
- Профилактика послеоперационных венозных тромботических осложнений после хирургичских вмешательств по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей
- Характеристика методов лечения
- Хирургическое лечение пациентов ВБ вен нижнх конечностей класса С5-С6 с применением ЭВЛО
Особенности хирургического лечения больных с варикозной болезнью, осложненной трофическими язвами нижних конечностей
Вместе с классической флебэктомией развивалась концепция изолированного воздействия (видоизменения) на варикозные вены. Вместо удаления вены K.Firt, L.Heigal, D.Jrivora в 1959 году внедрили метод эндоваскулярной электрокоагуляции (ЭВЭК) (цит. по Кириенко А.И.) [50], как способ выключения из кровообращения варикозно измененных вен. Вызванный электродом ожог вены через стадию асептического воспаления приводит к рубцеванию вены и ее обтурации. Этот метод в различных модификациях применяли многие отечественные хирурги: B.C. Савельев, В.И. Милостанов, СР. Лампер, А.Н. Муранов. Отмечая уменьшение сложности и травматичности и лучшие косметические результаты электрохирургического вмешательства по сравнению с сафенэктомией по Бэбкокку, авторы в то же время указывали на нередкое развитие таких осложнений, как наличие глубоких ожогов тканей, значительно выраженную воспалительную реакцию по ходу коагулированной вены. В настоящее время этот способ редко применяется в клинической практике в связи с указанными осложнениями и неудовлетворительными результатами лечения. Другим методом изолированного устранения варикозных вен стал метод склеротерапии. Официальной датой внедрения склеротерапии в клиническую практику считают 1854 год, когда G. Pravaz представил результаты лечения больных с варикозной болезнью инъекциями хлорида железа [50]. К концу XIX века совокупный опыт насчитывал около 300 наблюдений, однако результаты склеротерапии были настолько неудовлетворительными, что на Всемирном Конгрессе хирургов в Лионе в 1894 г. было принято решение об отказе от этого метода. Однако на протяжении XX века были синтезированы эффективные и безопасные склерозирующие препараты, более четко определены показания, разработаны новые технические приемы, что позволило вернуть в клиническую практику метод склеротерапии. В результате среди флебологов сформировались три основные практические школы по имени стран и авторов метода: во Франции -R.Tournay, в Швейцарии - K.Sigg, в США -Obrach EJ и в Ирландии G.Fegan [147, 151, 152, 189, 211]. Наиболее успешную технику склеротерапии в сочетании с 6 недельной компрессией, разработал G.Fegan. Эта методика, получившая название «компрессионное фибросклерозирование» в настоящее время применяется в двух модификациях, отличающихся техникой их выполнения: традиционная Эхо-контролируемая склерооблитерация - ЭКСО, и пенообразная (foam-foam) микросклеротерапия. Микропенная методика ЭКСО была широко популяризирована как зарубежными авторами [111, 131, 139, 140, 168], так и отечественными флебологами [9, 14, 21, 29, 38, 52, 55, 85, 120].
Эффективность этого метода по сравнению со склеротерапией в жидкостном варианте превосходит в 4 раза, что позволяет облитерировать стволы несостоятельных вен, перфорантные и притоковые вены, при этом метод -дешевый и амбулаторный, лечение при необходимости легко повторяется. Поэтому он получил популярность по всему миру и на сегодняшний день существует в нескольких модификациях - прямые инъекции вспененного склеропрепарата и катетерная стволовая склерооблитерация, в том числе с дополнительной тумесценцией. Несмотря на то, что эффективность методики (65-75%) ниже, чем при хирургическом вмешательстве, она может рассматриваться, как альтернатива традиционной флебэктомии [14, 38, 131].
В 60-е годы XX столетия Robert Muller разработал технику амбулаторной минифлебэктомии варикозных притоков из множества миниразрезов при помощи оригинальных инструментов [184]. Она позволяла проводить лечение варикозной болезни амбулаторно под местной анестезией с высоким эстетическим результатом. Эта методика минифлебэктомии, используемая для удаления любых варикозных притоков за исключением несостоятельности сафено-феморального соустья, в последнее десятилетие получила широкое развитие также и в России. Похожую технику лечения варикозно расширенных ветвей разработал Z. Varady (1977) [213]. Автор использовал удаление варикозно расширенных притоков из проколов иглой с помощью флебоэкстрактора и флебодиссектора для всех типов подкожного варикоза в качестве основного и единственного хирургического приема. По его мнению, после минифлебэктомии несостоятельный ствол "восстанавливает" свою функцию, уменьшается в диаметре с регрессом рефлюкса.
Это предположение легло в основу "дистальной" гемодинамической концепции лечения ВБ, когда за счет устранения варикозного синдрома восстанавливается нормальная флебогемодинамика даже без удаления ствола. Таким образом, Z. Varady заменил притоковую склеротерапию Fegan WG на удаление этих же вен крючком под местной анестезией в амбулаторных условиях[213]. Этот метод несколько позже получил научную обоснованность благодаря публикациям Pittaluga Р., который провел большое количество исследований, доказав, что в большинстве случаев после минифлебэктомии стволовой рефлюкс редуцируется или исчезает (более 60%), а варикозно расширенные вены являются ключевым звеном в гемодинамической схеме при варикозной болезни, следовательно, можно успешно лечить ВБ с сохранением ствола БПВ [200].
В 1988 году С. Franceschi предложил гемо динамическое хирургическое лечение варикоза, названное "CHIVA" (Consevative Hemodynamic Insufficiency Venous Ambulatory) [154]. CHIVA базируется на утверждении о том, что сброс по большой подкожной вене, встречается только в определенном ортостатическом положении. Причиной сброса по большой подкожной вене, согласно этой теории, является разница гидростатического давления в БПВ и ее несостоятельных притоках, которая индуцирует феномен вено-венозного шунтирования в случае наличия некомпетентных перфорантов, вызывая недостаточность БПВ. Поэтому цель CHIVA состоит в том, чтобы уменьшить гидростатический столб давления, прерывая патологическое шунтирование. Таким образом, методика CHIVA базируется на принципах индивидуального подхода к пациенту с целью максимального сохранения интактных венозных магистралей. Учитывая, что эта методика амбулаторная с минимальным количеством хирургических доступов, она получила широкую популярность в Европе [143,174,219].
Технически лечение выполняется путем применения минимально инвазивных хирургических вмешательств (методы Мюллера, Эша) под местной анестезией, которые проводятся после тщательного гемодинамического ультразвукового картирования поверхностной венозной системы нижней конечности. С помощью дуплексного сканирования по специальной методике определяются несостоятельные, гемодинамически значимые, перфоранты и притоки подкожных вен. Затем эти притоки и перфорантные вены лигируются. В случае необходимости производится перевязка сафенофеморального соустья. С применением методики CHIVA были получены обнадеживающие результаты [174]. Через 3 года после использования сберегательной хирургии установлено, что метод CHIVA имеет на 25% меньше рецидивов варикозного расширения вен, чем после стриппинга БПВ, а через 6 месяцев после операции у 88% пациентов не выявлено варикозного расширения вен, и по данным дуплексного сканирования у 85% пациентов отсутствовал рефлюкс по БПВ.
Профилактика послеоперационных венозных тромботических осложнений после хирургичских вмешательств по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей
Само вмешательство ЭВЛО выполняли по стандартной методике, состоящей из нескольких этапов: 1. пункция вены внутривенным катетером 16G под контролем дуплексного сканирования вены; 2. установка световода (под контролем УЗ) в зону СФС (СПС); 3. создание туменесцентной анестезии 0,25% раствором новокаина (или 0,5% раствором лидокаина), которая проводилась также под контролем УЗ. Важно создать тугой инфильтрат в зоне проведения ЭВЛО; 4. проведение ЭВЛО. Для проведения ЭВЛО выбор мощности излучения лазера и скорость тракции световода зависит от длины волны лазерного излучения и диаметра вены.
При варикозе в бассейне БПВ место пункции может располагаться в средней и верхней трети голени и нижней трети бедра. Световод проводили в дистальном направлении и располагали в 0,5 см от сафено-феморального соустья. При варикозной болезни в бассейне МПВ место пункции располагается в средней и верхней трети голени. Световод проводили до изгиба МПВ в место впадения ее в подколенную вену или на 1 см дистальнее сафено-поплитеального соустья. При несостоятельности перфорантной вены место пункции определяли расположением некомпетентного перфоранта. Световод проводили в перфорантную вену до фасции и располагали его эпифасциально. При отсутствии несостоятельной перфорантной вены местом пункции являлась нижняя дистальная точка расширенного варикозного сегмента. Световод проводили на всем протяжении варикозно трансформированного венозного сегмента. Мощность лазерного излучения и длина импульса зависят от диаметра варикозной трансформации поверхностной вены. Большая и малая подкожная вена коагулируется мощностью 15-19 Вт (9-11 Вт при 1470 нм) с длиной импульса в терминальном отделе на протяжении 10 см 3,2-4,5 сек (общей длительности импульсов ОДИ), далее 2,4 сек ОДИ (7-8 Вт). Коагуляцию сегментарного варикоза и несостоятельных перфорантных вен выполняли мощностью лазерного излучения 10-15 Вт (6-8 Вт) с длиной импульса 1,6-3,2 сек ОДИ. Режимы коагуляции выставляли на передней панели лазерного аппарата ЛАМИ согласно инструкции по его эксплуатации. Включение излучения производили нажатием ножной педали, лазерный аппарат отрабатывает импульс заданной длительности и выходит в режим ожидания до следующего нажатия. Тракцию световода производили в дистальном направлении в сторону венозного катетера (один шаг равен интервалу 3-5 мм) или автоматически. Параметры лазерной облитерации в исследуемых группах представленны в соответствии с рисунками 5 и 6. Рисунок 5 - Параметры лазерной облитерации торцевым световодом По завершении лазерной коагуляции создавали непрерывную эластическую компрессию бинтами средней степени растяжимости с компрессионным валиком по ходу коагулированной вены (или компрессионными чулками) продолжительностью на 4-7 суток, с рекомендацией ходьбы. На 1, 3 и 7 сутки после операции проводили осмотр с выполнением контрольного ультразвукового дуплексного сканирования. В течение 2 месяцев рекомендовали эластическую компрессиию с использованием медицинского компрессионного трикотажа 2-го класса компрессии (в течение 2 недель - непрерывная компрессия, далее только в дневное время). Диспансерное наблюдение, включающее клинический осмотр с дуплексным ангиосканированием, проводили в сроки: 1, 3, 6, 12 месяцев.
Минимально инвазивный подход по принципу стационара одного дня нами использован в лечении 362 пациентов с ВБ вен нижних конечностей. Хирургическое вмешательство включало сочетание ЭВЛО с минифлебэктомией по методике Мюллера-Варади и со склеротерапией. Первым этапом хирургического вмешательства являлось выполнение ЭВЛО ствола БПВ (или МПВ), варикозноизмененных притоков и несостоятельных перфорантных вен. По завершению лазерной коагуляции выполняли минифлебэктомию или микропенную склерооблитерацию вены. Эхо-склерооблитерацию считали методом выбора в устранении варикозно измененных притоков магистральных вен, несостоятельных перфорантных вен диаметром 2,5-3 мм, а также ретикулярных вен. При телеангиэктазиях использовали микросклеротерапию. Показанием к мини-флебэктомии считали наличие варикозно расширенных притоков диаметром более 12 мм с образованием больших гроздевидных конгломератов. У пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией и высоким операционным риском, а также с тяжелыми трофическими нарушениями, создающими высокий риск развития гнойно-некротических осложнений, проведение одномоментного радикального хирургического лечения в условиях стационара одного дня было противопоказано и нецелесообразно. В таких случаях мы применяли двухэтапное лечение с использованием послеоперационной склеротерапии через 2-3 недели. Особенностью лечения пациентов с ВБ вен нижних конечностей с ХВН С6 класса являлось проведение комплексного лечения пациентов, включающего применение раннего оперативного лечения для нормализации венозной гемодинамики с использованием малоинвазивных методик (ЭВЛО ствола БПВ, перфорантных вен и притоков, а также, по показаниям, минифлебэктомия, склерооблитерация). Активная хирургическая тактика в сочетании с применением эластической компрессии нижних конечностей и флеботоников, в сочетании с адекватным местным лечением язв, адаптированным к стадиям раневого процесса. У 15 пациентов была применена аутодермопластика свободным перфорированным лоскутом.
Характеристика методов лечения
С современных позиций принято считать, что язвы при хронической венозной недостаточности нижних конечностей характеризуются поливалентным механизмом развития, объединяющим расстройства венозного оттока, микроциркуляции, системного и местного ответа на микробную агрессию, и только комплексное воздействие позволяет добиться заживления язвенного дефекта с продолжительной ремиссией заболевания.
Для оценки эффетивности ЭВЛО при лечении варикозных язв проведено исследование, в которое были включены 78 больных с ХВН в стадии С5 и С6, в том числе у 30 (38,5%) пациентов трофическая язва была закрытой, а у 48 (61,5%) язва была открытой. Причиной развития трофических язв у 58 (74,4%) послужила варикозная болезнь, а у 20 (25,6%) - посттромботическая болезнь. Не включали в исследование пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердца и артериальных сосудов, печени и почек, декомпенсированным сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями. Возраст пациентов варьировал от 38 до 68 лет, в среднем составлял 54±8,2 года, женщин было 58 (74,4%), мужчин - 20 (25,6%) (таблица № 17).
В клинической картине доминировали следующие симптомы: боль в области язвы (100%), чувство тяжести в ногах (90%), варикозные узлы подкожных вен (87,9%), преходящий отек (80%), гиперпигментация кожи в 78,5%, липодермато-склероз в 64,6%. Поражение в бассейне БПВ было у 55 (70,5 %), МПВ - у 10 (12,8 %), поражение двух стволов -13(16,6%) пациентов. Поражение поверхностных вен на правой нижней конечности наблюдалась у 30 пациентов (38,5%), левой - у 38 (48,7%), билатеральная локализация - у 10 (12,8%). Диаметр приустьевого отдела ствола сафены колебался от 10 до 15 мм (в среднем составил для БПВ 12,2±0,4 мм, МПВ 8,8±0,2 мм). Рефлюкс крови по БПВ в 16,4% был ограничен верхней третью, в 40,6% - нижней третью бедра и в 26,8% верхней третью голени. Тотальная недостаточность БПВ отмечена в 16,2% случаев. МПВ в 18,6 % была трансформирована на протяжении верхней и в 81,4% средней трети. Несостоятельные перфорантные вены выявлены у 69 больных (88,5%). В 92,4% перфорантные вены локализовались на голени (на медиальной - у 74,6% и задней -у 25,4% поверхностях голени), в 4,8% - на бедре и в 2,8% - в области лодыжки. Диаметр перфорантных вен варьировал от 3,0 мм до 13,2 мм (в среднем 3,8±0,5мм). Картирование несостоятельных перфорантных вен с патологическим кровотоком обосновывало дифференцированное лигирование только пораженных, гемодина-мически значимых перфорантных вен, сохраняя интактные коммуниканты. Недостаточные перфорантные вены наиболее часто выявлялись в зонах обычного расположения перфорантов Коккета и Бойда на голени и перфоранты Гюнтера на бедре, а также над участками гиперпигментации, индурации и в периульцерозных зонах. Как правило, (в 94,6% случаев) трофические язвы локализовались в области несостоятельных перфорантов Коккета.
По мере прогрессирования ХВН средний диаметр общей бедренной (ОБВ) и подколенной вены (ПКВ) до начала лечения достоверно возрастал. В группе пациентов с ХВН С5-С6 стадии средний диаметр ОБВ и ПКВ по сравнению с контрольной группой увеличился на 21% и 16,7%, а линейная скорость кровотока в этих венах снижалась на 38,4% и 36,2% соответственно.
Из 30 пациентов с закрытой язвой у 12 человек длительность существования язвы была в среднем 3,5±1,2 месяца; после консервативного лечения язвы закрылись в среднем за 6,4±3,6 месяцев до поступления в хирургический стационар, рецидива язвы не было. Остальные 18 пациентов с закрытой язвой имели более длительный анамнез существования язв с рецидивирующим течением (в среднем 10,4±4,2 месяца). У всех этих пациентов после очередного курса консервативного лечения в стационарных условиях язвы на голени закрывались, однако через 2-3 месяца наступал рецидив. В группе пациентов с закрытой трофической язвой хирургическая тактика была подобной той, что применялась у больных группы А1 с ХВН С4 класса (в соответствии с рисунком 28). А именно: без предварительной открытой кроссэктомии под тумесцентной анестезией была выполнена ЭВЛО ствола БПВ у 25 пациентов, в том числе: до нижней трети бедра -у 8 (32,0%) и у 17 (68,0%) - до верхней трети голени. Одномоментно у 5 пациентов проведена ЭВЛО ствола МПВ. Несостоятельные перфорантные вены у 22 (73,3%) пациентов через допол-нительные пункционные доступы подвергнуты ЭВЛО и у 8 (26,7%) - выполнена перевязка по Коккету. Варикозно расширенные притоки удаляли сочетанием ЭВЛО (50%), склерооблитерации (30%) и минифлебэктомии по Мюллеру (20%).
В послеоперационном периоде больным применяли эластическую компрессию нижних конечностей и назначали микронизированный диосмин по 1000 мг в сутки в течение 2-х месяцев. Антитромботическую профилактику проводили по принятой в хирургическом центре схеме, о чем более подробно приведено в специальной главе.
При контрольном ультразвуковом обследовании в период с 1 до 7 суток у 5(16,7%) пациентов в стволе БПВ отмечены зоны пристеночного сохраненного кровотока диаметром 3-4 мм протяженностью от 0,5 до 1,5 см. без вертикального ретроградного кровотока по стволу,а у 25 ( 83,3%) была полная облитерация ствола БПВ.Через 1 месяц полная облитерация ствола БПВ выявлена у 28 (93,3%) пациентов .Через год после операции полная облитерация БПВ отмечена у 27(90,0%) без каких-либо с клинических симптомов рецидива ВБ, у 1 (3,3%) пациента отмечена частичная реканализация БПВ, которая была связана с несостоятельным притоком БПВ в приустьевом сегменте и не сопровождалась клиникой рецидива варикозного заболевания. У 2 (6,7%) пациентов была установлена полная реканализация ствола БПВ с ретроградным кровотоком с наличием рецидива варикозного синдрома, а также трофической язвы в области медиальной лодыжки.
Таким образом, отдаленные результаты клинически и по данным УЗИ оценены следующим образом: «хороший» - в 90,0%, «удовлетворительный» - в 3,3% и «неудовлетворительный» - в 6,7% случаев. Для сравнения, результаты лечения пациентов с ВБ с ХВН класса С2-С4 следующие: полная облитерация БПВ после ЭВЛО была зафиксирована: через неделю - у 84,8% ,через 1 месяц - у 94,8%, через 1 год - у 97,8% пациентов. У пациентов с закрытой трофической язвой, полная облитерация БПВ после ЭВЛО была зафиксирована: через неделю - у 83,2% , через 1 месяц - у 93,3%, через 1 год - у 90,0% пациентов.
У 48 (61,5%) пациентов имелась открытая язва. Длительность существования трофических язв была от 6 до 48 месяцев, в среднем - 16,8 ±4,5 месяцев, у 16 (33,3%) была впервые образовавшаяся язва, у 32 (66,7%) - язва рецидивирующая. У 29 (60,4%) трофические язвы локализовались в области медиальной лодыжки, у 11 (22,9%) на внутренней или наружной поверхностях голени, у 8 (16,7%) были циркулярные язвы на голени. Площадь трофической язвы была от 8,2 см до 120 см , в среднем составила 7,8± 4,5 см .У половины пациентов площадь трофической язвы превышала 18 см (в соответствии с рисунком 28).
Хирургическое лечение пациентов ВБ вен нижнх конечностей класса С5-С6 с применением ЭВЛО
Полученные результаты раннего послеоперационного периода в этой группе (основная) мы сравнили с таковыми в контрольной группе пациентов, которые оперированы нами ранее с применением лазерного аппарата "ЛАМИ-Гелиос" 1470 нм ЭВЛО с теми же параметрами , но без насадки на радиальном световоде. Таким образом, мы могли оценить влияние использования специальной насадки (колпачка) на эффективность лазерной облитерации вен и частоту побочных эффектов и послеоперационных осложнений. В раннем полеоперационном периоде интенсивность болевого синдрома, оцененная по 10-бальной шкале, была достоверно более низкая в группе пациентов основной группы В основной и контрольной группах соответственно получены следующие значния: в 1 сутки - 1,8±023 и 2,4±0,1 балла, на 4 сутки -1,6±0,1 и 2,0±0,2 балла, на 7 сутки - 1,2±0,2 и 1,4±0,2 балла. Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде в основной и контрольной группах была отмечена соответственно: подкожные гематомы - 1,7% и 3,8%,парестезии - 3,3% и 8,3%, экхимозы - 15% и 50%, гиперпигментация - 6,7% и 17,9%. Облитерация на всем протяжении ствола БПВ была достигнута в основной и контрольной группах в 98,2% и в 98,3% случаев соответственно. Частота тромбоза глубоких вен голени в основной и контрольной группах составила 3,3% и 4,1% соответственно. Таким образом, использование насадки-колпачка на световод позволяет, не снижая эффективность ЭВЛО, достоверно уменьшить частоту побочных явлений и осложнений в раннем послеоперационном периоде. Помимо этого, насадка-колпачок, будучи съёмным и надежно стерилизуимым, позволяет многократно использовать световод, и таким образом, сделать процедуру ЭВЛО менее материально затратной.
Лечение пациентов с венозными язвами представляет довольно сложную проблему (14, 22, 27, 57, 112). Процент рецидивов варикозных язв при оперативном методе лечения составляет от 4,8-31,6%, а при консервативном - 15-100% [80, 97]. Даже при соблюдении всех необходимых врачебных рекомендаций частота рецидива язвы составляет около 17% в течение года [75, 91]. Предложены многочисленные методы консервативного и хирургического лечения, часто не обладающие должной эффективностью [14, 27, 60, 82, 97]. К настоящему времени у пациентов с трофическими венозными язвами недостаточно изучена возможность и эффективность применения ЭВЛО. В связи с этим нами проведено исследование, в которое были включены 78 больных с ХВН в стадии С5 и С6, в том числе у 30 (38,5%) пациентов трофическая язва была закрытой, а у 48 (61,5%) язва была открытой. Причиной развития трофических язв у 58 (74,4%) послужила варикозная болезнь, а у 20(25,6%)-посттромботическая болезнь. Из 48 пациентов с открытой язвой у 32 (66,7%) язва была рецидивирующей со сроком давности в среднем 18,6 ±4,5 месяцев. Площадь трофической язвы в среднем составила 7,8± 4,5 см . В группе пациентов с закрытой трофической язвой хирургическая тактика была подобной той, что применялась у больных подгруппы А1 с ХВН С4 класса. А именно: без предварительной открытой кроссэктомии под тумесцентной анестезией была выполнена ЭВЛО ствола БПВ у 21 пациента, в том числе: до нижней трети бедра - у 8 (38,1%), до верхней трети голени - у 13 (61,9%), МПВ подвергнута у 5 пациентов. При контрольном ультразвуковом обследовании в период с 1 до 7 суток у 1 (6,2%) пациента в стволе БПВ отмечены зоны пристеночного сохраненного кровотока диаметром 3-4 мм протяженностью от 0,5 до 1,5 см без вертикального ретроградного кровотока по стволу. Через 1 месяц полная облитерация ствола БПВ выявлена у 28 (93,3%) пациентов. Через год полная облитерация БПВ отмечена у 27 (90,0%) без каких-либо клинических симптомов рецидива ВБ, у 1 (3,3%) пациента отмечена частичная реканализация БПВ. У 2 (6,7%) пациентов была установлена полная реканализация ствола БПВ с ретроградным кровотоком с наличием рецидива варикозного синдрома, а также трофической язвы в области медиальной лодыжки. Таким образом, отдаленные результаты клинически и по данным УЗИ оценены следующим образом: «хороший» - в 90,0%, «удовлетворительный» - в 3,3% и «неудовлетворительный» -в 6,7% случаев. Пациенты с открытой трофической язвой были разделены на 2 группы, из которых первую группу составили 22 больных, которым была выполнена комбинированная флебэктомия по общепринятой стандартной методике и во вторую группу включены 26 пациентов, которым выполнена ЭВЛО стволов (БПВ и МПВ) подкожных вен в качестве основного этапа хирургического лечения ВБ с соблюдением принципов миниинвазивных вмешательств. Лечение всех больных начинали с комплекса консервативных мероприятий с целью купирования воспаления, санации язвы, коррекции микроциркуляторных нарушений, лечения сопутствующих поражений, а также подготовки пациентов к операции. Пациентам 1 группы выполнена комбинированная флебэктомия по стандартной методике. У пациентов 2 группы выполнена ЭВЛО БПВ и у 4 больных - ЭВЛО ствола МПВ. Притоки БПВ у 18 (69,2%) пациентов и МПВ у 2 пациентов подвергнуты лазерной коагуляции. У остальных пациентов - склерооблитерации. Обращает внимание тот факт, что в большинстве случаев, (76,9%), несостоятельные перфоранты удалось успешно устранить с помощью ЭВЛО. В течение одного года наблюдения мы не отметили реканализации перфорантов, а также тромбозов глубоких вен голени. Мы считаем, что склерооблитерация перфорантов не целесообразна ввиду опасности тромбоза глубоких вен голени. Ряд авторов при выраженных трофических изменениях кожи нижних конечностей предпочитают выполнять эндоскопичскую диссекцию перфорантных вен (49, 63, 84, 166). С нашей точки зрения, в подобной ситуации методом выбора может служить лазерная облитерация несостоятельных перфорантов, что совпадает с мнением ряда отечественных и зарубежных авторов (32, 102, ПО, 134, 148). После операции продолжали весь комплекс консервативного лечения. Тромбоз глубоких вен голени развился у 3 (13,9%) пациентов после флебэктомии и 1 (4,5%) после ЭВЛО 1 группы. Парестезии по внутренней поверхности голени выявлены у 2 (9,1%) пациентов после ЭВЛО и у 4 (18,2%) после комбинированной флебэктомии. Боли в нижней конечности отмечали все пациенты обеих групп. Однако интенсивность и продолжительность болевого синдрома были выраженнее после флебэктомии. Эффективность лечения оценивали по трем критериям: заживление язвы, ее уменьшение более, чем на 50% и менее, чем на 50%.