Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы диагностики и хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей (обзор литературы) 14
1.1 Распространенность, этиопатогенез варикозной болезни 14
1.2 Диагностика варикозной болезни 21
1.3 Хирургическое лечение варикозной болезни 27
ГЛАВА 2. Характеристика собственных клинических наблюдений и методов обследования 43
2.1 Характеристика клинического материала 43
2.2 Методы обследования 48
2.2.1 Ультразвуковая допплерография 49
2.2.2. Дуплексное сканирование с цветным динамическим картированием 50
2.2.3. Ретроградная бедренная видеофлебография с флебоманометрией 51
2.2.4. Оценка качества жизни 52
ГЛАВА 3. Результаты методов обследования 56
3.1. Результаты ультразвуковой допплерографии 57
3.2. Результаты дуплексного сканирования с цветным динамическим картированием 59
3.3. Результаты ретроградной бедренной видеофлебографии с флебоманометрией 62
3.4. Результаты оценки качества жизни 68
3.5. Алгоритм обследования больных с варикозной болезнью нижних конечностей 69
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение 73
4.1. Показания к хирургическому лечению, предоперационная подготовка, обезболивание 73
4.2 Виды хирургических вмешательств 75
4.3 Особенности послеоперационного ведения больных 89
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения 90
5.1 Анализ послеоперационных осложнений 90
5.2 Ближайшие результаты хирургического лечения 92
5.3 Отдаленные результаты хирургического лечения 98
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов по
Выводы 126
Пр актические рекомендации 127
Список литературы 128
- Распространенность, этиопатогенез варикозной болезни
- Дуплексное сканирование с цветным динамическим картированием
- Результаты ультразвуковой допплерографии
- Показания к хирургическому лечению, предоперационная подготовка, обезболивание
Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на достигнутый за последние годы прогресс в диагностике и лечении варикозной болезни нижних конечностей, сохраняется актуальность поиска новых путей разрешения данной проблемы (Савельев B.C. с соавт. 1972, 2001; Роднянский Д.В. и соавт., 2007; Бредихин Р.А. с соавт, 2008; Coleridge Smith P., 1998). Это обусловлено постоянным увеличением количества больных с варикозной болезнью нижних конечностей и неудовлетворенностью клиницистов результатами лечения (Кириенко А.И. и соавт., 2004; Котельников А.С. и соавт., 2005; Алекперова Т.В., 2007).
Комплексное использование предложенных диагностических методик (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная флебография) позволяет уточнить основные механизмы развития варикозной болезни и выбрать соответствующие методы их устранения (Константинова Г.Д., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2001; Hach W., Hach-Wunderle V., 1997 и др.). Вместе с тем, многие авторы для диагностики варикозной болезни применяют лишь отдельно взятые методы, отказавшись от их возможного сочетания (Кириенко А.И. и соавт., 1997; Алекперова Т.В., 1998; Walker J.P., 1998). Подобный подход часто является причиной диагностических ошибок в плане выявления рефлюкса крови по бедренной вене, частота которого, по данным различных авторов составляет, от 34% до 73% (Абалмасов К.Г. с соавт.,2001; Бредихин Р.А. с соавт., 2003; Суковатых Б.С. с соавт.,2003; Градусов Е.Г. с соавт., 2003; Игнатьев И.М. и др., 2003; Сушков С.А., Небылицин Ю.С., 2003; Кательницкий И.И., Лазарева М.Г., 2006). В свою очередь неустраненный рефлюкс по бедренной вене является основной причиной рецидива после традиционной флебэк-томии, наблюдаемого в 4,5-15%) случаев в сердечно-сосудистых стациона pax (Ильюшенко СВ. и соавт., 2003; Кириенко А.И. с соавт., 2004; Шевченко Ю.Л. с соавт. 2005; Ахметзянов Р.В. с соавт., 2008;.Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., 2008; Ramelet A., Monty М., 1999).
В арсенале флебологов имеется большая группа разнообразных вмешательств, позволяющих устранить патологический вертикальный реф-люкс по глубоким венам (Зеленин Р.П., 1976; Галстян СМ. и соавт., 1977; Веденский А.Н., 1983,1996; Макаров А.Э. и соавт., 2000; Кательницкий И.И., Исраилов И.М., 2003; Абалмасов К.Г. с соавт., 2006; Kistner R., 1975, 1985; Jones J. et all., 1982; Sottiurai V., 1988; Ray D., 1991 и др.). Однако из-за существенных недостатков и довольно скромных результатов лечения большинство способов не нашло широкого клинического применения.
Так, методы экстравазальной коррекции клапанного аппарата бедренной вены по различным причинам не удается выполнить у 20 - 25% пациентов. В ближайшем послеоперационном периоде положительный результат лечения достигается у 79 - 86 % пациентов (Жариков В.И. с соавт., 1990; Гладких В.Г. с соавт., 1990; Юхтин В.И. с соавт., 1993; Кайдорин А.Г. с соавт., 1997), в отдаленном периоде - у 68,8 - 81 % пациентов (Клецкин А.Э., Макаров Н.А., 2000; Константинова Г.Д. с соавт., 2000; Жуков Б.Н. с соавт., 2003; Градусов Е.Г. с соавт., 2003, 2006).
В отличие от экстравазальных, интравазальные способы реконструкции клапанного аппарата бедренной вены, проводимые у пациентов с варикозной болезнью, лишены большинства недостатков, и поэтому положительные результаты лечения достигаются у 85 - 95% пациентов (Абалмасов К.Г., 2004; Кательницкий И.И. с соавт., 2006; Kistner R., 1985; Sottiurai V., 1988; Raju S., Frederics R., 1988). В то же время применяемые авторами способы довольно травматичны, не определены конкретные показания к проведению подобных вмешательств, отсутствуют технические критерии адекватного восстановления замыкательной функции клапана и кри терии оценки эффективности реконструкции, отдаленные результаты хирургического лечения не приводятся, а выводы основаны на небольшом количестве наблюдений.
В работах как отечественных, так и зарубежных авторов содержатся отрывочные сведения о способах коррекции рефлюкса крови по бедренной вене, вызванного внеклапанными причинами. Единичные наблюдения, приведенные Л.А. Бокерия с соавт. (2006) и К.М. Морозовым с соавт. (2006), не позволяют судить об эффективности предлагаемых способов коррекции.
Таким образом, несмотря на интенсивное развитие флебологии, ряд вопросов хирургического лечения больных варикозной болезнью остается спорным и окончательно нерешенным, что и послужило поводом проведения данного исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей посредством включения в комплекс лечения методик устранения рефлюкса крови по бедренной вене.
Задачи исследования
1. Провести сравнительную оценку эффективности современных ультразвуковых методов диагностики и ретроградной бедренной видеофлебографии в выявлении рефлюкса крови по бедренной вене;
2. Разработать алгоритм обследования больных варикозной болезнью, исключающий диагностические ошибки в определении рефлюкса крови по бедренной вене;
3. Разработать классификацию рефлюксов крови по бедренной вене в зависимости от механизма его развития и степени выраженности, позво ляющую определить тактические и технические аспекты хирургического лечения варикозной болезни;
4. Определить показания к коррекции рефлюкса крови по причине несостоятельного клапанного аппарата бедренной вены и оценить результаты лечения;
5. Определить показания к устранению внеклапанного рефлюкса крови по бедренной вене и оценить результаты лечения;
6. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных варикозной болезнью в группах пациентов только с традиционными хирургическими методами лечения (контрольная группа) и традиционными хирургическими методами лечения с коррекцией рефлюкса по бедренной вене (основная группа).
Новизна исследования
1. Разработан алгоритм диагностики варикозной болезни, исключающий диагностическую ошибку в определении рефлюкса крови по бедренной вене;
2. Разработана классификация рефлюксов крови по бедренной вене в зависимости от механизма развития (типы, подтипы) и протяженности (степени);
3. Определены показания и разработаны способы коррекции рефлюкса крови при несостоятельности клапанного аппарата бедренной вены;
4. Определены показания и разработаны способы коррекции внеклапан-ных причин рефлюкса крови по бедренной вене;
5. Доказана целесообразность сочетания традиционных методов хирургического лечения варикозной болезни с коррекцией рефлюкса крови по бедренной вене для предупреждения рецидива заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Современные ультразвуковые методы исследования позволяют определить рефлюкс крови по бедренной вене у большинства пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. По результату дуплексного сканирования можно также судить о протяженности рефлюкса по бедренной вене у пациентов с невыраженным мышечным массивом и объемом бедра. При достоверном определении рефлюкса крови и его протяженности по бедренной вене на дуплексном сканировании выполнение ретроградной бедренной видеофлебографии не показано. Последняя проводится только при сомнительном результате дуплексного сканирования о наличии рефлюкса по бедренной вене у пациентов с хронической венозной недостаточностью 4-6 классов при выраженном мышечном массиве и объеме бедра.
2. Современные методики ультразвуковой диагностики и ретроградная бедренная видеофлебография не позволяют определить тип рефлюкса, обусловленного анатомическим строением несостоятельного клапана бедренной вены. Довольно часто не определяется и рефлюкс, обусловленный сателлитным сбросом в бедренную вену.
3. Окончательная диагностика типа рефлюкса, обусловленного анатомическим строением несостоятельного клапана, определяется после вскрытия просвета бедренной вены и ревизии ее клапана под микроскопом. После этого определяется возможность и выбирается способ микрохирургической реконструкции клапана бедренной вены.
4. Устранение рефлюкса, обусловленного несостоятельностью клапанного аппарата и сателлитным сбросом в бедренную вену, проводится при его протяженности до средней трети бедра и ниже. Рефлюкс крови до отхо-ждения глубокой вены бедра, по самой глубокой вене и дистальнее ее на протяжении верхней трети бедра устранению не подлежит. Рефлюкс крови через коммуникантные вены в бедренную вену устраняется вне зависимости от его протяженности во время флебэктомии.
5. После микрохирургической реконструкции несостоятельного типичного двухстворчатого клапана и врожденно-атипичного клапана с разницей уровня крепления комиссур в ближайшем послеоперационном периоде хорошая и удовлетворительная функция клапана отмечена соответственно у 98,4% и 95,2% пациентов. В отдаленном периоде после операции результаты реконструкции существенно не изменились. Хорошая и удовлетворительная функция клапана сохранялась соответственно у 97,5% и 95,1%о пациентов подгрупп 1.1 и 1.2. Результаты устранения внеклапанных причин рефлюкса крови по бедренной вене, как правило, оказались хорошими.
6. При сочетании традиционных методов хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с коррекцией вертикального рефлюкса крови по бедренной вене у большинства пациентов можно обеспечить положительные результаты хирургического лечения. Рецидив заболевания в отдаленном периоде развивается у 2,6%(6) больных, в основном, из-за неудавшейся реконструкции несостоятельного клапана бедренной вены вследствие ригидности его створок.
7. Количество рецидивов в отдаленном периоде после флебэктомии у пациентов контрольной группы намного больше и составляет 18.3% (11). Причем имеется прямая зависимость риска развития рецидива от установленной исходной степени протяженности рефлюкса. Чем протяженнее рефлюкс, тем выше риск развития рецидива, и наоборот. Все 11(100%) пациентов с рецидивом заболевания имели рефлюкс III степени.
Научно - практическая ценность работы
Установлена возможность определения протяженности рефлюкса крови по бедренной вене на дуплексном сканировании у пациентов с невыраженным мышечным массивом и объемом бедра, что позволило отказаться от применения дорогостоящей инвазивной ретроградной бедренной видеофлебографии у данной категории больных.
Первоочередное выполнение флебэктомии у пациентов с варикозной болезнью способствует устранению рефлюкса, обусловленного коммуни-кантным сбросом из большой подкожной вены в бедренную вену. Указанная тактика позволяет избегать выполнения второго этапа операции на бедренной вене.
Установлено, что в отдаленном периоде после флебэктомии рецидив варикозной болезни в основном наблюдается у пациентов с неустранен-ным рефлюксом крови до средней трети бедра и ниже (III степень). Пациенты с указанной степенью рефлюкса входят в группу риска развития рецидива варикозной болезни.
Предлагаемые способы устранения рефлюкса крови по бедренной вене технически просты, надежны и в комплексе с традиционной флебэкто-мией обеспечивают хорошие результаты лечения. Их применение позволяет свести к минимуму количество рецидивов варикозной болезни после хирургического лечения.
Широкое применение предложенной лечебно - диагностической тактики в клинической практике способствует улучшению результатов хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей.
Сведения о внедрении результатов работы в практику
Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998г.; Краевой научно-практической конференции «Флебология: настоящее и будущее», Краснодар, 2000г.; VI Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2000г.; Третьей конференции ассоциации флебологов России, Ростов, 2001г.; VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2001г., Всеармянском международном хирургическом конгрессе, Ереван, 2003г.; XIV Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Москва, 2003г.; XIX Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Краснодар, 2008г.
Материалы диссертации включены в тематику преподавания на циклах усовершенствования врачей, проводимых кафедрой ангиологии, амбулаторной и сосудистой хирургии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ (приложение 1).
Предложенная тактика обследования и лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей успешно применяется в отделениях сосудистой хирургии № 1 и № 2 Краснодарской городской клинической больницы № 3 и в хирургическом отделении НУЗ отделенческой клинической больницы ОАО РЖД (приложение 2).
Считаю приятным долгом выразить искреннюю благодарность моему научному руководителю, заведующему кафедрой клинической ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО, руководителю отделения хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского, президенту Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, академику РАМН, профессору А.В. Покровскому.
Выражаю свою признательность всем сотрудникам отделений сосудистой хирургии городской клинической больницы № 3 г. Краснодара, Кубанского государственного медицинского университета за совместную работу по лечению больных с варикозной болезнью нижних конечностей и помощь в выполнении настоящей работы.
Распространенность, этиопатогенез варикозной болезни
Варикозная болезнь нижних конечностей справедливо считается наиболее массовой в структуре сосудистых заболеваний (Константинова Г.Д. с соавт., 2000; Алекперова Т.В., 2007; Восканян Э.А., Заводский К.Н., 2008; Ruckley С, et all, 1999; Golledge J., Quigley F.G., 2003; Somers P, Knaapen M., 2006). Распространенность данной патологии среди населения, по данным отечественных и зарубежных авторов, колеблется в пределах от 15 до 70 % (Голованова О.В., 2003; Котельников А.С. с соавт., 2005; Иванов Е.В., Бадалян А.А., 2008; Laurikka J.O. et all, 2002; White J.V., Ry-jewski C, 2005; Bohler K., 2007). Заболевание имеет наиболее выраженные клинические проявления у лиц преимущественно 25 — 55 лет, то есть наиболее трудоспособного возраста, приводит к снижению трудоспособности, нередко к полной ее утрате (Крыгин С.Г., Чернышев В.Н., 2000; Бельков Ю.А., Шуликовская И.В., 2005). В последнее время наблюдается тенденция к омоложению контингента больных данной патологией (Гавриленко А.В. с соавт., 2006; Lee A.J., et all, 2003). От 15 до 48% пациентов с деком-пенсированными формами заболевания являются инвалидами II и III групп (Герасимов В.Г, Герасимов В.В., 2000; Бокерия Л.А. с соавт., 2006; Gorski G. et all, 2004), что приносит многомиллиардный ущерб государству.
Необходимо отметить, что пациенты, страдающие субкомпенсиро-ванными и компенсированными формами варикозной болезни, испытывают выраженный дискомфорт, проявляющийся в снижении качества жизни (Новиков Ю.В., Бырихин Н.И., 2005; Меняйленко О.Ю., 2008; Launois R. et all, 1994). Они не могут быстро ходить, испытывают психологические не удобства, связанные со своим внешним видом, вынуждены проводить свободные вечера дома (Хорев Н.Г. с соавт., 2005; Launois R. et all, 1996).
На сегодняшний день известно множество теорий развития варикозной болезни (Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Константинова Г.Д. с соавт., 2000; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2005; Coleridge Smith P., 1998; Paskarella L. et all, 2005 и др.). Лишь одно их перечисление подтверждает полиэтиологическую природу данного заболевания (Савельев B.C. с соавт., 2001; Трушков П.В., 2006; Agu О. et all., 2005). В отличие от этиологии, механизмы патогенеза варикозной болезни нижних конечностей изучены более детально. Так, общепризнанным ключевым моментом развития данной патологии является лейкоцитарная инфильтрация венозной стенки (феномен лейкоцитарной агрессии). Последняя развивается на фоне генетически обусловленной или приобретенной, в результате нарушения метаболизма коллагена и эластина, слабости соединительной ткани (Шевченко Ю.Л. с соавт., 1999; Швальб П.Г., 2005; Ронами В.Г. с соавт., 2008; Clarke G.N. et all., 1992; Schultz - Erenburg U., 2000; Ducasse E., et all, 2005). Толчком для лейкоцитарной агрессии является дисфункция венозного эндотелия (Шай-даков Е.В. с соавт., 2004; Опо Т., et all, 1998; Aunapuu М., Arend А., 2005). Основным гемодинамическим фактором, способствующим массивной адгезии лейкоцитов к венозной стенке, является замедление скорости венозного кровотока и уменьшение «силы сдвига» (Баранов Г.А., Дунаев П.Г., 2003; Стойко Ю.М., Гудымович В.Г., 2007; Богачев В.Ю., с соавт., 2008; Pistorius М., 2003; Elsharawy А. М. et all., 2006).
Гемодинамический механизм, при наличии факторов риска (пол, масса тела, беременность, образ жизни и характер трудовой деятельности), приводит к появлению расширенных подкожных вен и, в дальнейшем, симптомов хронической венозной недостаточности (Казаков Ю.И. с соавт., 2004; Живарев Г.А. с соавт., 2005; Цуканов Ю.Т. с соавт., 2008; Саг vaiho J. 1991; Coleridge Smith P., 1998; Lee A.J., et all., 2003; Beebe-Dimmer J.L. et all., 2005). Расширение вен опосредованно приводит к нарушению замыкательной способности венозных клапанов, развитию рефлюкса и возникновению гипостатической флебогипертензии (Кириенко А.И., 1996; Яблоков Е.Г. с соавт, 1999; Ларионов М.В. с соавт., 2005; Frick R.W., 2000; Laurikka J.O. et all, 2002; Naoum J.J. et all., 2007).
Первое наблюдение за работой клапанного аппарата вен провел в 1574г. итальянский хирург и анатом Fabrici d Acquapendente. Он попытался сформулировать принципы действия клапанов вен, полагая, что они способствуют притоку крови к сердцу и препятствуют ее обратному движению. В последующие годы данные положения о роли венозных клапанов дополнились трудами Harvey W. (1628), Houze А. (1854), Carrier Е. (1926) (цит. по Трушкову П.В., 2006). Более подробное описание анатомии венозных клапанов проводилось в работах Максименкова А. Н. (1949); Пономаренко В.Н. (1965); Банкова В.Н. (1974); Van Cleef JF. (1997); ТрушковаПВ. (2006).
К самым крупным венам человеческого организма, имеющим клапаны, относятся подключичная и наружная подвздошная вены (Максимен-ков А.Н., 1949). Самым миниатюрным считается клапан, выявленный в венуле с диаметром просвета всего 20 мкм (Dziallas Р., 1979). В глубоких венах нижних конечностей встречается наибольшее число клапанов на единицу длины сосуда (Банков В.Н., 1974), что, по мнению Константиновой Г.Д. (2000), связано с прямохождением человека и наличием в глубоких венах высокого гидростатического давления. Наиболее реалистичное, полное и функциональное описание венозного клапана привел в 2006г. Трушков П.В. (рис. 1.1.1).
Дуплексное сканирование с цветным динамическим картированием
Методика исследования:
На кожу в проекции исследуемого сосуда наносили контактный гель и без сильного давления устанавливали датчик прибора под углом 30 — 45 к проекции сосуда. При обследовании больных оценивали антеградный и ретроградный кровоток по подкожным и глубоким венам. Для исследования поверхностной бедренной вены датчик устанавливали на 3 - 4см ниже паховой складки в проекции бедренной артерии. Затем датчик смещали медиально до появления допплеровского сигнала поверхностной бедренной вены, напоминающего шум ветра, совпадающего с дыханием, усиливающегося при выдохе и ослабевающего при вдохе. Большая подкожная вена лоцировалась на 1 - 2 см медиальнее поверхностной бедренной вены. Функция клапанного аппарата изучалась с помощью пробы Вальсальвы, при которой, в случае состоятельности клапанного аппарата, происходит ослабление венозного шума при вдохе, полное исчезновение его при на-туживании и выраженное усиление во время выдоха. Графически это проявлялось в виде плавного ослабления с последующим исчезновением осцилляции во время натуживания и появлением их вновь на фазе выдоха. При несостоятельности клапана исследуемой вены определялся ретро градный шум венозной крови, появляющийся при натуживании. Графически несостоятельность клапана визуализировалась в виде осцилляции, расположенных ниже изолинии, что характеризовало ретроградную направленность кровотока. Исследование проводилось совместно с врачом Т.В. Сердюк.
Дуплексное сканирование также проводилось для изучения проходимости магистральных вен и определения рефлюкса по ним. С помощью указанной методики определяли местоположение и маркировали несостоятельные коммуникантные вены голени. 220 пациентов из 300 обследовались также на предмет определения протяженности рефлюкса по бедренной вене. Применяли аппараты "Siemens sonoline G-50" (Германия) и "Aloka 2200" (Япония) с линейными мультичастотными датчиками 5-10 Мгц. Данное исследование позволяет проводить двухмерное ультразвуковое сканирование вен в реальном масштабе времени с возможностью одновременной допплерографии исследуемого сосуда. При этом использовалась звуковая и графическая регистрация венозного кровотока, причем технология цветного динамического картирования позволяла придать потоку элементов крови определенный цветовой код, соответствующий направлению кровотока по отношению к датчику.
Методика исследования:
Точки эхо - локации исследуемых сосудов аналогичны используемым при допплерографии. Поиск оптимального положения датчика продолжали до получения на мониторе четкого и контрастного изображения сосуда. При сканировании неизмененная вена выглядела как трубчатая структура с тонкими (около 1мм.) стенками и гомогенным эхо — негативным просветом. Перемещая датчик вдоль сосуда, исследовали проходи мость последнего и определяли места расположения венозных клапанов. Для выяснения функции венозных клапанов применяли пробу Вальсальвы и использовали режим цветного динамического картирования. Антеград-ному потоку венозной крови присваивали синий цветовой код, ретроградному — соответственно красный. При состоятельности исследуемого клапана во время выполнения пробы Вальсальвы синий цветовой поток менял свою окраску на красный и регистрировался только проксимальнее клапана. В подклапанном пространстве направленный кровоток не регистрировался. При несостоятельности исследуемого клапана во время выполнения пробы Вальсальвы как проксимальнее, так и дистальнее клапана появлялся поток крови, окрашенный в красный цвет. Исследование проводилось совместно с врачами А.В. Горожанцевой, Т.В.Сердюк и Л.В. Василенко.
Ретроградная бедренная видеофлебография проводилась для выявления рефлюкса крови по бедренной вене, определения механизма его развития и протяженности в реальном отрезке времени. Исследование выполнялось на ангиографической установке «Siemens Axiom-Artis MP» (Германия).
Методика исследования
Под местной анестезией катетеризировали по Сельдингеру общую бедренную вену. Во время исследования и после него для профилактики тромбоза катетера и вены дробно вводили 0,9 % раствор хлористого натрия с гепарином. Катетер подключали к аппарату Вальдмана для измерения венозного давления в покое и при пробе Вальсальвы в течение 5 сек. Для оценки функции клапанного аппарата бедренной вены мы основывались на результатах исследования, проведенного в нашей клинике (Сычев Г.Г., Славов А.И., 1982).
Результаты ультразвуковой допплерографии
Ультразвуковая допплерография проводилась всем нашим пациентам. По ее результату проходимость глубоких вен нижних конечностей и наличие рефлюкса по большой подкожной вене из-за несостоятельности ее ос-тиального клапана установлены у всех пациентов с варикозной болезнью. Для выявления рефлюкса по бедренной вене проведена оценка замыка-тельной способности ее клапана по трем критериям: состоятельный, относительно несостоятельный и несостоятельный. Под состоятельностью клапана понимали отсутствие рефлюкса через исследуемый клапан, относительной несостоятельностью — наличие рефлюкса через исследуемый клапан спустя 4-5 сек с момента выполнения пробы Вальсальвы. При выявлении рефлюкса с момента выполнения пробы Вальсальвы клапан считали несостоятельным. Результаты УЗДГ представлены в таблице 3.1.1.
Несостоятельность клапана поверхностной бедренной вены выявлена у 240 (80%) пациентов в I группе у 194 (82,2%) и во II - у 46 (71,9%). Относительная несостоятельность клапанного аппарата выявлена у 37(12,3%) пациентов, в I группе - у 27(11,4%), во II - у 10(15,6%). Состоятельность клапанного аппарата бедренной вены установлена у 23(7,7%) пациентов; в I группе - у 15(6,3%), во II - у 8(12,5%). Статистически достоверной разницы между основной и контрольной группами по степени несостоятельности клапана бедренной вены не выявлено (р 0,05).
Из 277 пациентов с несостоятельностью и относительной несостоятельностью клапана бедренной вены у 218 выполнена ретроградная бедренная видеофлебография, подтвердившая наличие рефлюкса. У остальных 59 наличие рефлюкса подтвердилось во время операции. Приведенный анализ дает основание предполагать отсутствие ложноположительных результатов ультразвуковой допплерографии по выявлению рефлюкса в бедренной вене.
Рефлюкс крови по бедренной вене при РБФ выявлен также у всех 23(7,7%) пациентов с установленной состоятельностью клапана бедренной вены, что свидетельствовало о ложноотрицательном результате методики в 7,7% случаев. Диагностическая точность УЗДГ в выявлении рефлюкса крови в бедренной вене составила 92,3%.
Дуплексное сканирование с цветным динамическим картированием также выполнено всем нашим пациентам. По его результату несостоятельность коммуникантных вен голени была выявлена у 122 (40,7%) пациентов - у 95 (40,3%) основной и 27 (42,2%) контрольной группы, что в дальнейшем явилось основанием для лигирования их по Коккету, а в ряде случаев - выполнения эндоскопической диссекции коммуникантных вен. Проходимость глубоких магистральных вен конечности установлена у всех обследованных пациентов, посттромботических изменений бедренных вен не обнаружено.
Для определения рефлюкса крови по бедренной вене посредством оценки замыкательной функции клапана бедренной вены в данном исследовании использовались те же критерии, что и при УЗДГ. Визуально состоятельность клапана наблюдалась как обратно направленный (красного цвета) поток крови в надклапанном пространстве. Относительная несостоятельность проявлялась в виде аналогичного потока крови под исследуемым клапаном через 4-5 сек. от начала пробы Вальсальвы. В случае выявления с момента натуживания в подклапанном пространстве потока крови, окрашенного в красный цвет, клапан считали несостоятельным.
Показания к хирургическому лечению, предоперационная подготовка, обезболивание
Определение показаний к хирургическому лечению варикозной болезни нижних конечностей особых трудностей не представляет. При этом мы придерживались рекомендаций Московского совещания экспертов -флебологов (2000г.), согласно которым показанием к оперативному вмешательству является наличие рефлюкса из системы глубоких в систему подкожных вен, независимо от наличия трофических расстройств. Наличие трофических расстройств нижней конечности служило настоятельным показанием для выполнения операции.
Определяя показания к устранению рефлюкса крови по бедренной вене, мы ориентировались на его протяженность. При несостоятельности клапанного аппарата и сателлитном сбросе в бедренную вену устранение рефлюкса считали показанным при его протяженности до средней трети бедра и ниже (III степень). При протяженности рефлюкса в пределах бедренной вены до уровня впадения глубокой вены, по самой глубокой вене (I степень) и дистальнее ее в пределах верхней трети бедра (II степень) его устранение не проводилось. Устранение рефлюкса не представлялось возможным при выраженной ригидности, гипоплазии и аплазии створок клапана бедренной вены. Внеклапанный рефлюкс крови, обусловленный ком-муникантным сбросом в бедренную вену, устраняли вне зависимости от его протяженности во время флебэктомии.
В выборе показаний к устранению рефлюкса учитывались также клинический класс ХВН, сопутствующая патология, возраст и характер работы пациента. Так, например, пациентам пенсионного возраста, страдаю щим варикозной болезнью с ХВН 3-4 классов, не ведущим активный образ жизни с наличием выраженной сопутствующей патологии, устранение рефлюкса крови по бедренной вене не проводилось.
Больным с трофическими расстройствами проводилась медикаментозная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и санацию трофических язв. С этой целью назначались препараты, улучшающие реологические свойства крови, дезагреганты (реополиглюкин, трентал, производные никотиновой кислоты) и флеботоники (детралекс, флебодия, анти-стакс). Пациентам с открытыми трофическими язвами на ежедневных перевязках проводили химический кюретаж язв с помощью протеолитиче-ских ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин). Подготовка пациентов к операции проводилась по общепринятым принципам предоперационной подготовки: уход за операционным полем, подготовка кишечника, бритье кожи всей нижней конечности и коррекция сопутствующей патологии. Непосредственно перед оперативным вмешательством маркировали расположение стволов большой подкожной и малой подкожной вен, варикозно измененные и перфорантные вены конечности.
Выбор вида обезболивания определялся объемом и продолжительностью операции, возрастом, психоэмоциональным состоянием пациента и наличием сопутствующей патологии. Внутривенный комбинированный наркоз применяли при небольшом объеме вмешательства, в основном во время флебэктомии. При сочетании флебэктомии с устранением рефлюкса крови по бедренной вене в большинстве случаев проводилась перидураль-ная анестезия. Последняя выполнялась на достаточно низком уровне (Ln -Lm), в качестве анестетика использовались растворы лидокаина 2% и мар-каина 0,5%. Длительность анестезии составила 3-3,5 часов, что превышало продолжительность хирургического вмешательства. Применение пери-дуральной анестезии способствовало уменьшению периферического со противления на уровне микроциркуляторного русла и снижению риска развития послеоперационных тромбозов глубоких вен. Указанный вид анестезии мы использовали у 224 (74,7%) пациентов, в то время как комбинированный внутривенный наркоз - только у 76 (25,3%) пациентов.
Из 300 оперативных вмешательств изолированная флебэктомия по Бебкоку, Нарату, Коккету проведена 108 пациентам - всем 64 (100%) пациентам контрольной группы и 44 (64,7%) пациентам подгруппы 1.3 с коммуникантным сбросом из большой подкожной вены в бедренную вену. Еще 24 (35,3%) пациентам подгруппы 1.3 с рефлюксом крови по бедренной вене выполнена резекция с лигированием сателлитных вен в сочетании с флебэктомией. У 10 из них резекция сателлитных вен проведена вторым этапом после флебэктомии. Остальным 168 пациентам подгрупп 1.1 и 1.2 выполнялась МХР клапана бедренной вены в сочетании с флебэктоми ей. Причем у 15 пациентов из них МХР выполнялась вторым этапом после флебэктомии.
Оперативные вмешательства, проведенные только на основании результатов ДС, в обязательном порядке разделяли на 2 этапа с первоочередным выполнением флебэктомии. Выбранная тактика была обусловлена неинформативностью ДС в верификации типа рефлюкса. В этой ситуации во избежание неоправданного расширения операции вмешательство начиналось с первоочередного выполнения флебэктомии. Исчезновение рефлюкса после флебэктомии свидетельствовало о ликвидации коммуникант-ного сброса из большой подкожной вены в бедренную вену. При сохранении рефлюкса предполагалось наличие несостоятельного клапана бедренной вены или сателлитных вен и через 2-3 месяца выполнялся второй этап операции по его устранению. Из 59 пациентов, оперированных на основании результатов ДС, у 34 с рефлюксом I-II степени, вошедших в контрольную группу, операция ограничилась только флебэктомией. Остальным 25 пациентам основной группы с рефлюксом крови III степени вторым этапом после флебэктомии выполнены различные оперативные вмешательства по его устранению. У 15 из них проведена МХР клапана бедренной вены (у 11 - двухстворчатого, у 4 - врожденно-атипичного с разницей уровня комиссур), у 10 - резекция с лигированием сателлитных вен. Результаты хирургического лечения указанной категории пациентов не отличались от таковых, оперированных по данным РБФ.
Технические аспекты выполнения флебэктомии достаточно широко освещены в современной медицинской литературе. Отметим только, что особое внимание уделялось обработке устья большой подкожной вены, что имело решающее значение в исключении технических причин послеоперационных рецидивов.
Похожие диссертации на Особенности хирургической тактики при варикозной болезни у больных с рефлюксом крови по бедренной вене
