Введение к работе
Актуальность. Последние десятилетия XX века, сопровождались масштабными политическими и социальными переменами, что послужило толчком для бурного роста и распространения наркомании среди населения большинства стран. Отсутствие при этом постоянного источника доходов способствовало тому, что торговля наркотическими веществами для большинства людей оказалась единственным способом решения собственных экономических проблем. Следовательно, наличие наркотических веществ на руках населения способствует закономерному росту числа потребляющих их лиц.
Отличительной особенностью наркомании последних лет является переход от орального применения наркотиков к инъекционным формам, что значительно усугубляет не только течение основного наркозависимого состояния, но и сопровождается большим числом гнойно-воспалительных осложнений (Гаибов А.Д. и соавт., 2001; Миронов А.Ю. и соавт., 2010). Об этом свидетельствуют многочисленные исследования, касающиеся хирургических аспектов проблемы наркомании (Куликова А.Н. 2000; Фурса А.А. 2011; LeonL.R., et al., 2008)
Существенным негативным моментом настоящей проблемы являются также высокие показатели постинъекционных хирургических осложнений среди лиц молодого возраста.
Самоинъекции наркотических веществ изготовленных кустарным способом, без соблюдения правил асептики, а также неоднократные попытки введения их в одну и то же область приводят к развитию тромбофлебита, тромбоза и эмболии магистральных сосудов, образованию постинъекционных абсцессов и флегмон (Абрамов А.С. и соавт., 2010; Partanen T.A. et al., 2009). Наиболее грозными осложнениями внутри-сосудистого введения наркотиков являются также повреждения артерии с образованием ложных аневризм и аррозивные кровотечения из травмированных во время инъекций сосудов. Указанные осложнения могут стать причинами развития не только гангрены конечности, но и летальных исходов (Сажин А.В. и соавт. 2008; Карпов В.В. 2011; Mullan M.J. et al., 2008).
Следует отметить, что на фоне ослабленного организма, обусловленного абстинентным синдромом, иммунным дефицитом и септическим состоянием, указанные осложнения в ряде случаев протекают атипично, наиболее полиморфно, трудно поддаваясь традиционным методам лечения (Баранович С.Ю. 2006; Земляной А.Б. и соавт., 2011; Irish С. et al., 2007). В условиях распространенного некротического процесса и инфильтрации тканей значительные трудности возникают также при реконструкции пораженных сосудов (Блувштейн Г.А. и соавт., 2008; Никоненко А.С. и соавт., 2010; Naqin S.A. et al., 2006; Yegane R.A. et al., 2006; Bashar А.Н.М. et al., 2010). Таким образом, необычное течение хирургических осложнений при внутрисосудистом употреблении наркотических веществ, снижение местного и общего иммунного статуса, агрессивное течение гнойно–воспалительного процесса и связанная с ним высокая частота септических осложнений и летальных исходов диктуют необходимость поиска новых подходов к диагностике, лечению и реабилитации данной группы пациентов.
Цель работы: оптимизировать хирургические методы лечения постинъекционных гнойно-воспалительных и сосудистых осложнений парентеральной наркомании.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности течения гнойно-воспалительных и сосудистых осложнений у пациентов, употребляющих инъекционные формы наркотиков.
-
В зависимости от тяжести и характера осложнений выработать объем консервативной терапии и определить хирургическую тактику при гнойно-некротических и сосудистых поражениях различных локализаций.
-
Разработать показания к лигирующим и восстановительным операциям при постинъекционных пульсирующих гематомах и ложных аневризмах периферических сосудов.С учетом морфологических изменений стенки поврежденного сосуда, обосновать целесообразность внеочаговых методов восстановления кровотока.
-
Анализировать послеоперационные осложнения и оценить результаты лечения хирургических осложнений инъекционной наркомании.
Научная новизна. На достаточном клиническом материале (n=98), показаны особенности течения гнойно-септических осложнений, возникших в результате внутрисосудистых инъекций кустарно изготовленного раствора героина. На основании собственного опыта впервые систематизированы факторы риска, оказывающие негативное влияние при выполнении любого вида оперативных вмешательств у больных с опийной наркоманией. Определены оптимальные способы хирургического лечения абсцессов и флегмон. Разработаны показания к перевязке сосудов и предложены наиболее эффективные варианты экстранатомического восстановления магистрального кровотока. Доказано, что лигирование поврежденной магистральной артерии является операцией выбора при обширных некротических поражениях мягких тканей, однако не всегда позволяющего сохранить конечность.
Практическая значимость работы. Выявленные в процессе исследования особенности течения гнойно-воспалительных осложнений у больных, страдающих героиновой наркоманией, позволяют изменить существующие традиционные подходы к их лечению, более радикально произвести хирургическую обработку гнойных полостей, использовать бактерицидные и антисептические препараты широкого спектра действия, установить механизмы для постоянного орошения раны.
Параллельная коррекция вторичного иммунодефицита, анти-бактериальная, дезинтексикационнаяи специфическая терапия нарко-зависимого состояния способствуют ранней ликвидации септического состояния, улучшают процессы очищения и регенерации ран. Реализация предлагаемой хирургической тактики при постинъекционных аневризмах сосудов уменьшает частоту послеоперационных осложнений и ампутаций конечностей.
Основные положения выносимые на защиту:
-
Внутрисосудистое введение кустарно изготовленных наркотических средств сопровождается токсическим поражением стенки сосудов и мягких тканей, оказывая необходимые условия для развития высоко-вирулентной инфекции.
-
Некротический процесс возникает вследствие инъекции наркотиков и отличается агрессивным течением, бурным развитием и быстрым распространением инфекции поражающей мягкие ткани далеко за пределами зоны инъекции.
-
Иммунодифицитное состояние, наличие тяжелых сосудистых заболеваний и абстинентного синдрома, значительно ухудшают прогноз гнойно-септических и сосудистых осложнений и отрицательно влияет на исход лечения.
-
При лечении абсцессов и флегмон постинъекционной этиологии показано широкое иссечение некротических тканей, регулярные, неоднократные некрэктомии с постоянным орошением раны посредством проточно-промывного дренирования.
-
Наличие распространенной инфекции в паховой области является показанием к перевязке сосудов.
-
Лигатурные операции при инфицированных гематомах и аневризмах бедренных сосудов отличаются своей особенностью, как в техническом, так и в организационном отношении.
-
Восстановление магистрального кровотока при постинъекционных пульсирующих гематомах и аневризмах паховой области возможно только в обход пораженной зоны, экстраанатомично и с применением собственной аутовены
-
Хирургическое вмешательство при гнойно-некротических и сосудистых осложнениях наркомании являются лишь компонентом комплексного лечения тяжелого септического поражения наркозависимого организма
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: V съезде хирургов Таджикистана (Душанбе 2011), 8 ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2004). Материалы диссертации доложены на конференции Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии МЗ РТ (протокол №12 от 16.03.2012 г).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 статьи, в том числе одна статья в журнале, рецензируемом ВАК Российской Федерации.
Личный вклад автора в получении результатов. Самостоятельно проведен анализ литературы, сбор и статистическая обработка клинического материала. Автор принимал непосредственное участие в обследовании и лечении больных, в проведении вскрытий постинъекционных гнойников, реваскуляризирующих операций и ампутаций.
Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе методы лечения гнойно-сосудистых осложнений у наркоманов внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии МЗ РТ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 118 страницах компьютерного текста (шрифт Times New Roman 14, интервал 1,5) и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 91 источник на русском языке и 54 публикации на иностранных языках. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 11 таблицами.
