Отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии Шамшилин Александр Александрович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы .9

1.1 Социально-экономическая значимость и эпидемиология ишемического инсульта

1.2 Патогенез церебро-васкулярных заболеваний

1.3 Исторические аспекты каротидной эндартерэктомии

1.4 Факторы риска развития рестеноза после каротидной эндартерэктомии

Глава 2. Материал и методы исследования .28

Глава 3. Особенности техники и проведения каротидной эндартерэктомии, ее ближайшие результаты .47

Глава 4. Отдалённые результаты каротидной эндартерэктомии 57

Глава 5. Обсуждение результатов каротидной эндартерэктомии 71

Глава 6. Качество жизни больных после каротидной эндартерэктомии 87

Заключение .107

Выводы .126

Практические рекомендации .128

Список литературы 1

• Патогенез церебро-васкулярных заболеваний
• Факторы риска развития рестеноза после каротидной эндартерэктомии
• Обсуждение результатов каротидной эндартерэктомии
• Качество жизни больных после каротидной эндартерэктомии

Введение к работе

Актуальность темы:

На сегодняшний день одним из актуальных вопросов медицины является лечение и профилактика цереброваскулярных заболеваний. Связано это с их большим удельным весом в общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний и высокими показателями смертности и инвалидизации. В России инсульт находится на втором месте в структуре общей смертности и на первом месте как причина стойкой утраты трудоспособности [Симерзин В.В., 2002]. Ежегодно в России регистрируется более 400 тысяч инсультов [Скворцова В.И., 2005]. Летальность в остром периоде инсульта достигает 35%, увеличиваясь на 20% к концу первого года заболевания, при этом к прежней работе возвращается лишь 20% больных [Скворцова В.И., 2005].

Известно, что в 80-85% случаев причиной развития ишемического инсульта является атеросклероз сонных артерий [Верещагин Н.В., 2002]. При этом поражение экстракраниальных отделов внутренних сонных артерий встречается в 65-70% случаев [Белов Ю.В., 1996]. Эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) как метода профилактики инсультов при атеросклеротическом стенозе ВСА более 70% доказана такими масштабными исследованиями, как NASCET (1991), ACAS (1995), ECST (1998) и ни у кого не вызывает сомнений [Покровский А.В., 2004]. Но и на сегодняшний день в каротидной хирургии остаются актуальными вопросы профилактики рестенозов сонных артерий в области реконструкции. Если в раннем послеоперационном периоде после КЭАЭ частота рестенозов составляет, по данным литературы от 0,5% до 5% [Pross C., 2001], то в отдалённом послеоперационном периоде возрастает до 7,9-29% [Lord R.S., 1989; Покровский А.В., 2005]. Согласно современным представлениям, возникновение и скорость развития рестенозов в бифуркации сонной артерии после КЭАЭ определяется системными и локальными факторами риска [Покровский А.В., 2005]. К первым относят пол пациента, возраст, курение, наличие таких сопутствующих заболеваний, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, ко вторым – способ реконструкции артерии, вид анастомоза, качество эндартерэктомии и сосудистого шва [Reilly L.M., 1990; Burrig K.F., 1995; Покровский А.В., 2002]. Единого мнения о значимости

локальных или системных факторов в развитии рестенозов после каротидной эндартерэктомии в литературе до сих пор нет, хотя большинство авторов полагает, что преобладающее значение имеют хирургическая техника и способ реконструкции, определяющие особенности местной гемодинамики после операции [Burrig K.F., 1995; Покровский А.В., 2002]. Однако, открытым остаётся вопрос о методике закрытия артериотомического отверстия после КЭАЭ. По мнению некоторых авторов, применение первичного шва артерии сопряжено с высоким риском развития в отдалённом послеоперационном периоде рестенозов [AbuRahma A.F., 1999, 2015]. Другие авторы считают причиной подобных неудовлетворительных результатов недостаточную практику хирурга, низкое качество эндартерэктомии и первичного шва сонной артерии [Hertzer N.R., 2001, 2013]. В некоторых исследованиях, в случае, если диаметр оперированной ВСА превышает 5 мм, преимущества пластики артерии заплатой по сравнению с первичным швом не выявлено [Golledge J. et al., 1996, 2007; Clagett G.P. et al., 1996, 2009]. Таким образом, в каротидной хирургии существует ряд актуальных вопросов, решению которых посвящена данная работа.

Цель исследования

Улучшение результатов КЭАЭ, определение оптимальной методики закрытия артериотомического отверстия в зависимости от диаметра сонной артерии и особенностей кровотока в этой области на основании изучения отдаленных результатов операции.

Задачи исследования

1. Определить факторы риска развития рестеноза сонной артерии в области реконструкции у больных после КЭАЭ;

2. Оценить частоту развития и выраженность ранних осложнений и рестенозов в отдаленном периоде у больных после КЭАЭ в зависимости от варианта закрытия артериотомического отверстия;

3. Определить оптимальную методику закрытия артериотомического отверстия при КЭАЭ в зависимости от диаметра сонной артерии и на основании изучения отдаленных результатов операции.

4. Изучить качество жизни больных после КЭАЭ

Научная новизна

На основании проведённого исследования доказано, что при выборе способа закрытия артериотомического отверстия при КЭАЭ следует исходить из диаметра сонной артерии. Разработаны показания к применению заплаты и обвивного шва при выполнении КЭАЭ. Изучены отдаленные результаты КЭАЭ в зависимости от методики закрытия артериотомического отверстия на протяжении 11 лет. Показано, что в случае диаметра сонной артерии более 5 мм первичный шов артерии не приводит к увеличению числа рестенозов в послеоперационном периоде и не влияет на частоту послеоперационных инсультов. В случае диаметра сонной артерии 5 мм или менее, необходимо применение расширяющей заплаты.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные данные позволяют выбрать оптимальную методику закрытия артериотомического отверстия при КЭАЭ, исходя из геометрии бифуркации сонной артерии и особенностей гемодинамики в этой области, и улучшить результаты КЭАЭ.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены и используются в практике отделения неотложной сосудистой хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы были представлены в виде докладов и обсуждены на образовательном цикле «Сосудистая нейрохирургия» (14-16 мая 2014 г., г. Москва), на XXIX международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (27-29 июня 2014 г., г. Рязань), на XIII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (20-21 ноября 2014 г., г. Москва), на XX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (23-26 ноября 2014 г., г. Москва).

Официальная апробация диссертации состоялась 25 сентября 2015 года на заседании проблемно-плановой комиссии № 5 «Сердечно-сосудистые заболевания» ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 221 источник, из них 58 отечественных и 163 иностранных авторов. В работе представлено 19 таблиц и 22 рисунка.

Патогенез церебро-васкулярных заболеваний

Первая операция по поводу локального атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии (наложение анастомоза между наружной и внутренней сонными артериями после резекции стенозированного участка ВСА) была выполнена R. Carrea и M. Molins в 1951 году. В 1953 году DeBakey выполнил эндартерэктомию из внутренней сонной артерии, но об этом до 1975 года не сообщалось [102, 103]. В 1954 году в журнале «Lancet» появилось сообщение, опубликованное под авторством F. Eastcott с коллегами из госпиталя Св. Марии в Лондоне о каротидной реконструкции (резекция сонных артерий с наложением анастомоза «конец в конец» между ОСА и ВСА) у пациента с транзиторными ишемическими атаками. [184]. Это сообщение послужило началом процесса, так называемой «эпидемии каротидной эндартерэктомии», главным образом, в Северной Америке в 1960-1970 гг.

В двух первых рандомизированных исследованиях результатов каротидной эндартерэктомии не было выявлено доказательств эффективности этой операции, поскольку эти исследования были малы по численности [208]. В конце 1970-х подобная ситуация уже не удовлетворяла обьективному протоколу хирургического лечения, поскольку отсутствовали четкие показания к оперативному вмешательству, уровень осложнений был высок, использовались разные вариации операций даже внутри одной страны [173]. При анализе результатов каротидной эндартерэктомии было показано, что 32% хирургов проводили операцию без показаний [125, 126].

В связи с этим, были поведены большие рандомизированные исследования в Европе (Europian Carotid Surgery Trial, ECST) [113] и в Северной Америке (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET) [173]. Результаты этих исследований определяют хирургическую практику на современном этапе. Эти исследования убедительно продемонстрировали благоприятные результаты КЭАЭ у больных с симптомами ишемии мозга и выраженным стенозом сонных артерий [83, 96]. На основании проведенных исследований были определены показания к хирургической профилактике ишемического инсульта. В настоящее время абсолютным показанием к каротидной эндартерэктомии считается стеноз сонной артерии 70% и более, сопровождающийся клиникой транзиторных ишемических атак или малого инсульта. Наиболее эффективной эта операция была у больных в возрасте до 70 лет, которые в предшествующие 6 месяцев перенесли преходящее нарушение мозгового кровообращения (включая монокулярную слепоту), или малый инсульт на стороне стенозированной сонной артерии. При этом было показано, что в результате операции риск развития инсульта снижается с 26 до 9% ко 2-му году и с 16,8 до 2,8% к 3-му году в двух группах оперированных больных. В результате были сделаны выводы, определившие тактику лечения больных с клиническим симптомами ишемии головного мозга: 1. каротидная эндартерэктомия снижает риск развития инсульта у больных с симптомным стенозом внутренней сонной артерии более 70%, особенно в сочетании с медикаментозной терапией. По данным ECST (1995), общий риск развития инсульта в бассейне стенозированной артерии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах в течение 3 лет наблюдения составил 2,8% для оперированных больных и 16,8% в группе больных, получавших только медикаментозное лечение. Частота периоперационных осложнений в этом исследовании составила 7,5%. Результаты NASCET (1995) подтверждают данные Европейского исследования. Данные Американской ассоциации по борьбе с инсультом продемонстрировали еще большую эффективность КЭАЭ у больных со стенозом сонных артерий более 70%. Проведение операции позволило устранить риск инсульта в течение 3 - х лет у 96% симптомных больных, тогда как при медикаментозном лечении только у 77% больных. Частота периоперационных осложнений в этом исследовании составила 5,8% [2, 3, 20, 34, 42, 46, 50, 71]. 2. Эти исследования дополнительно выявили такие факторы риска развития осложнений при каротидной эндартерэктомии, как сопутствующая артериальная гипертензия, перенесенные ранее инсульты, окклюзия контрлатеральной ВСА, квалификация хирурга и анестезиолога.

3. У пациентов с симптомными стенозами сонной артерии до 70% результат хирургического лечения не отличался от группы больных, получавших только медикаментозное лечение. 4. У больных с симптомными стенозами ВСА 30% медикаментозное лечение имеет преимущество, поэтому риск хирургического лечения не оправдан [85, 86, 90, 98].

Эти данные были приняты в США как стандарты результатов оперативного лечения больных с атеросклерозом сонных артерий [85,95,96]. Но при этом не учитывались особенности строения атеросклеротических бляшек, не рассматривалась возможность их эмбологенности. Актуальность показаний к каротидной эндартерэктомии определялась и тем, что эта одна из наиболее часто выполняемых операций в ангиохирургии [2, 66, 67, 96]. С конца 70-х годов ХХ века, с накоплением клинического материала наблюдений в отдаленные сроки после каротидной эндартерэктомии, стала обсуждаться проблема рестенозов сонных артерий [32, 37, 81, 93, 97,1 28]. При это учитывалась не только частота указанных осложнений, но и их клиническая значимость, так как до 13,5 % рестенозов, по данным разных авторов, приводили к возобновлению неврологической симптоматики [33,70,89,122]. С одной стороны, это указывало на необходимость наблюдения за оперированными больными, а с другой стороны, на необходимость снижения частоты рестенозов. По данным литературы в США, за 6-10 лет наблюдений частота рестенозов достигла 18,2%, а тромбозов до 25%. При этом профилактический эффект каротидной эндартерэктомии был вне всяких сомнений, поскольку риск развития повторного ишемического инсульта в течение 2-х лет у оперированных и не оперированных пациентов составлял соответственно 9% и 26% [85, 95, 96].

С внедрением в клиническую практику таких высокоинформативных и неинвазивных методов исследования, как дуплексное сканирование, проблема рестенозов после КЭАЭ получила новое развитие. Было что частота рестеноза и тромбоза сонной артерии в сроки наблюдения до 10 лет значительно превышает рассчитываемую только по клиническим критериям, и составляет от 0,9 до 36%, в среднем 22-25% [50, 55, 73].

В отношении целесообразности хирургического лечения асимптомного стеноза ВСА единого мнения на сегодняшний день не существует. Хотя доказано, что риск развития осложнений при КЭАЭ значительно ниже при проведении операции по поводу асимптомного стеноза сонной артерии, чем при симптомном [44, 151, 171].

Факторы риска развития рестеноза после каротидной эндартерэктомии

После стабилизации артериального давления в указанных пределах мы выполняли пробное пережатие сонной артерии для оценки компенсаторных возможностей мозгового кровообращения с помощью интраоперационной ТКДГ. При этом, если ЛСК по средней мозговой артерии на стороне операции снижалась более чем на 50% от исходного уровня или составляла менее 20 см/сек, мы применяли внутренний шунт. В первой группе пациентов это потребовалось в 10 (14,3%) случаях, а во второй группе у 5 (8,6%) пациентов. Следует отметить, что у 2 пациентов первой группы (2,9%) и 1 пациента второй группы (1,7%) из-за отсутствия височного «акустического окна» лоцировать среднюю мозговую артерию не удалось, поэтому провести пробное пережатие сонной артерии было невозможно. В этих случаях оценивать компенсаторные возможности мозгового кровообращения приходилось по ретроградному кровотоку из внутренней сонной артерии уже после артериотомии.

Далее накладывались сосудистые зажимы на сонные артерии. Скальпелем производился продольный разрез по передней стенке бифуркации общей сонной артерии. В просвет артерии вводились угловые ножницы и разрез продлевался на переднюю стенку ВСА дистальнее атеросклеротической бляшки на 3-5 мм, что необходимо для контроля за состоянием интимы. Общая сонная артерия рассекается дополнительно в проксимальном направлении до окончания атеросклеротической бляшки. После этого мы обязательно снимали зажим с внутренней сонной артерии, чтобы оценить ретроградный кровоток из нее. В тех случаях, когда по данным интраоперационной ТКДГ ЛСК по средней мозговой артерии на стороне операции снижалась более чем на 50% от исходного уровня или составляла менее 20 см/сек, производилась установка временного шунта. Предварительно накладывается эластичный турникет на внутреннюю сонную артерию и один-два турникета на общую сонную артерию. Вначале шунт с наложенным на него зажимом вводится в дистальный участок внутренней сонной артерии на расстояние примерно 1,5 см и фиксируется эластичным турникетом. Не следует вводить шунт далеко в дистальном направлении, т.к. он может упереться в стенку внутренней сонной артерии в месте ее изгиба. После этого следует снять зажим с шунта и убедиться в наличии ретроградного кровотока из него. Только после этого проксимальный конец шунта вводится в общую сонную артерию до зажима. После снятия последнего хирург проводит шунт в общую сонную артерию, а ассистент затягивает эластичные турникеты, фиксирую шунт (рис 3.1).

После этого необходимо убедиться в восстановлении кровотока на средней мозговой артерии с помощью ТКДГ, ориентироваться только на пульсацию артерий и шунта в ране недопустимо. Надо отметить, что следует продолжать ТКДГ мониторинг и далее в ходе операции, поскольку в процессе манипуляций с артерией шунт может сместиться и упереться в стенку артерии в дистальном направлении и тромбироваться.

Далее выполняется собственно эндартерэктомия. Лопаточкой производится диссекция бляшки в пределах средней оболочки на латеральной стенке ОСА до задней ее стенки. Затем бляшка отделяется от медиальной стенки ОСА. Под атеросклеротическую бляшку подводится диссектор и бляшка пересекается поперечно. В общей сонной артерии бляшка отделяется до проксимального угла

артериотомического отверстия и отсекается. Как правило, в общей сонной артерии не удается добиться схождения атеросклеротической бляшки «на нет» из-за ее протяженности в проксимальном направлении. Поэтому следует избегать пересечения интимы через толщу бляшки, т.к. атероматозные массы, оставшиеся в месте пересечения, могут привести к эмболизации внутренней сонной артерии после пуска кровотока.

Затем продолжают эндартерэктомию в дистальном направлении до устья наружной сонной артерии. Для выполнения эндартерэктомии из последней с нее снимают зажим, ослабляют держалку на верхней щитовидной артерии и ассистент пинцетом подает артерию ближе к общей сонной артерии. Этот позволяет хирургу под контролем зрения выполнять эндартерэктомию из наружной сонной артерии на большом протяжении. После ее окончания проверяют наличие ретроградного кровотока из нее; удаляются обрывки интимы, если таковые есть.

После этого выполняют эндартерэктомию из внутренней сонной артерии, при этом очень важно видеть окончание атеросклеротической бляшки. Если окончания бляшки не видно, то артерию обязательно дополнительно рассекают в дистальном направлении, при этом предварительно, если нужно, проводят ее мобилизацию. Очень важно добиться схождения атеросклеротической бляшки в дистальном направлении «на нет», не оставляя подвижного, флотирующего края интимы. В редких случаях, если такого добиться не удается из-за отслоения интимы в дистальном направлении, можно использовать фиксирующий шов нитью 6-0 с завязыванием нити с наружной стороны артерии. После завершения удаления атеросклеротической бляшки проводится тщательная ревизия внутренней поверхности артерии. Выявление подвижных обрывков интимы и медии удобно проводить, промывая просвет артерии гепаринизированным физиологическим раствором из шприца, а удалять их с помощью пинцета или маленького тупфера (рис. 3.2). Рис. 3.2 Удаление мелких остатков интимы после выполнения эндартерэктомии.

Способ закрытия артериотомического отверстия мы выбирали в зависимости от геометрии бифуркации сонной артерии. В случае, если диаметр ампулы ВСА превышал 5 мм, выполнялся обвивной шов сонной артерии нитью пролен 6/0, без сужения просвета артерии (рис. 3.3). 2 группу составили 58 пациентов, у которых артериотомическое отверстие ушито с использованием синтетической заплаты из политетрафторэтилена толщиной 0,6-0,8 мм, поскольку диаметр общей сонной артерии и ампулы ВСА у этих больных составлял 5 мм и менее. При этом мы стремились не только к расширению диаметра артерии, но и к восстановлению геометрии бифуркации сонной артерии и ампулы ВСА, чтобы создать условия для ламинарного потока крови. Длина заплаты соответствовала длине разреза артерии, а ширина составляла 8-12 мм, в зависимости от диаметра артерии (рис 3.5).

Как следует из представленной таблицы, средняя продолжительность операции составила 64,3±3,8 мин в первой группе больных и 89,1±4,2 мин во второй. Среднее время пережатия сонной артерии составило 20,4±1,2 и 27,8±2,4 мин соответственно. Несомненно, достоинством метода закрытия артериотомического отверстия обвивным швом является уменьшение как времени самой операции, так и, что более важно, сокращение времени пережатия сонной артерии. В случае применения заплаты оба эти показателя увеличиваются. Здесь же стоит упомянуть, что при необходимости использования в ходе операции временного шунта технические трудности для хирурга возрастают при использовании заплаты для закрытия артериотомического отверстия. С другой стороны, применение обвивного шва сонной артерии технически сложнее, требует от хирурга особой тщательности в работе и большого опыта. Именно об этом можно найти немало подтвеждений в литературе, как среди отечественных, так и среди зарубежных авторов. Так, Г. Л. Ратнер (1998) считал, что в развитии рестенозов после каротидной эндартерэктомии важную роль играют погрешности хирургической техники [46]. По мнению таких авторов, как Hertzer N.R. (1994), Leape L.L., отдаленные результаты операции и частота развития рестенозов напрямую связаны с опытом хирурга [139, 140]. С 1999 по 2000 годы был проведен многомерный анализ результатов 576 операций на сонных артериях, выполненных в 9 госпиталей Испании. При этом исследователи пришли к выводу, что послеоперационные осложнения и смертность находятся в прямой зависимости от низкого обьема выполняемой хирургической помощи [186].

Нами оценивались результаты в разный период после операции. При этом мы считали ближайшим послеоперационным периодом срок нахождения больного в стационаре в течение 7 суток после операции, ранним - срок до 6 месяцев после операции и отдаленным периодом - более 6 месяцев.

Обсуждение результатов каротидной эндартерэктомии

Одним из наиболее современных критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи с точки зрения самого больного, является динамика показателя качества жизни.

Качество жизни (КЖ), по определению ВОЗ – это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии (1996).

Понятие качество жизни является многофакторным, т.е. включает в себя множество компонентов. Поэтому наряду с экономическими, психологическими, социальными факторами были выделены и медицинские аспекты качества жизни. Под медицинскими аспектами КЖ понимают влияние самого заболевания, ограничение функциональной способности, возникающее в результате болезни, влияние лечения на повседневную деятельность больного [219].

По данным Wenger N.R. et all. (1984) медицинские аспекты качества жизни характеризуются 3 основными компонентами: -функциональной активностью; - восприятием; - симптомами и их последствиями [217].

Функциональная активность – это способность осуществлять повседневную деятельность, социальную, интеллектуальную и эмоциональную функции, создавать экономическую обеспеченность.

Функциональную активность делят на 5 компонентов (Недошивин А. О., 2000): -способность выполнять повседневную работу, осуществлять уход за собой, полностью реализовывать профессиональные навыки при отсутствии нарушений сна и наличии условий для достаточного отдыха. -социальная функция, проявляющаяся участием в общественной деятельности, коммуникабельностью, общением с друзьями. -интеллектуальная деятельность, отражающая умственные способности, память, реакции, умение быстро принимать решения, способность состредотачиваться. -эмоциональный статус, включающий настроение, чувство гнева, вины, враждебности, депрессии, страха, озабоченности будущим и т.д. -экономическое состояние, являющееся важной поддержкой и гарантией нормального жизненного стандарта. Восприятие включает взгляды человека и его суждения о ценности перечисленных компонентов; важное значение имеет восприятие общего состояния здоровья, уровня благополучия и удовлетворенности жизнью.

Симптомы являются следствием основного или сопутствующих заболеваний. Концепция КЖ характеризуется следующими признаками: Многомерность предполагает информацию об основных сферах жизнедеятельности человека – физической, психологической, социальной, духовной и финансовой. КЖ, определяемое здоровьем исследуемого, включает компоненты, связанные и не связанные с заболеванием, и разрешает дифференцированно установить влияние болезни и лечения на состояние пациентов.

Изменяемость во времени динамики ряда эндогенных и экзогенных факторов, обусловливающих изменение состояния больного во времени, отражается на его КЖ. Поэтому наблюдение за изменением этого важного критерия состояния пациента позволяет своевременно корригировать его лечение. Участие исследуемого в оценке своего состояния. Оценка самим больным показателей КЖ представляет надежную и ценную информацию, которая, наряду с результатами исследования, выполненного врачом, существенно дополняет и обьективизирует картину заболевания.

Исследование КЖ больных с сердечно-сосудистой патологией позволяет определить: -влияние заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного; -эффективность конкретного препарата или лечения в целом; -прогнозирование течения и исхода заболевания. Дальнейшее совершенствование методов оценки КЖ, учитывающих влияние самого заболеваня и лечения на состояние функциональных возможностей пациента и его повседневную деятельность, привело к созданию специальных опросников, обладающих следующими свойствами:

-надежностью (воспроизводимостью), проявляющейся в способности опросника давать постоянные и точные измерения; -Валидностью отражающей способность опросника достоверно измерять основную определяемую им характеристику; -чувствительностью-возможностью опросника давать достоверные изменения баллов КЖ соответственно изменениям состояния исследуемого при лечении, в динамике наблюдения и т.д. [5, 3].

До недавнего времени эффективность хирургических методов лечения определялась в основном по таким показателям, как исход, продолжительность пребывания в стационаре, частота итра- и послеопреационных осложнений, данных лабораторной и инструментальной диагностики. При этом не оценивались психосоциальные последствия оперативного лечения, изменения восприятия больными своего здоровья, способности функционировать в физическом смысле.

Исследовательская группа ВОЗ предложила рассматривать вопросы эффективности и качеств медицинской помощи с учетом достижения приемлимого для больного уровня качества жизни (Тихонова О.А. и соавт., 2000).

Качество жизни оценивают с помощью различных анкет, тестов, шкал и индексов. Информацию получают путем опроса пациента, после которого проводится обработка материалов и подсчитываются суммирующие индексы.

Для практических целей индекс качества жизни должен иметь следующие характеристики: быть простым для понимания и кратким, оцениваться количественно, иметь минимальное количество ограничений по таким показателям, как пол, возраст, профессия, сопутствующие заболевания, быть чувствительным к изменению состояния здоровья, быть сопоставимым с клиническим статусом пациента [66, 86].

Опросники, применяемые для изучения качества жизни, делятся на две большие группы: общие и специальные. Общие опросники охватывают различные аспекты КЖ, они применяются как у здоровых людей, так и у лиц с различными заболеваниями. Ряд общих опросников позволяет описать общее состояние здоровья (короткая форма SF-36, NHP-Ноттингемский профиль здоровья, SIP-профиль), другие позволяют дать конкретную цифровую характеристику (индекс здоровья Rosser, индекс благополучия и т.д.). [79, 81,1 17]. Специальные опросники оценивают какую-то одну категорию КЖ (физическое или психическое состояние пациента) и применяются для оценки конкретных заболеваний. Неспецифический опросник MOS SF-36 (MOS 36-ITEM Short Form Health Survey) является наиболее распространенным и применяемым индивидуальном мониторинге КЖ и в клинических исследованиях.

Опросник SF-36 был создан для того, чтобы удовлетворить минимальные психометрические стандарты, необходимые для групповых сравнений. При этом опросник должен был измерять общее здоровье, т.е. те составляющие здоровья, которые не являются специфическими для возрастных групп, определенных заболеваний или программ лечения. Его методика предназначена для изучения всех компонентов качества жизни. Для создания этого опросника исследователями MOS из 40 концепций здоровья были отобраны только 8, т.к. их изучение показало, что они наиболее часто измеряются на практике в популяционных исследованиях и наиболее часто подвергаются влиянию заболевания и лечения. Анализ этих 8 концепций показал, что они представляют собой составные характеристики здоровья, включающие функцию и дисфункцию, стресс и благополучие, обьективные и субъективные оценки, положительные и отрицательные самооценки общего состояния здоровья [38].

Он был разработан в США в рамках исследования MOS (Medical Outcopme Study) на основании других, уже ранее существовавших тестов в рамках того же исследования [217]. «Экспериментальная» версия опросника была создана в 1988 г., а в 1990 г. была создана «стандартная» форма опросника. «Стандартная» фора является усовершенствованной по формату и процедуре шкалирования. Опросник используется для оценки КЖ и у здоровых людей [217]. Валидность и надежность опросника определялась многократно в самых различных исследованиях [166].

В настоящее время SF-36, созданная в 80-х годах (RAND Corporation, Santa Monica, USA), [219] считается «золотым стандартом» общих методик. В 1992 году был разработан интернациональный долгосрочный проект перевода, валидизации и определения норм для опросника MOS SF-36 с целью использования данного теста в 15 странах [59]. Российскими исследователями Межнационального Центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998 г. была создана русскоязычная версия опросника SF-36, которая была использована для изучения КЖ 2114 жителей Санкт-Петербурга. Результаты исследования показали высокую согласованность с характеристиками качества данных исследований, проведенных в других странах; российская версия опросника SF-36 обладает надежными психометрическими свойствами и является приемлимой для проведения популяционных исследований КЖ в России.

Методика SF-36 позволяет оценить КЖ при помощи 8 шкал, отражающих физическое, психическое состояние, социальной функционирование. Наиболее высокие показатели шкал соответствуют наиболее высокому уровню КЖ. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.

Качество жизни больных после каротидной эндартерэктомии

Как в отечественной, так и в зарубежной литературе широко используется понятие «факторы риска», под которыми понимают совокупность неблагоприятных внутренних и внешних условий, обуславливающих возможность возникновения сосудистого заболевания головного мозга у человека. Можно выделить три категории факторов риска:

Этиологические факторы развития той или иной сосудистой патологии головного мозга. Патогенетические факторы развития сосудистых поражений мозга. Симптоматические признаки цереброваскулярных заболеваний.

Так, например, у больных в возрасте старше 40 лет острые нарушения мозгового кровообращения возникают в 1,5-2 раза чаще при наличии сахарного диабета, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием, а в возрасте до 40 лет — в 3-4 раза чаще, причем среди заболевших значительно преобладают женщины. У страдающих сахарным диабетом существенно выше летальность при инсульте.

Некоторые исследователи трактуют факторы риска значительно шире, например, когда в дополнение к уже известным факторам риска развития атеросклероза (артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, курение, гиперхолестеринемия) Horst F.(1988) причислял так же и тип личности, рождение и проживание в городе, сниженную физическую активность. Актуальность ранней диагностики и адекватного метода лечения больных с поражениями магистральных артерий головного мозга не вызывает сомнения в связи с огромным экономическим ущербом, наносимым цереброваскулярными заболеваниями населению. Основным из приоритетных направлений современной медицины является система профилактики инсультов. Она предполагает проведение немедикаментозных мероприятий, медикаментозную коррекцию и хирургическую профилактику. Немедикаментозная профилактика предполагает отказ от курения, ограничение алкоголя, снижение избыточной массы тела, уменьшение воздействия стрессовых и профессиональных факторов, оптимизацию физической нагрузки и т.д. Медикаментозная терапия осуществляется по трем направлениям: коррекция артериальной гипертонии, нарушений липидного обмена и лечение нарушений ритма сердца. Но одним из наиболее эффективных методов профилактики инсульта является хирургическое лечение.

На сегодняшний день КЭАЭ является одной из самых распространенных операций. Однако, на сегодняшний день в каротидной хирургии остаются актуальными вопросы профилактики рестеноза сонных артерий в области реконструкции. Если в раннем послеоперационном периоде после КЭАЭ частота рестеноза составляет, по данным литературы, от 0,5% до 4,9% [26], то в отдалённом послеоперационном периоде их частота возрастает до 7,9-29% [42, 183]. Возникновение и скорость развития рестеноза в бифуркации сонной артерии после КЭАЭ, как и в любой другой оперированной артерии, определяется системными и локальными факторами риска [42]. К первым относят пол пациента, возраст, курение, наличие таких сопутствующих заболеваний, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, ко вторым – способ реконструкции артерии, геометрию анастомоза, качество эндартерэктомии и сосудистого шва [42]. Большинство исследователей полагает, что преобладающее значение имеют такие локальные факторы, как техника и способ операции, определяющие особенности местной гемодинамики [62]. Открытым остаётся вопрос о методике закрытия артериотомического отверстия после эндартерэктомии из внутренней сонной артерии (ВСА). По мнению многих авторов, применение методики первичного шва артерии сопряжено с высоким риском развития в отдалённом послеоперационном периоде рестенозов [62]. С другой стороны, ряд авторов считает причиной подобных неудовлетворительных результатов недостаточную практику хирурга и, как следствие, низкое качество первичного шва [22]. По данным некоторых авторов, в случае, если диаметр оперированной ВСА превышает 5 мм, преимущества пластики артерии заплатой по сравнению с первичным швом вообще не выявлено [123]. При этом в течение 2-х лет наблюдения рестеноз отмечен у 1,7% больных с первичным швом артерии и у 12,9% пациентов с синтетической и даже аутовенозной заплатой [99].

До настоящего момента недостаточное внимание было уделено проблемам качества жизни у больных, с окклюзирующими поражениями магистральных сосудов головного мозга после реконструктивных операций. Существующая на сегодняшний день система оценки качества медицинской помощи как у нас в стране, так и за рубежом в первую очередь ориентирована на изучение полноты диагностического, медикаментозного и технического обеспечения курса лечения и клинические результаты, включая осложнения и летальность. (Guadagnoli Е., 1992, Pepper J.R., 1999).

В последнее десятилетие качество жизни стало считаться мерой эффективности лечения в значительном количестве клинических исследований (Wood-Dauphinee S.,1986, Silker В.,1990, Caine N.,1991, Chocron S.,1996, Mandai T.,1994, Speziale C., 1996). Использование этого показателя стало повсеместным, а его важность, как достоверно отражающего успешность или неудачи лечения, уже не вызывает сомнений (Schipper Н.,1990). Концептуальная формулировка, существующая в настоящее время, описывает качество жизни как функциональный показатель, учитывающий отношение пациента к проведенному лечению в четырех аспектах: физиологические и социальные функции, психологический статус, социальную реабилитацию и соматические проявления заболевания.

Во многих работах указывается на женский пол, как на фактор риска развития рестеноза после каротидной эндартерэктомии [10]. Мы в нашем исследовании не выявили у женщин более высокого риска развития рестеноза сонной артерии, и в этом наши результаты соответствуют данным таких авторов, как C. Akbari et al. (2000), C. Rockman et al., (2001) и А.В. Покровского с соавт. (2002) [4, 63,192].