Введение к работе
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы:
Число заболеваний, вызванных поражением сосудов, кровоснабжающих головной мозг, постоянно растет [Гусев Е.В. 2003]. Более трети случаев сосудисто-мозговых заболеваний регистрируется среди наиболее трудоспособной и профессионально активной части населения. Качество жизни больных после инсульта остается неудовлетворительным: только 10-20% пациентов, переживших острую стадию заболевания, восстанавливают трудоспособность, а остальные становятся инвалидами со стойким неврологическим дефицитом [Покровский А. В. 2003, Леменев В.Л. 2005].. В ходе исследований (ECST, NASCET, ACAS) была доказана эффективность каротидной эндартерэктомии для профилактики ОНМК. Тем не менее, сама эта операция несет определенный риск. Общая частота периоперационных инсультов при КЭ составляет от 3,2% ACAS до 16% SMART. Наиболее простым и эффективным методом защиты головного мозга, позволяющим предотвратить как ишемию головного мозга во время пережатия сонных артерий, так и острый артериальный тромбоз интракраниальных артерий, является применение внутрипросветного временного шунта. Однако применение ВВШ имеет ряд недостатков:
-
Наличие риска материальной или воздушной эмболии интракраниальных артерий при установке ВВШ в сонную артерию.
-
Возможность отслоения интимы, особенно при введении шунта во внутреннюю сонную артерию, что может служить причиной послеоперационного тромбоза или эмболии.
-
ВВШ ограничивает мобилизацию бляшки и, тем самым, может мешать адекватному удалению последней.
-
Применение ВВШ удлиняет время КЭ.
В настоящее время не существует единой точки зрения относительно необходимости применения ВВШ. Есть работы, в которых все КЭ выполнялись с шунтом [Bellosta R, Luzzani L, Carugati С. 2006], но есть и авторы, которые никогда не используют шунт, даже при наличии критического стеноза или
окклюзии сонной артерии с другой стороны [Melgar MA, Mariwalla N, Madhusudan H. 2005]. В большинстве работ ВВШ предлагается использовать дифференцировано, основываясь на различных показателях: состояние контралатеральной сонной артерии, замкнутость Виллизиева круга, данных интраоперационного мониторинга (ЭЭГ, оксиметрии, величине ретроградного давления во внутренней сонной артерии, транскраниальной допплерографии), при этом в разных работах приводятся данные, противоречащие друг другу относительно достоверности вышеперечисленных показателей. Поэтому определение четких показаний для применения ВВШ при каротидной эндартерэктомии может снизить как частоту интраоперационных ОНМК, так и осложнений, связанных с применением ВВШ, а следовательно, улучшить результаты хирургического лечения больных с поражением сонных артерий и тем самым более эффективно проводить профилактику ишемического инсульта.
Цель и задачи планируемого исследования:
Цель работы: Снижение риска периоперационного нарушения мозгового кровообращения во время каротидной эндартерэктомии путем определения показаний для использования внутрипросветного временного шунта.
Задачи исследования:
-
Определить критерии для применения внутрипросветного временного шунта на дооперационном этапе.
-
Выбрать оптимальный метод мониторинга головного мозга во время каротидной эндартерэктомии.
-
Определить тактику применения внутрипросветного временного шунта у больных, перенесших каротидную эндартерэктомию с контралатеральной стороны.
-
Оценить эффективность применения внутрипросветного временного
шунта в качестве профилактики периоперацинного нарушения мозгового
кровообращения.
Научная новизна
Впервые проведен анализ влияния факторов, определяемых на дооперационном
этапе, на частоту развития ишемии головного мозга. Выделены критерии
использования внутрипросветного временного шунта по данным
дооперационного обследования.
Выполнено сравнение методов мониторинга головного мозга, определено их
соотношение чувствительности и специфичности. Выбран оптимальный метод
мониторинга.
Изучена эффективность применения внутрипросветного временного шунта.
Практическая значимость
В исследовании определены критерии развития интраоперационной ишемии
головного мозга: гемодинамически значимое поражение контралатеральной
сонной артерии, позвоночных артерий, замкнутость Виллизиева круга, наличие
в анамнезе ОНМК, каротидной эндартерэктомии на контралатеральной
стороне.
Выявлены группы пациентов с высоким риском интраоперационной ишемии:
Пациенты с сочетанием гемодинамически значимого поражения контралатеральной сонной артерии с наличием ОНМК в анамнезе.
Пациенты без гемодинамически значимого поражения контралатеральной сонной артерии и позвоночной артерии с разомкнутым Виллизиевым кругом.
Пациенты, перенесшие каротидную эндартерэктомию на контралатеральной стороне.
У данных пациентов необходимо постоянно использовать ВВШ. Определен наиболее эффективный метод мониторинга головного мозга: транскраниальная допплерография. ВВШ рекомендовано использовать при ЛСК ниже 40 см/с. Доказана эффективность применения ВВШ, используемого по показаниям.
Внедрение полученных результатов работы.
Результаты исследования используются в практической деятельности отделения хирургии сосудов Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых научных медицинских журналах (журналы рекомендованные ВАК).
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены: На конференции молодых ученых им. 250 летая ММА им. И.М. Сеченова. Москва 24 -26 мая 2008г; на 13 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Москва 23-26 ноября 2008г; на 14 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 6-9 декабря 2009г; на совместной научной конференции кафедры сердечно-сосудистой хирургии №1 ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова 12.04.2004 года.
Объем и структура работы.
