Введение к работе
Актуальность темы
Приобретешгые пороки сердца (ППС) составляют значительную часть сердечно-сосудистой патологии от 20 до 25% всех органических заболеваний сердца у взрослых (Шевченко ЮЛ , 1995, Бураковский В И и соавт, 1996, Резник ИИ, 2004, Dajam AS et al, 1997) С развитием кардиохирургии появилась возможность радикального лечения приобретенных пороков сердца у пациентов, ранее считавшихся неоперабельными (Бураковский В И и соавт, 1996, Поплавская Л М , 1996, Вязников В А , 2004) Однако, несмотря на совершенствование тактики лечения, после операции нередко развиваются брадиаритмии, значительно ухудшая состояние больного и становясь причиной фатальных исходов (Королев Б А и соавт, 1977, Константинов Б А и соавт, 1983, Бокерия Л А и соавт, 1992, Рыбинский А Д и соавт , 2001, Хубулава Г Г и соавт , 2003, Habicht J М et al, 2000, Kernis S J et al, 2004)
По литературным данным, необходимость в имплантации перманентного электрокардиостимулятора (ЭКС) возникает после 2,1-9,7% операций по поводу приобретенных пороков сердца (Gordon R S et al, 1998, AshidaY et al, 2000, Davidson N С et al, 2002, Mono H G etal,2003)
Исследователи указывают факторы риска развития жизнеугрожаю-щих аритмии в раннем послеоперационном периоде, практически не оценивая отдаленные сроки после коррекции порока (Del Rizzo D F et al, 1996, Lewis J W et al, 1998, Limongelli G et al, 2003) В литературе дискутируется вопрос о показаниях и сроках имплантации постоянного ЭКС в послеоперационном периоде (Стычинскнй АС, 1991, Медведев А П и соавт , 2000), однако данные носят противоречивый характер
Общепризнанно, что оптимальными являются физиологичные режимами кардиостимуляции (Бокерия Л А и соавт, 1993, Ревишвили А Ш и соавт, 1993), в тоже время не оценена эффективность изолированной предсердной стимуляции у пациентов с корригированным пороком сердца
ревматического генеза Также выполнялись работы по исследованию порога стимуляции для большинства моделей электродов и у больных с разными заболеваниями сердца (Вагнер Е А и соавт, 1994, Кононенко О В и соавт, 2005), но изучения динамики порога стимуляции у пациентов с корригированным ревматическим пороком сердца не проводилось
Проводится изучение изменений морфофункциональных параметров ЛЖ у различных групп пациентов (Караськов А М и соавт, 2004, Морова НА и соавт, 2003, Devereux RB , 1995), но вопрос о структурно-функциональных изменениях ЛЖ у пациентов с корригированными ППС и ЭКС является открытым. Диспансеризация кардиохирургических пациентов считается неотъемлемым элементом их лечения и профилактики прогрессирования заболевания (Вотчал Ф Б и соавт, 2004, Егоров Д Ф и соавт, 2006), однако нет четких рекомендаций по срокам обследования пациентов с ЭКС, имплантированным после коррекции ППС
С этих позиций особенно важным представляется изучение возможностей снижения риска развития послеоперационных аритмий и повышения эффективности кардиостимуляции
Цель исследования
Детализация показаний и обоснование оптимальной тактики постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с корригированными приобретенными пороками сердца и их диспансеризации Задачи исследования
Провести клинико-статистический анализ характера и сроков развития жизнеугрожающих брадиаритмий и определить факторы риска их возникновения после коррекции ППС
Уточнить показания и определить оптимальные виды кардиостимуляции для данной группы пациентов
Выявить факторы, влияющие на эффективность постоянной электрокардиостимуляции для этих больных
Провести анализ морфофункциональных изменений левого желудочка
(ЛЖ) у пациентов с корригированными ППС в отдаленные сроки после имплантации ЭКС
5 Разработать рекомендации по диспансеризации пациентов, оперированных по поводу ППС и брадиаритмии
Научная новизна исследований
Впервые проведен клинико-статистический анализ сроков развития и характера ригидных послеоперационных брадиаритмии у пациентов с корригированными ППС Показано, что факторами возникновения нарушений ритма и проводимости сердца в послеоперационном периоде являются локализация патологического процесса в области проводящей системы сердца, вид и объем хирургического вмешательства прогрессирование основного и сопутствующих заболеваний, наличие аритмического анамнеза, прием антиаритмических препаратов Выявлены особенности постоянной электрокардиостимуляции у пациентов, оперированных по поводу ППС, и предложены оптимальные режимы постоянной кардиостимуляции для этой группы больных Впервые проведена оценка динамики порога стимуляции у пациентов с корригированными ревматическими пороками сердца Впервые проведен анализ динамики морфофункшюнальных показателей миокарда левого желудочка у пациентов с корригированными ППС в отдаленные сроки после имплантации ЭКС В ходе исследования установлены оптимальные сроки и способы профилактики нарушений и осложнений кардиостимуляции в послеоперационном периоде у пациентов с электрокардиостимуляторами, ранее оперированных по поводу ППС
Практическая значимость
Результаты проведенной работы дают возможность прогнозировать возникновение послеоперационных аритмических осложнений, требующих имплантации постоянного ЭКС, у пациентов, оперированных по поводу ППС, что позволяет более рационально осуществлять профилактику таких состояний и поводить своевременное лечение На основании анализа проведенных исследований определены оптимальные модели электро-
дов и ЭКС, режимы кардиостимуляции для этой группы больных при различных аритмиях Даны рекомендации по объективизации оценки эффективности кардиостимуляции, медикаментозного лечения и диспансеризации пациентов с корригированными ППС и ЭКС
Положения, выносимые на защиту 1 Развитие жизнеугрожающих брадиаритмии, требующих имплантации ЭКС после операций по поводу ППС, зависит от предшествующих аритмии, локализации патологического процесса, вида и объема хирургического вмешательства, проводимой терапии, течения основного заболевания и наличия сопутствующей патологии При сохранении или прогрессирова-нии брадиаритмии в послеоперационном периоде имплантация перманентного ЭКС показана в течение 10 суток после операции
Оптимальным режимом кардиостимуляции для пациентов с корригированными ППС при некупируемой брадиаритмии является стимуляция с частотной адаптацией двухкамерная или, при хронической фибрилляции предсердий, желудочковая
Порог стимуляции у пациентов с корригированными ревматическими пороками сердца превышает таковой у больных с ишемической болезнью сердца Предпочтительным является применение стероидных электродов
На морфофункциональные показатели ЛЖ негативное влияние оказывает прогрессирование клапанного порока сердца Выбор адекватных параметров ЭКС, эффективная терапия сердечной недостаточности и профилактика ревмокардита позволяют достичь улучшения морфофункцио-нальных показателей ЛЖ у пациентов, оперированных по поводу ППС
Эффективная электрокардиостимуляция при адекватной коррекции ППС, профилактике обострений ревматизма и комплексной терапии сопутствующей патологии способствует сохранению и повышению трудоспособности пациентов Диспансеризация комплекс мероприятий по профилактике неэффективности кардиостимуляции позволяют уменьшить число осложнений
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу кардиохирургического отделения муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница № 5» и отделения хирургического лечения приобретенных пороков сердца государственного учреждения «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» г Нижнего Новгорода, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии имени Б А Королева ГОУ ВПО НижГМА Росздрава
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на VII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН (Москва, 2004), X Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов НЦССХ им А Н Бакулева РАМН (Москва, 2004), Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» (Санкт-Петербург, 2005), IX ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А II Бакулева РАМН (Москва, 2005), Научной конференции молодых ученых, посвященной 60-легнему юбилею Института хирургии им А В Вишневского (Москва, 2005), V научной сессии НижГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (II Новгород, 2006), XII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов НЦССХ им А Н Бакулева РАМН (Москва, 2006)
Публикация результатов исследования
По теме исследования опубликовано 12 работ
Структура и объем диссертации
![Результаты расширения корня аорты по методу Manouguian - Seybold-Epting у пациентов с врожденными пороками аортального клапана [Электронный ресурс]](/i/i/4327/193121.png "Результаты расширения корня аорты по методу Manouguian - Seybold-Epting у пациентов с врожденными пороками аортального клапана [Электронный ресурс] Константинов Олег Валерьевич")
