Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы .21
1.1 Общие сведения о частоте и основные причины рецидива ишемии миокарда после КШ 21
1.1.1 Патофизиологические механизмы рецидива ишемии миокарда у пациентов после КШ 23
1.1.2 Редкие причины рецидива ишемии миокарда после маммарокоронарного шунтирования: синдром обкрадывания боковых ветвей внутренней грудной артерии, Коронарно-Подключичный Steal Синдром, Синдром Грудного Выхода 32
1.2. Современные представления о лечении пациентов с рецидивом ишемии миокарда после КШ .36
1.2.1 Медикаментозное лечение больных с рецидивом ишемии миокарда после КШ 38
1.2.2 Современные рекомендации по реваскуляризации миокарда у пациентов, перенёсших КШ .41
1.2.3 Интервенционная коронарная хирургия у больных с рецидивом ишемии миокарда после операции КШ 45
1.2.3.1 Вмешательства на венозных шунтах .47
1.2.3.2 Вмешательства на артериальных шунтах .49
1.2.3.3 ЧКВ нативного коронарного русла .50
1.2.4 Повторная открытая коронарная хирургия у больных с рецидивом ишемии миокарда после КШ 54
1.3 Общие сведения о повторных операциях: частота и современные тенденции .55
1.4. Особенности выполнения повторных операций КШ 61
1.4.1 Место дополнительных инструментальных методов диагностики в определении показаний к повторному КШ .64
1.4.2 Рестернотомия и защита функционирующих шунтов .69
1.4.3 Выбор кондуитов при повторном КШ .78
1.4.4 Способы подключения ИК и интраоперационной защиты миокарда при повторном КШ 84
1.4.5 Хирургическая тактика со старыми венозными шунтами при повторном КШ .90
1.4.6 Меры профилактики и управление периоперационным кровотечением при повторных операциях КШ 93
1.4.7 Непосредственные и отдаленные результаты повторного КШ .98
1.4.8 Операции по технике ONCAB, OPCAB, MICS, MIDCAB, альтернативные и гибридные методы хирургического лечения больных с рецидивом ишемии миокарда после операции КШ .108
Глава II. Клинический материал и методы исследования 114
2.1 Клинический материал исследования 114
2.2 Дизайн и план исследования 118
2.3 Исходная клиническая характеристика больных с рецидивом ишемии миокарда после КШ .120
2.4 Методы обследования пациентов 131
2.4.1 Электрокардиографическое исследование .131
2.4.2 Холтеровское мониторирование ЭКГ .132
2.4.3 Эхокардиографическое исследование 132
2.4.4 Стресс ЭХО-КГ с ВЭМ 132
2.4.5 Радионуклидные методы исследования 133
2.4.6 УЗДГ магистральных артерий 136
2.4.7 Селективная коронарография, интраоперационная шунтография 136
2.4.8 Рентгенографическое исследование и компьютерная томография .141
2.4.9 Интраоперационная ангиография с индоцианином зеленым как метод идентификации КА и оценки проходимости шунтов 147
2.4.10 Лабораторные исследования .149
2.4.11 Оценка индекса EuroSCORE .150
2.5 Методы проведения открытых и закрытых повторных кардиохирургических вмешательств .151
2.5.1 Методика проведения чрескожного коронарного вмешательства 151
2.5.2 Хирургическая стратегия при повторной прямой хирургической реваскуляризации миокарда .152
2.6 Статистическая обработка данных 156
Глава III. Динамика показателей, отражающих состояние шунтов и коронарных артерий после различных прямых методов реваскуляризации миокарда 160
3.1 Рецидив ишемии миокарда после различных прямых методов реваскуляризации миокарда в зависимости от сроков возникновения 160
3.2 Анализ коронаро-шунтографии у пациентов с рецидивом ишемии миокарда после КШ .169
3.3 Сравнительный анализ эффективности функционирования венозных и артериальных кондуитов 169
3.4 Рецидив ишемии миокарда после различных прямых методов реваскуляризации миокарда .179
3.5 Взаимосвязь между дисфункцией шунтов и бассейном шунтированной венечной артерии .185
3.6 Динамика состояния коронарных артерий по данным коронарографии в разные сроки после операции КШ .189
3.6.1 Изменения в проксимальных сегментах шунтированных КА .189
3.6.2 Изменения в дистальных отделах шунтированных КА .192
3.6.3 Прогрессирование атеросклероза в ранее интактных КА 195
3.7 Факторы, которые могут увеличить или уменьшить интервал между первичным и повторным коронарным шунтированием 197
3.8 Обсуждение 199
Глава IV. Оптимизация тактики и анализ хирургических дефектов, допущенных при первичной операции КШ, с учетом возможного проведения повторного хирургического вмешательства 204
4.1 Частота и причины ранней дисфункции шунтов по данным интраоперационной шунтографии 205
4.2 Технические погрешности, допущенные при первичной операции КШ .212
4.3 Анализ патоморфологических признаков поражения трансплантатов 217
4.4. Влияние конкурентных потоков в коронарной артерии и в шунте 220
4.5 Рекомендации при использовании шовного материала в зависимости от диаметра шунтируемой коронарной артерии 224
4.6 Другие причины дисфункции и способы зашиты шунтов и структур сердца при первичной операции КШ .225
4.7 Новые методики безопасной рестернотомии с использованием сосудистого протеза «БАСЭКС» и частичного сведения перикарда .233
Глава V. Клинико-ангиографическая характеристика и стратегии ЧКВ у пациентов после коронарного шунтирования . 237
5.1 Непосредственные результаты лечения пациентов эндоваскулярной группы .237
5.2 Обсуждение непосредственных результатов ЧКВ после КШ 243
Глава VI. Непосредственные результаты коронарного решунтирования .247
6.1 Клиническая характеристика пациентов, направленных на реКШ 249
6.2 Сравнительный анализ непосредственных результатов реКШ (анализ А), исходя из стратегии проведения ИК 260
6.3 Сравнительный анализ непосредственных результатов реКШ (анализ В), исходя из методики хирургического доступа .277
6.4 Обсуждение непосредственных результатов реКШ 300
Глава VII. Отдаленные результаты повторного коронарного шунтирования 316
7.1 Анализ отдаленных результатов реКШ, выполненных с ИК и на работающем сердце (анализ C) 317
7.2 Анализ отдаленных результатов реКШ, выполненных через стернотомию и альтернативные доступы (анализD) 323
7.3 Обсуждение отдаленных результатов .329
Заключение. 334
Выводы 339
Практические рекомендации 342
Список литературы 345
- Патофизиологические механизмы рецидива ишемии миокарда у пациентов после КШ
- Рецидив ишемии миокарда после различных прямых методов реваскуляризации миокарда в зависимости от сроков возникновения
- Клиническая характеристика пациентов, направленных на реКШ
- Обсуждение отдаленных результатов
Патофизиологические механизмы рецидива ишемии миокарда у пациентов после КШ
В ряде докладов были проанализированы факторы, связанные с необходимостью в повторных операциях. D.M. Cosgrove и соавт., [15], оценив факторы риска после первичной операции КШ у 1000 пациентов, сообщили, что предикторы повторных процедур КШ включают юный возраст, изолированное ВШ при первичной реваскуляризации, неполную реваскуляризацию, прогрессирующую хроническую сердечную недостаточность (ХСН) и одно/двухсосудистое поражение КА.
Среди факторов риска РИМ после КШ можно условно выделить анатомо морфологические и клинические. К анатомо-морфологическим предикторам риска РИМ следует отнести дисфункцию шунтов, прогрессирование атеросклероза в нешунтированных и шунтированных КА, неиспользование артериальных кондуитов при первичной операции, в особенности внутренней грудной артерии (ВГА), неполную реваскуляризацию миокарда, исходно тяжелый функциональный статус пациента, а также комбинацию перечисленных причин. Анализируя анатомо-морфологические компоненты, можно указать, что РИМ у пациентов после КШ обусловлен дисбалансом межу притоком (поражения проксимального сегмента), оттоком крови (поражения дистального сегмента) или поражением шунта. Понятие несостоятельности шунта включает в себя наличие гемодинамически значимого поражения, препятствующего адекватному кровотоку по шунту. Поражения ВШ являются более глвной причиной РИМ у пациентов, перенесших операцию КШ, чем прогрессирование поражения нативных коронарных артерий (НКА). Сейчас, зная о большой частоте дисфункции ВШ, при большинстве операций КШ по-прежнему используется БПВ [16]. Известно, что, выбор трансплантата определяет прогноз заболевания, и, по мнению ряда авторов, ВШ наиболее подвержены дисфункции [17], так как имеют склонность к гиперплазии эндотелиального и среднего слоев, атеросклерозу и тромбозу, что приводит к снижению эффективности хирургического лечения в отдаленном периоде. Дисфункцию ВШ по временному фактору можно делить на три стадии: ранняя (до 30 дней), отсроченная (от 30 дней до 1 года) и поздняя (после 1 года). Ранняя дисфункция ВШ развивается в основном вследствие тромботических осложнений, причиной которых являются технические погрешности при заборе БПВ и формировании анастомозов, отсутствие адекватного дистального русла или коагулопатии [18,19]. Повреждение эндотелия происходит при наложении анастомоза: нарушается целостность эндотелия и мышечного слоя аутовенозного кондуита, что в последующем способствует накоплению фибрина внутри просвета, адгезии тромбоцитов и нейтрофилов (рисунок 1.1). Параллельно в послеоперационном периоде нарастает концентрация фибриногена в плазме, что повышает склонность к тромбообразованию [5]. Ранний тромбоз ВШ наблюдается в 15% - 18% случаев [20].
Технические аспекты и факторы, влияющие на уровень трехлетней проходимости ВШ после КШ, были определены в исследовании VACSG [21]. Мультифакторный анализ показал, что для лучшей проходимости ВШ необходимо: хранение трансплантата во время операции в растворе сыворотки холестерина, температура которого -5C, правильный подбор диаметра проксимального анастомоза (2мм) и диаметра КА ( 1,5мм). Таким образом, возможность трехлетней проходимости ВШ тесно связана с техникой операции и основным заболеванием.
Отсроченная дисфункция шунтов происходит, в основном, из-за фибромускулярной гиперплазии, так как она служит основой для последующего развития атеросклеротических бляшек, являющихся причиной окклюзии. ВШ подвергаются гораздо более высокому давлению, чем то, к которому они адаптированы, что вызывает пролиферацию гладкомышечных клеток. В промежутке от 1 месяца до 1 года закрываются от 15% до 30% шунтов [22]. Поздняя дисфункция шунта происходит из-за замещения интимы фиброзной тканью, которое вызывает уменьшение количества гладкомышечных клеток [23-25]. Известно, что через год после имплантации большинство поражений ВШ вызваны прогрессированием атеросклероза [26]. На поздней стадии развития атеросклеротическое поражение может осложняться аневризматическими расширениями, наличие которых способствует образованию турбулентных потоков и тромбов в ВШ [27]. Острая эмболия фрагментами разорвавшейся атеросклеротической бляшки приводит к тромбозам и развитию ОКС [28,29].
В исследовании Post-CABG изучались факторы, способствующие позднему прогрессированию атеросклеротического поражения в ВШ у 1248 пациентов [26]. Независимыми факторами, влияющими на прогрессирование заболевания, являлись: максимальное сужение шунта по данным коронарошунтографии (КШГ); срок после КШ 12 месяцев; недостаточная гиполипидемическая терапия; ИМ в анамнезе; высокий уровень триглицеридов; малый диаметр шунта; низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП); высокое среднее АД; низкая общая фракция левого желудочка (ОФВ ЛЖ); мужской пол и курение табака. Механизмы развития дисфункции АШ имеют другую этиологию. Во всех АШ может развиваться спазм, однако чаще он развивается в шунтах из желудочно-сальниковой (ЖСА) и лучевой артерии (ЛА), чем в шунтах из ВГА и нижней надчревной артерии [30,31]. В раннем послеоперационном периоде дисфункция шунтов из ВГА в основном связана с техническими погрешностями при заборе и формировании анастомоза [32,33]. Трансплантаты из ВГА очень редко подвергаются атеросклеротическому поражению (атеросклероз в ВГА развивается в менее 4% случаев, и только 1% имеют гемодинамически значимый стеноз) и обычно проходимы в течение многих лет после операции (94-96% через 10-15 лет). Такая толерантность к развитию атеросклероза, обусловлена наличием непрерывной внутренней эластической мембраны в стенке этого вида артерий, которая препятствует миграции гладкомышечных клеток из медии в интиму.
Также в ВГА наблюдается повышенное продуцирование эндотелием простациклина и оксида азота (NO), которые являются мощными вазодилататорами и ингибируют функцию тромбоцитов. Кроме того, шунты из ВГА «in situ» способны адаптироваться к условиям меняющегося коронарного кровотока, тем самым улучшая отдаленный прогноз [34].
В ряде обсервационных исследований сообщается об улучшении выживаемости пациентов после реваскуляризации миокарда, когда для шунтирования передней межжжелудочковой артерии (ПМЖВ) используется левая ВГА [35]. Данный факт стал независимым предиктором выживаемости, на который не влияют пол, возраст, выраженность коронарного атеросклероза и дисфункция левого желудочка (ЛЖ) [34]. Кроме улучшения выживаемости, маммарокоронарное шунтирование (МКШ) ПМЖВ приводит к снижению частоты развития поздних ИМ, госпитализаций по поводу кардиоваскулярных событий, РИМ и потребности в повторных операциях. Результаты шунтирования ПМЖВ с использованием «in situ» левой и правой ВГА (ЛВГА, ПВГА) практически идентичны. Эти шунты проходимы в течение 10 лет у 95% пациентов [36]. Из-за положительного влияния применения ВГА на заболеваемость и смертность, ряд исследователей выступает в поддержку бимаммарного КШ в надежде на дальнейшее улучшение результатов КШ [37-40] Применение на практике ЛА имеет свои преимущества: достаточную длину для шунтирования любой КА, подходящий диаметр [30]. ЛА является артерией мышечного типа и, в силу своего строения, склонна к спазму и кальцификации.
Вазоспазм развивается в 4-10% случаев использования ЛА в качестве кондуита при КШ [30,41]. Комбинация использования ВГА и ЛА позволяет одномоментно применять несколько аутоартериальных кондуитов и проводить аутоартериальную реваскуляризацию, что дает преимущества перед использованием комбинаций ВГА и БПВ [41]. По данным С. Acar и соавт., важными факторами состоятельности ЛА в качестве кондуита являлись атравматичное выделение ЛА и применение антиспастической терапии [30]. Дальнейшее использование послеоперационной фармакологической поддержки у этих пациентов позволило исследователям представить приемлемые отдаленные результаты использования ЛА. Многими исследователями было показано, что применение ЛА в качестве кондуита при КШ более эффективно, чем применение БПВ [42-45]. Существенное влияние на длительность функционирования шунтов оказывают особенности коронарного русла (диаметр шунтируемой артерии, состоятельность дистального русла), поскольку, в значительной мере определяют скорость кровотока по шунту и отток [46]. Также исследователями было выявлено существенное снижение числа функционирующих шунтов при шунтировании КА диаметром менее 1,5мм [47]. По наблюдениям специалистов было показано значительное уменьшение состоятельности шунтов при шунтировании КА с «пограничными» стенозами 50-60%, что связано с образующимся в сосуде конкурентным кровотоком [46].
Рецидив ишемии миокарда после различных прямых методов реваскуляризации миокарда в зависимости от сроков возникновения
РИМ у больного, которому было выполнено КШ, могут возникать из-за того, что ишемизированный миокард не был реваскуляризирован ошибочно или преднамеренно (по техническим или анатомическим причинам). И наоборот, они могут проявляться вследствие рестеноза, окклюзии шунта или прогрессирования атеросклероза. Ишемия может проявляться в виде возврата предпроцедурных симптомов или нетипичными признаками. Более того, у многих послеоперационных больных наблюдается асимптомная ишемия миокарда. Обычно считается, что у больных с РИМ после операции КШ более высокий риск неблагоприятного исхода; лечение должно сбалансировать риск повторной операции с риском медикаментозной терапии или ЧКВ. Послеоперационный риск зависит как от возраста, так и от клинического состояния больного.
Оценка особенностей клинического статуса пациентов и основных показателей проводилась в трех группах (см. рисунок 3.1) в зависимости от сроков РИМ после КШ и сложилась следующим образом:
o I группа - РИМ в том или ином виде наблюдался в срок от 1 месяца до 1 года после КШ у 159(21%) пациентов: 144 мужчин и 15 женщин, после КШ с ИК 141(18,6%) / МИРМ 18(2,4%) пациентов.
o II группа - РИМ диагностирован в срок от 1 года до 5 лет после КШ у 255 (33,7%) пациентов: 227 мужчин и 28 женщин, после КШ - с ИК 202(26,7%) / МИРМ 53(7%) пациента. o III группа - РИМ диагностирован в срок более 5 лет после КШ у 342 (45,2%) пациентов: 244 мужчин и 98 женщин, после КШ - с ИК 251(33,2%) / МИРМ 91(12%) пациент.
КШ проводилось в сочетании с ТМЛР 17 пациентам (14- с ИК, 3 - без ИК). Как видно из рисунка 3.1, у абсолютного большинства пациентов первичное КШ выполнялось в условиях ИК- 594 (78,6%). При операциях КШ с применением ИК РИМ диагностирован в срок до 1 года у 141(23,7%), в срок от 1 года до 5 лет после КШ - у 202 (34%), в срок более 5 лет после КШ - с ИК у 251(42%) пациента (рисунок 3.2). Остальным пациентам выполнялись операции на работающем сердце - 162 (21,4%).
При операциях, выполненных по этой методике, РИМ диагностирован в срок до 1 года после КШ у 18(11,1%) пациентов, в срок от 1 года до 5 лет после КШ у 53(32,7%) пациентов, в срок более 5 лет после КШ у 91(51,6%) пациента. Данные распределения представлены на рисунке 3.3. При более подробном изучении сроков РИМ в зависимости от применения ИК во время первичной операций, была установлена зависимость РИМ от методики, проведенной операций КШ (таб. 3.1).
Рецидив ишемии миокарда ИК[n=594] МИРМ [n=162] ОШ 95% ДИ р срок 1 года 141(23,7%) 18(11,1%) 2,49 1,47-4,21 p=0,0005 срок от 1 до 5 лет 202(34%) 53(32,7%) 1,06 0,73-1,53 p=0,76 срок 5 лет 251(42,3%) 91(56,2%) 0,57 0,40-0,81 p=0,002
Согласно полученным результатам, РИМ в группе с ИК в срок до 1 года достоверно выше по сравнению с группой МИРМ (23,7% и 11,1%, соответственно, ОШ – 2,49, 95% ДИ для ОШ 1,47-4,21, p=0,0005). Далее в группе сравнения не наблюдалось различий в частоте РИМ, развывшаяся в сроки от 1 до 5 лет (34% и 32,7%, ОШ – 1,06, 95% ДИ для ОШ 0,73-1,53; p=0,76). Частота РИМ в срок более 5 лет оказалась ниже в группе с ИК в сравнении с группой МИРМ (42,3% и 56,2%; ОШ – 0,57; 95% ДИ для ОШ 0,40-0,81, р=0,002) (табл. 3.1).
Большой объем накопленного материала позволил нам оценить влияние типа кондуитов на частоту РИМ. Распределение пациентов в зависимости от сроков РИМ и вида используемых кондуитов сложилось следующим образом:
I группа - РИМ диагностирован в срок до 1 года после КШ с ИК у 141(18,6%) / без ИК у 18(2,4%) пациентов. В группе с ИК наложено 413 коронарных шунтов, из них артериальных 131(ЛВГА 88, ПВГА 14, ЛА 29) и 282 венозных. Полная артериальная реваскуляризация выполнена 24 пациентам, только венозная реваскуляризация выполнена 53 больным. У 61 пациента использовалась комбинация аутоартериальных и аутовенозных трансплантатов. ИР в этой группе составил 2,9. В группе МИРМ наложено 50 коронарных шунтов, из них артериальных 25(ЛВГА 18, ПВГА 3, ЛА 4) и 25 венозных. Полная артериальная реваскуляризация проведена 4 пациентам, только венозная реваскуляризация выполнена 2 пациентам. Комбинированное шунтирование проведено 12 пациентам. ИР в этой группе составил 2,8. Распределение пациентов в зависимости от особенностей первичного КШ в сроки до 1 года представлено на рисунке 3.4.
Большинству пациентам выполнена комбинированная операция КШ с использованием и артериальных, и венозных кондуитов.
Ниже (рис. 3.5) представлена подробная анатомическая характеристика шунтированных КА в зависимости от особенностей проведенного первичного КШ в I группе.
Клиническая характеристика пациентов, направленных на реКШ
Нами проведен анализ клинической характеристики пациентов. Среди пациентов преобладали лица мужского пола - 77(92,8%) человек. Число повторно прооперированных женщин составило 6(7,2%) пациентов. Возраст больных при первичной операции варьировал в диапазоне от 31 до 73 лет (52[46;56]), при повторной операции - от 32 до 76 лет (59,5[54;64]). Первичная операция выполнена 30(36,14%) пациентам в возрасте до 50 лет, 40(48,19%) - до 60лет, 13(15,66%) в возрасте старше 60 лет. Повторная операция выполнена 7(8,4%) пациентам в возрасте до 50лет, 39(47%) - до 60лет и 37(44,6%) - в возрасте старше 60 лет.
Клинические и демографические показатели больных при повторном поступлении по поводу РИМ представлены в таблице 6.1.
К моменту повторной операции стенокардия напряжения III-IV ФК наблюдалась у 75(90,4%) пациентов, случаи нестабильной стенокардии в этой группе не отмечены. Безболевая ишемия миокарда диагностирована у 1(1,2%) пациента (рисунок 6.2). Большая часть больных до выполнения КШ уже имели ИМ в анамнезе - 51 (61,45%) пациент. После КШ 27(32,53%) пациентов перенесли ИМ. Тот факт, что у более четверти больных в анамнезе было несколько ИМ, не могло не отразиться на выраженности кардиосклероза и степени снижения ОФВ ЛЖ. По данным Эхо-КГ средняя ОФВ ЛЖ составила 53[48;56] %, КДО - 144 [130;159,5] мл. Частота 2 степени регургитации на МК и трикуспидальном клапане (ТК) и верхушечной аневризмы ЛЖ (локальная аневризма без признаков тромбоза), не требующая оперативного лечения составила 8(9,64%) и 5(6,02%) пациентов соответственно. Так, в 16,8% случаях ОФВ ЛЖ была ниже 50%, а у 2(2,4%) пациентов была ниже 40%. Выраженность ХСН у обследованных пациентов во многом объяснялась наличием ПИКС. Помимо наличия клиники стенокардии у пациентов к моменту повторной операции имелись признаки ХСН (93,4%). ЧКВ до операции КШ была выполнена 5(6,02%) и после КШ 30(36,14%) пациентам. НРС в виде ФП и желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) высокой градации до КШ была диагностирована у 15(18,07%) и 8(9,64%) пациентов после КШ.
Большинство пациентов с РИМ имели коморбидную патологию, повышающую риск повторной операций. С целью выявления наличия неблагоприятного предоперационного фона был проведен анализ сопутствующей патологии (таблица 6.2). Среди сопутствующей патологии в общей группе наиболее часто встречались: ГБ - 100%, МФА - 84,3%, дислипидемия - 59%, СД 2 типа - 32,5%. У всех пациентов развитие РИМ происходило на фоне длительно существующей ГБ. Немаловажной особенностью обследуемых пациентов была высокая частота встречаемости нарушения липидного (59%) и углеводного (32,5%) обменов. Так, 9 человек страдало СД второго типа, компенсированного на фоне диеты и/или пероральной сахароснижающей терапии, инсулинпотребный СД отмечался у 18 человек. В ходе предоперационного обследования у 70(84,3%) пациентов были выявлены признаки МФА. Так, у 48,2% обследованных больных выявлено поражение БЦА, у 32,5% поражение артерий нижних конечностей, а у 19,3% из них - сочетанное поражение нескольких сосудистых бассейнов. 5(6%) человек в анамнезе перенесли ОНМК. На основании ИМТ у 32(38,5%) пациентов после операции КШ диагностировано ожирение разной степени. 9(10,8%) пациентам после КШ выполнены 9 сосудистых операций (КЭАЭ, АББШ).
Как следует из представленных данных, клинический и демографический профиль больных, поступивших на повторное вмешательство, значительно изменился. Причем все показатели изменились в сторону утяжеления состояния больных.
Большинству пациентов первичное КШ выполнялось в условиях ИК и кардиоплегии – 74 (89,1%) человека, 2 пациентам - в условиях параллельной перфузии. Остальным пациентам (n=7) операция выполнялась по методике МИРМ (рисунок 6.3).
КШ выполнялось доступом через срединную стернотомию у 82 пациентов. Один пациент был прооперирован по методике MIDCAB. Одному пациенту уже была выполнена повторная реваскуляризация миокарда: исходно стандартное КШ, далее через 4 года - ТМЛР через торакотомию. Полная артериальная реваскуляризация при первичной операции проведена 17(20,5%), венозная 26(31,3%) пациентам. У 40(48,2%) пациентов использовалась комбинация аутоартериальных и аутовенозных трансплантатов.
Обращает на себя внимание тот факт, что большинству пациентов (64 (77,1%)) выполнено множественное КШ. Полная реваскуляризация миокарда по данным карт учета проведена у 69(84,15%) пациентов. У 14(16,87%) пациентов, по разным причинам проведена неполная реваскуляризация. Более чем у 50% больных в обеих группах было выполнено шунтирование трех или более КА.
Во время первичного КШ были наложены следующие типы коронарных шунтов: линейные аортокоронарные шунты (n=132, из них 4 артериальных аортокоронарных шунта из ЛА), композитные (n=2), секвенциальные (n=2), маммарокоронарные (n=68, у 7 пациентов выполнено БиМКШ). Общая хирургическая характеристика представлена в таблице 6.3.
РИМ после КШ в общей группе повторно прооперированных пациентов развивался в диапазоне от 4 до 228 месяцев и средний интервал между операциями составил 91[36,5;132] месяц. В сроки до одного года клиника стенокардии вернулась у 21(25,30%), в сроки от одного до 5 лет – у 19(22,89%), в сроки более 5 лет – у 43(51,81%) пациентов. Детальный анализ времени РИМ представлен на рисунке 6.4.
Обсуждение отдаленных результатов
Долгосрочные результаты КШ/реКШ могут быть оценены по отсутствию следующих осложнений: РИМ, ИМ, ОНМК, ЧКВ или открытая реоперации и летальный исход. Каждое из этих событий, особенно смерть, может быть стратифицировано на основании до- интра- и послеоперационных условий. По данным большинства международных исследований выживаемость больных в отдаленном периоде после КШ составляет 75–85% за 10-летний период наблюдений. Отсутствие внезапной смерти составляет 97% в течение 10 лет после КШ. Отсутствие ИМ в течение 5 лет после КШ составляет 95%, но перенесенный повторный ИМ неблагоприятно влияет на выживаемость. Самым наглядным прогностическим маркером отдаленной выживаемости является дооперационная ОФВ ЛЖ. Другими, не менее значимыми факторами являются полнота реваскуляризации и использование ВГА. Многочисленными исследователями было подсчитано, что 10-20% всех пациентов после КШ нуждаются в реКШ в течение 10 лет [586-588]. R.T. Van Domburg и коллеги [589] изучили 30-летнюю выживаемость после КШ, и отметили необходимость повторной реваскуляризации миокарда у большинства больных (94%). Авторы проанализировали отдаленные результаты у 1041 последовательных пациентов (средний возраст 53года, 88% мужчин), которым было выполнено КШ с 1971 по 1980 год. Кумулятивная 10-, 20- и 30-летная выживаемость составила 77%, 40% и 15%, соответственно. В целом, 623 коронарных реинтервенции были проведены у 373(36%) больных. Кумулятивная 10-, 20- и 30-летная свобода от смерти и коронарной реинтервенции составили 60%, 20% и 6%, соответственно. Возраст [опасности соотношение (HR) 1.04/год], количества пораженных КА (две КА HR 1.4; три КА HR 1.9), стеноз ствола ЛКА (HR 1.6) и ОФВ ЛЖ (HR 1.8) были независимо факторами летальности. Они пришли к выводу, что классическое АКШ (с использованием БПВ) является полезным методом, но паллиативным, обеспечивающую 8-летнюю свободу от БССО. Несмотря на применение альтернативных стратегии при РИМ, открытая коронарная хирургия остается основной хирургической техникой, обеспечивающей полную реваскуляризацию миокарда при многососудистом поражении КА. В целом выживаемость после реКШ хуже по сравнению с первичной операцией КШ. Группа авторов из Австралии [427] представили результаты исследования современного многоцентрового реестра, сравнив ближайшие и среднеотдаленные результаты первичного (13436 пациента) и повторного (458 пациента) КШ. Авторы оценивали результаты после реКШ, для определения является ли по-прежнему реКШ фактором риска развития осложнений. Были сопоставлены 331 предоперационные характеристики, ранние исходы и среднесрочная выживаемость. В целом хирургический риск у пациентов, перенесших реКШ был значительно выше, чем у пациентов с первичным КШ (EuroSCORE 8,1 ± 3.5 для реКШ против 4,3 ± 3.3 для первичного КШ, p 0,001). Были значительные различия между двумя группами в интраоперационных параметрах: ИР в группе реКШ меньше (2,8 ± 1,0 против 3,3 ± 1,0, p 0,001) по сравнению с группой первичного КШ; значительно дольше в группе реКШ продолжительность ИК (117 ± 50 против 91 ± 42 минут, p 0,001) и пережатия аорты (79 ± 36 против 68 ± 35 минут, p 0,001); значительно реже использовались ВГА (51,7% в группе реКШ по сравнению с 96,7% в группе первичного КШ, p=0,001); частота выполнения операции по методике МИРМ был также ниже, в группе реКШ (4,9% против 8,6%; p=0,006). Значимые различия между группами были зафиксированы в раннем послеоперационном периоде в том числе: госпитальная летальность составила 4,8% в группе реКШ и 1,8% в группе КШ (p 0,001); частота ОИМ и длительность ИВЛ были выше в группе реКШ. Общая выживаемость в группе реКШ составила на 1, 3, 5 и 6 лет 93,1%, 90,5%, 85,9% и 80,5%, по сравнению с 96,6%, 93,2%, 88,1% и 85,3% в группе первичного КШ (p=0,01). Интерпритируя полученные результаты, авторы исследования получили обнадеживающие показатели среднесрочной выживаемости пациентов после реКШ. Однако, в современной практике реКШ остается значимым фактором риска хирургической смертности.
В таблице 7.3 представлены результаты многочисленных работ, где выживаемость в пятилетний период наблюдения колеблется от 58 до 90%, а десятилетняя – 45-75%. В указанном обзоре есть исследования, где выживаемость после первичного и повторного КШ достоверно не отличалась [349,372,591]. Это подчеркивает нашу концепцию о том, что непосредственные и отдаленные результаты реКШ, проведенные опытными хирургическими руками, практически не отличаются от результатов первичного КШ.
По опубликованным данным V.D. Bruno и коллег [593], отдаленная выживаемость через 1, 5 и 10 лет составила для реКШ МИРМ и реКШ с ИК 97,6 против 95,2%; 87,5 против 88,9% и 71,6 против 71,7% соответственно. В небольшом исследовании 3-летняя выживаемость составила 81 ± 12 против 63 ± 9% при реКШ, проведенных по методике МИРМ и с ИК [499]. В другом исследовании S.M. Tugtekin и коллегами [409] сообщалось о 3-летней выживаемости 83,8 против 88,6% для реКШ МИРМ и с ИК. По подсчётам специалистов актуарная выживаемость на 5 лет составила 87 ± 5,5% для реКШ МИРМ и 95 ± 3,2% для реКШ с ИК (р =0,17) [419].
Проведен анализ результатов повторной реваскуляризации миокарда в отдаленном послеоперационном периоде, определена ее эффективность у 333 пациентов с РИМ после КШ. Отдаленные результаты изучены у 72 из 83 пациентов, перенесших эту операцию в 2009-2018гг. Полученные данные свидетельствуют о высокой клинической эффективности реКШ с низкой летальностью и редкой частотой развития ИМ в отдаленном послеоперационном периоде. Отсутствие существенных различий в результатах первичной и повторной операций реваскуляризации миокарда является веским подтверждением целесообразности выполнения вмешательства у больных с РИМ после КШ. Результаты нашей работы близки к данным других авторов, где пятилетняя выживаемость составляет более 80%. Большинство пациентов, перенесших реКШ, показали значительное улучшение их функционального состояния. Наиболее важным результатом нашего исследования является то, что МИРМ, имеющие, по мнению многих авторов [449,587,594], несомненные преимущества на госпитальном этапе, не сохраняют их и в долгосрочной перспективе. Однако в достаточно большом количестве публикаций указывается на сопоставимость или улучшение прогноза в плане смертности и повторной реваскуляризации у больных после МИРМ [595,596]. Как уже было отмечено в нашем исследовании, при пятилетнем наблюдении операция реКШ МИРМ не имела преимуществ перед операцией с ИК. Возможно, это обусловлено тем, что предложенный нами алгоритм позволил точно определить наиболее безопасный метод повторного хирургического лечения у конкретного пациента. Необходимо подчеркнуть, что повторная реваскуляризация миокарда с ИК, безопасна у пациентов высокого риска. По нашему мнению, совершенствование хирургической техники, использование альтернативных доступов сегодня позволяют расширить преимущества реКШ для большинства больных высокого риска. Применение в практической хирургии полученных нами результатов может способствовать уменьшению количества осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Наши данные подтверждают результаты многоцентровых реестров, где показано, что смертность и 334 заболеваемость при реКШ существенно сократились в современной практике, по сравнению с историческими данными. Это, несомненно, объясняется достижениями в хирургической технике и увеличением хирургического опыта.
Исходя из рекомендации ESC/EACTS следует, что, учитывая высокий риск смертности при реКШ, ЧКВ считается предпочтительной стратегией у пациентов с КШ в анамнезе [597]. Проанализировав иностранные и собственные итоговые результаты можно утверждать, что реКШ в целом может осуществляться с низкой госпитальной летальностью и высокой 1-, 5-летней выживаемостью. Эти оптимистические результаты ставят под сомнение целесообразность «паллиативного» лечения больных эндоваскулярным методом [598] и призывают к более углубленной оценке имеющихся доказательств.