Введение к работе
Актуальность проблемы. Митральный порок сердца на определенном этапе своего развития осложняется ЛГ, которая является серьезным фактором риска, влияющим на исход оперативного лечения [Бураковский В.И. с соавт., 1992; Мешалкин Е.Н., Литасова Е.Е., 1989; Селиваненко В.Р. с соавт., 2000; Cesnjever R. et al, 1998; Vincens J. et al.,1995]. Принимая во внимание, что синдром ЛГ, по данным разных авторов, осложняет течение приобретенных ПМК у 82-94% больных, совершенствование хирургического лечения этих пациентов приобретает большое медицинское и социальное значение [Коноплева Л.Ф. с соавт., 1990; Лысенко О.Б., 1994; VitaleN. etal, 1997].
Особую сложность представляет лечение пациентов с высокой ЛГ и правоже-лудочковой недостаточностью. Систолическое давление в ЛА свыше 90 мм рт.ст. нередко является причиной отказа бальным в хирургическом лечении [Гришкяви-чусАЛ. с соавт., 1987]. Летальность при операциях коррекции ПМК, осложненных ЛГ, достигает 9-11% [Абдумажидов ХА. с соавт., 2000; Дземешкевич CJE, 2000].
Ряд авторов указывает, что на операционном столе лишь у 9% больных давление в ЛА нормализуется [Гулямов Д.С. с соавт., 1995; Черепенин Л.П., 2000; Widimsky Y., 1989]. У остальных сохраняется резидуальная ЛГ, причем у 35% больных - на уровне 2-3-й стадий, что говорит о стабильности изменений в легочных сосудах [Иванов АС. с соавт., 1996; Ермаков А.И.,1997; Haworth S. et al, 1984]. Степень тяжести остаточной Л Г отражается на отдаленных результатах протезирования либо реконструктивных вмешательств на МК
Наряду с оперативным лечением, устраняющим основную причину заболевания, велика роль и медикаментозной симптоматической терапии. В настоящее время большинство исследователей признают положительную роль периферических вазодилататоров в лечении вторичной ЛГ [Сумароков А.В. с соавт.,1995; Зимон И.Н. с соавт.,1989; Привалова Е.В.,1998]. В то же время существующие способы лекарственной коррекции ЛГ и традиционно используемые методы подготовки брльных к оперативному лечению не всегда достаточно эффективны. Таким образом, актуальность проблемы обусловлена необходимостью оказания кардиохирургической помощи больным с ПМК и высокой
Л Г при отсутствии совершенных м предоперационной подготовки і не-
[
" к>ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ І
БИБЛИОТЕКА {
удовлетворительных результатах операций у данного контингента больных, что и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Разработать и клинико-морфологически обосновать эффективность метода превентивной коррекции легочной гипертензии в хирургии пороков митрального клапана.
Задачиисследования:
Изучить характер послеоперационных осложнений при хирургическом лечении митральных пороков сердца с высокой легочной гипертензией, определяющих риск операции и летальность.
Обосновать возможность дооперационной коррекции легочной гипертензии при хирургическом лечении пороков митрального клапана.
Определить влияние улучшения функции кардиореспираторной системы после коррекции легочной гипертензии на частоту возникновения послеоперационных осложнений и летальность.
Исследовать морфологическую редукцию патологических изменений сосудов легочной ткани при митральных пороках сердца, осложненных легочной гипертензией, после длительной терапии лозартаном в качестве подготовки к хирургическому лечению.
Оценить эффективность хирургического лечения пороков митрального клапана на фоне превентивной коррекции легочной гипертензии по результатам раннего послеоперационного периода, а также при проведении поддерживающей терапии лозартаном в отдаленные сроки реабилитации.
Методы исследования и использованная аппаратура. В работе применялись клинические, хирургические, инструментальные, морфологические и статистические методы исследования. Использовались стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат, эхокардиографические аппараты HDI-5000 фирмы Philips и Sonos-2500 фирмы Hewlett Packard (США), рентгенангиографическая установка Integris 3000 фирмы Philips с катетерной станцией Cardis 3000 фирмы Shwarzer (ФРГ), анализатор дыхания автоматизированный тахометрический АД-02М (РФ), микроскоп ЛОМО (РФ).
Научная, новизна. Выявлены закономерности изменений анатомо-функциональных показателей сердца и легких у больных с ПМК, осложненных
высокой ЛГ, определяющие неблагоприятные исходы хирургического лечения. Доказана возможность снижения ЛГ при длительной терапии лозартаном, назначаемой в предоперационном периоде. Впервые исследован патоморфоз легочной ткани у больных с митральными пороками, осложненными ЛГ, на фоне длительного лечения лозартаном. Разработан метод совершенствования предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с ПМК, осложненных ЛГ, улучшающий результаты хирургического лечения.
Практическая значимость. Обоснована необходимость комплексной количественной оценки функции кардиореспираторной системы, позволяющей осуществлять мониторинг за состоянием больных с высокой ЛГ перед оперативным лечением ПМК и в реабилитационном периоде. Превентивная коррекция ЛГ приводит к улучшению анатомо-функционального состояния правых отделов сердца и МКК, способствует снижению частоты развития сердечно-легочной недостаточности в раннем послеоперационном периоде и позволяет уменьшить риск клапанного протезирования. Применение предлагаемого способа у больных с резидуальной ЛГ в послеоперационном периоде способствует уменьшению степени сердечной недостаточности и повышает эффективность реабилитации больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Высокая ЛГ у больных с ПМК, сопровождающаяся значительной дисфункцией кардиореспираторной системы, увеличивает риск хирургического лечения и ухудшает результаты клапанного протезирования.
Снижение легочно-артериального давления, улучшение функции кардиореспираторной системы, редукция выраженных патологических изменений легочных сосудов (по результатам морфологических исследований) после дооперационного лечения лозартаном в общем комплексе патогенетической терапии создают благоприятный фон для хирургической коррекции митральных пороков сердца.
Применение блокаторов рецепторов ангиотензина II для коррекции ЛГ у больных с ПМК снижает риск возникновения сердечно-легочной недостаточности и госпитальную летальность в раннем послеоперационном периоде, уменьшает степень сердечной недостаточности в реабилитационном периоде.
Апробация. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на: 1-й конференции по кардиологии и кардиохирургии
стран Кавказского и Среднеазиатского регионов СНГ (Ереван, 1999 г.); 3-й ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1999 г.); конференции молодых ученых БГМУ (Уфа, 2000 г.); 8 и 9-м Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002, 2003 гг.); совместном расширенном заседании кафедр хирургического и кардиологического профилей БГМУ (Уфа, июль 2003 г.).
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу кардиохирургического отделения Башкирского центра сердечно-сосудистой хирургии, кардиологического отделения ГКБ № 13 (г. Уфа), кардиологического отделения клиники БГМУ (г. Уфа).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (140 отечественных и 83 иностранных источника), изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 27 рисунков и 24 таблицы. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 11 работах, среди которых 1 монография, 4 статьи, 6 тезисов докладов, перечисленных в конце автореферата. Получено положительное решение о вьщаче патента на изобретение по заявке №2002121885/14(022793) от 31.07.2002 г.
