Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Актуальность, факторы риска и этиопатогенез облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей 12
1.2 Выбор тактики лечения и патогенетическая терапия больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 18
1.3 Применение гравитационной терапии в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза 26
1.4 Экстракорпоральная модификация крови в современной терапии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей 28
Глава 2 Материалы и методы исследования 32
2.1 Общая характеристика наблюдаемых больных 32
2.2 Методы обследования и диагностики больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
2.2.1 Клинико-физикальное обследование 40
2.2.2 Методы оценки периферического кровотока 41
2.2.3 Биохимические методы исследования 46
2.3 Принципы и методы комплексного консервативного лечения 47
2.3.1 Методика проведения дискретного плазмафереза 48
2.3.2 Методика проведения гравитационной терапии 49
2.3.3 Комплексное применение гравитационной терапии и дискретного плазмафереза з
2.4 Критерии оценки результатов лечения 52
2.5 Методы статистической обработки результатов лечения.. 55
Глава 3 Результаты собственных исследований
3.1 Сравнительная оценка изменений ЛПИ в группе здоровых добровольцев при клиностатике, ортостазе, ходьбе и во время сеансов гравитационной терапии 57
3.2 Изменение дистанции безболевой ходьбы у больных облитерирующим атеросклерозом 60
3.3 Оценка изменений ЛПИ, системного и сегментарного артериального давления 64
3.4 Изменение регионарной гемодинамики при ультразвуковом исследовании артерий нижних конечностей 71
3.5 Динамика изменений биохимического состава крови
3.5.1 Исследование изменений концентрации С-реактивного белка 78
3.5.2 Исследование системы гемостаза 80
3.5.3 Исследование липидного спектра 82
3.5.4 Исследование антиоксидантного статуса 83
3.6 Эффективность комплексного применения гравитационной терапии и дискретного плазмафереза 87
Обсуждение 96
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 1
- Выбор тактики лечения и патогенетическая терапия больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
- Методы обследования и диагностики больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
- Методика проведения гравитационной терапии
- Изменение регионарной гемодинамики при ультразвуковом исследовании артерий нижних конечностей
Выбор тактики лечения и патогенетическая терапия больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
Широкое внедрение методов экстракорпоральной хирургии крови, а именно плазмафереза, в клиническую практику до недавнего времени было связано с медициной критических состояний. Наиболее часто данные методы применялись в хирургической интенсивной терапии и клинической токсикологии, особенно в специализированных областях хирургии, например, в комбустиологии (Костюченко А.Л., 2003).
По мере накопления опыта методы экстракорпоральной хирургии крови стали широко применяться в лечении состояний, связанных с обменными нарушениями, в частности, для лечения больных распространенными формами атеросклероза. При этом они направлены на изменение компонентного состава крови больных, уменьшение гиперлипидемии, улучшение реологических свойств крови и нормализацию иммунитета, что способствует замедлению, а при длительном лечении даже регрессу атеросклеротического процесса (Ерюхин И.А., Шашков Б.В., 1995).
Первый опыт применения плазмафереза для коррекции дислипидемии была проведен в 1965 году Де Дженнесом с коллегами, которые использовали дискретный плазмаферез для лечения пациента с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией. Но, так как данная процедура проводилась вручную, этот метод лечения показался в то время слишком трудоемким для клинической практики и долгое время активно не применялся (Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1989).
По мере развития и совершенствования техники методы экстракорпоральной хирургии крови нашли более широкое применение. В настоящее время данные методы доступны для большого числа пациентов, а их разнообразие позволяет подобрать для каждого пациента эффективный и безопасный курс лечения с учетом сопутствующей патологии (Качалина Т.С., 2000).
Методы экстракорпоральной модификации крови, используемые в настоящее время в клинической практике, принято разделять по отношению к удаляемым с их помощью компонентам крови на селективные, полуселективные, неселективные и вспомогательные (Пиксин И.Н., Федосейкин И.В., Бякин СП, 2010).
К неселективным методам относится гемосорбция на неспецифических углеродных сорбентах. Ее применение при гиперлипидемии и атеросклерозе впервые начали разрабатывать в нашей стране в НИИ Физико-химической медицины под руководством академика Ю.М. Лопухина. Эта перфузионная процедура обладает выраженным реокорригирующим эффектом, проявляющимся улучшением микроциркуляции. Основным недостатком гемосорбции является ее травматическое воздействие на форменные элементы крови (Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., 1985).
Это послужило толчком для создания селективных методов экстракорпоральной хирургии крови. Практически 100 % специфичностью обладают перфузии через сорбционные колонки с гепарин-целлюлозой или декстран-сульфат-целлюлозой, работающие по принципу аффинной хроматографии (Tasaki Н., 2003).
Достоинство селективных экстракорпоральных методов заключается в минимальном воздействии на компонентный состав крови, но одновременно является и недостатком данных методик. В настоящее время известно не так много заболеваний, при которых можно получить клинический эффект, влияя только на одно звено патогенеза. Наиболее распространенные заболевания, как правило, являются полиэтиологичными и полипатогенетичными, в наибольшей степени это относится к атеросклерозу. В этих случаях часто более оправдано применение неселективных методов, обладающих, кроме делипидизирующего, еще и иммунокорригирующим и реокорригирующим эффектами (Ежов М.В., Афанасьева О.И., Беневоленская Г.Ф. и соавт., 2000; Покровский С.Н., Адамова И.Ю., Афанасьева О.И. и соавт., 2013).
Дискретный плазмаферез в настоящее время остается одной из самых распространенных процедур гемокоррекции. Так как данная процедура также относится к неселективным методам, она обладает рядом недостатков. Основным является то, что при применении дискретного плазмафереза происходит не только удаление продуктов эндогенной интоксикации, снижение холестерина и триглицеридов, но и удаляются ЛПВП, а вместе с фибриногеном и СРБ, происходит потеря альбуминов и других нужных организму белков (Воинов В.А., 2002).
Дискретный плазмаферез основан на замене плазмы больного компонентами, препаратами крови или кровезаменителями. Лечебное действие плазмафереза у больных облитерирующим атеросклерозом направлено на нормализацию липидного обмена, реологических свойств крови, иммунного статуса и устранение эндогенной интоксикации (Шабалин В.А., Абляев Э.В., Баунов В.А. и соат., 2012).
Таким образом, положительным эффектом плазмафереза являются выраженное действие на липидный обмен, реологические свойства крови и иммунокоррекция. При этом больные хорошо переносят данную процедуру, что позволяет применять плазмаферез у большой группы пациентов как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с другими методами. Гравитационная терапия в настоящее время стала широко применяться в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. В многочисленных работах подчеркивается выраженное положительное влияние на гемодинамику в нижних конечностях, проявляющееся стимуляцией коллатерального русла, снижением периферического сопротивления, улучшением микроциркуляции. Однако использование методов экстракорпоральной модификации крови, в частности дискретного плазмафереза, в сочетании с гравитационной терапией в комплексном лечении больных с облитерирующим атеросклерозом до настоящего момента не применялось
Методы обследования и диагностики больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
Превалирующим синдромом в манифестации облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей является перемежающаяся хромота. Ограничение дистанции безболевой ходьбы является основным фактором, значительно ограничивающим качество жизни пациентов, отражающим степень функциональной недостаточности периферического кровообращения в конечностях. Появление болей при ходьбе является основной причиной обращения за медицинской помощью у больных облитерирующим атеросклерозом II стадии. Ограничение дистанции безболевой ходьбы и степень снижения качества жизни пациентов, социализации, трудоспособности являются важным критерием в выборе тактики лечения, предусматривающей консервативное или оперативное лечение. Таким образом, в диагностике облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей важное значение имеют субъективные ощущения пациентов: боли в икроножных мышцах, появляющиеся при ходьбе и проходящие в покое, чувство зябкости, онемения.
Уровень функциональной недостаточности во II стадии заболевания оценивался по дистанции безболевой ходьбы (до появления первых болевых ощущений перемежающейся хромоты), измеряемой при ходьбе по коридору с помощью шагомера.
При опросе больного особое внимание обращали также на факторы риска (избыточный вес, курение, гиподинамия, холестеринемия, артериальная гипертензия), так как их профилактика имеет важное прогностическое значение.
При осмотре обращали внимание на окраску и температуру кожных покровов, снижение объема пораженной конечности, уменьшение волосяного покрова на ней, ломкость ногтевых пластинок, гиперкератоз. Для оценки локализации окклюзионно-стенотического поражения проводили пальпацию, аускультацию артерий нижних конечностей в стандартных точках.
Все больные проходили стандартное клиническое обследование, включавшее не только выяснение жалоб, анамнестических данных и осмотр. Перед направлением в стационар и окончанием лечения больным проводили исследование общего анализа крови и мочи, рентгенографию органов грудной клетки, исследование крови на реакцию Вассермана, ИФА-ВИЧ, HbcAg, HCV, электрокардиографию.
Пациенты во всех группах до и после лечения проходили детальное обследование. Изучались изменение липидного спектра, концентрация С-реактивного белка, некоторые показатели гомеостаза, антиоксидантный статус. Оценку изменений периферического кровотока проводили с помощью ультразвуковой допплеровской аппаратуры. Также производили измерения системного артериального давления и артериального давления на уровне лодыжек с расчетом лодыжечно-плечевого индекса, непосредственно во время процедур плазмафереза и сеансов гравитационной терапии.
Исследование артерий нижних конечностей проводили на ультразвуковом приборе MINDRAY DC8 с использованием секторальных датчиков с частотой 2,5-3,5 МГц и 7,5-8,0 МГц. Выполняли дуплексное сканирование с применением стандартных методик в различных режимах.
В режиме ЦДК производили качественную оценку состояния артерий, начиная с брюшного отдела аорты и до берцовых артерий. Данный режим дает возможность визуализации артерии с определением диаметра сосуда и характера кровотока (магистральный, измененный магистральный, коллатеральный), а также дает возможность визуализации сосудистой стенки с установлением количества, характера, размера, локализация атеросклеротических бляшек и степени стеноза артерий (в %). Допплеровская методика позволила неинвазивным путем получать морфоанатомическую информацию об атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей (рис. 1).
Ультразвуковое дуплексное исследование артерий нижних конечностей с оценкой качественных показателей проводили у 186 больных (100 %) облитерирующим атеросклерозом. Количественную оценку допплерограмм проводили на основе анализа аналоговых кривых скорости кровотока. Анализу подвергались амплитудные и временные параметры допплерограммы в стандартных точках (на подколенной артерии и на берцовых артериях): пиковая систолическая скорость (Vmax), конечная диастолическая скорость (Vmin); усредненная по времени максимальная скорость (Vcp), объемная скорость кровотока (V06.) и индекс резистентности (Ri).
Методика проведения гравитационной терапии
Перемежающаяся хромота является основным фактором, снижающим качество жизни пациентов в социальном плане, ограничивающим трудовую, общественную деятельность и возможность самообслуживания. Именно дистанция безболевой ходьбы и выраженность клинических проявлений облитерирующего атеросклероза артерий положены в основу всех классификаций по определению стадийности заболевания и, соответственно, тактики лечения. Поэтому степень ее увеличения является важным критерием в оценке эффективности проведенного лечения.
Пациенты I группы, 118 больных 63,44 % с хронической ишемией нижних конечностей II стадии, получали стандартное консервативное лечение и гравитационную терапию. До лечения дистанция безболевой ходьбы в данной группе составила в среднем 154,77+18,19 м. В ходе курса ангиотропной терапии, включающей в себя проведение сеансов гравитационной терапии дистанция безболевой ходьбы увеличилась в среднем на 160 % до 402,40+35,28 м (рис. 10).
У пациентов II группы, 28 больных 15,05 %, у которых ангиотропная терапия была дополнена сеансами дискретного центрифужного плазмафереза, до лечения дистанция безболевой ходьбы была на уровне 189,75+31,42 м, непосредственно после лечения она составила 233,39+41,26 м и таким образом увеличилась на 23 %. У пациентов III группы, 40 (21,05 %) больных, лечение которых было наиболее полно и включало и стандартную консервативную терапию, и дискретный центрифужный плазмаферез, и гравитационную терапию, дистанция безболевой ходьбы была 147,33±20,46 м до лечения, после же курса комплексной консервативной терапии данный показатель увеличивался до 447,45±41,70 м, то есть на 204 %.
Также пациенты первой и второй групп отмечали не только увеличение проходимого расстояния, но и уменьшение интенсивности болевого синдрома, и регресс таких симптомов, как чувство зябкости и онемения в стопах.
Оценка динамики изменений дистанции безболевой ходьбы по группам показала, что у пациентов со ПБ стадией, особенно в I и III группах, в которых пациенты в ходе комплексного лечения проходили сеансы гравитационной терапии, происходило более значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы. Так, в I группе у пациентов со ПБ стадией дистанция безболевой ходьбы увеличилась в 3,1 раза, а у больных со ПА стадией, в 1,66 раза. В III группе пациенты со ПБ стадией отметили увеличение дистанции безболевой ходьбы в 3,95 раза, а со ПА стадией -в 2,39 раза (рис. 11).
В абсолютных цифрах ситуация несколько иная. Прирост дистанции безболевой ходьбы в метрах значительно выше у пациентов со ПА стадией. В I группе дистанция безболевой ходьбы у пациентов со ПА стадией увеличилась в среднем на 241 м, с 364,57±33,84 м до 605,95±63,45 м, а у пациентов со ПБ стадией увеличилась с 89,95±5,1 м до 281,25±9,9 м, в среднем на 191 м. Во II группе у больных со ПА стадией среднее значение дистанции безболевой ходьбы увеличились с 340,6±58,45 м до 402,4±74,21 м, т. е. на 61 м, у пациентов ПБ - с 95,8±8,81 м до 143,8±11,58 м, в среднем на 48 м. В III группе средние значения дистанции безболевой ходьбы увеличились с 331,42±43,52 м до 791,80±68,15 м, т. е. на 460 м, а со ПБ стадией - с 83,32±3,1 м до 327,75±15,71 м, в среднем на 244 м (табл. 10).
У 6 пациентов (15 %) со ПА стадией в III группе в сроки от 6 до 12 месяцев после лечения дистанция безболевой ходьбы продолжала увеличиваться и составила более 1 км. Таким образом, стадия заболевания изменилась до бессимптомной. Стоит подчеркнуть, что данные больные после проведенного лечения четко соблюдали все рекомендации по коррекции факторов риска (отказ от курения, тренировочная ходьба) и т. п.
Таким образом, значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы отмечали именно в I и III группах, где в комплексном лечении использовали гравитационную терапию, при этом наибольший эффект наблюдали в III группе, где наряду с гравитационной терапией применяли дискретный плазмаферез. 3.3 Оценка изменений ЛПИ, системного и сегментарного артериального давления
II группы Анализ динамики изменения системного систолического и сегментарного систолического давления на уровне лодыжки показывает, что эффект повышения ЛПИ во время дискретного центрифужного плазмафереза, связан прежде всего со свойственным для данной процедуры снижением системного артериального давления. В среднем системное артериальное давление во время каждой процедуры дискретного плазмафереза снижалось с 142,2±5,16 мм рт.ст. до 127,4±1,51 мм рт.ст., уменьшаясь таким образом на 14,8 мм рт.ст. (на 10,4%). Сегментарное систолическое давление на уровне лодыжке, напротив, колебалось во время дискретного плазмафереза значительно меньше в пределах с 89,2±5,07 мм рт.ст. до 82,4±2,3 мм рт.ст., в среднем на 6,8 мм рт.ст. (на 7,62 %).
Такая разница изменений в систолическом артериальном давлении и объясняет нестойкость достигнутого эффекта улучшения макрогемодинамики в нижних конечностях во время процедур дискретного плазмафереза. А повышение ЛПИ связано в большой степени с гемоделюцией, гипергидратацией и длительным периодом отдыха, соответствующим 40 мин.
Таким образом, влияние дискретного плазмафереза на макрогемодинамику в артериях нижних конечностях у больных с окклюзионно-стенотическим поражением брюшной аорты и её ветвей явно недостаточно для получения достаточного клинического эффекта у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Гравитационная терапия, напротив, зарекомендовала себя именно как метод с доказанным влиянием на макрогемодинамику в бассейне брюшной аорты и её ветвей.
Оценка изменений макрогемодинамики во время сеансов гравитационной терапии является весьма затруднительной. В клинических исследованиях, проведенных ранее, производилось измерение ЛПИ, систолического артериального давления, скоростей кровотока в артериях, исключительно до и после вращения пациента в центрифуге короткого радиуса действия или до и после полного курса лечения. Мониторирование ЛПИ непосредственно во время сеансов гравитационной терапии у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей ранее не проводилось.
В третьей клинической группе пациентов, лечение в которой включало и гравитационную терапию и дискретный плазмаферез, у 30 (75 %) пациентов проводился мониторинг ЛПИ по схеме: 1) лежа в покое, при размещении пациента на ложементе центрифуги короткого радиуса действия, 2) во время сеанса гравитационной терапии, за три минуты до конца вращения и 3) сразу после остановки центрифуги (рис. 14).
Изменение регионарной гемодинамики при ультразвуковом исследовании артерий нижних конечностей
Однако тренировочная ходьба не лишена своих недостатков. Процедура тренировочной ходьбы должна проводиться следующим образом. После предшествующего отдыха больному предлагается начать ходьбу до достижения ишемической боли, то есть когда боль только возникает. Затем продолжить ходьбу до появления уже выраженной ишемической боли. После этого ему необходимо остановиться до полного исчезновения болей. Таким образом при рекомендуемой 30-40 минутной прогулке и скорости ходьбы 2 м/с, у пациента со ПА стадией заболевания и дистанцией безболевой ходьбы, например 100 м, время ходьбы займет меньше минуты, будет перемежаться более длительным периодом отдыха и в целом больному придется остановиться для отдыха более 40 раз. Подчеркивается, что результата в увеличении дистанции безболевой ходьбы удается достичь за 6 месяцев тренировок по 40 минут три раза в неделю. При этом риск развития нежелательных явлений в ответ на физическую нагрузку крайне велик в связи с тем, что облитерирующий атеросклероз нередко сочетается с ИБС. Поэтому этот довольно простой и весьма эффективный метод лечения не находит достаточного применения. Использование гравитационной терапии в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза по эффективности гораздо выше, и при этом она лишена недостатков тренировочной ходьбы.
Клинический эффект применения гравитационной терапии в сочетании с дискретным плазмаферезом у больных облитерирующим атеросклерозом превосходит результаты ЛФК-терапии. При этом стойкого увеличения дистанции безболевой ходьбы удается достичь в среднем за 10 сеансов гравитационной терапии в комплексе с 5 процедурами дискретного плазмафереза.
Противоположная ситуация складывалась во второй клинической группе. Отдельное применение дискретного плазмафереза оказывает недостаточное влияние на клинические проявления заболевания и макрогемодинамику. В процессе лечения у пациентов во второй группе дистанция безболевой ходьбы увеличилась незначительно с 189,75+31,42 м до 233,39+41,26 м, т. е. на 23 %. ЛПИ в среднем вырос с 0,61+0,03 до 0,63+0,02.
Таким образом, считаем доказанным, что комплексное применение дискретного плазмафереза и гравитационной терапии значительно повышает клиническую эффективность лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей II стадии. Применение гравитационной терапии и дискретного плазмафереза в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом является эффективным методом коррекции реологических свойств крови, липидного спектра, антиоксидантного статуса и концентрации С-реактивного белка.
Во второй группе пациентов, где в комплексной терапии применялся только дискретный плазмаферез, отмечали положительное влияние на биохимические показатели крови, что является важным прогностическим критерием, при этом клиническая эффективность была довольно низкая. Так, снижение концентрации С-реактивного белка происходило значительно, в среднем с 14,57+2,50 мг/л до 5,35+0,73 мг/л. Фибриноген снижался в среднем с 3,76+0,91 г/л до 2,90+0,51 г/л. Концентрация холестерина достоверно снизилась с 5,68+0,85 ммоль/л до 3,42+0,84 ммоль/л, а триглицериды уменьшились с 2,20+0,40 ммоль/л до 1,81+0,41 ммоль/л.
В третьей группе коррекция биохимических показателей крови была также эффективна. Уровень С-реактивного белка снизился с 13,62+1,94 мг/л до 4,54+0,92 мг/л, концентрация фибриногена снижалась с 3,95+1,14 г/л до 2,57+0,98 г/л, до референсных значений снижался уровень триглицеридов с 2,35±0,39 ммоль/л до 1,73±0,23 ммоль/л. Данные результаты достоверно отличались от изменений в первой группе, в которой пациенты в комплексном лечении получали только гравитационную терапию. У пациентов данной группы биохимические показатели практически не изменялись. Так, концентрация С-реактивного белка с 12,42±1,57 мг/л снизилась до 9,71±0,45 мг/л, на 21,82 %, уровень фибриногена изменялся еще более незначительно с 3,84+0,23 г/л до 3,68+0,19 г/л, влияние на липидный спектр лечения в данной группе было также малоэффективным. Уровень холестерина в целом практически не изменился, снизившись с 6,59+0,31 ммоль/л до 6,48+0,27 ммоль/л, а концентрация триглицеридов в среднем уменьшилась с 1,73+0,21 ммоль/л до 1,42+0,22 ммоль/л.
Схожие тенденции отмечены во II и III группах, лечение в которых включало дискретный плазмаферез, в отношении антиоксидантного статуса. При этом концентрация малонового диальдегида снижалась значительно во II группе в среднем с 5,12+0,51 мкмоль/л до 3,41+0,76 мкмоль/л и в III группе с 5,07+0,76 мкмоль/л до 3,32+0,69 мкмоль/л, что говорит об эффективном удалении продуктов эндогенной интоксикации, накапливаемых у больных облитерирующим атеросклерозом, вследствие ишемического повреждения больших мышечных массивов нижних конечностей, при использовании в комплексной терапии дискретного плазмафереза. При этом выявлено недостаточное влияние на защитную (ферментную) систему организма: общая антиоксидантная активность увеличилась незначительно, во II группе в среднем с 1,29+0,24 ммоль/л до 1,32+0,63 ммоль/л, а в III группе с 1,26+0,21 ммоль/л до 1,32+0,62 ммоль/л. В первой группе изменение данных показателей было в пределах статистической погрешности.
