Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Профилактика послеоперационных осложнений при сердечно-сосудистых вмешательствах у больных с системными васкулитами Омельянюк Михаил Юрьевич

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Омельянюк Михаил Юрьевич. Профилактика послеоперационных осложнений при сердечно-сосудистых вмешательствах у больных с системными васкулитами: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.26 / Омельянюк Михаил Юрьевич;[Место защиты: ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации], 2018

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Основной причиной послеоперационных осложнений у сердечно-сосудистых больных с системными васкули-тами (СВ) является наличие у них некупированного иммунного сосудистого воспаления (Покровский А. В. и соавт., 2002; Perera H. et al., 2012; Mason J. C., 2015). С целью снижения уровня иммунного сосудистого воспаления у больных с системными васкулитами традиционно используются глюкокортикоид-ные гормональные препараты (ГКГ) и/или цитостатики (ЦС) по различным схемам (Баранов А. А., 2009; Насонов Е. Л. и соавт., 2013). Стандартная терапия в режиме малых доз у больных с СВ оказалась малоэффективной (Покровский А. В. и соавт., 2002). Длительное применение ГКГ и/или ЦС в лечении СВ — достаточно эффективный метод патогенетической терапии, однако это способствует развитию серьезных осложнений, таких как нейтропения, развитие патогенной инфекции, гастрит и язвенная болезнь желудка, остеопо-роз, преждевременная менопауза и увеличение риска развития рака, особенно рака мочевого пузыря (Баранов А. А., 2009; Насонов Е. Л. и соавт., 2013; Go-ta C. E. et al., 2008). Учитывая крайне низкую эффективность данной терапии, с 1986 года в предоперационной подготовке больных с СВ стал применяться метод пульс-терапии с использованием ГКГ и/или ЦС (Покровский А. В. и со-авт., 1990). Однако этот метод терапии сопровождается развитием репаратив-ных и коагулопатических послеоперационных осложнений (Покровский А. В. и соавт., 2002; Cong X.-L. et al., 2010; Keser G. et al., 2014).

Для уменьшения указанных отрицательных влияний ведутся активные поиски новых вариантов таргетного воздействия на отдельные звенья патогенеза этих процессов (Luo X. Y. et al., 2010; Mahajan N. et al., 2010). При этом предлагаются различные виды воздействия: моноклональные или поликло-нальные антитела, ингибиторы аномальных ядерных реакций, вакцины и др. (Statkute L. et al., 2008; Eleftheriou D. et al., 2009; Barnsley L. et al., 2010; Shash-ni K. et al., 2012). Основным препятствием широкому применению генно-терапевтических препаратов моноклональных антител в клинической практике у больных с СВ является проблема не только их высокой стоимости, но и развитие возможных серьезных осложнений, таких как образование ауто-антител, что может привести к выраженным аллергическим реакциям, обострению хронических инфекционных заболеваний и др. (Горячев В. Д. и соавт., 2010; Кундер Е. В. и соавт., 2013; Муравьев Ю. В., 2013).

Нарушение иммунного статуса в генезе васкулитов, а также использование в их лечении системных иммуносупрессоров создают условия для развития вторичного иммунодефицитного состояния у этой категории больных (Бунятян К. А., 2007; Андриевских И. А. и соавт., 2008; Графов А. А., 2012).

В связи с этим в диагностике и лечении системных васкулитов проводится поиск средств более информативной клинико-лабораторной оценки иммунного статуса у этих пациентов с использованием способов клеточно-молекулярного маркирования (Насонов Е. Л. и соавт., 2008; Хайдуков С. В. и соавт., 2011). Именно такой поход позволяет эффективно использовать иммунологические средства. Так, для таргетной терапии предлагается использовать все доступные методы позитивного одномоментного влияния на все факторы гомеостаза (Андриевских И. А. и соавт., 2012; Графов А. А., 2012).

Сохраняющиеся морфологические воспалительные изменения в артериях и паравазальной клетчатке у больных с СВ при сердечно-сосудистых вмешательствах требуют выбора специфических тактических и щадящих технических хирургических приемов, позволяющих уменьшить провоспалительную активность тканей, сохранить гемостатические и репаративные резервы организма (Шевченко Ю. Л. и соавт., 2005; Perera H. et al., 2012; Agarwal G. et al., 2013; Lee T. H. et al., 2013). Поиск новых возможностей в этом направлении позволит более эффективно осуществлять профилактику послеоперационных осложнений у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами. Решению именно этой задачи посвящено данное исследование.

Степень разработанности темы исследования. В настоящее время недостаточно изучены характеристики иммунного статуса хирургических пациентов сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами. Имеются лишь единичные публикации по этому вопросу. Иммуносупрессия и применение моноклональных антител в лечении системных васкулитов сопряжены с различными осложнениями, которые могут ухудшать прогноз оперативного лечения.

Исходя из вышеизложенного в начале исследования нами была поставлена цель и определены задачи.

Цель исследования — усовершенствование предоперационной подготовки и сердечно-сосудистых вмешательств у больных с системными васку-литами в профилактике ранних послеоперационных осложнений.

Исходя из цели сформулированы следующие задачи исследования:

  1. Дать клиническую характеристику основного процесса, сопутствующих заболеваний и фоновых состояний у хирургических больных сердечнососудистого профиля с системными васкулитами.

  2. Изучить состояние иммунной системы у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами до проведения предоперационной подготовки.

  1. Оценить противовоспалительную эффективность персонифицированной иммунокоррекции у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами после проведения предоперационной подготовки.

  2. Определить комплекс тактических и щадящих технических хирургических приемов при сердечно-сосудистых вмешательствах у больных с системными васкулитами.

  3. Разработать новый лечебно-диагностический алгоритм для профилактики ранних послеоперационных осложнений у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами и оценить его эффективность.

Научная новизна исследования. У больных с СВ, включенных в исследование, в большинстве случаев установлено сочетание с таким фоновым состоянием, как соединительнотканная дисплазия.

Впервые установлены особенности иммунного статуса у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами и обосновано применение персонифицированной иммунокоррекции в предоперационной подготовке у этих больных для снижения выраженности сосудистого воспаления.

Разработана электронная программа для индивидуального подбора предложенных лечебных средств конкретному больному.

Определены необходимые для этой категории больных специфические тактические и щадящие технические хирургические приемы.

Разработан новый лечебно-диагностический алгоритм профилактики ранних послеоперационных осложнений у хирургических больных сердечнососудистого профиля с системными васкулитами.

Теоретическая и практическая значимость работы. Впервые установлены особенности иммунного статуса у хирургических больных сердечнососудистого профиля с системными васкулитами.

Обосновано использование персонифицированной иммунокоррекции в предоперационном периоде для уменьшения степени активности иммунного сосудистого воспаления у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами. Разработана программа для ЭВМ «Программа определения направленности иммунокоррекции у сердечно-сосудистых хирургических больных с вторичным структурным комбинированным иммунодефицитом».

Определены оптимальные для этой категории больных тактические и технические щадящие хирургические приемы.

Разработан новый лечебно-диагностический алгоритм по профилактике ранних послеоперационных осложнений у хирургических больных сердечно-

сосудистого профиля с системными васкулитами, который заключается в предоперационной персонифицированной иммунокоррекции и применении специфических тактических и технических щадящих хирургических приемов при сердечно-сосудистых вмешательствах. Это позволяет снизить количество ранних послеоперационных осложнений в 2,6 раза. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм может быть использован в хирургических отделениях сердечно-сосудистого профиля.

Методология и методы исследования. На первом этапе исследования проводился анализ 178 источников литературы по современным методам диагностики и лечению системных васкулитов.

На втором этапе сердечно-сосудистые больные хирургического профиля с системными васкулитами были разделены на две группы в зависимости от метода предоперационной подготовки. В первой группе проводилась предоперационная подготовка с использованием стандартных методов иммуносу-прессивной терапии кортикостероидными гормонами и/или цитостатиками. Во второй группе в предоперационной подготовке был применен разработанный нами метод персонифицированной иммунокоррекции.

На третьем этапе исследования был проведен сравнительный анализ результатов предоперационной подготовки в группах по количеству ранних послеоперационных осложнений у этих больных.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Наличие постоянного иммунного воспалительного процесса у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами, в отличие от других окклюзионно-стенотических процессов, требует специфической предоперационной подготовки и использования тактических и технических щадящих хирургических приемов.

  2. Исходя из иммунного характера сосудистого воспаления при системных васкулитах у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля целесообразно в предоперационном периоде выполнять иммунодиагностику и им-мунокоррекцию с целью снижения уровня иммунного сосудистого воспаления.

  3. Сердечно-сосудистые вмешательства у больных с системными васку-литами следует выполнять в стадии ремиссии иммунного сосудистого воспаления, при реконструкции артерий не выполнять эндартерэктомию, в качестве шунтов использовать аутовены, выделение артерий из окружающих тканей осуществлять только острым путем, применять только стенты с лекарственным покрытием.

Степень достоверности результатов проведенного исследования. Работа выполнена на достаточном по объему клиническом материале, вклю-

чившем 158 пациентов. Достаточный объем выборки, использование современных методов исследования на сертифицированном оборудовании и современных статистических программ подтверждают достоверность полученных результатов. Результаты исследования доложены и обсуждены на XXIX Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Рязань, 2014); XXX Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Сочи, 2015); V Международном медицинском научно-практическом форуме «Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов и сердца. Интервенционная кардиология» (Челябинск, 2016).

Апробация диссертационной работы была проведена на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии и проблемной комиссии № 3 10 января 2017 года, протокол № 6.

Внедрение результатов исследования. Тема проведенной исследовательской работы была включена в комплексный план НИР кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. Материалы диссертации одобрены локальным этическим комитетом и включены в лечебную работу сосудистого, кардиохирургического и гнойно-хирургического отделений ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Челябинск). Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, в программе подготовки студентов 5-го курса педиатрического факультета, 6-го курса лечебного факультета, интернов и ординаторов хирургических специальностей.

Личный вклад автора. На всех этапах диссертационного исследования вклад автора являлся определяющим.

Формулирование основной идеи, планирование научной работы, включая формулировку рабочей гипотезы, определение цели, задач, методологии и общей концепции диссертационного исследования, проводились совместно с научным руководителем профессором И. А. Андриевских.

Дизайн исследования разработан лично диссертантом.

Анализ современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме проведен лично диссертантом.

Получение и интерпретация клинико-анамнестических данных, результатов инструментальных и лабораторных исследований осуществлялись как лично, так и совместно с научным руководителем.

Статистическая обработка первичных данных, интерпретация и анализ полученных результатов, написание и оформление рукописи диссертации осуществлялись автором лично.

Основные положения диссертации представлены в виде научных публикаций и докладов на научно-практических мероприятиях соискателем как лично, так и в соавторстве.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ. Опубликовано 6 статей, из них 4 работы в рецензируемых научных изданиях; 3 материала для конференций; получено 1 свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Способ определения направленности иммунокоррекции у сердечно-сосудистых хирургических больных с вторичным комбинированным иммунодефицитом с помощью специальной компьютерной программы» № 2015618525 от 11.08.2015; издано 1 учебное пособие с грифом УМО «Персонифицированная иммунокоррекция в лечении системных васкулитов у больных хирургического профиля» для хирургов факультета дополнительного профессионального образования общим объемом 5,75 печатного листа (авторский вклад — 91,65 %).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 104 отечественных и 74 зарубежных литературных источника. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 1 рисунком.