Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Системные васкулиты. Диагностика и лечение (обзор литературы) 14
1.1. Характеристика системных васкулитов, требующих сердечно-сосудистых вмешательств 14
1.2. Лабораторная и инструментальная диагностика системных васкулитов, требующих сердечно-сосудистых вмешательств 22
1.3. Терапия системных васкулитов 26
1.4. Хирургическое лечение системных васкулитов 32
1.5. Актуальность проблемы хирургического лечения васкулитов 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика материалов исследовани 38
2.2. Методы обследования больных 44
2.2.1. Клинико-анамнестические методы обследования 44
2.2.2. Лабораторные методы обследования 46
2.2.3. Инструментальные методы обследования 47
2.3. Методы статистической обработки 49
Глава 3. Результаты исследования 50
3.1. Клиническая характеристика больных 50
3.2. Особенности иммунного статуса у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами 52
3.3. Коррекция иммунного статуса у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами 61
3.4. Анализ иммунологических показателей в исследуемых группах больных после проведения предоперационной подготовки 64
3.5. Особенности и результаты хирургического лечения сердечно-сосудистых больных с системными васкулитами 77
3.6. Результаты профилактики ранних послеоперационных осложнений у пациентов сравниваемых групп и формирование нового лечебно-диагностического алгоритма 89
Заключение 95
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список сокращений 108
Список литературы 110
- Терапия системных васкулитов
- Особенности иммунного статуса у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами
- Анализ иммунологических показателей в исследуемых группах больных после проведения предоперационной подготовки
- Результаты профилактики ранних послеоперационных осложнений у пациентов сравниваемых групп и формирование нового лечебно-диагностического алгоритма
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Основной причиной послеоперационных осложнений у сердечно-сосудистых больных с системными васкули-тами (СВ) является наличие у них некупированного иммунного сосудистого воспаления (Покровский А. В. и соавт., 2002; Perera H. et al., 2012; Mason J. C., 2015). С целью снижения уровня иммунного сосудистого воспаления у больных с системными васкулитами традиционно используются глюкокортикоид-ные гормональные препараты (ГКГ) и/или цитостатики (ЦС) по различным схемам (Баранов А. А., 2009; Насонов Е. Л. и соавт., 2013). Стандартная терапия в режиме малых доз у больных с СВ оказалась малоэффективной (Покровский А. В. и соавт., 2002). Длительное применение ГКГ и/или ЦС в лечении СВ — достаточно эффективный метод патогенетической терапии, однако это способствует развитию серьезных осложнений, таких как нейтропения, развитие патогенной инфекции, гастрит и язвенная болезнь желудка, остеопо-роз, преждевременная менопауза и увеличение риска развития рака, особенно рака мочевого пузыря (Баранов А. А., 2009; Насонов Е. Л. и соавт., 2013; Go-ta C. E. et al., 2008). Учитывая крайне низкую эффективность данной терапии, с 1986 года в предоперационной подготовке больных с СВ стал применяться метод пульс-терапии с использованием ГКГ и/или ЦС (Покровский А. В. и со-авт., 1990). Однако этот метод терапии сопровождается развитием репаратив-ных и коагулопатических послеоперационных осложнений (Покровский А. В. и соавт., 2002; Cong X.-L. et al., 2010; Keser G. et al., 2014).
Для уменьшения указанных отрицательных влияний ведутся активные поиски новых вариантов таргетного воздействия на отдельные звенья патогенеза этих процессов (Luo X. Y. et al., 2010; Mahajan N. et al., 2010). При этом предлагаются различные виды воздействия: моноклональные или поликло-нальные антитела, ингибиторы аномальных ядерных реакций, вакцины и др. (Statkute L. et al., 2008; Eleftheriou D. et al., 2009; Barnsley L. et al., 2010; Shash-ni K. et al., 2012). Основным препятствием широкому применению генно-терапевтических препаратов моноклональных антител в клинической практике у больных с СВ является проблема не только их высокой стоимости, но и развитие возможных серьезных осложнений, таких как образование ауто-антител, что может привести к выраженным аллергическим реакциям, обострению хронических инфекционных заболеваний и др. (Горячев В. Д. и соавт., 2010; Кундер Е. В. и соавт., 2013; Муравьев Ю. В., 2013).
Нарушение иммунного статуса в генезе васкулитов, а также использование в их лечении системных иммуносупрессоров создают условия для развития вторичного иммунодефицитного состояния у этой категории больных (Бунятян К. А., 2007; Андриевских И. А. и соавт., 2008; Графов А. А., 2012).
В связи с этим в диагностике и лечении системных васкулитов проводится поиск средств более информативной клинико-лабораторной оценки иммунного статуса у этих пациентов с использованием способов клеточно-молекулярного маркирования (Насонов Е. Л. и соавт., 2008; Хайдуков С. В. и соавт., 2011). Именно такой поход позволяет эффективно использовать иммунологические средства. Так, для таргетной терапии предлагается использовать все доступные методы позитивного одномоментного влияния на все факторы гомеостаза (Андриевских И. А. и соавт., 2012; Графов А. А., 2012).
Сохраняющиеся морфологические воспалительные изменения в артериях и паравазальной клетчатке у больных с СВ при сердечно-сосудистых вмешательствах требуют выбора специфических тактических и щадящих технических хирургических приемов, позволяющих уменьшить провоспалительную активность тканей, сохранить гемостатические и репаративные резервы организма (Шевченко Ю. Л. и соавт., 2005; Perera H. et al., 2012; Agarwal G. et al., 2013; Lee T. H. et al., 2013). Поиск новых возможностей в этом направлении позволит более эффективно осуществлять профилактику послеоперационных осложнений у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами. Решению именно этой задачи посвящено данное исследование.
Степень разработанности темы исследования. В настоящее время недостаточно изучены характеристики иммунного статуса хирургических пациентов сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами. Имеются лишь единичные публикации по этому вопросу. Иммуносупрессия и применение моноклональных антител в лечении системных васкулитов сопряжены с различными осложнениями, которые могут ухудшать прогноз оперативного лечения.
Исходя из вышеизложенного в начале исследования нами была поставлена цель и определены задачи.
Цель исследования — усовершенствование предоперационной подготовки и сердечно-сосудистых вмешательств у больных с системными васку-литами в профилактике ранних послеоперационных осложнений.
Исходя из цели сформулированы следующие задачи исследования:
-
Дать клиническую характеристику основного процесса, сопутствующих заболеваний и фоновых состояний у хирургических больных сердечнососудистого профиля с системными васкулитами.
-
Изучить состояние иммунной системы у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами до проведения предоперационной подготовки.
-
Оценить противовоспалительную эффективность персонифицированной иммунокоррекции у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами после проведения предоперационной подготовки.
-
Определить комплекс тактических и щадящих технических хирургических приемов при сердечно-сосудистых вмешательствах у больных с системными васкулитами.
-
Разработать новый лечебно-диагностический алгоритм для профилактики ранних послеоперационных осложнений у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами и оценить его эффективность.
Научная новизна исследования. У больных с СВ, включенных в исследование, в большинстве случаев установлено сочетание с таким фоновым состоянием, как соединительнотканная дисплазия.
Впервые установлены особенности иммунного статуса у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами и обосновано применение персонифицированной иммунокоррекции в предоперационной подготовке у этих больных для снижения выраженности сосудистого воспаления.
Разработана электронная программа для индивидуального подбора предложенных лечебных средств конкретному больному.
Определены необходимые для этой категории больных специфические тактические и щадящие технические хирургические приемы.
Разработан новый лечебно-диагностический алгоритм профилактики ранних послеоперационных осложнений у хирургических больных сердечнососудистого профиля с системными васкулитами.
Теоретическая и практическая значимость работы. Впервые установлены особенности иммунного статуса у хирургических больных сердечнососудистого профиля с системными васкулитами.
Обосновано использование персонифицированной иммунокоррекции в предоперационном периоде для уменьшения степени активности иммунного сосудистого воспаления у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами. Разработана программа для ЭВМ «Программа определения направленности иммунокоррекции у сердечно-сосудистых хирургических больных с вторичным структурным комбинированным иммунодефицитом».
Определены оптимальные для этой категории больных тактические и технические щадящие хирургические приемы.
Разработан новый лечебно-диагностический алгоритм по профилактике ранних послеоперационных осложнений у хирургических больных сердечно-
сосудистого профиля с системными васкулитами, который заключается в предоперационной персонифицированной иммунокоррекции и применении специфических тактических и технических щадящих хирургических приемов при сердечно-сосудистых вмешательствах. Это позволяет снизить количество ранних послеоперационных осложнений в 2,6 раза. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм может быть использован в хирургических отделениях сердечно-сосудистого профиля.
Методология и методы исследования. На первом этапе исследования проводился анализ 178 источников литературы по современным методам диагностики и лечению системных васкулитов.
На втором этапе сердечно-сосудистые больные хирургического профиля с системными васкулитами были разделены на две группы в зависимости от метода предоперационной подготовки. В первой группе проводилась предоперационная подготовка с использованием стандартных методов иммуносу-прессивной терапии кортикостероидными гормонами и/или цитостатиками. Во второй группе в предоперационной подготовке был применен разработанный нами метод персонифицированной иммунокоррекции.
На третьем этапе исследования был проведен сравнительный анализ результатов предоперационной подготовки в группах по количеству ранних послеоперационных осложнений у этих больных.
Положения, выносимые на защиту:
-
Наличие постоянного иммунного воспалительного процесса у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами, в отличие от других окклюзионно-стенотических процессов, требует специфической предоперационной подготовки и использования тактических и технических щадящих хирургических приемов.
-
Исходя из иммунного характера сосудистого воспаления при системных васкулитах у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля целесообразно в предоперационном периоде выполнять иммунодиагностику и им-мунокоррекцию с целью снижения уровня иммунного сосудистого воспаления.
-
Сердечно-сосудистые вмешательства у больных с системными васку-литами следует выполнять в стадии ремиссии иммунного сосудистого воспаления, при реконструкции артерий не выполнять эндартерэктомию, в качестве шунтов использовать аутовены, выделение артерий из окружающих тканей осуществлять только острым путем, применять только стенты с лекарственным покрытием.
Степень достоверности результатов проведенного исследования. Работа выполнена на достаточном по объему клиническом материале, вклю-
чившем 158 пациентов. Достаточный объем выборки, использование современных методов исследования на сертифицированном оборудовании и современных статистических программ подтверждают достоверность полученных результатов. Результаты исследования доложены и обсуждены на XXIX Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Рязань, 2014); XXX Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Сочи, 2015); V Международном медицинском научно-практическом форуме «Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов и сердца. Интервенционная кардиология» (Челябинск, 2016).
Апробация диссертационной работы была проведена на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии и проблемной комиссии № 3 10 января 2017 года, протокол № 6.
Внедрение результатов исследования. Тема проведенной исследовательской работы была включена в комплексный план НИР кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. Материалы диссертации одобрены локальным этическим комитетом и включены в лечебную работу сосудистого, кардиохирургического и гнойно-хирургического отделений ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Челябинск). Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, в программе подготовки студентов 5-го курса педиатрического факультета, 6-го курса лечебного факультета, интернов и ординаторов хирургических специальностей.
Личный вклад автора. На всех этапах диссертационного исследования вклад автора являлся определяющим.
Формулирование основной идеи, планирование научной работы, включая формулировку рабочей гипотезы, определение цели, задач, методологии и общей концепции диссертационного исследования, проводились совместно с научным руководителем профессором И. А. Андриевских.
Дизайн исследования разработан лично диссертантом.
Анализ современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме проведен лично диссертантом.
Получение и интерпретация клинико-анамнестических данных, результатов инструментальных и лабораторных исследований осуществлялись как лично, так и совместно с научным руководителем.
Статистическая обработка первичных данных, интерпретация и анализ полученных результатов, написание и оформление рукописи диссертации осуществлялись автором лично.
Основные положения диссертации представлены в виде научных публикаций и докладов на научно-практических мероприятиях соискателем как лично, так и в соавторстве.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ. Опубликовано 6 статей, из них 4 работы в рецензируемых научных изданиях; 3 материала для конференций; получено 1 свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Способ определения направленности иммунокоррекции у сердечно-сосудистых хирургических больных с вторичным комбинированным иммунодефицитом с помощью специальной компьютерной программы» № 2015618525 от 11.08.2015; издано 1 учебное пособие с грифом УМО «Персонифицированная иммунокоррекция в лечении системных васкулитов у больных хирургического профиля» для хирургов факультета дополнительного профессионального образования общим объемом 5,75 печатного листа (авторский вклад — 91,65 %).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 104 отечественных и 74 зарубежных литературных источника. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 1 рисунком.
Терапия системных васкулитов
Основным направлением в лечении любой патологии является этиотропная терапия. В лечении системных васкулитов данное направление весьма ограничено из-за отсутствия убедительных данных относительно этиологии системных васкулитов, именно поэтому методом выбора остается патогенетическая терапия (Насонов Е. Л. и соавт., 2013; Sharma P. et al., 2011).
Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению системных васкулитов (Баранов А. А., 2009; Насонов Е. Л. и соавт., 2013; Mukhtyar С. et al., 2009), основу патогенетической терапии составляют гормоны и/или цитостатики и ее подразделяют на три этапа:
- индукция ремиссии коротким курсом агрессивной терапии (пульс-терапия);
- поддержание ремиссии при помощи длительной (0,5–2 года) терапии иммуносупрессантами в дозах, достаточных для достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии;
- лечение рецидивов.
При проведении иммуносупрессивной терапии отмечаются соматические осложнения, в том числе коморбидность (Насонов Е. Л. и соавт., 2013), что становится крайне опасным для больных хирургического профиля.
При выборе тактики лечения больных с СВ рекомендуется разделять заболевания по степени тяжести. Также необходимо выделять рефрактерный вариант течения васкулита, при котором отсутствует обратное развитие клинических проявлений заболевания или отмечается увеличение клинической активности, несмотря на проводимую в течение 6 недель стандартную патогенетическую терапию гормонами и/или цитостатиками (Насонов Е. Л. и соавт., 2013; Mukhtyar C. et al., 2009).
В лечении системных васкулитов применяют глюкокортикоидные гормоны, цитостатики, генно-инженерные препараты и различные схемы их комбинаций. В дополнение к основным методам лечения используют плазмаферез и введение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) (Зборовская И. А., 2013; Кундер Е. В. и соавт., 2013; Molloy E. S. et al., 2008; Lukan N., 2011).
Терапия глюкокортикоидами в настоящее время продолжает занимать ведущее место в лечении артериита Такаясу и облитерирующего тромбангиита (болезни Винивартера – Бюргера), позволяя достичь ремиссии и поддерживать ее в большинстве случаев (Насонов Е. Л. и соавт., 2013; Silveira L. H., 2008; Joviliano E. E. et al., 2009). Однако негативные полиорганные влияния этой терапии продолжают активно стимулировать поиски таргетных видов воздействия (Насонов Е. Л., 2011; Eleftheriou D. еt al., 2009; Barnsley L. et al., 2010; Shashni K. еt al., 2012). Существует несколько схем назначения гормонов и цитостатиков: монотерапия, альтернирующий прием, комбинация этих препаратов с другими лекарственными средствами и введение высоких доз (мегадоз) глюкокортикоидов и/или цитостатиков – пульс-терапия (Покровский А. В. и соавт., 1990; Рогаткина Т. Ф. и соавт., 2009; Sharma P. et al., 2011). Так, используемая терапия в режиме малых доз у больных с артериитом Такаясу оказалась малоэффективной (во всех случаях в резецированных артериальных участках морфологически выявлялись признаки воспаления) (Покровский А. В. и соавт., 2002). Однако продолжительное применение терапии малыми дозами (1 мг/кг в сутки метилпреднизолона) связано с серьезными неблагоприятными событиями, включая нейтропению, условно патогенную инфекцию, гастрит и язву желудка, остеопороз, преждевременную менопаузу и увеличение риска развития рака, особенно рака мочевого пузыря (Баранов А. А., 2009; Насонов Е. Л. и соавт., 2013; Cong X.-L. et al., 2010; Keser G. et al., 2014).
Учитывая крайне низкую эффективность данной терапии, с 1986 года в предоперационной подготовке больных с СВ стал применяться метод пульс-терапии с использованием гормонов и цитостатиков (Покровский А. В. и соавт., 1990). Эффективность этого лечения достигала 82,4 % (Покровский А. В. и соавт., 2002). Также курсы пульс-терапии 6 метилпреднизолоном в сочетании с циклофосфамидом (ЦФ) проводят и при облитерирующем тромбангиите (Покровский А. В. и соавт., 2010; Joviliano E. E. et al., 2009). Такая противовоспалительная терапия сопровождается увеличением опасных репаративных и коагулопатических послеоперационных осложнений (Покровский А. В. и соавт., 2002; Чарная М. А. и соавт., 2009; Cong X.-L. et al., 2010; Keser G. et al., 2014).
Для поддерживающей терапии при рефрактерном течении артериита Такаясу применяется чаще всего метотрексат (МТ) в сочетании с глюкокортикоидами (Рогаткина Т. Ф. и соавт., 2009; Зборовская И. А., 2013; Насонов Е. Л., 2013; Langford C. A. et al., 2010).
При неэффективности или непереносимости метотрексата при артериите Такаясу, в качестве индукционной терапии, назначают азатиоприн (АЗ) в сочетании с ГКГ (Рогаткина Т. Ф. и соавт., 2009).
В период лечения цитостатиками следует раз в месяц контролировать число лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5 109/л, тромбоцитов менее 100 109/л, повышении концентрации АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов.
В соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению системных васкулитов (Баранов А. А., 2009; Mukhtyar С. et al., 2009) при проведении патогенетической терапии системных васкулитов ГКГ и ЦС проводят мероприятия по профилактике коморбидности и лечение возможных осложнений (Баранов А. А., 2009; Насонов Е. Л. и соавт., 2013).
Следует отметить, что в рекомендациях Японского общества кровообращения (JCS, 2008) по ведению пациентов с васкулитами, в разделе, посвященном болезни Бюргера, отсутствует противовоспалительная терапия глюкокортикоидными гормонами и/или цитостатиками. Особое внимание уделено поощрению отказа от курения и лечебной физкультуре, а медикаментозная терапия сводится к введению обезболивающих средств, дезагрегантов и ангиопротекторов, включая препараты, содержащие простагландин Е. В каждом разделе, посвященном той или иной нозологической форме первичного системного васкулита, отмечаются изменения различных иммунологических показателей периферической крови, однако на необходимость полноценного исследования иммунного статуса у этих больных указаний нет.
Плазмаферез рекомендуется применять для лечения отдельных пациентов с СВ в сочетании с генно-инженерными препаратами в качестве процедуры, улучшающей прогноз в отношении функции почек (Насонов Е. Л. и соавт., 2013). Его механизмы действия связаны с улучшением функциональной активности ретикулоэндотелиальной системы, удалением аутоантител, ЦИК и воспалительных медиаторов из кровяного русла. Показанием к применению плазмафереза при системных васкулитах является острое, прогрессирующее течение заболеваний, проявляющееся быстропрогрессирующим нефритом и тяжелым васкулитом. Сообщается об эффективности повторных процедур малообъемного плазмафереза при артериите Такаясу (750–1000 мл в сутки) (Зборовская И. А., 2013). С целью уменьшения васкулитных проявлений плазмаферез успешно применяется в предоперационной подготовке у хирургических больных с СВ и атеросклерозом коронарных артерий (Графов А. А., 2012; Андриевских И. А., 2014; Давыдов И. В., 2015). Внутривенный иммуноглобулин используется в терапии различных заболеваний уже более 40 лет. Первое время его применяли с целью иммунозаместительной терапии при первичных иммунодефицитных состояниях, но в последние годы клинические и экспериментальные данные показали эффективность ВВИГ при системных и аутоиммунных заболеваниях (Зборовская И. А., 2013; Лазанович В. А. и соавт., 2014; Imbach P. et al., 2009; Lukan N., 2011; Ben Mkaddem S. et al., 2013). В лечении синдрома Кавасаки ВВИГ занимает одно из главных мест (Лыскина Г. А. и соавт., 2008; Lau A. C. et al., 2009; Chen S. et al., 2013). Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению системных васкулитов (Баранов А. А., 2009; Mukhtyar С. et al., 2009), ВВИГ назначают лишь при поражении почек с нарастающей почечной недостаточностью, при присоединении тяжелых инфекционных осложнений и развитии геморрагического альвеолита. Применение ВВИГ в лечении СВ, рассматривается гораздо шире, это обусловлено его универсальным механизмом действия (Зборовская И. А., 2013; Лазанович В. А. и соавт., 2014; Imbach P. et al., 2009; Lukan N., 2011; Siedlar M. et al., 2011).
Особенности иммунного статуса у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами
Анализ иммунного статуса пациентов в обеих групп проводился совместно с клиническим иммунологом. При обследовании было выявлено, что выраженность сосудистого воспаления была у всех различной.
Для определения выраженности иммунного сосудистого воспаления нами разработана специальная шкала, ранжирование по которой производится на основании предварительно проведенного дискриминантного анализа и математической обработки полученных показателей СРБ и СОЭ у 117 хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами. Всем этим больным проведено иммунологическое исследование периферической крови с применением проточной цитофлоуметрии.
Для определения уровней иммунного сосудистого воспаления использовался разработанный методами дискриминантного анализа компьютерный шаблон, входными параметрами для которого являлись значения С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов при значениях: СРБ более 10 мг/л, СОЭ более 15 мм/ч – высокий уровень иммунного сосудистого воспаления; СРБ 5–10 мг/л, СОЭ 10–15 мм/ч – средний; СРБ менее 5 мг/л, СОЭ менее 10 мм/ч – низкий уровень, при котором нет таких иммунологических изменений, которые требовали бы коррекции. После введения исходных данных в пакет Microsoft Excel на экране компьютера отображались уровни иммунного сосудистого воспаления. Анализ разработанного метода применительно к имеющимся данным с помощью дискриминантного анализа (в пакете SPSS 17.0) показал, что метод обладает 80%-й чувствительностью и 87%-й специфичностью. Считали необходимым выполнение иммунологического исследования периферической крови у пациентов, имеющих средний или высокий уровни иммунного сосудистого воспаления, с любыми васкулитами.
В нашем исследовании все 158 больных подходили под эти критерии.
С помощью данной программы больные обеих групп распределились по степени выраженности иммунного сосудистого воспаления следующим образом (таблица 3.2.1).
Как видно из представленных данных, в обеих группах больных преобладали пациенты с высоким уровнем иммунного сосудистого воспаления.
С целью более подробного изучения особенностей иммунного статуса больным обеих групп проведено иммунологическое исследование периферической крови, включая метод проточной цитофлоуметрии. Результаты данных исследований приведены в таблицах 3.2.2–3.2.5. По данным иммунологического исследования периферической крови пациентов обеих групп по отношению к показателям доноров контрольной группы установлено, что показатели иммунного статуса в группах хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами не имели между собой статистически значимых различий.
Однако были выявлены изменения некоторых иммунологических показателей у этих больных по сравнению с контрольной группой условно здоровых доноров.
Впервые установлены следующие характерные особенности иммунного статуса этой категории больных. У хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами отмечалось: снижение показателей активности фагоцитоза нейтрофилов, снижение показателей НСТ индуцированной активности, уровней Т-хелперов и натуральных киллеров (NK-лимфоцитов (CD3+16+56+) отн.). Определялись высокие показатели фактора гистосовместимости Т-лфц CD3+HLA-DR+ (поздняя активация) абс.
Отмечено увеличение уровней Ig M, G, Е. Также выявлено увеличение уровня С1 ингибитора эстеразы и С3а фрагмента комплемента. Выявлены отклонения иммунорегуляторного индекса Т-хелперы/Т-супрессоры (Тх/Тс), увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов. В обеих группах отмечено повышение количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, СОЭ и СРБ.
В каждом конкретном случае показатели иммунного статуса пациентов имели свои строго индивидуальные особенности. В соответствии с полученными данными стала очевидной необходимость использования персонифицированной иммунокоррекции у хирургических больных сердечно-сосудистого профиля с системными васкулитами.
Анализ иммунологических показателей в исследуемых группах больных после проведения предоперационной подготовки
Для оценки эффективности проведенной противовоспалительной предоперационной подготовки в обеих группах больных было выполнено контрольное иммунологическое исследование периферической крови, данные которого приведены в таблицах 3.4.1–3.4.4.
Анализируя результаты общеклинических лабораторных исследований периферической крови в обеих группах больных после проведения предоперационной подготовки, следует отметить, что показатели, характерные для процесса воспаления, были существенно снижены.
Таким образом, предоперационная подготовка, проведенная с использованием иммунологических средств, характеризовалась высокой степенью противовоспалительной активности. Примененная в основной группе больных методика способна купировать иммунное сосудистое воспаление наряду со стандартной патогенетической терапией, проводимой в группе сравнения.
После предоперационной подготовки в иммунном статусе пациентов были зафиксированы следующие отличия. В группе сравнения при системной иммуносупрессии усиливалось угнетение активности Т-хелперов, при этом активность фагоцитоза нейтрофилов сохранялась на низком уровне. Во II или основной группе, отмечалось восстанавление до нормальных показателей фагоцитарной функции нейтрофилов, активности натуральных киллеров лимфоцитов и Т-хелперов. В обеих группах отмечалось существенное снижение уровня фактора гистосовместимости Т-лфц CD3+HLA-DR+ (поздняя активация) абс. Также в обеих группах больных после иммунокоррекции отмечалось уменьшение уровней Ig G, Е и нормализация уровня Ig М, уровни СОЭ и СРБ снижались до нормальных показателей.
Для унификации метода и оптимизации персонифицированного выбора иммунокорригирующих средств в предоперационной подготовке с учетом индивидуальных показателей иммунного статуса пациентов была разработана, зарегистрирована и внедрена программа для ЭВМ (Андриевских И. А. и соавт., 2015). Она позволила определять основные направления иммунокорригирующих мероприятий в профилактике тромбогеморрагических и репаративных осложнений у хирургических больных с системными васкулитами. Это достигалось за счет специальной оценочной таблицы и автоматического компьютерного определения индивидуальной направленности и комбинации использующихся иммунологических средств с учетом персональных особенностей иммунных показателей периферической крови пациента. Это позволяет определить оптимальный вариант иммунокорригирующих мероприятий без дополнительных интеллектуальных затрат.
Большинство пациентов (82 %) после персонифицированной иммунокоррекции отмечали значительное улучшение общего состояния, которое отражалось в улучшении сна, уменьшении чувства тревоги и беспокойства. Эти пациенты перестали ощущать усталость, апатию. Также пациенты отмечали исчезновение мышечных болей и мышечной слабости, их перестали беспокоить боли в суставах, прошла сыпь. У 26 (16,46 %) пациентов с поражением артерий нижних конечностей в обеих группах после предоперационной подготовки исчезли боли в покое. У всех больных нормализовалась температура тела.
В основной группе пациенты отмечали повышение психофизической активности, появление аппетита, особенно – улучшение сна. В группе сравнения пациенты предъявляли жалобы на постоянную слабость, снижение аппетита и нарушение сна, требующие дополнительной лекарственной терапии.
Таким образом, в обеих группах удалось существенно уменьшить воспалительную сосудистую реакцию. Однако если в основной группе удалось одновременно положительно воздействовать на гипо и гиперреактивные нарушения в иммунной системе, то в контрольной группе удалось уменьшить только гиперреактивные нарушения, не увеличив гипореактивные показатели иммунного статуса. Это также имело отражение в субъективных ощущениях пациентов. Общие адаптационные возможности в предоперационном периоде были выше у пациентов основной группы. У всех 158 больных был достигнут устойчивый противовоспалительный эффект. В предоперационном периоде особое внимание уделяли сопутствующей патологии у больных обеих групп. Следуя рекомендациям соответствующих специалистов в терапии сопутствующих заболеваний, смогли достичь стабилизации патологического процесса.
Результаты профилактики ранних послеоперационных осложнений у пациентов сравниваемых групп и формирование нового лечебно-диагностического алгоритма
Все пациенты перенесли вмешательства.
В раннем послеоперационном периоде осложнения встречались у пациентов в обеих группах. Структура этих осложнений отражена в таблице 3.6.1.
В раннем послеоперационном периоде у 2 больных группы cравнения после стентирования произошел тромбоз сонной артерии. В одном случае был использован стент без покрытия лекарственным цитостатическим средством. В одном случае – без неврологического дефицита, в другом явления легкого гемипареза были купированы консервативными средствами. В основной группе таких осложнений не было. При открытых реконструкциях брахиоцефальных артерий осложнений не отмечено.
При коронарном стентировании в трех случаях из-за выраженной ригидности стенок коронарных артерий были отмечены их диссекции: у 1 больного из основной группы и у 2 пациентов из группы сравнения. Указанные осложнения ликвидированы дополнительным введением нового стента в просвет ранее позиционированного устройства. При этом незначительное повреждение миокарда было отмечено только у 1 больного группы сравнения. Тромбозов стентированных коронарных артерий в раннем послеоперационном периоде не было.
В группе сравнения у 1 больного после аортобифеморального шунтирования произошло инфицирование и тромбоз правой бранши протеза, что потребовало операции тромбэктомии и замены части протеза сегментом поверхностной бедренной вены. В дальнейшем ему применялся комплекс консервативного лечения, который позволил купировать гнойный процесс, заживить рану и сохранить проходимость протеза. В основной группе пациентов после подобных вмешательств осложнений не было.
После бедренно-подколенных и бедренно-берцовых шунтирований в группе сравнения было 9 осложнений: тромбозы шунта – 2 случая, в 2 случаях лимфорея в области послеоперационной раны в паху, у 5 пациентов – нагноение ран. У 2 из этих больных в раннем послеоперационном периоде потребовалась тромбэктомия. При ревизии анастомозов последние были проходимы. У 1 больного группы сравнения после тромбэктомии был наложен артериовенозный анастомоз между большеберцовой артерией и одноименной веной. Ампутаций нижних конечностей в группе сравнения не было.
В лечении инфицированных послеоперационных ран использовали промывные системы с активной аспирацией и антибиотикотерапию. По очищении ран накладывали вторичные швы, и в дальнейшем послеоперационный период протекал у этих пациентов без осложнений.
У 5 больных основной группы при операциях на бедренно-подколенно-берцовых сегментах в раннем послеоперационном периоде развились следующие осложнения: в 2 случаях – тромбоз оперированного сегмента, у 3 других больных была отмечена лимфорея в паховой области. Им проводились лечебные мероприятия, аналогичные таковым в группе сравнения. Ампутаций в основной группе не было. Смертельных исходов в обеих группах не отмечалось.
Таким образом, количество ранних послеоперационных осложнений в основной группе, где был использован новый лечебно-диагностический алгоритм, в 2,6 раза меньше, чем в группе сравнения. В связи с этим пребывание пациентов группы сравнения в стационаре было более длительным, а также требовало больших дополнительных затрат на лечебные средства, включая деятельность медицинского персонала.
На основании проведенного исследования был сформирован новый лечебно-диагностический алгоритм, включающий в себя новый подход в предоперационной подготовке хирургических больных сердечно сосудистого профиля с системными васкулитами и хирургической профилактике ранних послеоперационных осложнений.
Схематично лечебно-диагностический алгоритм представлен на рисунке 3.6.1.