Введение к работе
Актуальность проблемы. На современном этапе реконструктивной хирургии аорты и артерий нижних конечностей выполняемые сосудистые операции, в том числе с применением микрохирургической техники, позволяют не только спасти больным конечность, но и на длительный срок восстановить их трудоспособность. Количество реконструктивных операций растет с каждым годом, разрабатываются новые, более сложные виды оперативных вмешательств. Однако, несмотря на достигнутые успехи, сохраняется высокий процент послеоперационных осложнений, среди которых ранние послеоперационные тромбозы представляют наибольшую опасность потери конечности и летального исхода.
Процент ранних тромботических реокклюзий. по данным различных авторов, колеблется в пределах 4 - 25 %, а частота ампутаций в этих случаях 9 - 25 %, и летальности б - 28 % остается высокой на сегодняшний день (М.И. Лыткин с соавт. 1976. Б.Л. Гамбарин 1982. М.Д. Князев с соавт. 1983. Г. Л. Ратнер с соавт. 1985. Л.К. Евстифеев с соавт. 1986. С.А. Пигин с соавт. 1990. Е.П. Кохан с соавт. 1990. A. Bouchert 1983. H.L. Jourda-na et. al. 1984). что подтверадает актуальность этой проблемы и необходимость поиска рациональных методов их профилактики и лечения.
Одной из основных причин высокой летальности является отсутствие достоверных критериев ранней диагностики и неопределенность тактики лечения больных с ранними тромботическими ре-окклюзиями в выборе методов их хирургической коррекции и профилактики.
- г -
Диагноз и решение вопроса о повторном оперативном лечении зачастую устанавливается при явных признаках декомпенсации кровообращения в конечности: появление болевого синдрома, снижение активных и пассивных движения в конечности, местных проявлений острой ишемии конечности приводящих в итоге к ухудшению общего состояния больного, интоксикации, изменений периферической крови. Нередко передаточная пульсация собственной артерии трактуется как пульсация шунтов, что приводит к несвоевременной диагностике тромбоза и задержке повторной операции. Поздняя диагностика ведет к ампутации конечности и. нередко, к летальному исходу.
Литературные данные (В. В. Голубь с соавт. 1990. C.S. О'Иа-га et al. 1981) свидетельствуют об отсутствии единых диагностических критериев ранних тромботических реокклюзий на основании которых можно бїіло бы произвести своевременное повторное оперативное лечение и предотвратить потерю конечности больным. Кроме того, предлагаемая рядом авторов активно - выжидательная тактика с возможной ссылкой на эффективность проводимой антикоагулянтной и дезагрегантной терапии и других методов консервативного лечения уводит хирургов от своевременного решения вопроса о необходимости повторного оперативного вмешательства.
С другой стороны профилактика ранних тромботических реокклюзий, включающая в себя назначение в послеоперационном периоде антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, в большинстве случаев не позволяет предотвратить эти осложнения у больных с критической ишемией конечности, обусловленной неадекватными путями оттока с высоким периферическим сопротивлением.
Цель и задачи исследования
Целью работы была разработка принципов и рациональных методов диагностики, профилактики и лечения ранних послеоперационных тромбозов после реконструктивных операций на аорте и артериях низших конечностей у больных с различными проявлениями хронической артериальной недостаточности.
В соответствии с этой целью необходимо было решить следующие задачи:
І). Изучить основные причины и особенности клинических проявлений ранних тромботических реокклюзий в зависимости от характера операций и степени ишемических расстройств.
2). Изучить возможности ультразвуковых и рентгеноконт-растных методов исследования в своевременной диагностике ранних тромботических реокклюзий;
3). Разработать принципы хирургической тактики лечения у больных с послеоперационными тромбозами трансплантатов . и реконструируемых артерий;
i). Определить показания и стандартизировать методы повторных хирургических виеяательств в зависимости от общих и местных проявлений ишеыического синдрома;
5). Разработать методы хирургической профилактики ранних тромботических реокклюзий;
научная новизна работы
1. Впервые на большом клиническом материале изучен полный спектр причин ранних тромботических реокклюзий после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей, особенности течения ишеыического синдрома, позволивший аргументированно определить хирургическую тактику при ранних послеоперационных тромбозах. Разработаны методы профилактики ран-
- і -
них тромботических реокклозий.
-
Впервые предложена классификация ишемического синдрома у больных с ранними послеоперационными тромбозами, основанная на оценке различных форм компенсации кровообращения в нижних конечностях.
-
Разработаны принципы лечения больных с ранними тромбо-тическими реокклюзиями в зависимости от ишемических проявлений и функционального состояния путей оттока.
-
Доказана целесообразность применения повторных реконструктивных операций до развития признаков декомпенсации кровообращения с одномоментной тромбэктомией из трансплантатов или реконструируемых артерий.
-
Определены и научно обоснованы различные методы хирургической коррекции в зоне сосудистых реконструкций у различных групп больных с тромботическими реокклюзиями.
-
Разработаны современные методы хирургической профилактики ранних послеоперационных тромбозов. Предложены новые пути хирургической коррекции периферического сопротивления у больных с критической ишемией: наложение разгрузочных артерио -венозных фистул и трансплантации лоскута большого сальника на голень одновременно с бедренно - подколенным шунтированием, имплантация внутренних подвздопмых артерий в аорто - бедренные шунты, с целью коррекции периферического сопротивления при неадекватных путях оттока на бедре.
Практическая значимость
1. Научно - обоснованные различные данные дооперационного обследования больных позволили выявить факторы риска ранних послеоперационных тромбозов, прогнозировать опасность их воз-
никновения в различные сроки послеоперационного периода в условиях целенаправленного динамического контроля за функционированием сосудистых трансплантатов.
-
Разработанные принципы ранней диагностики троыботичес-ких реокклозий способствовали своевременному выполнению повторных реконструктивных операций до развития некротических проявлений острой ишемии конечности и тем самым уменьшим послеоперационную летальность и количество ампутаций.
-
Выработаны основные принципы комплексного лечения больных с ранними тромботическими реокклозиями после реконструктивных сосудистых операций.
-
Разработаны основные критерии и показания к повторным реконструктивный операциям у больных с ранними послеоперационными тромбозами в зависимости от течения ииемического синдрома.
-
Хирургическая профилактика ранних троыботических реок-клюзий направленная на сниаение периферического сопротивления в путях оттока позволила предотвратить развитие этих ослогне-ний в 84 % случаев, когда альтернативой реконструктивной операции являлась ампутация конечности.
Внедрение в практику
Разработанные практические рекомендации используются в отделениях сосудистой хирургии ГКБ Н 57 и могут быть использованы во всех отделениях сосудистой хирургии страны.
Апробация работы Основные положения отразены в докладах на Всесоюзной ангиоло-гической конференции "Актуальные проблемы ангиологии" (1989 год), научно-практических конференциях "День науки" (1993
год). "Актуальные вопросы медицины" (1994 год). Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и хирургических отделений Городской клинической больницы N 57 г. Ыосквы (20 апреля 1994 года).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура работы.
