Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Реализация ишемии и реперфузии в хирургии магистральных артерий нижних конечностей Пшенников Александр Сергеевич

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Пшенников Александр Сергеевич. Реализация ишемии и реперфузии в хирургии магистральных артерий нижних конечностей: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.26 / Пшенников Александр Сергеевич;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 16

1.1. Реперфузионное повреждение в хирургии магистральных артерий. «No-reflow» - основные аспекты неудачных реперфузий 16

1.2. Структурные и функциональные особенности эндотелиальных клеток человека 22

1.3. Нарушение функции эндотелия сосудов. Представление об эндотелиальной дисфункции 30

1.4. Эндогенные пути гуморальной регуляции магистрального кровотока в проекции функционирования эндотелия сосудов 35

1.4.1. Оксид азота и его биологическая роль в хирургии магистральных артерий конечностей 35

1.4.2. Белки теплового шока в развитии атеросклероза 37

1.4.3. Функциональные взаимосвязи оксида азота и белков теплового шока в физиологических системах 45

1.4.4. Белки – регуляторы апоптоза 46

1.4.5. Сосудистый эндотелиальный фактор роста 49

1.4.6. Оценка окислительного стресса 51

Глава 2. Материалы и методы исследования 55

2.1. Характеристика клинических групп исследования 55

2.2. Характеристика экспериментальных групп исследования 60

2.3. Морфологические методы исследования 63

2.4. Биохимические методы исследования 64

2.5. Методы статистической обработки полученных результатов 79

Глава 3. Результаты и обсуждение клинического исследования 84

3.1. Динамика изученных показателей у пациентов первой группы 84

3.2. Динамика изученных показателей у пациентов второй группы 90

3.3. Динамика изученных показателей у пациентов третьей группы. 96

3.3.1. Оценка окислительной модификации белков у пациентов третьей группы 102

3.4. Динамика изученных показателей у пациентов четвертой группы 105

3.5. Обсуждение полученных результатов 108

Глава 4. Результаты и обсуждение экспериментального исследования 118

4.1. Биохимические особенности экспериментальных групп 118

4.2. Морфологическое исследование артериальной стенки в экспериментальных группах 127

4.3. Представление биохимического маркера реперфузионного повреждения сосудистой стенки 136

Глава 5. Клинические примеры специфических наблюдений 140

5.1. Представление феномена «no-reflow» в хирургии магистральных артерий 140

5.2. Особенности функционирования аутовены в артериальном русле с позиции функционального состояния эндотелия 148

Заключение 153

Выводы 163

Практические рекомендации 165

Список сокращений 166

Список литературы 168

Структурные и функциональные особенности эндотелиальных клеток человека

Исследования структуры эндотелиальных клеток (ЭК) имеет не только научный, но и практический интерес, поскольку нарушение его функции является неотъемлемым звеном патогенеза широкого спектра заболеваний [31; 92; 133; 312]. В связи с этим целью настоящего раздела является анализ современных данных о развитии, дифференцировке и структуре клеток эндотелия.

Эндотелий – это однослойный пласт уплощенных клеток, имеющих мезенхимальное происхождение, выстилающий внутреннюю поверхность сосудов и располагающий достаточно широким спектром функциональных обязанностей: тромборезистентность, ангиогенез, регуляция сосудистого тонуса и тд [30; 31; 93; 151; 207]. ЭК в организме начинают образовываться в стенке желточного мешка, а затем и в теле зародыша из ангиобластов кровяных островков, имеющих мезенхимальную основу. Процесс формирования ЭК и первичных сосудов носит название васкулогенеза, в результате которого формируется первичное сосудистое сплетение. Ремоделирование сосудистого сплетения и его разветвление носит название ангиогенеза (формирование новых сосудов из существующих за счет миграции и пролиферации ЭК) [60]. Уже в эмбриогенезе выделяются субпопуляции эндотелия артерий, вен и лимфатических сосудов [123; 197; 198; 207; 228; 229].

Зрелый эндотелий представлен монослоем клеток, большая часть которых находится в G0-периоде (клетки находятся в состоянии покоя и не делятся) и вышла из клеточного цикла. Продолжительность жизни клетки составляет более 1 года. Есть мнение, что одним из главных факторов, определяющих продолжительность G0-периода, является сформированные межэндотелиальныые контакты, нарушение которых под влиянием физических и патологических гуморальных или механических воздействий вызывает возвращение ЭК в клеточный цикл, индуцируя их митотическое деление. За счет пролиферации происходит физиологическая регенерация эндотелия и реализуется ангиогеннез [20; 88; 93; 272].

Длительное время считалось, что процессы васкулогенеза завершаются в эмбриогенезе. Однако в конце XX века из периферической крови удалось выделить предшественники эндотелиальных клеток (ПЭК) [99; 165; 168]. Данное открытие привело к существенному пересмотру концепции образования, развития, дифференцировки и функционирования ЭК. Появилась точка зрения, что возможно формирование сосудов de novo, т.е. осуществление постнатального васкулогенеза из ПЭК [99]. В ходе исследований в организме взрослого человека в больших и средних артериях были обнаружены ПЭК, локализованные между адвентицией и медией сосудистой стенки. Эта область получила название васкулогенной зоны, а ПЭК в ней – резидентными клетками [282]. Еще были описаны эндотелиальные стволовые клетки, обладающие высоким пролиферативным потенциалом и способностью к самообновлению [104; 220; 258; 303; 313].

Есть упоминание в источниках об отдельной генерации «ПЭК при ишемических заболеваниях», которые были описаны впервые при инфаркте миокарда как субпопуляция мелких клеток диаметром 7-8 мкм, подобных эмбриональным стволовым клеткам [120].

Таким образом, во взрослом организме дифферон клеток эндотелия включает в себя зрелые клетки, ПЭК и стволовые клетки [253; 293]. Выделяют циркулирующие и резидентные ПЭК. До сегодняшнего дня не выясненными остаются происхождение циркулирующих ПЭК и их физиологическая значимость в постнатальном ангиогенезе [150]. Требуются дальнейшие изучения популяции ПЭК, регуляции их пролиферации и дифференцировки [272]. Ранее было указано, что ЭК имеют уплощенную форму, однако даже в отношении такого морфологического признака, в них обнаруживаются значимые различия. В аорте клетки сильно вытянуты в длину (5510 мкм), в легочной артерии они шире и короче (3014 мкм), а их форма близка к прямоугольной. На всем протяжении артерий, кроме бифуркаций, клетки уплощены и вытянуты вдоль оси сосуда. Такая форма сохраняется и в артериолах, тогда как в капиллярах и венулах приобретают эллиптическую форму. В большинстве сосудов они имеют плоскую форму с толщиной от менее 0.1 мкм в капиллярах до 1 мкм - в аорте [31; 93].

Описанные различия касаются только «покоящихся» эндотелиоцитов. Модификации функционального состояния сопровождаются значительными изменениями их внешней структуры [207]. Так, при прорастании кровеносных сосудов происходит формирование следующих морфологически и функционально различных типов ЭК: апикальные – «tip-клетки», клетки ствола – «stalk-клетки» и фаланговые клетки – «phalanx-клетки» [133]. Апикальные клетки обладают миграционной активность и образуют отростки – филлоподии и ламеллоподии, а пролиферативная активность у них отсутствует совсем. Функциональное назначение заключается в инициации прорастания сосудов, определении направления прорастания, а так же анастомозирования прорастающих сосудов, формирование капиллярных петель. Клетки ствола не образуют филлоподий, а обладают выраженной пролиферативной активностью и не мигрируют. Функциональная роль их заключается в удлинении растущего сосуда, формировании просвета и синтезе компонентов базальной мембраны. Фаланговые ЭК с низкой пролиферативной и миграционной активностью формируются по мере удаления от верхушки растущего сосуда. Основная роль их – это формирование межклеточных контактов, синтез компонентов базальной мембраны, присоединение перицитов и стабилизация сосуда [31; 278].

Таким образом, «абстрактная» уплощенная форма ЭК может меняться от их функционального состояния, что говорит о структурной гетерогенности их популяции. ЭК имеют одно ядро округлой, овальной либо элиптоидной формы. В артериальной системе ядра вытянуты вдоль продольной оси сосуда. Установлено, что вытягивание клетки в длину и увеличение ее площади приводят к изменению положения и формы ядра, которое вытягивается вдоль клетки.

Продемонстрировано, что эти процессы взаимосвязаны с процессами конденсации хроматина, ДНК-синтетической и пролиферативной активностью ЭК [304].

В цитоплазме ЭК, а точнее в перинуклеарной зоне располагаются элементы грануляцтионной эндоплазматической сети, комплекс Гольджи, лизосомы, клеточный центр, а также митохондрии. Примечательно, что общие органеллы в структуре клетки занимают относительно небольшой объем. Митохондрии в ЭК занимают 2-6% от объема клеток в отличие от 32% в кардиомиоцитах, 28% в гепатоцитах. Это связано с тем, что окислительное фосфорилирование не является для ЭК основным источником энергии и более 75 % АТФ синтезируется за счет анаэробного гликолиза [189; 231]. Митохондрии являются вторым по значимости депо Ca2+ после эндоплазматического ретикулума (ЭПР), обеспечивая хранение 25% ионов. Регулирование выделения данных ионов обеспечивает изменение продукции ряда биологически активных веществ, в частности оксида азота [203].

Отличительная особенность всех эндотелиальных клеток – это наличие в их цитоплазме телец Вейбеля-Паладе (ТВП), которые еще могут называть специализированными секреторными включениями [84; 146; 147]. ТВП производные комплекса Гольджи, в поперечном сечении состоят из электронно-плотных трубочек, образованных молекулами фактора фон Виллебранда (ФфВ). Зрелые комплексы могут приобретать неправильную форму за счет слияния друг с другом [31; 87; 122]. Кроме ФфВ в состав входят ряд других белков: Р-селектин (регулятор быстрого роллинга лейкоцитов), тканевой активатор плазминогена (ТАП), ангиопоэтин -2 (регулятор апоптоза ЭК и ангиогенеза), цитокины [147].

Характеристика клинических групп исследования

Настоящее исследование основано на анализе клинического материала, данных обследования и лечения 307 пациентов за период 2012-2017 года (6 лет), госпитализированных в отделение сосудистой хирургии ГБУ РО «РОККД», клинике сосудистой хирургии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. По дизайну исследование организовано как открытое, проспективное, в параллельных группах пациентов, в соответствии с критериями ICH GCP. Финансовая поддержка осуществлена из средств Гранта Президента Российской Федерации МК-1878.2014.7 для поддержки молодых ученых кандидатов наук, средств гранта РФФИ в рамках научного проекта № 18-313-00129 «мол-а», средств стипендии Президента Российской Федерации молодым ученым СП 2164.2018.4, осуществляющих перспективные научные исследования и разработки по приоритетным направлениям модернизации российской экономики. Иных финансовых и других конфликтных интересов, получения вознаграждения ни в какой форме от фирм-производителей лабораторного оборудования, диагностического оборудования нет.

В исследование включили 307 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей IIб-IV стадиями заболевания по классификации Фонтена-Покровского. Из них мужчин было -256 (83,4%) , женщин -51 (16,6%). Средний возраст составил 65,3 лет. В зависимости от степени ишемии нижних конечностей и оперативной тактики (табл. 2) все пациенты разделены на 4 группы:

1-ая группа включила 83 пациента IIб-III стадиями заболевания по классификации Фонтена-Покровского, которым была выполнена прямая ре-васкуляризирующая операция на магистральных артериях с учетом типа поражения магистральных артерий по TASCII. В группу вошли пациенты с поражением подвздошно – бедренного сегмента (34), бедренно-подколенного сегмента (49). В группу вошли 4 пациента, которым были выполнены гибридные оперативные вмешательства: рентгенэндоваскулярная дилатация артерий подвздошного сегмента с бедренно-подколенным протезированием (шунтированием) и 3 пациента с одномоментным выполнением аорто-бедренного шунта и бедренно-подколенного протезирования (шунтирования). В таком случае, пациенты вошли в общую статистику по уровню проксимальной реконструкции.

2-ая группа – 76 пациентов с IV стадией заболевания по классификации Фонтена-Покровского, которым выполнены реконструктивно-восстановительные операции с учетом типа поражения магистральных артерий по TASCII. В группу вошли пациенты с поражением подвздошно – бедренного сегмента (29), бедренно-подколенного сегмента (47). В группу вошли 3 пациента, которым были выполнены гибридные оперативные вмешательства: рентгенэндоваскулярная дилатация артерий подвздошного сегмента с бедренно подколенным протезированием (шунтированием) и 2 пациента с одномоментным выполнением аорто-бедренного шунта и бедренно-подколенного протезирования (шунтирования). Данные пациенты вошли в общую статистику по уровню проксимальной реконструкции. Отдельного разбора заслуживают пациенты после аутовенозных реконструкций бедренно-подколенного сегмента. В группе два наблюдения, которые мы были вынуждены исключить из-за ряда особенностей функционирования венозного эндотелия в артериальном русле, что могло повлиять на чистоту эксперимента и амплитуду изменений изучаемых биохимических показателей.

3-я группы 73-ти пациентам выполнены в экстренном (срочном) порядке тромбэмболэктомии на фоне кардиогенной неклапанной эмболии артерий нижних конечностей. Степень ишемии в данной группе распределялась I - III А по классификации И.И. Затевахина. В данную группу были включены пациенты, которым выполнялся доступ по линии Кена в в/3 и н/3, другие альтернативные доступы к сосудистому пучку нижних конечностей не включались в протокол, с целью сопоставления возможного влияния интрооперационной травмы тканей на метаболиты стресс-лимитирующей системы в разных группах. Пациенты этой группы получали антикоагулянтную терапию с учетом требований шкале CHA2DS2-VASc, поскольку все имели фибрилляцию предсердий.

4-ая группу (контрольная) 75 пациентов со IIб стадией заболевания, которым оперативное лечение не проводили в виду неудовлетворительного периферического русла либо отказа пациента от операции.

Между группами не было каких-либо значимых исходных различий. Они сопоставимы по клинико-лабораторным параметрам, гендерному типу.

Критерием включения в ту или иную группу являлся выбранный метод лечения и вид оперативного пособия, что определялось согласно общепринятым в сосудистой хирургии критериям. Из сопутствующих заболеваний у пациентов наиболее часто выявлены: ИБС (67,1%), гипертоническая болезнь (ГБ) (81,7%), хронический бронхит (44,6%), по сопутствующей патологии группы также были репрезентативны.

Абсолютный критерий включения пациентов в исследование – это одномоментная хирургическая коррекция магистрального русла, с компенсацией кровообращения в раннем послеоперационном периоде. Повторных госпитализаций в течение шести месяцев вследствие тромбоза шунта либо прогрессирования заболевания не зарегистрировано, все выявленные случаи из клинического исследования были исключены. Следует отметить, что в исследование вошли пациенты с оперативными вмешательствами выше щели коленного сустава. Все получали традиционную консервативную терапию, согласно «Национальным рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей» (Москва, 2013) [60].

Критериями исключения из исследования служили: пациенты с асимптомным течением заболевания и пациенты до II а стадии заболевания по классификации Фонтена-Покровского, оперативное лечение в анамнезе, тяжелая кардиальная патология, сахарный диабет (СД). Более 60% пациентов с берцово-стопным уровнем поражения страдают СД. Вследствие формирования специфического поражения артериального русла, а также стимулирования дислипидемических процессов и особых видов консервативной терапии (гипогликемическая терапия) пациенты с реконструкциями ниже щели коленного сустава не включались.

Все пациенты были обследованы в объеме, отраженном в проекте «профессиональный стандарт – специалист в области хирургии», а комплекс ангиоспецифических диагностических методов опирался на «Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий». Комплекс специфических мероприятий включал в себя УЗДСММ с расчетом ЛПИ, тредмил-теста, дуплексное сканирование сосудистого русла, ангиографическое обследование, компьютерная томография артерий (КТА). Расчет лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) является скрининговой процедурой и используется у всех пациентов в отделении сосудистой хирургии с патологией артерального русла при поступлении и выписке. ЛПИ определяется как отношение артериального давления на артериях нижних конечностей к артериям верхних конечностей. По изменению ЛПИ (норма – 0.91-1.30) можно судить о степени поражения сосудистого русла, а после хирургического лечения - о качестве восстановленного магистрального кровотока в нижних конечностях. В случаях отсутствия хирургической коррекции и применения только методов консервативной терапии достоверных изменений ЛПИ не будет, поскольку структурной основой для реализации эффекта от терапии является не только пораженный магистральный сосуд, а предшествующая ему или сформированная коллатеральная сеть, которая не оказывает существенного влияния на ЛПИ, а реализация клинических эффектов осуществляется за счт действия на микроциркуляторное русло (МЦР).

Тредмил - тест – это показатель толерантности тканей нижних конечностей к физической нагрузке, который оценивался как расстояние, пройденное до появления типичного болевого синдрома на беговой дорожке («Kettler») по горизонтальной поверхности без наклона со скоростью движения 1 км/ч.

Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей проводилось пациентам с целью выявления заболевания магистральных артерий, анатомическую локализацию поражения, степени стеноза артерий и выраженности коллатералей. Исследования выполнялись на аппарате Sono Scape S20 с использованием датчика L741.

Динамика изученных показателей у пациентов второй группы

В данную группу вошли 76 пациентов с IV стадией заболевания по классификации Фонтена-Покровского, которым выполнены реконструктивно-восстановительные операции с учетом типа поражения магистральных артерий по TASCII. В группу вошли пациенты с поражением подвздошно-бедренного сегмента (29), бедренно-подколенного сегмента (47). Хирургическое распределение пациентов в зависимости от вида и обьема операции распредлилось следующим образом: БАБШ – 15, БПШ/БПП – 19, РЭД + стентирование – 17, эндартерэктомии из магистральных артерий конечностей – 23. В группу вошли 3 пациента, которым были выполнены гибридные оперативные вмешательства: рентгенэндоваскулярная дилатация артерий подвздошного сегмента с бедренно-подколенным протезированием (шунтированием) и 2 пациента с одномоментным выполнением аорто-бедренного шунта и бедренно-подколенного протезирования (шунтирования). Данные пациенты вошли в общую статистику по уровню проксимальной реконструкции.

Из представленной таблицы видна динамика проградиентного уменьшения метаболитов NO после хирургического лечения в плазме пациентов в заявленные периоды исследования (уменьшение к первому месяцу составило 10%, за 3 месяца составило 21,5%).

Наиболее выраженную статистическую значимость сложившейся динамики приобретает к первым суткам и шести месяцам после оперативного лечения: коэффициент корреляции Пирсона и в первом и втором случае составляет r=0,682 при p 0,001.

Динамика изменений белков теплового шока в плазме пациентов имеют тенденцию, схожую с пациентами первой группы. Резкое повышение к первым и вторым суткам после оперативного лечения (+47,6%), с последующим проградиентным снижением и достижением исходных значений к 6 месяцу после хирургической коррекции.

Наиболее выраженную статистическую значимость сложившейся динамики приобретает во время V2 (коэффициент корреляции Пирсона r=0,566 при p 0,1), V4-5 (коэффициент корреляции Пирсона r=0,653 при p 0,001), V8 (коэффициент корреляции Пирсона r=0,501 при p 0,05).

Альтернативные методы статистического анализа подтверждают сложившуюся тенденцию:

Поведение VEGF в послеоперационном периоде у пациентов данной группы, т.е. имеющих некротические изменения, не имеет статистически достоверной тенденции к возрастанию или убыванию в заявленный период исследования и держится в пределах 131,09±24,64 пг/мл (рис. 28)

Динамика изменений белков bcl 2 имеет статистическую достоверность на всех этапах наблюдения. Нужно отметить отсутствие изменений в течение первого месяца после оперативного лечения и прирост на 34% к шестому месяцу наблюдения.

Особенности функционирования аутовены в артериальном русле с позиции функционального состояния эндотелия

В главе «Материалы и методы» есть упоминание об аутовенозных реконструкциях бедренно-подколенного сегмента у двух пациентов второй группы. Эти наблюдения исключили из исследования по объективным причинам, связанным с рядом особенностей функционирования венозного эндотелия в артериальном русле, что могло повлиять на чистоту эксперимента и амплитуду изменений изучаемых биохимических показателей.

Двум пациентам 63 и 67 лет в плановом порядке выполнялость аутовенозное шунтирование артерий бедренно-подколенного сегмента по методике «in situ» на фоне IV стадии заболевания по классификации Фонтена-Покровского.

Сопутствующая патология, анамнез заболевания, данные объективных методов обследования, общеклинических лабораторных показателей и ангиологического статуса не отличался от пациентов, включенных в протокол исследования. Однако динамика изменений метаболитов оксида азота в послеоперационном периоде была парадоксальной и сильно отличалась от всех пациентов операционных групп (табл. 32).

Не включая показатели данных пациентов в общую статистику получили совершенно другую динамику в данной группе, отражающую общую закономерность во всех хирургических группах (рис. 71).

Сложившаяся закономерность позволила определить аутовенозные реконструкции как критерий исключения из протокола, несмотря на то, что являются «золотым стандартом» (Robert B.Rutherford, А.В.Покровский) выбора при операциях на инфраингвинальных артериях (тип поражения бедренно-подколенногго сегмента артериального русла С, D по ТАSC II), поскольку имеют существенные преимущества перед другими графтами в прогностическом плане. Именно это преимущество позволяет воспринимать аутовену не только как тропный соединительнотканный протез, но и биологический кондуит с физиологической активностью эндотелиальных клеток, направленной на регуляцию сосудистого тонуса и артериального гомеостаза. Однако, это только гипотеза, которая не нашла должных аргументов с позиции доказательной медицины в современной литературе. Ответы на вопросы, каково же интрооперационное повреждение эндотелия вен после использования вальвулотома во время протезирования по методике «in situ» или какова выраженность ишемического повреждения венозной стенки во время ее реверсирования нет, как и нет их функциональных изменений.

В настоящее время аутовенозное шунтирование может выполняться двумя основными путями: путем реверсирования большой подкожной вены и по методике «in situ». Обе методики имеют существенные преимущества перед синтетическими графтами, но тем не мене не решают всех проблем бедренно подколенных реконструкций. По мнению ряда авторов число осложнений к 5-и летнему периоду может достигать от 25 до 52%, что приводит к ампутации конечности в 30-45% случаев (Conte M.S., 2010). Причем в структуре поздних осложнений современная статистика исключает технические ошибки реконструктивных вмешательств и не учитывает степень интрооперационного повреждения эндотелия сосудов, что сводит на нет попытки, найти причину неудачных аутовенозных графтов.

В современной практике сосудистой хирургии начали обращать внимание на функциональное состояние эндотелия, как основного регуляторного органа (Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Калинин Р.Е.). Однако о том, что происходит с венозным эндотелием в артериальном русле после аутовенозных реконструкций магистральных артерий нижних конечностей в литературе не встречается. Эндотелиальные клетки в различных областях сосудистой системы имеют выраженную структурную и морфологическую гетерогенность, что и определяет их основной функциональный вектор [31; 20], и может влиять на структуру поздних осложнений аутовенозных реконструкций. Проблема изучения регуляции синтеза метаболитов эндотелия очень быстро из академической сферы перешла в область теоретической и практической медицины. В целом стратегия на использование препаратов, влияющих на их содержание, является чрезвычайно многообещающей и активно разрабатывается в клиниках.

Изучить морфо-функциональное изменения эндотелия в артериальном русле, определить их возможный вклад в развитие поздних осложнений реконструктивной хирургии магистральных артерий, не являлась целью и задачами данного исследования, поскольку выбор кондуита не может повлиять на течение ишемического и реперфузионного процессов.

Но на сегодняшний день нет сомнений, что выбор метода реваскуляризации конечности, подбор аутовенозного трансплантата и тактические особенности проведения операции с развитием эндотелий сберегающей хирургической техники должны решаться не только на основании анатомической пригодности вены и опыта хирурга, но и с учетом индивидуальных особенностей морфологического строения и функционального состояния эндотелия заинтересованных в реконструкции сосудов, что является важным стратегическим путем развития персонализированных подходов в современной сосудистой хирургии. А поставленные задачи уходит далеко за рамки «прикладной» сосудистой хирургии и решения эти является больше междисциплинарной проблемой (биохимия, морфология, цитология). Давно изучена функциональная активность эндотелиальных клеток и способы ее ауторегуляции, изучены вопросы ангиогенеза за счет миграции и пролиферации эндотелиальных клеток. В литературе описаны механизмы артериовенозной специализации эндотелия под влиянием внешних – биомеханических факторов, связанных с особенностями гемодинамики в различных участках сосудистого русла. Однако, эти пути заложены в условиях физиологических процессов эмбриогенеза и не изучены во время течения патологических процессов, а именно, искусственной (хирургической) замены магистральной артерии на аутовенозный трансплантат.