Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Аналитический обзор литературы 13
1.1 Биодеградируемый сосудистый каркас практика и перспективы 17
1.2 Малоинвазивная реваскуляризация миокарда (MIDCAB): современное состояние вопроса 26
1.3 Сравнение чрескожного коронарного вмешательства и малоинвазивной реваскуляризации миокарда 29
Глава 2 Материалы и методы исследования 32
2.1 Программа и план исследования 32
2.2 Общая характеристика обследованных больных 36
2.3 Биодеградируемый сосудистый каркас 38
2.4 Методики, использованные в работе 39
2.4.1 Лабораторные методы обследования 39
2.4.2 Инструментальные методы обследования 41
2.4.3 Методика использования оценочных шкал 43
2.5 Методика выполнения чрескожного коронарного вмешательства и стентирования коронарных артерий 44
2.6 Методика выполнения MIDCAB 45
2.7 Методика оценки тридцатидневных и отдаленных результатов 48
2.8 Методы статистического анализа 48
Глава 3 Результаты исследования 50
3.1 Характеристика исследуемых групп пациентов и их сопоставление 50
3.2 Госпитальные и тридцатидневные результаты чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией биодеградируемого каркаса и MIDCA 53
3.3 Годовые результаты чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией биодеградируемого каркаса и MIDCAB 57
3.4 Отдаленные (3-летние) результаты чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией биодеградируемого каркаса и MIDCAB 59
3.5 Клинические примеры 63
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 69
Заключение 75
Выводы 77
Практические рекомендации 79
Список сокращений 80
Список литературы 82
- Биодеградируемый сосудистый каркас практика и перспективы
- Методика выполнения MIDCAB
- Госпитальные и тридцатидневные результаты чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией биодеградируемого каркаса и MIDCA
- Клинические примеры
Биодеградируемый сосудистый каркас практика и перспективы
Биодеградируемые сосудистые каркасы считаются значимым прогрессом рентген-эндоваскулярной хирургии в лечении ИБС [38]. Основной задачей новых устройств было преодоление недостатков металлических СЛП, таких как хроническая местная воспалительная реакция, нарушение физиологических свойств сосудистой стенки, поздний тромбоз стента и, при необходимости, сохранение возможности повторной реваскуляризации коронарной артерии в том же месте [117, 118, 148, 157]. Биодеградируемый сосудистый каркас «Absorb» (Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA) представляет собой первый и единственный на сегодняшний день доступный сосудистый каркас с лекарственным покрытием.
Первые данные о применении биодеградируемого стента были опубликованы в 2000 году. Стент «Igakiamai» (Kyoto Medical Planning Co Ltd, Киото, Япония), изготовленный из монополимера поли-L-лактида, представляет собой спиральную конструкцию, которая под воздействием температуры окружающей среды расправляется до своего первоначального размера. Страты стента «Igakiamai» полностью резорбируются в течение трех лет. Несмотря на удовлетворительные 6-месячные результаты, свидетельствующие о безопасности и эффективности стента, был выявлен ряд недостатков, основными из которых являются профиль системы доставки, требующий использования большого интродьюсера (8 Fr.) [89], отсутствие анти-пролиферативного лекарственного покрытия и необходимость использования нагретого контрастного вещества, что может привести к травме стенки коронарной артерии. Появление второго поколения металлических СЛП прервало дальнейшие исследования и разработки данного стента. Тем не менее, отдаленные (более 10 лет) клинические результаты стента «Igakiamai» обнадеживают и закладывают основу для дальнейших исследований биодеградируемых устройств [97].
На сегодняшний день наиболее изученным устройством является биодеградируемый сосудистый каркас «Absorb» из поли-L-лактида (толщиной балок 150 мкм), который полностью резорбируется через 2-3 года. Каркас покрыт тонким слоем биоабсорбируемого поли-D, L-лактида, который контролирует высвобождение антипролиферативного препарата эверолимус. На проксимальном и дистальном концах каркаса имеются рентген-контрастные платиновые маркеры, обеспечивающие визуализацию устройства. Первые клинические исследования продемонстрировали обнадеживающие результаты [25, 70]. Впоследствии был выполнен ряд одноцентровых и несколько рандомизированных исследований.
Еще одним биодеградируемым каркасом, проверенным в клинических исследованиях, является устройство DESolve (Elixir Medical Corporation, Саннивейл, Калифорния, США) [136]. Как и биодеградируемый сосудистый каркас «Absorb», он сделан из поли-L-лактида и покрыт антипролиферативным препаратом миолимус в первых поколениях или новолимус в устройствах второго поколения.
Подавляющее большинство доступных в литературе данных получено в исследованиях с использованием биодеградируемого сосудистого каркаса «Absorb». Его первое поколение (v1.0) протестировано в пилотном исследовании, в которое было включено 30 пациентов с изолированным поражением коронарной артерии, подходящим для имплантации одного устройства. Несмотря на то, что выборка продемонстрировала обнадеживающие отдаленные результаты [24, 150], первое поколение «Absorb» имело высокие значения потери просвета как после вмешательства, так и в более позднем периоде [52, 95]. На сегодняшний день имеются данные о наблюдении за пациентами в течение 5 лет. За этот период не отмечено случаев тромбоза устройства при низкой частоте неблагоприятных событий [79].
Учитывая выявленные ограничения, конструкция балки и процесс изготовления полимера были изменены и пересмотрены в версии v1.1 (рисунок 1). В v1.1 толщина балок не отличается от предшественника, поперечный профиль каркаса равен 1,2 мм и состоит из синфазных зигзагообразных обручей, соединенных между собой тремя продольными перемычками. Эксперименты «in vitro» показали, что BVS 1.1 имеет радиальную прочность, аналогичную металлическому стенту «Vision», и более высокую радиальную прочность, чем BVS 1.0. Во всех последующих исследованиях пациентам имплантировали доработанный каркас v1.1 [52].
Затем было инициировано исследование, в котором участвовали уже более 100 пациентов. Изменения конструкции каркаса привели к значительному улучшению непосредственных и среднесрочных результатов использования второго поколения биодеградируемого каркаса [70]. Пятилетние результаты исследования выборки показали низкую частоту рестеноза и серьезных неблагоприятных кардиоваскулярных событий [30].
Первым рандомизированным контролируемым исследованием был ABSORB II, сравнивающий биодеградируемый каркас с металлическим СЛП (XIENCE V; Boston Scientific, Мальборо, Массачусетс, США). Основными конечными точками исследования были оценка вазомоторики артерии и разница между остаточным просветом после индексной процедуры и через 3 года наблюдения. Несмотря на низкий прирост просвета по результатам количественной коронарной ангиографии (1,15 мм2 «Absorb» и 1,46 мм2 металлический СЛП, p 0,0001) и внутрисосудистого ультразвука (2,85 мм «Absorb» и 3,60 мм металлический СЛП, p 0,0001) через 1 год после индексного вмешательства, частота возврата стенокардии была значимо ниже в группе биодеградируемого каркаса (22 % и 30 % соответственно, р=0,04) [26]. Данные двухлетнего наблюдения были представлены на конференции «Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2015». Хотя комбинированная конечная точка, ориентированная на пациента, не различалась между двумя группами, дисфункция целевого поражения/сосуда (совокупность сердечной смерти, инфаркта миокарда целевой артерии и повторная реваскуляризация целевого сосуда, обусловленная ишемией миокарда) была значительно выше в группе биодеградируемого каркаса (7,0 % и 3,0 % соответственно; р=0,07). Трехлетние результаты исследования ABSORB II не подтвердили ранее заявленного преимущества относительно восстановления вазомоторики сосудистой стенки и увеличения просвета по мере резорбции каркаса. Данные внутрисосудистого ультразвукового исследования показали значимое увеличение средней площади биодеградируемого каркаса (6,42±0,99 мм2 до 7,08±1,55 мм2; р 0,0001) и средней площади просвета (6,32±1,17 мм2 до 6,85±1,62 мм2; р=0,0006). При этом площадь сосуда осталась практически неизменной (14,43±2,64 мм2 и 14,58±2,67 мм2 через 1 и 3 года соответственно, р=0,407). Также вероятность ИМ в бассейне реваскуляризированной артерии (6 % и 1 %, р=0,0108) и очень позднего тромбоза, связанного с биодеградируемым каркасом, была выше по сравнению с металлическими СЛП (3 % и 0 % соответственно; р=0,0331). В результате частота комбинированной конечной точки, связанной с устройством (кардиальная смерть, ИМ целевого сосуда и ПР целевого сосуда, обусловленная ишемией миокарда), была достоверно выше в группе биодеградируемого сосудистого каркаса (10 % и 5 % соответственно, р=0,0425) [48].
В России первые сообщения о применении биодеградируемого сосудистого каркаса были опубликованы в 2013 году. Результаты применения биодеградируемого каркаса в разнообразных группах пациентов показали удовлетворительные клинические результаты. Отечественные авторы также обращают внимание на недостатки устройства, необходимость тщательного отбора подходящих поражений и обязательное сопровождение вмешательства внутрисосудистыми методами визуализации [11, 13, 14, 15].
В основу безопасности и эффективности биодеградируемого каркаса легли клинические исследования в рамках программы «ABSORB» и контролируемые одноцентровые рандомизированные исследования, представленные в таблице 1 [39, 71, 153]. Последующие данные, полученные в серии исследований, также продемонстрировали удовлетворительные результаты [37, 51, 73, 120].
Методика выполнения MIDCAB
У всех пациентов операция MIDCAB выполнялась под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Была использована раздельная интубация легких. Пациент располагался на правом боку с отведенной левой рукой и фиксирующим валиком на уровне поясницы. Шунтирование ПНА проводилось из переднебоковой миниторакотомии в 5-м межреберье слева. Длина доступа не превышала 6-10 см, рассекались межреберные промежутки на протяжении кожного разреза и дополнительно кпереди и кзади (рисунок 3, А). Резекция ребра не производилась. Левая ВГА выделялась под прямым контролем зрения и при видеоассистенции по полускелетизационной методике с использованием специального ретрактора для элевации передней грудной стенки и препарировалась до уровня левой подключичной вены с пересечением 1-й межреберной ветви (рисунок 3, Б). На время выделения артерия обкладывалась салфетками с физиологическим раствором и папаверином.
В последнее время в центре стала использоваться видеоторакоскопия в качестве ассистенции при выделении ЛВГА. Лучшая визуализация позволяет сократить время выделения ПНА, а также уменьшить воздействие на реберный каркас (не требуется грубая элевация передней грудной стенки). Также предварительная торакоскопия, с оценкой топографической анатомии средостения и топографии ПНА после перикардиотомии, позволяет сделать торакотомный доступ прицельным, наиболее удобным для наложения анастомоза ЛВГА ПНА, а также сократить протяженность торакотомии до 4-6 см. Тем самым исключаются такие неблагоприятные факторы, как нестандартное положение сердца, интрамиокардиальное ПНА, наличие спаечного процесса в плевральной полости и т.д.
После оценки качества трансплантата и кровотока по нему проводилась расчетная гепаринизация до достижения целевого уровня АСТ более 300. Перикард вскрывался продольно от верхушки сердца до уровня легочного ствола. При недостаточной визуализации в ряде случаев производилось дополнительное поперечное рассечение перикарда. Накладывались швы-держалки на перикард и визуализировалась ПНА (рисунок 4, А). В большинстве случаев фиксация стенки сердца осуществлялась стандартной вакуумной системой непосредственно через основной доступ (рисунок 4, Б). При менее благоприятной анатомии использовался дополнительный вакуумный стабилизатор миокарда, который вводился через отдельный мини-порт. После вскрытия артерии во всех случаях стеноза ПНА устанавливался интракоронарный шунт с последующим формированием анастомоза между ЛВГА и ПНА (рисунок 4, В, Г). По завершении анастомоза и протаминизации кровоток по шунту контролировался ультразвуковой флоуметрией.
Госпитальные и тридцатидневные результаты чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией биодеградируемого каркаса и MIDCA
В группе ЧКВ у всех пациентов выполнена успешная реваскуляризация с имплантацией биодеградируемого сосудистого каркаса (ЧКВ 100 % и MIDCAB 93,8 %, р=0,04). У 4 (6,2 %) пациентов в группе MIDCAB потребовалась конверсия в срединную стернотомию с последующим формированием анастомоза ЛВГА с ПНА на работающем сердце. В 2 случаях (3,1 %) причиной конверсии было глубокое интрамиокардиальное расположения ПНА, у 1 пациента интраоперационно выявлен выраженный кальциноз (1,5 %), и ещё в 1 случае (1,5 %) конверсия была связана с повреждением левой внутригрудной артерии. Перед имплантацией биодеградируемого каркаса предилатация целевого поражения выполнена в 98,5 % (64) случаев, последующая постдилатация каркаса баллонным катетером высокого давления – у 90,8 % (59) пациентов. Среднее количество имплантированных каркасов на одного пациента составило 1,14 при средней протяженности стентированного сегмента 18,9±4,8 мм.
В послеоперационном периоде в группе MIDCAB по сравнению с пациентами группы ЧКВ достоверно чаще отмечались осложнения (16,9 % и 3,1 %, р=0,009), в том числе потребность в заместительной терапии компонентами крови (7,7 % и 0 %, р=0,02) со средним объемом 323,5±161,6 мл. Из них в 6,1 % (n=4) случаев использовалась эритроцитарная масса для коррекции постгеморрагической анемии, и у 1 (1,5 %) пациента проводилась коррекция гипоагрегации с введением тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Вероятной причиной последнего стала поздняя отмена двойной антитромбоцитарной терапии перед операцией, а в других случаях гемотрансфузия была обусловлена постоянным приемом ацетилсалициловой кислоты (т.е. аспирин перед операцией не отменяли). В группе MIDCAB нарушения ритма и проводимости отмечены в 3,1 % (n=2), раневые осложнения – в 1,5 % (n=1) случаев и ещё у 1 пациента (1,5 %) диагностирована пневмония.
Имплантация биодеградируемого каркаса «Absorb» у 1 больного (1,5 %) осложнилась развитием перипроцедурного ИМ в госпитальный период наблюдения, который был подтвержден ЭКГ - признаками и повышением уровня кардиоспецифических ферментов. Однако на контрольной коронарографии данных за тромбоз стента не выявлено. Вероятной причиной осложнения стало перекрытие сосудистым каркасом боковой ветви малого диаметра с развитием её окклюзии. Учитывая диаметр артерии, открытие звена стента в боковую ветвь не производилось. Пребывание в стационаре пациентов, перенесших MIDCAB, длилось значительно дольше по сравнению с пациентами, подвергнутыми ЧКВ (12,4±10,3 и 4,2±1,3 дней соответственно, р 0,0001). Общая характеристика операции и госпитального периода представлена в таблице 6.
После выписки из стационара в группе ЧКВ ещё у 1 (1,5 %) больного развился ИМ, обусловленный острым тромбозом биодеградируемого каркаса «Absorb», потребовавший имплантации металлического СЛП. При анализе случая тромбоза стента нами сделан вывод, что главной причиной осложнения стал выраженный кальциноз целевого сегмента КА. Несмотря на соблюдение рекомендаций по имплантации биодеградируемого каркаса и приема лекарственных препаратов установка устройства в кальцинированный участок могла привести к разрушению целостности конструкции и раннему тромбозу стента. По данным литературы, кальциноз КА является одним из ключевых факторов, увеличивающих вероятность тромбоза биодеградируемых каркасов в раннем послеоперационном периоде наблюдения [31, 56].
Анализ полученных данных не продемонстрировал значимых различий по частоте неблагоприятных кардиоваскулярных событий между исследуемыми группами. Инфаркт миокарда - 0 % и 3,1 % (р=0,15), повторная реваскуляризация - 0 % и 1,5 % (р=0,32), тромбоз стента - 0 % и 1,5 % (р=0,32), комбинированная конечная точка (смерть от всех причин + ИМ + инсульт + повторная реваскуляризация) - 0 % и 3,1 % (р=0,15) в группах MIDCAB и ЧКВ соответственно. Тридцатидневные результаты исследования представлены в таблице 7.
Таким образом, ЧКВ с имплантацией биодеградируемого каркаса в госпитальном и 30-дневном периодах наблюдения продемонстрировало удовлетворительные клинические результаты в сравнении с MIDCAB. В группе ЧКВ преимущественно реже наблюдались перипроцедурные осложнения, не требовалось проведения заместительной терапии компонентами крови и длительного пребывания в стационаре.
Клинические примеры
Клинический пример 1. Пациент Р., 55 лет, поступил с диагнозом ИБС. Стабильная стенокардия ФК II, ХСН I ФК II, гипертоническая болезнь III ст. риск 4. Атеросклероз брахиоцефальных артерий, стеноз наружной сонной артерии (70%). По данным эхокардиографии ФВ левого желудочка составила 64%.
Пациенту в плановом порядке выполнена коронарография и выявлен значимый (80 %) стеноз проксимального сегмента ПНА (рисунок 10). Риск хирургического вмешательства по шкале EuroSCORE II составил 0,94 %. Тяжесть поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX составила 7 баллов.
После подписания информированного согласия пациент был включен в исследование и рандомизирован в группу ЧКВ с имплантацией биодеградируемого каркаса. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 3 сутки после ЧКВ пациент был выписан из стационара.
Через 1 год после индексного вмешательства пациент госпитализирован в клинику для проведения коронарографии и сцинтиграфии миокарда с фармакологической нагрузкой. На момент осмотра пациент не отмечает возврата клиники стенокардии. ФВ левого желудочка составила 65 %. По данным коронарографии стент в ПНА без признаков рестеноза и тромбоза (рисунок 11), дефекта перфузии по данным сцинтиграфии миокарда с фармакологической нагрузкой нет.
Клинический пример 2. Пациент Г., 65 лет, поступил в стационар для выполнения КАГ. В 2015 году перенес ИМ, в последующем клиника стенокардии на уровне II ФК. Выявлены следующие сопутствующие заболевания: хроническая сердечная недостаточность I ФК II; гипертоническая болезнь III ст. риск 4; ХОБЛ 2 ст., дыхательная недостаточность 1 степень. ФВ левого желудочка по данным эхокардиографии, составила 64 %. По результатам КАГ выявлено критическое сужение (99 %) среднего сегмента ПНА (рисунок 12). Риск хирургического вмешательства по шкале EuroSCORE II составил 0,81 %. Тяжесть поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX составила 7 баллов. После скрининга и подписания согласия на участие в исследовании пациент был рандомизирован в группу ЧКВ, и ему было выполнено стентирование ПНА с имплантацией биодеградируемого сосудистого каркаса. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 3 сутки после ЧКВ пациент был выписан из стационара.
В целях проведения КАГ и сцинтиграфии миокарда с фармакологической нагрузкой через 12 месяцев пациент повторно госпитализирован в стационар. По данным КАГ данных за рестеноз стента и резидуальную ишемию по ОФЭКТ не выявлено (рисунок 13).
Во время сбора клинических данных на контрольной точке 36 месяцев пациент жаловался на боли за грудиной, одышку и снижение толерантности к физической нагрузке, в связи с чем был госпитализирован в отделение кардиологии. По данным ЭКГ и эхокардиографии ишемических изменений, нарушения локальной сократимости и снижения ФВ левого желудочка не выявлено. В связи с возвратом стенокардии и нарастанием симптомов сердечной недостаточности была выполнена КАГ, по данным которой был выявлен значимый (90 %) рестеноз стента в ПНА (рисунок 14). Во время КАГ было принято решение выполнить оптическую когерентную томографию стентированного сегмента.
На рисунке представлены результаты внутрисосудистой визуализации с подтверждением гиперплазии неоинтимы в зоне рестеноза стента. В то же время проксимальная и дистальная части каркаса имеют нормальный поперечный срез, где балки стента покрыты небольшим слоем интимы. Ниже зоны рестеноза визуализируется аневризматическое изменение стенок ПНА. Причиной послужило «положительное ремоделирование» стенки артерии по мере резорбции биодеградируемого каркаса. Однако на оптической когерентной томографии резорбцию балок каркаса мы не выявили. После замера референсного диаметра и протяженности пораженного сегмента выполнено стентирование с имплантацией металлического СЛП, с последующей оценкой прилежания стента к стенкам ПНА (рисунок 15). Послеоперационный период прошел без особенностей, и на 4-е сутки пациент был выписан из стационара с необходимыми рекомендациями.