Введение к работе
Актуальность. Облитерирующий атеросклероз сосудов, облитерирую-щий эндартериит и диабетическая ангиопатия занимают первое место в структуре заболеваний, приводящих к развитию критической ишемии нижних конечностей (КИНК), обусловливая высокую частоту ампутаций и связанную с ней шгоалидизацию больных. Лечение пациентов с КИНК остается актуальным и нерешенным вопросом, т.к. число таких больных из года в год увеличивается, а вместе с этим растет частота ампутаций конечностей.
Пациенты, нуждающиеся в ампутации, составляют по разным, источникам от 9,5-11,5% [Кохан Е.П., Пинчук О.В., 1995] до 45-52% [Мадыкснев О.М., и соавт., 1982; О.А., Мартиросян Х.Г., Мохаммед Каллоб A.M., 2003; Шор Н.А., Чумак Ю.Ф., Реука В.П., 2004] всех больных сосудистых отделений и оперированных по поводу облитерируюших заболеваний артерий. Рскон-структивно-восстановительные операции являются единственно эффективным видом лечения пациентов с КИНК, однако они остаются вмешательствами с повышенным риском для жизни больного, не всегда выполнимыми, и в 17,6-75% случаях завершаются ампутацией на уровне бедра [Лебедев Л.В., 1993; Дуданов И.П., и соавт., 2009; Santilli J.D., Santilli S.M., 1999; Idi М.М., Ubbik D.T., Legemale D.A., 2006]. Типичные реконструктивные операции в 30-73,9% случаев невыполнимы из-за распространенного поражения дистального сосудистого русла с нарушением микроциркуляции, общего тяжелого состояния больных, а при наличии гнойно-некротических поражений тканей - опасности генерализации инфекции. Кроме того, эти операции в 34,7 — 87,3% осложняются тромбозами уже в раннем послеоперационном периоде [Бахритдинов Ф.Ш., Каримов 3.3., Трынкин А.В., 2001; Апухаияи О.А., Мартиросян Х.Г. и соавт., 2003; Лазаренко В.А. Симонснков А.П., Лазарев Е.В., 2003; Бокерия Л.А., 2004; Гавриленко А.В., Скрылев СИ., 2005; Santilli J.D., Santilli S.M., 1999; Hafoer J. et al., 2000; SuumpioBR, 2000]. Развитие тяжелых нарушений кровообращения в конечности, не поддающихся компенсации, заканчивается выполнением ампутации. Пациенты, утратив-
шиє конечность по причине сосудистого заболевания составляют до 50-80 % всех лиц нуждающихся в первичном протезировании [Кондрашин Н.И., 1988; Барсуков Ю.Н., 1992; Рене Баумгарнер, Пьер Бота., 2002].
В материалах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1988 году отмечено, что облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает около 5% взрослого населения планеты. Возникновение новых больных с критической ишемией нижних конечностей в год достигает 1000 на 1 млн населения [Чупин А.В. 2002; European Workinq Group on Critikal Leq Ischemia., 1991 ], и по данным ВОЗ, в ближайшие годы будет возрастать на 5-7%. В России КИНК регистрируется у 100— 120 человек на 100 000 жителей [Савельев B.C., и соавт., 1996]. Почти половина больных страдающих облите-рирующим атеросклерозом находится в работоспособном возрасте - от 40 до 60 лет [Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Покровский А.В., и соавт., 2000].
Пациенты с критической ишемией нижних конечностей составляют 35—64,7% от общего числа больных с облитеріфующим атеросклерозом. Из них 72% обследованных имеют поражение аорто-подвздошно-бедренно-подколенно-тибиального сегмента и 28% - бедренно-подколенно-тибиального.
Консервативное лечение данной категории больных малоперспективно, поэтому в течение первого года такого лечения у 25% больных выполняются высокие ампутации конечностей [Комаров А.Л. с соавт., 2000; Dormandy J. et al., 1989; Spare P. et al., 1989]. По другим подсчетам [Dor-raandy J.A., 1995], только около половины пациентов с развившейся критической ишемией избегают в течение года высокой ампутации. Смертность пациентов с КИНК в течение первого года развития синдрома составляет от 25% [Чупин А.В., 2002] до 60-70% [Покровский А.В., Зотиков А.Е., 1996]. При этом летальность после ампутации выше коленного сустава составляет 20-25%, ниже сустава - 5-10%, а через 5 лет болезни - 50-70% [Буров Ю.А., 2000; Бокерия Л.А., 2004; Степанов Н.Г., 2005; Iwai Т., 1996].
Прогноз сохранения конечности у пациентов с критической ишемией неутешителен в связи с тем, что у 64-98% больных поражение атероскле-
з розом мультифокально [Покровский А.В.. и соавт., 1996; Швальб П.Г., 1997]: 60% больных имеют поражение коронарных артерий, 38% — сосудов головного мозга [Бурцева Е. П. с соавт., 1999]. Естественно, что первоочередные оперативные вмешательства проводятся на церебральных и коронарных артериях, а для хирургического лечения конечностей время оказывается нередко упущенным. В связи с этим больные с III-IV степенью ишемии нижних конечностей, сочетающейся с поражением других сосудистых бассейнов, составляют самую тяжелую группу, и ампутация конечности у них выполняется чаще всего по неотложным показаниям.
Статистика реабилитации показывает, что из числа больных с односторонними ампутациями на уровне бедра 2,3% отказываются от протезирования, 31,8% - не используют изготовленные протезы и только 65,9% больных пользуются ортопедическими изделиями. При ампутации на уровне голени не пользуются протезами 22,2% больных [Золоев Г.К., Ивацин Н.П., Литвинов-ский СВ., 1998]. При этом большинство пациентов могут ходить на протезе лишь в течение ограниченного времени. Практика показывает, что экономные ампутации часто заканчиваются нагноением с образованием обширного рубца. Такая культя становится малоопороспособной, на ней появляются изъязвления и потертости, затрудняющие ношение протеза. В связи с этим, число отказов от пользования протезно-ортопедическими изделиями остается высоким как в нашей стране [Кондрашин Н.И., 1988], так и за рубежом [Ivvai Т., 1994; Luther М., 1998]. Для решения этой проблемы необходимо максимально точно оценивать степень ишемии тканей конечностей при выборе уровня ампутации, чтобы культя имела не только первичное заживление, но и в дальнейшем была опороспособной. Таким образом, поиск ігутей улучшения результатов лечения данной категории больных является весьма актуальным.
Цель исследования. Улучшить.результаты хирургического лечения и качества жизни больных с критической ишемией нижних конечностей путем обоснования адекватного уровня ампутации пораженной конечности и профилактики развития ишемических изменений в оставшейся конечности.
Задачи исследования:
-
Определить причины декомпенсации кровообращения приводящие к развитию критической ишемии конечностей при облитерирующих заболеваниях по данным 1 клиники хирургии (усовершенствования врачей) за последние пятнадцать лет.
-
Изучить распространенность окклюзирующего процесса сосудов нижних конечностей у больных с критической ишемией нижних конечностей.
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты ампутаций, на основании которых определить хирургическую тактику для достижения первичного заживления раны с последующей полноценной и более быстрой реабилитацией.
-
Выработать меры профилактики критической ишемии оставшейся конечности.
-
Проанализировать качество жизни больных и определить основные причины их смертности.
Научная новизна. Доказана необходимость максимально раннего проведения диагностики стено-окклюзирующего поражения сосудистого русла оставшейся единственной конечности с обязательным выполнением профилактической поясничной симпатэктомии на этой стороне. Уточнены показания к достаточно высокому уровню первичной ампутации конечности для получения первичного заживления и создания опороспособной культи.
Практическая значимость исследования. Разработаны рекомендации по выполнению высокой ампутации конечности у больных с КИНК имеющих генерализованную форму атеросклероза, многоуровневое поражение сосудистого русла на фоне множественной тяжелой сопутствующей патологии. Показана необходимость проведения, сразу после ампутации, активного комбинированного (консервативного и оперативного) лечения, направленного на предотвращение потери оставшейся нижней конечности.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Оптимальным уровнем ампутации конечности у пациентов с генера-
г*
лнзованным атеросклерозом и многоуровневым поражением сосудистого русла, множественной сопутствующей патологией является высокая ампутация на уровне бедра.
-
После выполнения ампутации одной конечности необходимо предпринять хирургические меры для профилактики развития критической ишемии в сохраненной конечности.
-
Летальность у больных, перенесших ампутацию конечности, зависит от уровня ее выполнения, распространенности облитерирующего атероскле-ротического процесса, тяжести сопутствующей патологии и качества лечения в отдаленном послеоперационном периоде.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии и используются в учебном процессе первой кафедры хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова ВМА им. СМ. Кирова.
Апробация. Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 15 печатных работах, в том числе одна по перечню ВАК Минобрнауки РФ.
Основные положения работы доложены и обсуждены на второй республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии» (Сыктывкар, 2004), XXXVI всемирном конгрессе военных медиков (Санкт-Петербург, 2005), двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), тринадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007).
Объем її структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения и практических рекомендаций, изложена на 154 листах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 20 иллюстраций и 1 приложение. Список литературы включает 236 источников, из которых 123 изданы на русском языке и 113 - на иностранных языках.
