Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
ГЛАВА 2. Методы исследования и общая характеристика больных 30
2.1. Методы исследования больных 30
2.2. Общая характеристика больных 37
ГЛАВА 3. Особенности хирургической коррекции обструкции искусственного ствола легочной артерии 47
ГЛАВА 4. Реимплантация искусственного ствола легочной артерии 58
4.1. Общая характеристика группы 58
4.2. Хирургические особенности реимплантации искусственного ствола легочной артерии 65
4.3. Непосредственные результаты 70
4.4. Отдаленные результаты 74
ГЛАВА 5. Реконструкция искусственного ствола легочной артерии 81
5.1. Общая характеристика группы 81
5.2. Хирургические особенности реконструкции искусственного ствола легочной артерии 91
5.3. Непосредственные результаты 96
5.4. Отдаленные результаты 100
ГЛАВА 6. Обсуждение 109
Заключение 121
Выводы 133
Практические рекомендации 135 список литературы 1
- Общая характеристика больных
- Хирургические особенности реимплантации искусственного ствола легочной артерии
- Отдаленные результаты
- Непосредственные результаты
Общая характеристика больных
M. Bielefeld et al. (2001), M. Ruzmetov et al. (2012), M. Koh et al. (2005) в своих исследованиях определили в качестве показаний для замены аллотрансплантатов, имплантированных между ПЖ и ЛА, стеноз с минимальным систолическим градиентом 40 - 50 мм рт. ст., и давление в ПЖ превышающее или равное 75% от давления в левом желудочке (ЛЖ).
Вместе с тем, Mohammadi S. et al. (2005) считают необходимым выполнять повторную операцию как можно позже, чтобы максимально увеличить продолжительность срока службы ПЖ-ЛА кондуита. Такую тактику исследователи объясняют тем, что «молодой возраст» является фактором риска, влияющим на долговечность всех видов ПЖ-ЛА кондуитов из-за более быстрой дегенерации клапана при ускоренных темпах роста пациентов. В связи с этим показания к повторным операциям на искусственном стволе ЛА у асимптоматичных больных должны быть более жесткими: околосистемное или системное давление в ПЖ и пиковый доплеровский градиент 65-70 мм рт.ст. и более, по сравнению с 40-50 мм рт.ст. в большинстве других исследований (Tweddell J. et al., 2000; Dearani J. et al., 2003).
Помимо обструкции, важным признаком дисфункции кондуита является легочная регургитация, обусловленная либо недостаточностью клапана кондуита, либо его отсутствием. M. Ruzmetov et al. (2012), J. Brown et al. (2005) определили в качестве показаний для замены кондуита легочную регургитацию 3 – 4 степени и признаки прогрессирующей дилатации ПЖ, выявленные при выполнении эхокардиографии (ЭхоКГ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). В исследовании J. Dearani (2003) показания к замене кондуита у симптоматичных и бессимптомных больных с бесклапанным кондуитом включали появление или прогрессирование аритмий, появление или прогрессирующее увеличение размеров и дисфункции ПЖ, появление и прогрессирование регургитации атриовентрикулярного (трехстворчатого) клапана, и ухудшение толерантности к физической нагрузке. Важность легочной регургитации и обусловленной ей развитие дисфункции ПЖ, даже у бессимптомных пациентов, как показание к выполнению повторного хирургического или эндоваскулярного вмешательства на ПЖ – ЛА кондуите отметили в своих исследованиях M.Homann et al. (2000), Ch. Schreiber et al. (2000), M. Bielefeld et al. (2001), Bermudez Ch. et al. (2004) и др. Необходимо заметить, что дисфункция венозного желудочка сердца, обусловленная легочной регургитацией, как правило, развивается у пациентов старшего возраста. Так в исследовании у 179 из 180 (99%) пациентов до 10-летнего возраста показанием к повторному вмешательству на кондуите являлся его стеноз, у 1-го больного – псевдоаневризма выводного отдела ПЖ, и ни в одном случае – легочная регургитация.
J. Dearani et al. (2003), учитывая что практически все ПЖ-ЛА кондуиты должны быть заменены в течении жизни пациента, рекомендуют выполнять смену длительно функционирующего кондуита во время реоперации, выполняющейся по какой-либо другой причине.
T.Sugita et al. (2000), оценивая результаты реопераций на выводном отделе ПЖ, выявили значительное уменьшение соотношения систолических давлений в ПЖ и ЛЖ у 79,5% пациентов (с 0,75+0,13 до 0,51+0,12) после повторной операции. Однако у пациентов, подвергшихся реоперации по поводу повторной обструкции кондуита, соотношение систолических давлений в ПЖ и ЛЖ значимо не уменьшилось. Мало удовлетворительные результаты повторных реопераций авторы объяснили повышенной ригидностью миокарда ПЖ. С учетом высокого риска осложнений, развитие которых возможно при выполнении многократных повторных рестернотомий, исследователи считают целесообразным выполнять последующие повторные операции при большем градиенте давления или при большем отношении систолических давлений в ПЖ и ЛЖ даже в тех случаях, когда обструкция кондуита может быть устранена хирургическим методом.
Опыт Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН показывает, что наличие высокой гипертензии в ПЖ в сочетании с нарушением кровообращения, не поддающемся медикаментозному лечению, прогрессирующее ухудшение состояния больного, можно считать абсолютными показаниями к выполнению повторной операции. Подзолков В.П. с соавт. (1996, 2000) указывают, что повторная операция должна выполняться при давлении в ПЖ, близком к системному. Суперсистемное давление в правом желудочке (в случаях интактной межжелудочковой перегородки), является абсолютным показанием к повторной операции. Больные с выраженной дисфункцией венозного желудочка нуждаются в замене кондуита даже при давлении в венозном желудочке, ниже чем в артериальном.
Методы коррекции обструкции искусственного ствола ЛА.
Методика устранения дисфункции кондуитов в отдаленные сроки после коррекции сложных ВПС зависит (определяется) от типа имплантированного кондуита, характера его дегенеративных изменений, уровня стеноза, степени легочной регургитации, сопутствующих поражений сердца. Анализ литературы, посвященной повторным операциям по устранению обструкции искусственного ствола ЛА, свидетельствует, что до настоящего времени вопрос выбора методики реконструктивной операции или типа повторно имплантируемого протеза (с клапаном или без него), которым должен быть заменен вышедший из строя кондуит, в различных хирургических клиниках решается по разному. Основные требования к избранной хирургической тактике – повысить качество жизни пациентов, минимизировать частоту возникновения и степень выраженности отдаленных послеоперационных осложнений, максимально уменьшить вероятность последующих реопераций. Трудность решения проблемы объясняется тем, что необходимость в повторной операции чаще всего возникает в детском и юношеском возрасте и, следовательно, все те причины, которые уже привели к стенозу экстракардиального кондуита, остаются в силе и могут привести к возврату обструкции кровотока в ЛА (Подзолков В.П. с соавт., 2000).
Вместе с этим, несмотря на определенный разброс мнений, выбор метода реконструкции выводного отдела ПЖ при повторной операции отличается более стандартными подходами по сравнению с первичной (радикальной) коррекцией порока. Это объясняется менее агрессивным кардиохирургическим вмешательством, касающимся только замены кондуита без устранения внутрисердечных дефектов, по крайней мере, в большинстве случаев. Кроме того, учитывая более старший возраст больных при реоперации, размеры кондуита менее лимитированы, чем при их первичной имплантации, а более медленные темпы соматического роста позволяют надеяться на менее агрессивное развитие обструкции легочного кровотока (Mohammadi S. et al. 2005).
Хирургические особенности реимплантации искусственного ствола легочной артерии
Первичная радикальная коррекция ВПС с имплантацией искусственного ствола ЛА выполнена 40 (46,5%) пациентам, а 46 (53,5%) больным радикальная коррекция ВПС с имплантацией искусственного ствола ЛА была выполнена после различных паллиативных вмешательств. Системно-легочный анастомоз был ранее наложен у 34 (39,5%) больных, из них у 30 (34,9%) пациентов – модифицированный подключично-легочный анастомоз синтетическим протезом, у 3 (3,5%) пациентов – классический подключично-легочный анастомоз Блелок-Тауссиг, и у 1 (1,2%) больного – аорто-легочный анастомоз по Ватерстоуну–Кули. У 9 (10,5%) пациентов межартериальные анастомозы накладывались дважды. В 2-х (2,3%) случаях перед радикальной коррекцией основного порока выполнялась баллонная дилатация легочного клапана. Одному (1,2%) больному с АЛА и ДМЖП помимо двух системно-легочных анастомозов выполнена паллиативная реконструкция путей оттока ПЖ. Паллиативные операции, выполненные больным перед радикальной коррекцией ВПС с имплантацией искусственного ствола ЛА приведены в табл. 3. Табл. 3. Паллиативные операции, выполненные пациентам перед радикальной коррекцией ВПС с имплантацией искусственного ствола ЛА.
Создание дополнительного выхода из правого (венозного) желудочка при невозможности адекватного устранения имеющейся обструкции легочного кровотока из-за аномального расположения коронарных артерий или опасности повреждения проводящей системы сердца (при ТФ, КТМС со стенозом ЛА). 3. Создание единственного выхода из ПЖ в ЛА при АЛА с ДМЖП (после закрытия ДМЖП) или ОАС (после перемещения трункального клапана в ЛЖ сердца и разобщения аорты и ЛА). Для создания или реконструкции путей оттока из ПЖ при радикальной коррекции ВПС 23 (26,7%) больным были имплантированы синтетические протезы, а 63 (73,3%) пациентам – биологические кондуиты (аутоперикардиальные (n=7), ксеноперикардиальные (n=42), аллографты (n=13), из яремной вены быка (n=1)). Бесклапанные кондуиты при радикальной коррекции ВПС были имплантированы 7 (8,1%) больным, а 79 (91,9%) пациентам – клапансодержацие кондуиты с биологическим (n=74) или механическим (n=4) клапаном. Виды ПЖ-ЛА кондуитов, имплантированных при радикальной коррекции ВПС, представлены в табл. 4.
Синтетический бесклапанный сосудистый протез «Витафлон» 1 (1,2%) Средний размер межжелудочкового сообщения при радикальной коррекции порока составлял 24±4 мм (12 – 35 мм). В 10 случаях для создания адекватного сообщения между ЛЖ и аортой при коррекции ТМС с ДМЖП и стенозом ЛА выполнялось расширение ДМЖП до размера, соответствующего размеру корня аорты. Всем пациентам выполнена пластика ДМЖП синтетической (n=60) или ксеноперикардиальной (n=26) заплатой, которая у 64 больных фиксировалась отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках, а у 12 пациентов – непрерывным заплата обвивным швом.
У 30 (34,9%) пациентов во время радикальной операции устранялись ранее наложенные системно – легочные анастомозы. У 13 больных до радикальной операции развился тромбозранее созданного системно – легочного шунта.
В отдаленном периоде после радикальной коррекции ВПС 12 пациентов подверглись эндоваскулярным операциям по поводу обструкции ПЖ-ЛА кондуита или легочно-артериального дерева в среднем через 4,2±3,7 года (от 7 месяцев до 13,3 лет). Всего у 12 больных было выполнено 15 эндоваскулярных процедур (транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) кондуита – у 9 больных, стентирование кондуита – у 3-х больных, стентирование ветви ЛА – у 3-х больных).
Средний возраст пациентов на момент коррекции обструкции искусственного ствола ЛА был 13,3±7,2 года (2,8 – 41 год). Распределение пациентов по полу и возрасту при хирургической коррекции обструкции искусственного ствола ЛА представлено в табл. 5. Табл. 5. Распределение пациентов по полу и возрасту на момент коррекции обструкции искусственного ствола ЛА. Пол пациентов Возраст пациентов (лет) Всего (%) До 10 лет 10-18 лет Старше 18 лет Мужской 16 (18,6%) 24 (27,9%) 9 (10,5%) 49 (57%) Женский 13 (15,1%) 16 (18,6%) 8 (9,3%) 37 (43%) Всего 29 (33,7%) 40 (46,5%) 17 (19,8%) 86 (100%) При госпитализации в стационар 39 (45,3%) пациентов жаловались на одышку, возникающую при значительной физической нагрузке. Эти больные не принимали лекарственных препаратов или курсами принимали препараты улучшающие метаболизм миокарда (кудесан, элькар, рибоксин, рибофлавин и др.). Больные имели умеренные признаки недостаточности кровообращения и относились к функциональному классу II по классификации NYHA.
У 44 (51,2%) пациентов одышка и быстрая утомляемость появлялись при обычной физической работе. Кроме того, некоторые из этих пациентов имели акроцианоз, отмечали пребои в работе сердца. Функциональное состояние этих больных было классифицировано как функциональный класс III по классификации NYHA. Они принимали диуретики (фуросемид, верошпирон, триампур), сердечные гликозиды (дигоксин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (капотен, каптоприл). Наиболее тяжелый функциональный статус 3 (3,5%) пациента, у которых имелись выраженные симптомы недостаточности кровообращения (увеличение печени, асцит, гидроторакс, отеки и др.). Все 3 пациента имели постоянную или пароксизмальную форму мерцательной аритмии. Учитывая явления хронической сердечной недостаточности для достижения стадии компенсации или субкомпенсации перед операцией эти больные нуждались в сердечных гликозидах, диуретиках (фуросемид, лазикс), кардиотониках (допамин, добутрекс) и антиаритмических препаратах. Эти больные определены в функциональный класс IV по классификации NYHA. Признаки хронической недостаточности кровообращения у 60 (69,8%) больных соответствовали 1-й или 2А стадии, и у 26 (30,2%) - 2Б стадии. В табл. 6 представлена клиническая характеристика пациентов.
Отдаленные результаты
Средний возраст больных на момент коррекции обструкции искусственного ствола ЛА при помощи клапансодержащего кондуита (n = 9) был 12,8±6,0 лет (4,3 – 26 лет). Средний возраст пациентов при оценке отдаленного результата составил 21,3±7,3 года (9,5 – 36 лет). Средний период наблюдения составил 8,5 лет.
В отдаленные сроки (через 2 и 13,4 года) после реимплантации клапансодержащего кондуита 2 (22,2%) пациента подверглись повторным открытым хирургическим вмешательствам. У обоих пациентов при первой реимплантации ПЖ-ЛА кондуит был заменен на легочный аллографт. В первом случае показанием к повторной реимплантации явился инфекционный эндокардит с поражением клапана кондуита и разрастанием массивных вегетаций. Во втором случае поводом для повторной реимплантации явился стеноз в области дистального анастомоза, обусловленный кальцинозом ранее имплантированной заплатой на устье левой ЛА и кальциноз клапана и стенки кондуита. Суммарный ГСД ПЖ – ЛА на момент повторной реоперации по данным катетеризации полостей сердца и ЭхоКГ составлял 71 мм рт.ст., систолическое давление в ПЖ было 105 мм рт.ст., а отношение систолического давления в ПЖ к систолическому давлению в ЛЖ – 0,95. Предпринимавшиеся дважды у этой пациентки попытки ТЛБАП кондуита имели лишь краткосрочный эффект, в связи с чем было выполнено открытое хирургическое вмешательство. В обоих случаях, учитывая удовлетворительные объемные показатели и сократительную функцию ПЖ (индекс КДОПЖ – 76 и 84 мл/м2, ФВПЖ – 58% и 56%) пациентам имплантирован синтетический кондуит из PTFE с хорошим гемодинамическим эффектом, и больные были выписаны из стационара.
Еще 4-м (44,4%) пациентам в отдаленные сроки после реимплантации кондуита (в среднем через 11,5 лет) выполнены эндоваскулярные вмешательства. В 3-х случаях показанием к выполнению транскатетерной процедуры являлся стеноз дистального отдела кондуита с ГСД на месте сужения 54, 67, и 76 мм рт.ст. (средний 65,7 мм рт.ст.). Систолическое давление в ПЖ было 102, 90 и 90 мм рт.ст. (среднее 94 мм рт.ст.), а отношение систолического давления в ПЖ к систолическому давлению в ЛЖ – 0,85, 0,75 и 0,81, соответственно (среднее 0,8).
У всех 3-х пациентов имелись признаки дисфункции клапана кондуита с легочной регургитацией 2 степени, однако объемные показатели и сократительная функция ПЖ, оцененные посредством МРТ и ЭхоКГ были удовлетворительными (в среднем индекс КДОПЖ – 92 мл/м2, ФВПЖ – 57%, фракция регургитации 33%). Всем этим больным выполнено стентирование дистального отдела кондуита (рис. 10) с хорошим гемодинамическим эффектом: средний ГСД ПЖ-ЛА снизился до 34 мм рт.ст., среднее систолическое давление в ПЖ уменьшилось до 55 мм рт.ст., а отношение систолического давления в ПЖ к систолическому давлению в ЛЖ составило – 0,47. Все больные выписаны из стационара. Легочные артериограммы больного Г. через 1 год 4 мес. после реимплантации ксеноперикардиального трехстворчатого кондуита. А – определяется стеноз дистального отдела кондуита. Б – регрессия стеноза после имплантации стента в дистальный отдел кондуита.
У 1-го пациента ангиографически помимо обструкции дистального отдела была выявлена тотальная недостаточность клапана ксеноперикардиального кондуита и стеноз кондуита на уровне средней трети. При катетеризации правых отделов сердца были получены следующие показатели: систолическое давление в ПЖ – 64 мм рт.ст., систолическое давление в ЛА – 18 мм рт.ст., ГСД ПЖ-ЛА составил 46 мм рт.ст. При ЭхоКГ была выявлена выраженная дилатация полости ПЖ: КДОПЖ – 270 мл, индекс КДОПЖ – 167 мл/м2, отношение КДОПЖ/КДОЛЖ – 1,68, ФВПЖ - 42%, суммарный ГСД ПЖ-ЛА – 74 мм рт.ст. Этому пациенту в связи с дисфункцией ПЖ и стенозом кондуита были выполнены стентирование проксимального отдела кондуита и чрескожное протезирование клапана ЛА клапансодержащим стентом «Melody» (рис. 11) (хирург – академик РАН Б.Г.Алекян).
При выписке из стационара по данным ЭхоКГ отмечено улучшение гемодинамических и объемных показателей ПЖ: давление в ПЖ – 52 мм рт.ст.; ГСД ПЖ-ЛА – 25 мм рт.ст.; ФВПЖ - 46%; КДОПЖ – 190 мл; КДОПЖ, индексированный к лощади поверхности тела – 114 мл/м2, отношение КДОПЖ/КДОЛЖ – 1,26. Однако, несмотря на хороший результат операции, этот пациент внезапно умер через 2 года после имплантации стент-клапана. Причиной смерти, по-видимому, явились нарушения ритма сердца.
Оценка сократительной функции и объемных показателей желудочков сердца осуществлялась посредством ЭхоКГ. КДОЛЖ и КДОПЖ, индексированные к ППТ составили в среднем 84,6 мл/м2 и 90,3мл/м2 соответственно, а средние показатели ФВЛЖ и ФВПЖ – 58% и 56%. У всех больных при контрольном обследовании отмечено увеличение ГСД ПЖ – ЛА и повышение давления в ПЖ по сравнению с показателями при выписке из стационара: среднее систолическое давление в ПЖ равнялось 62,3 мм рт.ст. (70, 66 и 51 мм рт.ст.), средний ГСД ПЖ – ЛА – 45,7 мм рт.ст. (51, 48 и 38 мм рт.ст.).
Оставшиеся 3 (33,3%) пациента в группе больных, подвергшихся реимплантации клапансодержащего кондуита при контрольном обследовании через 1, 5,6 и 3,2 года (в среднем 3,3 года) оставались свободными от открытых реопераций и эндоваскулярных вмешательств. Пациенты не имели жалоб, симптомов недостаточности кровообращения и признаков дисфункции венозного желудочка.
Непосредственные результаты
В группе пациентов, подвергшихся реимплантации кондуита, открытые хирургические и эндоваскулярные операции в отдаленном периоде выполнялись только больным с реимплантированным клапансодержащим кондуитом, а все пациенты с бесклапанными протезами были свободны от реопераций. Однако малое количество наблюдений (9 больных с клапансодержащим и 3 с бесклапанным кондуитом) не позволяет сделать статистически обоснованных выводов.
Необходимость имплантации клапана или моностворчатого запирательного элемента при коррекции обструкции искусственного ствола ЛА является еще одним дискутабельным вопросом. В настоящее время общепринято, что длительно существующая легочная регургитация ответственна за развитие дилатации и дисфункции ПЖ, наиболее грозными проявлениями которых, являются развитие правожелудочковой недостаточности, нарушений ритма сердца, и дилатации фиброзного кольца ТК с развитием трикуспидальной регургитации (Kanter K. et al., 2002). Пациенты взрослого возраста, с легочной регургитацией развившейся после коррекции ВПС с обструкцией легочного кровотока, с остаточными нарушениями гемодинамики, составляют группу повышенного риска развития дисфункции ПЖ. Именно в этой группе больных, по данным литературы, легочная регургитация, чаще, чем у других пациентов, приводит к дисфункции ПЖ, тяжелым нарушения ритма, ухудшая качество жизни, снижая толерантность к физической нагрузке и, в конечном итоге, вызывает появление симптомов правожелудочковой недостаточности. Учитывая последствия длительно существующей легочной регургитации, Ch. Bermudez et al. (2004) считают обоснованной рутинную имплантацию клапана ЛА при выполнении реконструкции кондуита. В исследовании этих авторов все реоперации после реконструкции ПЖ-ЛА кондуита были связаны с легочной регургитацией и обусловленной ею дисфункцией ПЖ. Свобода от повторной реоперации на кондуите у пациентов с имплантированным протезом клапана ЛА через 5, 10, и 15 лет составила 98,4 %, 93,7%, и 93,7%, соответственно. Свобода от повторной операции у пациентов без протеза клапана ЛА через 5, 10, и 15 лет составила 97%, 90,0%, и 80,0%, соответственно. Основное отличие в свободе от повторной операции, определенной по методу Kaplan – Meier, наблюдалось через 15 лет -93,7% больных с имплантированным клапаном (2 повторных операций у 67 пациентов) по сравнению с 80,0% больных, которым клапан ЛА не имплантировался (7 реопераций у 33 пациентов). Однако это отличие не было статистически достоверным (р=0,57) из-за малых размеров выборки через 15 лет.
В противоположность рутинной имплантации клапана ЛА, J. Zachariah et al. (2009) отметили, что показанием к реоперациям на кондуите в подавляющем большинстве случаев является обструкция легочного кровотока, а не легочная регургитация. В этом исследовании 179 из 180 пациентов, были реоперированы по поводу стеноза ранее имплантированного кондуита. В отдаленные сроки повторной реоперации подверглись 66 (51,2%) пациентов после реимплантации кондуита, и 8 (25%) пациентов, подвергшихся расширению кондуита заплатой, после которого всегда имеется легочная регургитация той или иной степени выраженности. Независимо от метода коррекции (реимплантация кондуита или расширение кондуита заплатой) в отдаленном периоде доминирующим показанием к повторной реоперации являлся рестеноз кондуита, а не легочная регургитация.
В нашем исследовании, при обследовании пациентов в отдаленные сроки после коррекции обструкции искусственного ствола ЛА, выраженная дилатация и дисфункция ПЖ была выявлена у 2-х пациентов, 1-му из которых ранее была выполнена реимплантация клапансодержащего кондуита, а 2-му – бесклапанная реконструкция кондуита. В остальных случаях показанием к открытой реоперации или эндоваскулярному вмешательству, как и в исследовании J. Zachariah et al. (2009), являлась обструкция легочного кровотока. Индекс КДОПЖ, в группе больных подвергшихся реконструкции кондуита заплатой без моностворки, был несколько больше, чем у пациентов с реконструкцией заплатой с моностворкой (88мл/м2 против 83 мл/м2), но это отличие не имело статистической достоверности. Относительно небольшой срок наблюдения за оперированными больными в группе пациентов с реконструкцией искусственного ствола ЛА (в среднем 4,9±4,0 года) не позволяет сделать окончательных выводов об оптимальном методе реконструкции кондуита, но на основании имеющихся на сегодняшний момент данных, имплантация заплаты с моностворкой оправдана лишь у больных с легочной гипертензией, признаками дисфункции ПЖ, и при гипоплазии системы ЛА. Развивающиеся методы транскатетерной имплантации клапана ЛА при выраженной легочной регургитации могут служить дополнительным аргументом для бесклапанной реконструкции искусственного ствола ЛА.
Транскатетерные методики – стентирование и ТЛБАП – благодаря своей простоте и низкой частоте осложнений в настоящее время являются достаточно привлекательными способами устранения обструкции ПЖ-ЛА кондуита.
В 2005 году H. Sugiyama et al. опубликовали результаты стентирования кондуитов у 68 больных. После процедуры средний ГСД на кондуите уменьшился с 44 до 18 мм рт.ст. (n = 62) при первичном эндоваскулярном вмешательстве, и с 39 до 23 мм рт.ст. (n = 16) – при повторной эндоваскулярной операции. Замены кондуита не требовалось в течении года у 83% больных, в течении 2-х лет – у 75%, и в течении 5 лет – у 47% пациентов.
В 2006 году была опубликована работа L. Peng et al., в которой приведен анализ результатов стентирования кондуитов у 221 больного. Изменения показателей гемодинамики включали в себя уменьшение систолического РПЖ (с 89±18 до 65±20 мм рт.ст.) и ГСД ПЖ-ЛА (с 59±19 до 27±14). Стентирование кондуита у маленьких детей позволило примерно на 2,7 года отстрочить повторное хирургическое вмешательство, а у детей в возрасте старше 5 лет – на 3,5 года. Полученные результаты после ТЛБАП и стентирования кондуитов позволяют сделать вывод о возможности отсрочить необходимость в замещении кондуита. Кроме того, J. Zachariah et al. (2009) рекомендуют выполнять транскатетерную дилатацию или стентирование кондуита с целью уменьшения нагрузки и давления в ПЖ, что может оказаться важным фактором при открытой повторной операции.
В нашем исследовании эндоваскулярные операции (стентирование кондуита) в отдаленные сроки после устранения обструкции кондуита выполнены 8 больным со средним ГСД ПЖ-ЛА – 68,3±10,6 мм рт.ст. и средним РПЖ – 94,8±9,3 мм рт.ст. Непосредственные результаты стентирования кондуитов оказались вполне удовлетворительными. Во всех случаях удалось уменьшить ГСД ПЖ-ЛА в среднем до 33±5,4 мм рт.ст., а среднее РПЖ у этих пациентов после эндоваскулярного вмешательства составило 59,7±16,4 мм рт.ст. В отдаленном периоде лишь 2 из этих пациентов подверглись открытой хирургической операции.