Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Клинические и физиологические предпосылки сохранения аннулопапиллярнои непрерывности при протезировании митрального клапана 13
1.1 Архитектоника левого желудочка: физиологическое и клиническое значение 13
1.2 Историческое и современное состояние проблемы сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана 23
1.3 Реконструкция хорд нитью ePTFE при протезировании митрального клапана 31
ГЛАВА II. Общая характеристика материала и методов исследования 38
2.1 Структура исследования и клиническая характеристика пациентов 38
2.2 Методы исследования 45
2.3 Общая характеристика хирургических вмешательств 51
2.4 Статистическая обработка материала 53
ГЛАВА III. Хирургическая анатомия митрального клапана и технологии сохранения аннулопапиллярнои непрерывности при протезировании митрального клапана 55
3.1 Хирургическая анатомия и физиология митрального клапана 55
3.2 Техника сохранения и реконструкции подклапанных структур при протезировании митрального клапана 62
3.4 Выбор модели протеза при сохранении подклапанных структур митрального клапана 81
ГЛАВА IV. Непосредственные результаты протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур
4.1 Анализ летальности и осложнений госпитального периода 87
4.2 Течение раннего послеоперационного периода 95
4.3 Гемодинамическая оценка непосредственных результатов протезирования митрального с сохранением подклапанных структур 98
4.4 Непосредственные результаты операций у пациентов с митральной недостаточностью и сниженной сократительной способностью левого желудочка 102
ГЛАВА V. Отдаленные результаты протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур 108
5.1 Летальность и осложнения в отдаленном периоде 108
5.2 Клинико-гемодинамическая оценка отдаленных результатов 112
5.3 Оценка отдаленных результатов операций у пациентов с митральной недостаточностью и сниженной сократительной способностью левого желудочка 120
Обсуждение результатов 126
Алгоритм выбора тактики сохранения подклапанньгх структур при протезировании митрального клапана 134
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы
- Архитектоника левого желудочка: физиологическое и клиническое значение
- Структура исследования и клиническая характеристика пациентов
- Хирургическая анатомия и физиология митрального клапана
- Анализ летальности и осложнений госпитального периода
Введение к работе
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Патология митрального клапана в структуре приобретенных пороков сердца является одной из самых распространенных, причем среди ревматического поражения клапана (как ведущего этиологического фактора) достигает по данным различных авторов 43-61,7%. В структуре операций по поводу приобретенных пороков вмешательства на митральном клапане достигают 71,5% (Н.М.Амосов и др., 1983).
На сегодняшний день хирургия митральных пороков достигла определенных высот своего развития, благодаря новым технологиям и методикам, учитывающим физиологию сокращения левого желудочка. Несмотря на значительный прогресс в клапансохраняющих технологиях, доля протезирования клапана в хирургии митральных пороков сердца по сей день остается весьма значительной, и достигает по данным различных авторов 77,2-82,4%; поэтому вопрос улучшения клинико-функциональных результатов данных вмешательств остается весьма актуальным.
Одним из важных факторов успеха в достижении оптимальных результатов митрального протезирования в сравнении с реконструкцией является сохранение физиологических механизмов сокращения левого желудочка. Современные модели искусственных клапанов сердца по своим гемодинамическим характеристикам достаточно близки к естественным клапанам, однако «рутинное» протезирование митрального клапана с иссечением хордально-папиллярного аппарата нарушает анатомо-функциональное единство левых отделов сердца. Отсюда на первый план выдвигается задача оптимизации функции левого желудочка, которая обеспечивается за счет сохранения аннулопапиллярной непрерывности, геометрии полости и последовательности сокращения стенок желудочка.
На сегодняшний день существует множество экспериментальных и клинических исследований, подтверждающих эффективность процедуры
Введение
сохранения хордально-папиллярного аппарата. Показано, что сохранение аннулопапиллярной непрерывности при протезировании митрального клапана оказывает благоприятное влияние на систолическую функцию левого желудочка, облегчает течение послеоперационного периода [Okita Y., Miki S., Veda Y., Kusuhara K., Ueda Y. et al., 1995; Binafsihi W., Kirlan S., Abdulgani H.B., 1994]. Это позволило широко использовать данную технику для улучшения результатов операций.
Однако не редко кардиохирурги сталкиваются с проблемой сохранения подклапанных структур в связи с тяжелым дегенеративным поражением структур митрального аппарата вследствие инфекционного эндокардита, ревматического процесса и миксоматоза. Данное обстоятельство позволило широко внедрить в практику методику реконструкции подклапанных структур нитью из политетрафторэтилена в случаях вынужденного иссечения хорд.
Кроме того, необходимость сохранения аннулопапиллярной непрерывности является профилактической мерой в борьбе с такими грозными осложнениями, как разрывы задней стенки левого желудочка, частота которых составляет 0,24-0,6% [J.Kirklin, 1985; M.Radovanovich, 1997; H.J. Zhang, 2006]. Данное положение особенно актуально при повторных вмешательствах на митральном клапане.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные оптимизации результатов протезирования митрального клапана, соблюдение принципов сохранения аннулопапиллярной непрерывности неоднозначно воспринимается и оценивается при различных анатомо-гемодинамических вариантах митрального порока. Кроме того, существует ряд проблем связанных с тактическими подходами и выбором типа протеза при протезировании митрального клапана с сохранением подклапанных структур. Помимо этого, влияние аннулопапиллярной непрерывности на течение раннего послеоперационного и отдаленного периодов у пациентов с
Введение
различной сократительной функцией миокарда левого желудочка после митрального протезирования остается мало изученным и требует дальнейшего исследования.
Цель исследования
дать клинико-функциональную оценку результатам и изучить эффективность операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур у больных с приобретенными пороками сердца.
Задачи исследования:
Изучить эффективность различных методик сохранения подклапанных структур и оценить значение сохранения архитектоники левого желудочка при операциях протезирования митрального клапана;
Разработать показания к различным вариантам сохранения подклапанных структур, в том числе с реконструкцией хорд нитью ePTFE;
Оценить непосредственные и отдаленные результаты операций протезирования митрального клапана с сохранением архитектоники левого желудочка;
4. Разработать алгоритм выбора методики сохранения подклапанных
структур при протезировании митрального клапана при различных
анатомо-гемодинамических вариантах митрального порока, а также с
учетом типов используемых протезов.
Научная новизна
1. Произведена сравнительная оценка непосредственных и отделенных результатов различных методов сохранения подклапанных структур митрального клапана, в том числе с реконструкцией хорд нитью ePTFE при различных анатомо-гемодинамических вариантах митрального порока сердца.
Введение
Систематизированы критерии и показания к выполнению различных вариантов сохранения подклапанных структур, в том числе при использовании различных типов искусственных механических протезов митрального клапана.
Установлено, что в раннем послеоперационном периоде основные процессы ремоделирования левого желудочка характерны для пациентов с исходной недостаточностью и сочетанным поражением митрального клапана. При удовлетворительной систолической функции левого желудочка динамика этих процессов идентична вне зависимости от варианта и объема вмешательства на подклапанных структурах.
4. Доказано, что у пациентов с митральной недостаточностью и сниженной
фракцией выброса левого желудочка эффективность и преимущество
соблюдения принципов сохранения аннулопапиллярной непрерывности,
реализуется уже на госпитальном этапе, и характеризуется более значимым
уменьшением КСО и увеличением ФВлж.
5. Разработана оптимальная хирургическая тактика сохранения
подклапанных структур и выбор механического протеза у пациентов с
различными анатомо-гемодинамическими вариантами митрального порока.
Практическая значимость работы
Полученные в ходе исследования результаты комплексной оценки клинических и гемодинамических показателей сохранения подклапанных структур, способствуют более широкому внедрению данной методики в практическом здравоохранении при хирургическом лечении больных с митральными пороками сердца.
Анализ процессов ремоделирования левого желудочка и оценка клинико-функционального статуса пациентов позволили обоснованно определить оптимальный хирургический подход у больных с различными анатомо-гемодинамическими вариантами митрального порока сердца, в том числе
Введение
с дилатацией и сниженной сократительной способностью левого желудочка.. 3. Разработанный алгоритм сохранения хордально-папиллярного аппарата при протезировании митрального клапана определяет тактику выбора объема сохранения подклапанных структур, а также выбор типа протеза при различных анатомо-гемодинамических вариантах митрального порока.
Положения, выносимые на защиту.
Сохранение подклапанных структур при протезировании митрального положительно влияет на систолическую функцию левого желудочка и функциональное состояние пациентов в отдаленном периоде наблюдения.
Положительный эффект соблюдения принципов сохранения аннулопапиллярной непрерывности наиболее эффективно и наглядно реализуется у пациентов с митральной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка.
При соблюдении технологии сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана возможно применение различных типов механических протезов (как двустворчатых, так и дисковых).
Реализация и внедрение результатов исследования
Результаты диссертации внедрены в практику и используются в клинических отделениях ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» при лечении больных с пороками митрального клапана. Основные положения и результаты диссертации могут быть применены в профильных (кардиохирургических и кардиологических) учреждениях для определения показаний и выборе оптимального варианта сохранения аннулопапиллярной непрерывности при протезировании митрального клапана у пациентов с митральными пороками сердца.
Введение
Достоверность выводов и рекомендаций
Большой клинический материал — 274 больных с приобретенными митральными пороками сердца (98 с сохранением нативных подклапанных структур, 31с реконструкцией хорд нитью из политетрафторэтилена, 113 с полным иссечением хордального аппарата и 32 пациента с митральной недостаточностью и сниженной ФВлж), использование современных методов обследования, проведение научного анализа с применением доказательных методов статистики свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Основные положения диссертации доложены на:
XII, XIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2006, 2007.
Одиннадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2007.
Всероссийской научно-практическая конференции (ежегодной сессии ФГУ РКНПК) «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки», Москва, 2007.
Ученом совете ФГУ «ІШИИПК имени академика Е.Н.Мешалкина Росмедтехнологий», 2008.
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственного материала, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 8 диаграмм и 31 рисунок. Указатель использованной литературы содержит перечень 163 работ отечественных и зарубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором.
Введение
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати.
Работа выполнена в клинике ФГУ «ННИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий» лаборатории приобретенных пороков сердца Центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий (руководитель - доктор медицинских наук, профессор СИ. Железнев).
Автор данного исследования принимал непосредственное участие в обследовании, хирургическом лечении и ведении послеоперационного периода у обследованных больных.
Автор выражает искреннюю благодарность руководителям и сотрудникам подразделений, участвовавших в проведении научных исследований, а так же всем сотрудникам Центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий.
Архитектоника левого желудочка: физиологическое и клиническое значение
При анализе патогенеза различных гемодинамических вариантов митральных пороков сердца, литературных данных о вариантах хирургического лечения, можно сделать вывод о том, что наиболее важным фактором, влияющим на сердечный выброс, является изменение геометрии полости левого желудочка. Важнейшей анатомической и функциональной составляющей частью левого желудочка является аппарат митрального клапана. ( - подробнее вопросы анатомии и физиологии митрального аппарата рассмотрены в III главе). В связи с этим, его составляющие и определяют физиологичность той или иной корригирующей процедуры. Приближение результата коррекции к максимально возможной физиологической норме обеспечит наиболее выгодное функционирование миокарда, что является неотъемлемым фактором обеспечения успеха непосредственного и отдаленного результата операции.
Говоря о функции митрального клапана, большинство исследователей отмечают единство и взаимосвязь не только клапанных структур (фиброзного кольца, створок, хорд и папиллярных мышц), но и структур левого желудочка, левого предсердия [Galloway А.С., et ah, 1988]. Отсюда вытекает взаимовлияние функции миокарда и митрального аппарата, что отражено в понятии «архитектоника левого желудочка».
«Архитектоника левого желудочка» или клапанно-желудочковый комплекс - это совокупность анатомических и пространственных характеристик образований левого желудочка (прежде всего стенка желудочка, папиллярные мышцы, хорды, створки и фиброзное кольцо митрального клапана), реализующих своим взаимодействием эффективное и энергетически выгодное сокращение сердечной мышцы [Мироненко В.А. и др., 2003].
Основная функция сердца - насосная, которая осуществляется посредством сократимости миокарда. Для её обеспечения и регуляции существуют целый ряд механизмов, реализующихся на самых разных уровнях - от внутриклеточного до межсистемного. Непосредственным носителем функции сократимости является кардиомиоцит, нормальная деятельность которого возможна при соблюдении ряда биохимических и физических условий. В частности, эффективная работа по изменению длины мышечного волокна возможна в определенном диапазоне начального и конечного линейных размеров. Мышечные волокна путем определенной укладки формируют стенки левого желудочка, которые при рассмотрении физиологии сокращения должны рассматриваться уже не с позиции линейного изменения длины, а с позиции изменения формы трехмерной фигуры, которой в геометрическом представлении наиболее близок эллипсоид [Константинов Б.А., Прелатов В.А. и др., 1989].
Однако следует уточнить, что абсолютно полного моделирования достичь трудно, так как с физической точки зрения, миокард является негомогенным нелинейным материалом, свойства которого определяются мышечными волокнами сложно пространственно ориентированными. Поэтому математические представления имеют определенную ограниченность применения, что свойственно процессу моделирования вообще.
Вместе с тем, при анализе сократимости стенки миокарда было установлено, что условия работы наружных и внутренних слоев значительно разнятся, что, например, проявляется в чувствительности к ишемии и сроках появления гипоксических изменений обусловленных перегрузкой. Применение по отношению к желудочку модели толстостенной сферы во многом объясняет указанный эффект. Напряжения, возникающие на внутренней и наружной поверхности толстостенной сферы (аналоги субэндокардиального и субэпикардиального слоя соответственно) описываются уравнениями Ламе [Бураковский В.И. и др., 1996; Константинов Б.А. и др., 1986].
Существующая разница напряжений на внутренней и внешней поверхности толстостенной сферы, каковой и является левый желудочек, обеспечивает пребывание миофибрилл в различном функциональном состоянии, что позволяет расширить диапазон жесткости стенки в диастолу и силы сокращения в систолу. На этом основан механизм регуляции силы сокращения Франка-Старлинга.
Для наиболее эффективной его реализации, особенно при субмаксимальном растяжении миокарда, приобретает фаза изометрического напряжения - в эту фазу средние слои миокарда развивают напряжение, приводящее к начальному укорочению перегруженных внутренних слоев и развитию максимальной скорости прироста внутрижелудочкового давления. Таким образом, миокард сокращается «согласованно» с максимальной эффективностью и контрактильностью [Gams Е., et ah, 1991; Чилая СМ., 1991].
Анатомические структуры митрального аппарата, являясь опорой и связующим «мостом» между стенкой желудочка и фиброзным кольцом, способствуют уменьшению чрезмерного напряжения внутреннего слоя и избыточного перерастяжения миоцитов. В связи с этим становится очевидной и понятной роль сохранения аннулопапиллярной непрерывности при вмешательствах на митральном клапане.
Структура исследования и клиническая характеристика пациентов
Пациенты включены в исследование методом сплошной выборки на основании ретроспективного анализа, а также с продолжающимся включением в процессе исследования новых пациентов, удовлетворяющих критериям отбора. Критериями исключения явились: ишемическая болезнь сердца; порок аортального клапана, требующий хирургической коррекции; органическое поражение трикуспидального клапана; наличие операции на сердце в анамнезе; - исходно сниженная сократительная способность левого желудочка (ФВлж 50%); полиорганная недостаточность; инфекционный эндокардит в активной стадии; пациенты с биологическими протезами в митральной позиции
В зависимости от варианта хирургического вмешательства на подклапанных структурах при выполнении протезирования митрального клапана пациенты были разделены на три группы. В I группу включено 98 пациентов, которым выполнено сохранение нативных подклапанных структур. Для сравнения результатов исследования были выделены две
контрольные группы: у 31 пациента (II группа) выполнена реконструкция подклапанных структур нитью ePTFE (GoreTex Suture, W.L. Gore, Flagstaff7Arizona, USA) и у 113 произведено полное иссечение хордального аппарата (III группа).
Кроме того, была сформирована подгруппа из 32 пациентов с митральной недостаточностью, дилатацией левого желудочка и сниженной фракцией выброса. Из них у 20 произведено сохранение хордальнопапиллярного аппарата, у 12 больных выполнено полное иссечение подклапанных структур. Подробнее об этой подгруппе будет изложено в отдельном разделе.
Средний возраст больных составил 48,4±9,1 (от 22 до 71) лет. Среди наблюдаемых пациентов мужчин было 75 (27,4%), женщин — 199 (72,6%). Демографическая характеристика пациентов представлена в таблице 2.1. Наибольшее количество пациентов (71,4%, 71%, 84,1% соответственно для I, II, III группы) было в возрасте от 40 до 59 лет, т.е. наиболее трудоспособном и социально активном возрасте При оценке тяжести состояния больных использовалась классификация хронической сердечной недостаточности, предложенная Василенко В.Х. (1935), Стражеско Н.Х. (1945), Лангом Г.Ф. (1958). Распределение больных по стадиям ХСН представлено в таблице 2.2. Функциональное состояние пациентов оценивалось согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (1964).
Таким образом, большинство пациентов представляло собой наиболее тяжелую клиническую группу - ХСН ПА-Б ст., а также в III-IV ФК по NYHA находилось более чем 95% пациентов во всех трех группах.
Распределение по этиологии митрального порока представлено в таблице 2.3. Преобладающим этиологическим фактором в генезе порока являлся ревматизм, что составило 86,7%, 87% и 89,4% соответственно для I, II и III группы. На втором месте по частоте среди этиологических факторов стоит синдром дисплазии соединительной ткани. В эту группу нозологии включены: миксоматозная дегенерация створок — имелась в общей сложности у 15 пациентов (6,2%), синдром Марфана - отмечен у двух пациентов (0,8%). Следует отметить, что по гемодинамической характеристике порока у всех пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани имелась выраженная недостаточность митрального клапана. Инфекционный эндокардит как причина порока отмечен в 10 случаях (4,1%), пациенты с активным воспалительным процессом были исключены из нашего исследования. У двух пациентов (0,8%) мы наблюдали посттравматический генез митральной недостаточности. В обоих случаях формирование порока было связано с отрывом хорд задней створки митрального после закрытой травмы грудной клетки в анамнезе, при этом интраоперационные находки и данные гистологического исследования не указывали на наличие синдрома дисплазии соединительной ткани, либо перенесенный воспалительный процесс. Относительная недостаточность трикуспидального клапана, требующая пластической коррекции имелась более чем у 85% пациентов каждой группы. Тромб левого предсердия выявлен у 12 (12,2%), 5 (16,1%) и 12 (10,6%) пациентов соответственно в I, II и III группе. Более подробно о хирургической технике и вариантах коррекции будет изложено в соответствующей главе.
У ряда пациентов имелись сопутствующие заболевания, которые по своей тяжести и выраженности проявлений не оказывали влияния на течение послеоперационного периода и результаты вмешательств: артериальная гипертония - у 18 (7,4%); язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки — у 8 (6,2%); почечная патология без признаков почечной недостаточности — у 11 (4,5%) больных; сахарный диабет - 6 больных (2,5%); острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе зарегистрировано у 9 больных (3,7% от общей группы)
На примере данной подгруппы мы решили оценить эффективность методики сохранения аннулопапиллярной непрерывности при митральном протезировании у пациентов с дилатацией левого желудочка и сниженной фракцией выброса.
Включение пациентов в исследование и формирование групп соответствовали тем критериям, о которых было сказано выше. Полиогранная недостаточность, как один из критериев исключения у пациентов с низкой фракцией выброса не учитывался, поскольку он является одним из характерных и определяющих признаков контингента данной подгруппы.
Хирургическая анатомия и физиология митрального клапана
Основополагающим моментом при оперативных вмешательствах на митральном клапане является точное знание хирургической анатомии, а также понимание функциональной значимости каждого анатомического элемента митрального аппарата. Ниже коротко рассмотрим основные моменты, касающиеся анатомии и физиологии митрального клапана. Анатомически митральный клапан является левым атриовентрикулярным, либо левым двустворчатым клапаном. В клинической практике с давних времен он называется митральный, так как у него есть определенное сходство с митрой епископа. Митральный клапан представляет собой сложное образование, состоящее из нескольких взаимосвязанных компонентов. Если рассматривать МК как функциональную единицу, то не следует учитывать его исключительно как «паруса и нити сухожилий». В связи с этим PERLOFF и ROBERTS в 1972 создали понятие „Mitralklappenapparat" (аппарат митрального клапана), которое охватывает по существу 4 компонента (Рис. 3.1): фиброзное кольцо, створки, хорды, папиллярные мышцы.
Фиброзное кольцо митрального клапана представляет собой часть «фиброзного скелета сердца», который служит зоной фиксации всех камер сердца и аорты. Фиброзный скелет сердца образован фиброзными кольцами митрального и трикуспидального клапанов, фиброзным каркасом корня аорты и мембранозной частью межжелудочковой перегородки. Все эти элементы объединены в единое целое за счет плотно переплетающихся соединительнотканных структур, образующих правый и левый фиброзные треугольники сердца. Пространство между ними формирует зону митрально-аортального контакта («субаортальная занавеска»). В совокупности вышеперечисленные образования формируют зону, разделяющую входное и выходное отверстие левого желудочка.
Внутрисердечными ориентирами для правого и левого фиброзного треугольника являются внутренняя и наружная комиссура соответственно. Важной особенностью этих зон является наличие близлежащих структур: атриовентрикулярного узла и пучка Гисса в проекции правого фиброзного треугольника, и огибающей артерии вблизи левого. В связи с этим манипуляции (иссечение клапана, декальцинация, глубокое проведение швов) в этих зонах могут вызвать ряд осложнений - нарушение проводимости, острая коронарная недостаточность [Paulsen S., Venter М, 1975; Prater R., 1985].
Следует отметить, что фиброзное кольцо митрального клапана является динамической структурой, за счет наличия мышечных пучков в структуре циркулярных коллагеновых волокон расположенных преимущественно по периферии [Puff А., 1978]. В различные фазы сердечного цикла происходит изменение формы и размеров митрального отверстия. На основании эхокардиографического исследования здоровых людей Shah и Tei (1984) установили, что площадь митрального отверстия в норме составляет 3,8 ± 0,7 см/м2 в фазу поздней диастолы, а в систолу происходит уменьшение площади на 26 ± 3%. Данный факт является одним из теоретических факторов обоснования выполнения аннулопластики митрального клапана опорным кольцом [Tsakiris А., 1975].
Представляют собой дупликатуру эндокарда, берущие начало на фиброзном кольце. В строгом понимании створки являются единым образованием даже в зонах, анатомически обозначенных как комиссуры, где имеют ширину 8-13 мм [McAlpine W., J975]. Тем не менее, различают переднюю (аортальная) и заднюю (муральная) створки. Площадь передней больше чем задней, однако, длина свободного края задней створки больше чем передней; в систолу эти размеры выравниваются благодаря уменьшению длины дуги задней части фиброзного кольца. Предсердная поверхность створок гладкая. Части створок соприкасающихся в систолу формируют шероховатую или контактную зону, которая составляет около 30% передней и 50% задней створки [Yakoub М, 1976]. В норме площадь шероховатой зоны почти в два раза больше площади левого атриовентрикулярного отверстия.
Хорды соединяют створки митрального клапана с папиллярными мышцами. Строение хордального аппарата отличается значительным полиморфизмом по величине, характеру деления и зоны фиксации. В настоящее время наибольшее распространение получила классификация предложенная J.Lam et all. в 1970 году. Б зависимости от фиксации на створке различают истинные хорды I, П. и III порядка (рис. 1). Согласно N.Ranganathan et al. (1970) их обозначает соответствующим образом как маргинальные, промежуточные и базальные. Кроме того, в области комиссур выделяются хорды, не имеющие четкой привязанности к передней, либо задней створке - они называются комиссуральные (веерообразные). Наряду с этим существуют хорды, которые берут начало на папиллярных мышцах и фиксируются на стенке левого желудочка; они обозначаются как „ложные хорды".
Функциональная значимость хорд различна. Основную нагрузку по удержанию створок несут краевые, комиссуральные и промежуточные хорды. Базальные хорды по своей структуре менее эластичны и не несут существенной опорной нагрузки, однако они играют значимую роль в функционировании фиброзного кольца и базальных сегментов левого желудочка [К. Kunzelman etal, 1994]. Формируются из мышечных пучков миокарда левого желудочка. Размеры и количество папиллярных мышц может варьировать. Выделяют две группы: переднюю (наружную) и заднюю (внутреннюю). Митральные хорды крепятся к головкам папиллярных мышц: левые половины створок до центрального бесхордового сегмента соединены с переднелатеральной мышцей, правые — с заднемедиальной папиллярной мышцей. Роль папиллярных мышц в обеспечении нормальной функции митрального клапана чрезвычайно важна и тесно связана с сократимостью миокарда левого желудочка. Так задняя папиллярная мышца и ее хорды выступают в роле своеобразного разграничителя между приточным и выходным отделом левого желудочка. По данным Puff А. (1978) систола левого желудочка представляется фазным процессом с последовательным сокращением и расслаблением приточного и выходного отделов; где задняя папиллярная мышца и ее хорды выступают в роле своеобразного разграничителя, тем самым оптимизируя внутрижелудочковый кровоток.
Анализ летальности и осложнений госпитального периода
В данном разделе рассмотрены осложнения и летальность на госпитальном периоде только в группе пациентов с сохранной систолической функцией левого желудочка, т.е. больных I, II и Ш группы. Анализ причин летальности и осложнений пациентов с митральной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка будет представлены в отдельном разделе данной главы.
Госпитальная летальность в первой группе составила 1%. Причиной единственного летального исхода у пациентки 71 года явилась острая почечная недостаточность (олиго-, анурия) с дальнейшим развитием тяжелой сердечной недостаточности, резистентной к проводимой терапии. Смерть в течение первых суток после операции. Следует отметить, что причины летального исхода в первой группе не были связаны с техникой имплантации протеза и методом сохранения подклапанных структур. Во второй группе летальных исходов не было. В третьей группе зафиксировано два летальных исхода, что составило 1,8%. В одном случае причиной явилась острая сердечная недостаточность (смерть в течение первых суток после операции), во втором - интраоперационный спонтанный разрыв задней стенки левого желудочка с последующей прогрессирующей полиорганной недостаточностью (смерть на 26-е сутки после операции).
Как мы уже упоминали ранее, частота спонтанного разрыва задней стенки левого желудочка, по данным различных авторов, составляет 0,24-0,6% [J.Kirklin, 1985; M.Radovanovich, 1997; H.J. Zhang, 2006]. Полное иссечение хорд задней створки при митральном протезировании является одним из ключевых «факторов риска» развития этого грозного осложнения Данное положение особенно актуально при повторных вмешательствах на митральном клапане.
У пациентов с исходно правильным ритмом в большинстве случаев восстановлен синусовый ритм - медикаментозно, при помощи чреспищеводной ЭКС или наружной ЭДС.
В связи с развитием полной атриовентрикулярной блокады имплантация постоянного ЭКС потребовалась четырем (4,1%) пациентам первой группы, одному (3,2%) пациенту второй и четырем (3,5%) пациентам третей группы. У пяти больных первой группы (5,1%) в первые сутки после операции возникло внутригрудное кровотечение, потребовавшее проведения хирургического гемостаза, в третей группе данное осложнение возникло у трех (2,6%) пациентов. В одном случае (0,9%) у пациента из третей группы мы наблюдали развитие острого крупноочагового инфаркта миокарда боковой стенки левого желудочка, возникшего на 1 -е сутки после операции и не приведшего к летальному исходу. Почечная недостаточность, возникшая на фоне синдрома полиорганной недостаточности и требующая проведения эфферентных методов лечения, возникла у 1 (1,0%), 1 (3,2%) и 2 (1,%) больных соответственно I, II и III группы.
Осложнения со стороны центральной нервной системы развились у 5 (5,1%) пациентов первой, 2 (6,4%) второй и 7 (6,2%) пациентов третей группы, которые были представлены энцефалопатией различной степени тяжести. В одном случае у пациента третей группы на 5-е сутки после операции возникло ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА с развитием правостороннего гемисиндрома.
Следует отметить, что при соблюдении описанной нами ранее технологии сохранении и реконструкции подклапанных структур у пациентов первой и второй группы, ни в одном случае не выявлено дисфункции механических протезов вследствие интерпозиции сохраненных тканей, либо неправильной ориентации реконструированных хорд. Тем не менее, в нашей практике встречались случаи дисфункций механических митральных протезов по вышеуказанным причинам у пациентов, оперированных за пределами нашего Института. Приведем один клинический случай.
Данный клинический пример наглядно демонстрирует, что при несоблюдении технологий сохранения подклапанных структур и аннулопапиллярной непрерывности, а в ряде случаев и показаний к данной методике, возможно развитие такого грозного осложнения как дисфункция механического протеза.
Вцелом, анализируя структуру нелетальных осложнений, можно сделать вывод, что существенных отличий в количественном значении между группами не отмечалось. В связи с этим, судить о преимуществах той или иной методики коррекции митрального порока, основываясь на характере и количестве осложнений в послеоперационном периоде, не представляется возможным.
При анализе течения раннего послеоперационного периода у пациентов различных анатомо-гемодинамических групп вне зависимости от объема вмешательства на подклапанных структурах не было достоверной разницы в продолжительности ИВЛ .
Потребность в инотропной поддержке была у 41 (41,8%) пациентов первой группы, у 13 (41,9%) второй и 67 (59,3%) больных третей группы. При этом количество пациентов третей группы требующих кардиотонической поддержки было достоверно больше, чем больных с сохранением аннулопапиллярной непрерывности (а именно первой и второй группы). Аналогичное соотношение отмечалось при любом анатомо-гемодинамическом варианте митрального порока (Таблица 4.3).
В подгруппе пациентов с митральным стенозом не было достоверной разницы в дозировках и продолжительности инотропнои поддержки (Рисунок 4.2). У пациентов с МН, а также сочетанным поражением митрального клапана в I и II группе потребность в инфузии допамина (как в дозировках, так и продолжительности) была меньше, чем в группе пациентов с иссеченным подклапанным аппаратом (Рисунок 4.3, 4.4)
