Введение к работе
Актуальность проблемы.
Формирование пороков клапанного аппарата сердца ревматического генеза, часто возникает у пациентов трудоспособного возраста (Добротин С. С. и соавт., 2009; Kim J. B. и соавт., 2012). Пациенты с гемодинамически значимыми пороками митрального клапана (МК) подвержены быстрому прогрессированию сердечной недостаточности (СН) и развитию фибрилляции предсердий (ФП) (Добротин С. С. и соавт., 2009; Kim J. B. и соавт., 2012). Раннее появление легочной гипертензии (ЛГ) с дилатацией и дисфункцией правого желудочка (ПЖ) приводят к появлению недостаточности трехстворчатого клапана (ТК), которая, в свою очередь, является предиктором прогрессирования СН и, как следствие, плохой выживаемости (Ruel M. и соавт., 2004; Henein M. Y. и соавт., 2003; Roques F. и соавт., 2001; Turina J. и соавт., 1999; Sagie A. и соавт., 1994; Groves P. H. и соавт., 1991).
Ревматизм занимает первое место в этиологии митрально-трикуспидальных пороков сердца (Парпиев Р. С. и соавт., 2002; Chopra P. и соавт., 1977). При сочетанных митрально-трикуспидальных пороках митральный стеноз встречается в 61-74% случаев, митральная недостаточность и комбинированный порок в 26-39% наблюдений (Константинов Б. А. и соавт., 1981; Москалу В. Д. и соавт., 1988; Прелатов В. А. и соавт., 2006). Более трети пациентов с МС имеют умеренную трехстворчатую недостаточность (ТН) (Sagie A. и соавт., 1997; Boyaci A. и соавт., 2007). При отсутствии своевременной хирургической коррекции ТН у пациентов, оперирующихся по поводу протезирования МК, происходит ее усиление более чем в 30% случаев (Matsuyama K. и соавт., 2003). Выраженная трехстворчатая регургитация встречается в 23-37% случаев после протезирования МК у пациентов с ревматизмом (Izumi C. и соавт., 2006; Porter A. и соавт., 2012). Выраженная ТН при ассоциированном пороке МК, должна подвергаться хирургической коррекции (Bonow R. O. и соавт., 2008; Nishimura R. и соавт., 2014). Однако, существуют различные мнения о необходимости хирургической коррекции умеренной ТН у данной группы пациентов (Bonow R. O. и соавт., 2008; Nishimura R. и соавт., 2014;
Braunwald N. S. и соавт., 1977; Song J. M. и соавт., 2003; Matsuyama K. и соавт., 2003; Амосов Н. М. и соавт., 1981; Иванов В. А. и соавт., 2008; и соавт., 1980; и соавт., 2001).
Среди вариантов хирургического лечения ревматических пороков МК преобладают различные методики протезирования клапанов. Оперативное лечение сопутствующей ТН в основном проводится с применением пластических методик. В настоящее время широко применяются различные методы пластики фиброзного кольца ТК (ф.к. ТК) с использованием опорных материалов (Bernal J. M. и соавт., 2010; McCarthy P. M. и соавт., 2004; Ghoreishi M. и соавт., 2011). Однако, используемые в настоящее время техники бизимплантационных шовных аннулопластик ТК, по эффективности не уступают опорным методам, сохраняя при этом основные преимущества технической доступности и длительности вмешательства (Giamberti A. и соавт., 2011; Tang G. H. и соавт., 2006; Sarralde J. A. и соавт., 2010; Ghanta R. K. и соавт., 2007; Carrier M. и соавт., 2004; Morishita A. и соавт., 2002).
Степень разработанности проблемы.
По данным рекомендаций разработанных Американской Ассоциацией Кардиологов (AСA) в 2014 г., а также рекомендаций Европейского Общества Кардиологов (ESC) разработанных в 2012 г. хирургическая коррекция тяжелой относительной ТН должна выполняться во всех случаях хирургического лечения ассоциированного порока МК. При этом хирургическое лечение умеренной относительной ТН рекомендовано при расширении ф.к. ТК более 40 мм, а также высокой ЛГ. Данные рекомендации остаются неизменными уже не один год [Bonow R. O. и соавт., 2008; Nishimura R. и соавт., 2014; Vahanian A. и соавт., 2015). В то же время, существуют работы, демонстрирующие необходимость выполнения аннулопластики ТК при минимальной ТН, а так же в профилактических целях при ее отсутствии (Dreyfus G. D. и соавт., 2005; Shiran A. и соавт., 2009).
Цель и задачи исследования.
Цель работы – оценка результатов применения модифицированной шовной аннулопластики ТК при хирургическом лечении пациентов с ревматическими пороками МК, осложненными ТН, а также оптимизация показаний к коррекции ТН у данной категории больных.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Оценить эффективность метода модифицировнной шовной аннулопластики ТК у пациентов с ревматическими пороками МК, осложненными ТН на основании анализа непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения.
-
Провести оценку анатомических изменений клапанного аппарата, а также влияние активности ревматического процесса на результаты хирургического лечения пациентов с пороками МК, осложненными ТН.
-
Оптимизировать показания к хирургической коррекции умеренной ТН исследуемым методом у пациентов с ревматическими пороками МК, осложненными ТН.
-
Определить основные противопоказания к выполнению модифицированной шовной аннулопластики ТК при хирургическом лечении ревматических пороков МК, осложненных ТН.
-
Выявить случаи и закономерности рецидива гемодинамически значимой ТН в послеоперационном периоде у исследуемой категории пациентов.
-
Выявить возможные причины тяжелых осложнений у пациентов с ревматическими пороками МК, осложненными ТН в отдаленном послеоперационном периоде.
Научная новизна.
Впервые произведена оценка эффективности модифицированной шовной аннулопластики ТК при хирургическом лечении пациентов с ревматическими пороками МК, осложненными ТН. Изучено влияние активности ревматического процесса на результаты хирургического лечения пациентов с осложненными
пороками МК. Выявлены технические особенности для получения оптимальных результатов хирургического лечения, а также закономерности рецидива гемодинамически значимой ТН в послеоперационном периоде. Определены противопоказания к применению исследуемой методики аннулопластики ТК.
Доказана необходимость коррекции умеренной ТН во всех случаях хирургического лечения пациентов с осложненными пороками МК, ревматической этиологии.
Практическая значимость.
Полученные результаты анализа хирургического лечения пациентов с ревматическими пороками МК позволяют рекомендовать применение метода модифицированной шовной аннулопластики ТК для коррекции сопутствующей ТН.
Наличие умеренной ТН у пациентов с ревматическими пороками МК должно послужить поводом к ее коррекции во всех случаях хирургического лечения МК в связи с высокой вероятностью сохранения значимых проявлений СН в отдаленном послеоперационном периоде.
В рамках послеоперационного ведения пациентов с ревматическими
пороками МК, осложненными ТН с целью снижения вероятности рецидива
выраженной ТН целесообразно применение медикаментозной терапии,
направленной на снижение ЛГ, при этом особое внимание стоит уделять терапии антикоагулянтами ввиду большого количества эмболических осложнений.
Положения, выносимые на защиту:
-
Применение метода модифицированной шовной аннулопластики при хирургической коррекции ТН у пациентов с ревматическими пороками МК оказывает положительное влияние на прогноз, а также проявления СН в послеоперационном периоде, при этом коррекция умеренной ТН рекомендована во всех случаях оперативного лечения МК.
-
Результат хирургического лечения ревматических пороков МК, не зависит от активности ревматического процесса, а оптимальные результаты коррекции ТН
исследуемым методом получены при достижении диаметра ф.к. ТК в 28,84 ± 3,27 мм.
-
Отдаленные результаты хирургического лечения митральных пороков ревматического происхождения, осложненных ТН, непосредственно связаны с динамикой давления в легочной артерии (ЛА), а также профилактикой эмболических осложнений, как по большому так и по малому кругам кровообращения.
-
Использования метода модифицированной шовной аннулопластики ТК следует избегать при наличии фиброзных изменений створок и повышенного градиента давления на ТК в связи с высокой вероятностью рецидива ТН.
Личное участие автора в проведении исследования.
Автором создан дизайн исследования, сформулированы научные гипотезы, проведен сбор, систематизация и статистическая обработка полученного материала. Автор принимал активное участие в обследовании и подготовке пациентов к оперативному лечению. Около 50% операций выполнялись при непосредственном участии автора. В ранние и отдаленные сроки после оперативного лечения автор участвовал в лечении и наблюдении за пациентами (76,9% случаев).
Степень достоверности и апробация полученных результатов.
Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным объемом выборки (n = 130) и обработкой полученных результатов современными методами математической статистики.
Основные положения работы изложены и обсуждены на IV ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития России (ФГБУ «ФЦСКиЭ им В. А. Алмазова») (Санкт-Петербург, 2012 год.), на XIV Ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2012 год).
Результаты диссертационного исследования внедрены в повседневную деятельность отделений сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Северо-Западный Федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2 – клинико-поликлинический комплекс).
Структура и объем диссертации.