Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 8
1.1 Эпидемиология и этиология ИБС. 8
1.2. Современные методы внутрисосудистой визуализации для оценки атеросклеротического поражения . 10
1.3. Хирургическое лечение ИБС. 31
1.4. Методы интраоперационного контроля состоятельности коронарных шунтов 40
Глава 2. Методы исследования и клиническая характеристика больных 42
2.1. Дизайн исследования: 42
2.2. Критерии включения и исключения пациентов в исследование. 42
2.2.1. Критерии включения пациентов в исследование. 42
2.2.2. Критерии исключения из исследования. 42
2.3 Клиническая характеристика больных 42
2.4 Методы исследования 47
2.5 Статистическая обработка данных 57
Глава 3. Непосредственные результаты исследования. 57
3.1. Общая характеристика результатов операции коронарного шунтирования 57
3.2 Изменения КШ, выявленные по данным ОКТ, сопряжённые с данными ИШГ (n=24) 65
3.3. Изменения КШ выявленные по данным ОКТ, без паталогических изменений по данным ИШГ (n=30). 74
3.4. Манипуляции и решунтирование 84
3.5. Влияние интраоперационной оптической когерентной томографии на удлинение общего времени выполнения операции коронарного шунтирования 87
3.6. Оценка влияния неионного йодсодержащего контрастного вещества, применяемого при интраоперационной ОКТ на функцию почек. 88
Глава 4. Результаты исследования в средне-отдалённом периоде после операции коронарного шунтирования 89
Шунты с наличием венозного клапана, суживающего просвет кондуита по площади поперечного сечения 91
Шунты с наличием белых (тромбоцитарных) пристеночных тромбов в просвете 101
Случаи выявления спонтанной циркулярной диссекции шунта из лучевой артерии 101
Анализ средне отдалённых результатов в группе пациентов с изменениями КШ, выявленными по данным ОКТ и сопряжённых с данными ИШГ 102
Глава 5. Обсуждение. 104
Заключение 121
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Современные методы внутрисосудистой визуализации для оценки атеросклеротического поражения
- Общая характеристика результатов операции коронарного шунтирования
- Изменения КШ выявленные по данным ОКТ, без паталогических изменений по данным ИШГ (n=30).
- Анализ средне отдалённых результатов в группе пациентов с изменениями КШ, выявленными по данным ОКТ и сопряжённых с данными ИШГ
Современные методы внутрисосудистой визуализации для оценки атеросклеротического поражения
В современной медицинской практике применяются методы внутрисосудистой визуализации, позволяющие оценить морфологическую структуру и детализированный характер поражения сосудов, а именно – внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическая когерентная томография (ОКТ). Несмотря на то, что оба этих метода применяются в интервенционной кардиологии с одной целью, каждый из них имеет ряд принципиальных различий, не позволяющих использовать их взаимозаменяемо.
Использование внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) позволяет отличную визуализацию как просвет, так и окружающее стенки сосуда, обеспечивая более точную оценку степени поражения сосуда при атеросклеротическом поражении. Кроме того, возможность точного измерения размера сосуда и детальная характеристика атеросклеротической бляшки могут сыграть ведущую роль для оптимальной имплантации стента. Сегодня ВСУЗИ уже достаточно широко применяется в различных клинических ситуациях, как например при ангиографически- неоднозначном поражение коронарного русла, при оценке поражения и стентировании ствола левой коронарной артерии левого, а также для оценки степени рестеноза и/или тромбоза стента и наблюдение за трансплантационной васкулопатией [14].
В своё время, первая выполненная коронарная ангиограмма стала инвазивным, "агрессивным" шагом на пути в выявлении ИБС и, как следствие, дальнейшего лечения пациентов со стенокардией. Однако даже сегодня с использованием постцифровой обработки полученных серий, ангиография не в состоянии обеспечить полную диагностическую картину степени прогрессии атеросклеротического поражения коронарной артерии.
Благодаря способности звуковых волн проникать сквозь все слои сосудистой стенки, ВСУЗИ даёт более полное представление о степени и тяжести поражения, позволяя визуализировать не только просвет, но и контур сосудистой стенки. Первый катетер для ультразвуковой визуализации у человека был разработан N. Bom и его коллегами в 1971 году [14]. Данный катетер предназначался для интракардиального с целью оценки клапанного аппарата сердца и миокарда желудочков. В начале 1980-х годов началась работа над разработкой внутрисосудистых ультразвуковых катетеров, и уже в 1988 году были получены первые ультразвуковые изображения коронарных артерий [10]. С тех пор ВСУЗИ стал краеугольным камнем при выполнении многих интервенционных вмешательств, начинающихся с баллонной ангиопластики, применения голометалических стентов и стентов с лекарственным покрытием и заканчивая применением биодеградируемых интракоронарных каркасов [10, 11, 14, 46].
Сегодня, с использованием ВСУЗИ, мы имеем чёткое представление о реакции сосудов на имплантацию стента и баллонную ангиопластику и о ремоделировании коронарных артерий в отдалённом периоде после стентирования. Кроме того, благодаря ВСУЗИ впервые наглядно бала продемонстрирована роль статинов на регресс атеросклеротической бляшки. Поэтому можно без преувеличения сказать, что ВСУЗИ по праву изменили современное представление об эндоваскулярных вмешательствах [46,50].
Метод ВСУЗИ основан на общих принципах ультразвуковой диагностики любого другого органа в организме. Отражённые звуковые волны, генерируемые катетером, используются для визуализации сосуда и его окружающих структур, с последующим созданием томографического двумерного изображения, похожего на гистологическое поперечное сечение. Катетеры ВСУЗИ издают более высокие частоты, в сравнении с неинвазивной эхокардиографией, для увеличить радиальное разрешение, однако это также и уменьшает глубину проникновения акустических волн (рис 1) [50].
В зависимости от производителя современные катетеры ВСУЗИ генерируют от 20 до 40 МГц при получении коронарного изображения и от 10 до 20 МГц для визуализации периферических артерий. В настоящее время существуют два различных типа конструкций катетера ВСУЗИ: с мультифазовой матрицей и вращательный. Оба типа катетеров генерируют осевое изображение сосуда в режиме "gray scale". (рис. 2) [50]
ВСУЗИ катетер с мультифазовой матрицей: на конце катетера, по окружности, расположено множество элементов ультразвукового преобразователя. Они активируются последовательно по-разному, чтобы генерировать вращающийся по часовой стрелке ультразвуковой сигнал с последующей компьютерной обработкой и генерацией поперечных и продольных срезов исследуемого сосуда.
Ротационные (механические) катетеры ВСУЗИ. В данном типе катетеров один ультразвуковой датчик фиксируется на вращательном элементе катетера, расположенном на проксимальном конце катетера. По мере того, как датчик вращается, эхокардиографическая информация собирается и генерируется в кольцевое поперечное сечение, идентичное тому, которое получатся при использовании катетера с мультифазовой матрицей. Для выполнения ВСУЗИ, вне зависимости от типа катетера, для доставки датчика за зону интереса используют проводниковые катетеры 5-6-7 Fr и 0,014" проводник. После позиционирования датчика за зоной интереса выполняется автоматизированная или ручная протяжка катетера с получением изображения сосуда [50, 11]. Несмотря на то, что данная методика стала неотъемлемым атрибутом клинической практики при выполнении эндоваскулярных вмешательств, она имеет ряд своих недостатков [14, 50, 46, 11, 10]. Одним из наиболее значимых недостатков ВСУЗИ является малое пространственное разрешение. Сегодня оптическая когерентная томография, благодаря значимому пространственным разрешением (10-15 мкм), в отдельных случаях уже считается более предпочтительным методом внутрисосудистой визуализации и использоваться вместо IVUS, особенно для оценки позиционирования стентов и возможной травмы сосуда при ЧКВ.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) – метод исследования тонких слоёв кожи, слизистых оболочек и стенок сосудов. Возможность ОКТ системы создавать поперечное томографическое изображение исследуемой ткани основана на оптических свойствах света субинфракрасного диапазона (от 1250 до 1350 нм). Данный свет рассеивается и собирается на кончике низкопрофильного оптоволоконного датчика. Собранный, отражённый свет передаёт информацию о глубине проникновения, способностях тканей задерживать и отражать свет, в той или иной степени. В отличие от ультразвукового исследования, где ключевую роль играет время распространения звуковой волны и акустическое отражение, скорость полёта фотона слишком велика для прямого измерения. Для преодоления данного физического свойства собранные отражённые лучи света сопоставляются с контрольным лучом и преобразуются в низкочастотные оптические сигналы. Данные сигналы обрабатываться центральным процессором ОКТ системы для построения профиля обратного рассеивания освещённого участка. В последующем профиль обратного рассеивания отображается на пользовательском экране в виде развёрнутого двухмерного картирования сканированного участка и томографических поперечных срезов [36, 38, 25, 31].
Общая характеристика результатов операции коронарного шунтирования
Всего 52 больным было наложено 144 шунта в условиях искусственного кровообращения, что в среднем составило 2,8+0,8 шунта2,8+0,8 на одного пациента. При выполнении операции были сформированы маммарные (n=47), аутоартериальные (n=2), аутовенозные (n=93), секвенциальные «snake» (n=1) и композитные шунты «Y» (n=1) (таблица 4).
У 52 больных индекс реваскуляризации миокарда составил 2,81 (среднее количество поражённых артерий – 3+0.1) что свидетельствуем о максимально полной реваскуляризации миокарда у всех пациентов.
Рутинно, всем пациентам выполнялась ИШГ с оценкой проходимости шунтов (n=144) по ангиографическим критериям. При выявлении ангиографических находок или особенностей контрастирования, дополнительное интраоперационное ОКТ сканирование было выполнено в 60 (41,7%) шунтах с последующей ангиографической корреляцией. Из 60 шунтов, подвергнутых ОКТ сканированию 49 (81,7%) были венозные кондуиты (в систему ЛКА - 32, в систему ПКА – 17) и 11(18,3%) -артериальные (МКШ к ПМЖВ – 9, a.radialis к ВТК – 2). В общей сложности 45 (86,5%) пациентам было выполнено интраоперационное ОКТ сканирование 1 шунта за одной исследование, 6 (11,5%) пациентам – выполнялось сканирование 2 кондуитов, и у одного (2%) пациента была выполнена ОКТ оценка всех трёх наложенных шунтов (таблица 5).
Среднее время выполнения ИШГ в сочетании с ОКТ составило 21+7,8 минут. Средний объем вводимого контрастного вещества на одно исследование составил 70,3+24,4 мл.
Дополнительно, у 5 пациенток с варикозной болезнью вен нижних конечностей ОКТ сканирование большой подкожной вены (БПВ) также выполнялось ex vivo, сразу после выделения, и in vivo после наложения анастомоза. Это выполнялось с целью определения оптимального, непоражённого участка БПВ для создания кондуита.
Дисфункции шунтов
По результатам анализа данных ОКТ сканирования и ИШГ 6 (10%) из 60 шунтов были проходимы, без паталогических изменений, включая 5 (83,3%) щунтов после сканирования БПВ ex vivo. В оставшихся 54 (90%) шунтах были выявлены специфические изменения и образования, условно разделённые на 2 группы: сопряжённые (n пациентов – 24; n шунтов - 24; 44,4%) и не сопряжённые (без чёткой ангиографической корреляции) (n пациентов – 28; n шунтов – 30; 55,6%) с данными, полученными при ИШГ (таблица 6).
2 шунта с использованием лучевой артерии были подвергнуты сканированию in vivo, в одном случае было выполнено сканирование лучевой артерии ex vivo, сразу после забора кондуита.
Изменения КШ выявленные по данным ОКТ, без паталогических изменений по данным ИШГ (n=30).
К данной группе были отнесены случаи выявления дисфункций или специфических находок в венозных шунтах по данным ОКТ, с косвенными ангиографическими признаками (замедленное контрастирование, атипичная зона имплантации дистального анастомоза) свидетельствующими о возможной несостоятельности шунта.
Белые пристеночные тромбы в просвете ВШ (рис 24, 25, 26, 27)
В 7 (23,3%) из 30 случаях в венозных шунтах отмечались белые пристеночные тромботические наложения. В 2 (28,5%) случаях данные находки отмечались в системе ВШ к ПМЖВ, в 2 (28,5%) – в ВШ к ВТК и в 3 (43%)– в ВШ к ЗМЖВ ПКА.
По данным ОКТ белый (тромбоцитарно-фибринозный) тромб обладает слабой интенсивностью обратного рассеивания, и имеет однородную структуру со слабым затуханием сигнала с чётко очерченными границами.
Венозный клапан, суживающий просвет кондуита по площади поперечного сечения – 17
В 17 (56,7%) из 30 случаев нами регистрировались клапанные аппараты, располагающиеся в различных зонах венозных кондуитов. В 12 (70,6%) случаях венозные клапаны выявлялись системах ВШ к ВТК и в 5 (29,4%) случаях в ВШ к ЗМЖВ ПКА. Также было выявлено что в 9 (53%) (9 – ВШ к ВТК) случаях венозный клапан отмечался в непосредственной близости ( 10 мм) от зоны дистального анастомоза и в 8 (47%) (3 – ВШ к ВТК, 5 – ВШ к ЗМЖВ ПКА) случаях – в теле шунта (рис 28, 29).
Наличие венозных клапанов, как и в теле шунта так и в особенности по близости к зоне дистального анастомоза может оказывать непосредственное влияние на скорость кровотока по шунту тем самым искажая физиологию кровотока по шунту. Это может быть обусловлено перманентным уменьшением площади просвета сосуда за счёт наличия створок венозного клапана, особенного в отдалённом периоде при облитерации клапанных карманов на этапе сосудистого ремоделирования. В среднем, стеноз по площади просвета венозного шунта составил 50,2+16,8% (рис 30, 31, 32).
Спонтанная циркулярная диссекция лучевой артерии (рис 33)
При сканировании кондуитов из лучевой артерии в 3 (10%) из 30 случаев отмечалась циркулярная отслойка интима-медиейного слоя по данным интраоперационной оптической когерентной томографии. В двух случаях, при сканировании сформированного шунта a.radialis к ВТК, была выявлена циркулярная диссекция на всем протяжении кондуита. В 1 случае лучевая артерия была просканирована ex vivo, сразу после выделения. После выявления характерных признаков диссекции было принято решение использовать кондуит из большой подкожной вены для шунтирования ОВ-ВТК с последующей оценкой по данным ИШГ и ОКТ. Культя боковой ветви, с перспективной для дальнейшей оценки на предмет развития аневризмы ВШ в отдалённом периоде –3 (рис 34, 35)
В данную группу мы отнесли 3 (10%) случая регистрации не полностью клипированной культи боковой ветви, отходящей от большой подкожной вены в ВШ к ВТК.
Анализ средне отдалённых результатов в группе пациентов с изменениями КШ, выявленными по данным ОКТ и сопряжённых с данными ИШГ
Случаи выявления спонтанной циркулярной диссекции шунта из лучевой артерии
В 2 (7,7%) из 26 случаев оценивалась проходимость кондуитов из лучевой артерии. В одном случае у пациентки коронарошунтография была выполнена на 5 день после операции КШ. Данное решение было обусловлено явными признаками циркулярной отслойки интимы и медии на всем протяжении кондуита. По результатам исследования была выявлена бессимптомная окклюзия артериального шунта к ВТК 2. Отсутствие какой-либо клиники у пациентки, вероятно, ассоциированное с адекватным ретроградным кровоснабжением ВТК 2 через функционирующий секвенциальный шунт МКШ-ПМЖВ-ВТК 1 (по типу «snake»).
Во втором случае, спустя 7 месяцев после операции КШ, по месту жительства больному была выполнена коронарошунтография по данным которой отмечалось диффузное неоатеросклеротическое поражение шунта из a.radialis к ВТК со стенозами до 80%.
Важно отметить что ода этих пациента страдали сахарным диабетом 2 типа.
Анализ средне отдалённых результатов в группе пациентов с изменениями КШ, выявленными по данным ОКТ и сопряжённых с данными ИШГ
В 24 случаях выявления определенных ОКТ находок, сопряжённых с данными ИШГ, спустя 7,6+2 месяцев после операции КШ, в формате удалённой консультации по телефону было оценено субъективное состояние пациентов. В 6 случаях получены данные коронарошунтографии выполненной по месту жительства. Все пациенты отмечали своё состояние как хорошее, рецидивов развития стенокардии не отмечалось ни в одном случае.
У одного пациента, по данным коронарошунтографии по месту жительства, выявлена выраженная гипоплазия ЛВГА (МКШ к ПМЖВ) на фоне конкурентного кровотока по шунтируемой артерии (рис 50).
Таким образом в средне отдалённом периоде (8,3+1,9 месяцев) после операции КШ 128 (88,9%) из 142 шунтов были полностью проходимы. Дополнительная таргетная эндоваскулярная реваскуляризация симптом связанной артерии при окклюзии венозного шунта была выполнена в 10 отдельных случаях, в связи с чем полная реваскуляризация в средне-отдаленном периоде составила 138 (97,2%) из 142 случая.
Функциональный класс стенокардии напряжения по Канадской классификации в средне-отдалённом периоде после операции КШ был оценён у 50 (96,2%) из 52 больных: отсутствие стенокардии – у 9 (18%) I - у 21 (42%) пациентов, II функционального класса - у 14 (28%), III – у 6 (12%). Изменения функционального класса у оперированных больных по канадской классификации в средне отдалённом (в среднем 8,3+1,9 месяцев) периоде представлены в таблице 7.