Введение к работе
Актуальность исследования.
Больные ишемической болезнью сердца (ИБС) составляют более 50% от числа пациентов, нуждающихся в кардиохирургической помощи Это обстоятельство делает весьма актуальной медицинскую и социальную значимость всесторонних дальнейших исследований этой проблемы [Бокерия Л А и соавт , 1999] Общеизвестно, что ИБС занимает основное место среди сердечнососудистых заболеваний и причин смертности населения России [Харченко В И и соавт, 2005]
Хирургическая реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца - одно из наиболее значительных достижений современной медицины Внедрение в широкую практику экстракорпорального кровообращения и различных методов защиты миокарда позволило выполнять хирургические вмешательства на неподвижном, бескровном сердце [Петровский Б В , Князев М Д , Шабалкин Б В , 1978, Бураковский В И и соавт , 1985, Работников В С и соавт, 2000, Гордеев М Л , 2001]
Тем не менее, отрицательное влияние экстракорпорального кровообращения (ЭКК) на организм хорошо известно неврологические расстройства, иммуносупрессия, коагулопатии, нередко осложняющиеся кровотечениями, дисфункции почек, печени и легких вплоть до развития синдрома полиорганной недостаточности, системная воспалительная реакция, развитие послеоперационных нарушений ритма и проводимости [Edmunds L Н Jr, 1995, Arom К V et al, 1999]
Необходимо так же учитывать такие тенденции в современной кардиохирургии, как увеличение среднего возраста нуждающихся в оперативном лечении пациентов, рост числа больных с сопутствующими заболеваниями Оперируется все большее количество пациентов с исходно сниженной сократительной способностью миокарда после перенесенных инфарктов миокарда [Soltosky Р R , Salerno Т A , Mozes В , 1998, Bedi Н S , Sun А, 2004]
Несмотря на защиту миокарда его глобальная ишемия зачастую сопровождается в раннем послеоперационном периоде сердечной недостаточностью, требующей инотропной поддержки В ряде случаев патологические изменения, наступившие на аноксическом этапе операции, необратимы и вызывают повреждение миокарда [Benetti F J , Naselb G , Wood M , Geffher L , 2003]
Все это привело к быстрому развитию в последние годы такого направления хирургического лечения ИБС, как коронарное шунтирование на работающем сердце Снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшение частоты и зоны периоперационного повреждения миокарда, более короткое время пребывания в стационаре и уменьшение стоимости операции - таковы наиболее часто отмечаемые преимущества операций прямой реваскуляризации миокарда без ЭКК [Ascione R et al 1999, Abieu J E , 1999, Lotto A A , 2002]
Однако, несмотря на уже накопленный опыт операций коронарного шунтирования на работающем сердце подходы к решению многих вопросов остаются спорными Нет единых подходов и к выбору способа стабилизации сердца при необходимости формирования дистальных анастомозов различной локализации Практически отсутствуют сведения об изменениях центральной гемодинамика при операциях прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце с применением компрессионных стабилизаторов, а также в момент вертикализации сердца с использованием вакуумного держателя верхушки Одним из наиболее трудно решаемых вопросов в техническом плане является шунтирование коронарных артерий на заднелатеральной поверхности сердца Предлагаемые для этого способы поддержания удовлетворительной гемодинамики в большинстве случаев требуют дополнительного оборудования, что делает операцию более травматичной и может приводить к дополнительным осложнениям [Мапагш М A , Boonstra Р W , Grandjean J G et al, 1997, Perrault L , Memsche P , Bidouard J P et al, 2002]
Остаются недостаточно изученными вопросы обратимости и глубины повреждения миокарда при коронарном шунтировании в условиях ЭКК и на работающем сердце Для этой цели чаще используются традиционные методы гистологической окраски кардиобиоптатов, которые являются малоинформативными [Jefferson LS, 1971, Aebert Н, 2000] В ядрышках представлены гены рибосомной РНК, активность которых может быть оценена окрашиванием рибосомных цистронов нитратом серебра Поэтому использование молекулярно-генетического метода серебрения ядрышек кардиомиоцитов (КМЦ) представляется перспективным для изучения степени нарушений структуры и метаболизма КМЦ в различных условиях реваскуляризации миокарда с использованием ЭКК и на работающем сердце
Вышеизложенные положения послужили основой для формулировки целей и задач настоящего диссертационного исследования
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца методом прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения с использованием компрессионных стабилизаторов миокарда
Задачи исследования.
Провести сравнительную оценку исходного состояния, тяжести основного и сопутствующих заболеваний у пациентов, которым выполнялось коронарное шунтирование на работающем сердце и в условиях экстракорпорального кровообращения
Изучить изменения центральной гемодинамики, связанные с экспозицией сердца во время формирования дистальных анастомозов различной локализации при коронарном шунтировании на работающем сердце
Оценить степень повреждения миокарда в условиях тотальной ишемии и на работающем сердце различными морфологическими методами в двух исследуемых группах пациентов.
Провести сравнительную оценку течения восстановительного и ближайшего послеоперационного периодов у пациентов, оперированных на работающем сердце и с использованием экстракорпорального кровообращения
Научная новизна исследования.
Доказано, что множественное коронарное шунтирование на работающем сердце безопасный и эффективный способ лечения больных с ишемической болезнью сердца
Впервые изучено состояние центральной гемодинамики с использованием постоянного интраоперационного мониторинга при шунтировании коронарных артерий различной локализации на работающем сердце
С помощью метода молекулярно-генетического серебрения цистронов рибосомных РНК доказано отсутствие повреждения миокарда при его локальной ишемии при проведении операций коронарного шунтирования без искусственного кровообращения
Доказано, что послеоперационный период у пациентов, перенесших корояарное шунтирование на работающем сердце, характеризовался более благоприятным течением
Практическая значимость исследования.
Обоснована целесообразность и возможность прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения у больных с ИБС, в том числе при множественном поражении коронарных артерий
Определены основные принципы в последовательности и хирургической технике выполнения множественного коронарного шунтирования на работающем сердце, которые успешно внедрены в клиническую практику
Предложен выбор оптимального способа стабилизации миокарда на этапе формирования дистальных анастомозов различной локализации для минимизации изменений центральной гемодинамики при операциях коронарного шунтирования без ЭКК
Подтверждено, что молекулярно-генетический метод серебрения миокарда является перспективным в оценке повреждения миокарда при возникновении локальной ишемии во время операциях прямой реваскуляризации миокарда без ЭКК
Основные положения, выносимые на защиту.
1 Коронарное шунтирование на работающем сердце — современный
перспективный метод хирургической реваскуляризации, обладающий рядом
специфических особенностей, требующий дальнейшего усовершенствования техники выполнения этих операций
При реваскуляризации миокарда на работающем сердце вакуумный фиксатор верхушки сердца обеспечивает возможность шунтирования коронарных артерий на заднелатеральнои поверхности сердца без выраженных гемодинамических изменений
Использование молекулярно-генетического метода серебрения цистронов рибосомных РНК является перспективным для изучения степени нарушений структуры и метаболизма КМЦ в различных условиях реваскуляризации миокарда с использованием ЭКК и на работающем сердце
Использование операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце позволяет обеспечить _раннюю активизацию пациентов, за счет сокращения длительности искусственной вентиляции легких и способствует уменьшению сроков пребывания больных в отделении реанимации
Личное участие автора в получении результатов.
Автор осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в отборе, клиническом обследовании больных, подготовке и выполнении операций коронарного шунтирования на работающем сердце с использованием компрессионных стабилизаторов миокарда, а также в лечение, наблюдение и обследование пациентов в послеоперационном периоде Автором организовано проведение всех лабораторно-инструментальных и гистологических исследований, а также лично сформирована база данных, проводилась статистическая обработка и обобщение полученных результатов
Апробация и публикация материалов исследования.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000г), Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика ПА Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003г), ежегодной сессии НЦ ССХ им Акад АН Бакулева РАМН (Москва, 2004г), кардиологическом обществе имени Г Ф Ланга (Санкт-Петербург, 2005 г.), X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004г ), 55-м интернациональном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006 г )
По материалам исследования опубликовано 25 печатных работ, в том числе 3 в реферируемом ВАК журналах
Реализация и внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику в отделе хирургии сердца и сосудов ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В А Алмазова Росмедтехнологий » (194156, Санкт-Петербург, пр
Пархоменко, 15), используются в учебном процессе кафедры сердечнососудистой хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО (191015, Санкт-Петербург, ул Кирочая, 41)
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова Росмедаехнологий" в рамках научно-исследовательской работы «Клеї очно-молекулярные механизмы развития и прогрессирования атеросклероза и их влияние на особенности клинического течения ишемической болезни сердца после реваскуляризации миокарда», шифр темы № 06/1089
Структура и объем работы.
