Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Проблема лечения и профилактики цереброваскулярных болезней остается одной из наиболее актуальных, поскольку нарушение мозгового кровообращения продолжает занимать лидирующее положение среди причин инвалидизации и смертности населения (Верещагин Н В , Моргунов В А ,1997) Немаловажным является фактор колоссальных экономических затрат идущих на лечение данной группы пациентов и огромный экономический ущерб от нетрудоспособности различных категорий больных (Бокерия Л А , Гудкова Р Г , 2001) По данным статистических показателей второго по величине города России - Санкт-Петербурга примерно четвертая часть всех смертей обусловлена нарушениями мозгового кровообращения из которых 70 - 85% приходится на долю ишемических инсультов По всей России ежегодное увеличение количества ишемических инсультов равняется 5% -10% (Покровский А В , 2001)
По данным разных авторов (Варлоу Ч П , 1998) ишемический инсульт в 30-50% случаях обусловлен окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты вне-черепной локализации и занимает третье место среди основных заболеваний со смертельным исходом, составляя 12-18% от общей летальности Среди всех нарушений мозгового кровообращения лидирующее место принадлежит ишемиче-ским расстройствам мозгового кровообращения
Окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты атеросклеротического генеза являются одной из наиболее частых причин развития ишемического инсульта и других форм СМН (Bamford J Sandercock, 1990) Наиболее часто поражаются ка-ротидные бифуркации, что составляет 65-70 % от общего числа поражений ветвей дуги аорты (Верещагин Н В Моргунов В А 1997) Это обуславливает то, что ка-ротидная эндартерэктомия становится наиболее распространенным видом хирургического лечения поражений ветвей дуги аорты Число таких операций увеличивается с каждым годом что свидетельствует об актуальности развития этой области хирургии Так в США в 1982 году было выполнено около 85 тыелп,операций
'ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ |
БИБЛИОТЕКА I
і тт4
на сонных артериях при среднем уровне летальности 2 8% В настоящие время в США ежегодно выполняется около 150 тысяч КЭАЭ, при таком же уровне летальности (Покровский А В , Ройтберг Г Е , 2000)
Вместе с тем, с сожалением следует отметить выраженное отставание отечественной хирургии ветвей дуги аорты в сравнении с другими экономически развитыми странами В России ежегодно выполняется около 3-х тысяч КЭАЭ
Несмотря на огромное число работ посвященных хирургическому лечению патологий сонных артерий, целый ряд вопросов до сих пор остается недостаточно изученным Прежде всего недостаточно разработаны показания к применению пластики каротидных бифуркаций заплатой во время ЭАЭ Разноречивые мнения ангиохирургов по этому вопросу связаны с тем, что до настоящего времени нет объективных, научно обоснованных показаний к применению пластики устья внутренней сонной артерии (ВСА) и выбора оптимального пластического материала, отвечающего требованию цена - качество (применительно к условиям нашей страны) Накопление значительного опыта хирургического лечения атеросклеро-тических поражений сонных артерий показало что у определенной части пациентов в разные сроки послеоперационного периода возникают рестенозы или тромбозы ВСА Так по мнению Nornng (1995), после 10-летнего наблюдения рестенозы ВСА развиваются у 1/4 части всех оперированных больных Наиболее высокий уровень рестенозов отметили в своих работах Zierler (2000) - 36 % и Glover (1998) - 29% При этом рестенозы могут быть обусловлены не только повторным атеро-склеротическим процессом, но и так называемой миоинтимальной гиперплазией
Выявление рестенозов зависит от внедрения в клиническую практику высокоинформативных неинвазивных методик исследования, в первую очередь дуплексного сканирования Для изучения вопроса о показаниях к применению расширяющей заплаты отечественными исследователями на базе 15 ГКБ было обследовано 143 пациента в разные сроки отдаленного послеоперационного периода У 61 пациента во время ЭАЭ была выполнена пластика (у 6-ти - аутовеной, у 8-й - синтетическим материалом, у 47-и - ксеноперикардом) У 82 больных каротидную
ЭАЭ выполняли без расширения ВСА заплатой Методом ультразвуковой доппле-рографии и дуплексного сканирования в отдаленном послеоперационном периоде (от 1 до 5 лет) выявили, что в группе больных с применением расширяющей заплаты частота тромбозов составила 4,5%, в то время, как в группе больных без пластики - 9,9% Аналогично этому, частота рестенозов при применении пластики составила всего 1,5%, а в группе без применения этого метода - 11% Частота миоинтимальных рестенозов в обеих группах была практически одинаковой -1,9%,(АбрамовИС 1992)
Вопрос о частоте рестенозов и их причинах, взаимосвязи с используемым пластическим материалом практически не разработан Профилактика рестенозов и тромбозов является крайне актуальной задачей Также не определены показания к повторным реконструкциям ВСА после рестенозов
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения тромбоблитерирующих поражений каротидных бифуркаций на основании анализа результатов ЭАЭ в зависимости от вида пластики
Задачи исследования:
-
Оценить церебральную гемодинамику на основании ультразвуковых методов исследования у больных с окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты
-
Провести анализ особенностей КЭАЭ в зависимости от анатомического строения зоны реконструкции
-
Изучить результаты КЭАЭ на основании данных неинвазивных и инвазивных методов исследовании для определения показании к дальнейшему хирургическому лечению
-
Провести сравнительную оценку результатов КЭАЭ с применением и без применения заплат при пластике ВСА
-
Изучить состояние церебральной гемодинамики в интра - и ближайшем послеоперационном периоде у больных после каротидной ЭАЭ с применением различных видов пластического материала
-
Провести сравнительную оценку различных видов пластического материала на основании изучения отдаленных результатов
Научная новизна.
Впервые разработан комплекс клинических и ультразвуковых критериев дифференциации атеросклеротических и миоинтимальных рестензов подтвержденный не только клиническим послеоперационным обследованием, но и гистологическими исследованиями
Проведен комплексный анализ отдаленных результатов хирургического лечения в зависимости от пластического материала, применяемого для закрытия ар-териотомного отверстия ВСА после ЭАЭ исходной стадии сосудисто-мозговой недостаточности, рестенозов и тромбозов в отдаленном послеоперационном периоде
Доказано, что использование заплат при пластике ВСА во время ЭАЭ значительно снижает частоту рестенозов и тромбозов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах
Практическая значимость работы.
На основании клинико-ангиографических сопоставлений анализа результатов электроэнцефалографии (ЭЭГ) и ТКДГ с проведением пробы Матасса уточнены показания и очередность проведения операций ЭАЭ из ВСА у больных с поражениями каротидных бифуркаций
Даны рекомендации по хирургической тактике определены необходимые объемы вмешательства выбор видов и последовательности операций, выбор пластического материала у этой категории больных
Внедрение в практику результатов исследования доказало необходимость применения пластики заплатой у всех больных со стенозом ВСА после проведения ЭАЭ поскольку это значительно снижает частоту рестенозов и тромбозов в
послеоперационном периоде, уменьшая тем самым число рецидивирующих ишемических осложнений
Применение в послеоперационном периоде неинвазивных методов обследования таких как УЗДГ и дуплексное сканирование, с высокой точностью способствует выявлению рестенозов тромбозов, а также миоинтимальных рестено-зов что подтверждается контрольной ангиографией (АГ)
Внедрение в практику.
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения отделении магистральных сосудов НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН а также могут быть использованы в других ангиохирургических центрах
Положения, выносимые на защиту.
-
Использование расширяющей заплаты снижает частоту рестенозов и тромбозов по сравнению с КЭАЭ без пластики ВСА
-
Использование ксеноперикардиальных и синтетических заплат обладает одинаковым гемодинамическим эффектом при меньшей себестоимости первой
-
Внедрение разработанных в НЦССХ им А Н Бакулева РАМН вариантов пробы Матасса позволяют с большей точностью определить необходимость применения метода защиты мозга при КЭАЭ
Реализация результатов работы. Материалы диссертации доложены на IV ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2000), VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2000) V ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2001) на объединенной научной конференции отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения и отделения магистральных сосудов НЦ ССХ РАМН (Москва 2002)
Объем и структура работы.
