Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы
1.1 Взаимоотношение между предшествующим СКА и последующим КШ 19
1.2 Непосредственные результаты хирургического лечения ИБС в заисимости от предшествующего стентирования коронарных артерий 20
1.3 Отдаленные результаты хирургического лечения ИБС у больных после стентирования коронарных артерий 28
1.4. Основные факторы, оказывающие влияние на результаты хирургического лечения ИБС у больных после стентирования коронарных артерий 31
1.4.1. Патофизиология повреждения сосудистой стенки и эндотелиальная функция после стентирования 32
1.4.2. Воспаление и атеросклероз коронарных артерий 35
1.4.3. Влияние СКА на функциональную проходимость венозных кондуитов 35
1.5 Технические факторы, влияющие на результаты хирургического лечения ИБС у больных с предшествующим стентированием КА 36
Глава II Материал и методы исследования 42
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 43
2.2 Методы исследований 46
2.3 Определение понятий и терминов исследования 51
2.4 Методика и техника оперативного вмешательства 53
Глава III. Клиническая характеристика больных ИБС с анамнезом стентирования коронарных артерий 55
3.1. Клиническое течение ИБС после стентирования КА 56
3.2. Распространенность поражений КА 63
3.3. Характер эндоваскулярных вмешательств
3.3.1 Типы использованных стентов 64
3.3.2 Локализация стентов в просвете КА 65
3.3.3 Кратность стентирования КА 66
Глава IV. Результаты хирургического лечения ИБС у больныхс предшествующим стентированием коронарныхартерий 69
4.1 Непосредственные результаты хирургического ллечения 70
4.1.1 Анализ интраоперационных показателей 70
4.1.2 Анализ непосредственных послеоперационных результатов 72
4.1.3 Факторы риска хирургическоого лечения ИБС у больных с предшествующим стентированием коронарных артерий 75
4.3 Отдаленные результаты хирургического лечения ИБС у больных с предшествующим стентированием коронарных артерий 81
4.3.1. Клиническое течение заболевания в отдаленном периоде после операции КШ 84
Главыа V. Тактика хирургического лечения больных ИБС с анамнезом стентирования коронарных артерий 88
Обсуждение 98
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Отдаленные результаты хирургического лечения ИБС у больных после стентирования коронарных артерий
- Определение понятий и терминов исследования
- Характер эндоваскулярных вмешательств
- Факторы риска хирургическоого лечения ИБС у больных с предшествующим стентированием коронарных артерий
Отдаленные результаты хирургического лечения ИБС у больных после стентирования коронарных артерий
В результате широкого внедрения в клиническую практику СКА значительно возросло число больных нуждающихся в повторной хирургической реваскуляризации миокарда [5;;67]. По данным ряда исследований было показано, что через год после стентирования металлическими непокрытыми имплантатами в оперативном лечении нуждались от 6 до 13% пациентов и от 13% до 26% - в течение последующих 10 лет [20; 95; 123]. По данным других исследователей число больных направленных на операцию КШ после ранее перенесенной процедуры СКА во времени возросло: с менее 1% в 2001 г. до 22,0% - в 2008 г ., (P 0,001) [124]. С началом использования стентов с антипролиферативным покрытием риск любой повторной реваскуляризации снизился. Abbott J. et al. [43] в своей публикации сообщили, что в течение одного года наблюдения после эндоваскулярной реваскуляризации число осложнений при использовании стентов с лекарственным покрытием составило 5% против 9,2% - при применении металлических стентов, (р=0,001).
Внедрение в клиническую практику стентов DES с антипролиферативным покрытием позволило снизить риск повторной реваскуляризации: СКА или КШ (установленное соотношение риска осложнений 0,38, 95% ДИ - 0,25-0,60; р=0,001 [43]. Однако, несмотря на совершенствовании технологий транслюминальной баллонной ангиопластики и модернизации самих стентов [52] включая: внедрение новых коронарных стентов (с 1994 по 1997 гг.) [77]; применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa- РеоПро; Интегрилин (интегрин IIb) - абциксимаб, тирофибан и эптифибатид (1997 по 2000) [70; 84] и открытие и применение клопидогреля (с 2001 по 2004 гг.) [65;104] экспонентный рост количества эндоваскулярных вмешательств яв ляется одним из факторов пропорционального увеличения числа больных нуждающихся в проведении повторной реваскуляризации миокарда. Как правило, это обусловлено несостоятельностью стентов в отдаленном периоде; неполной реваскуляризации и /или прогрессированием атеросклеротического процесса [53; 67]. Как и Chocron et al. [67] эти авторы предложили рассматривать СКА в качестве первичной процедуры реваскуляризации миокарда, применение которой позволяет обезопасить проведение последующей операции коронарного шунтирования. Непосредственные результаты хирургического лечения ИБС в заисимости от предшествующего стентирования коронарных артерий
Несмотря на появление в последние годы публикаций посвященных изучению клинического течения ИБС и дальнейшего лечения больных с рецидивом стенокардии после стентирования коронарных артерий, в настоящее время нет конкретных ответов относительно результатов операции КШ этой группы пациентов [42]. А так же, существует ли взаимосвязь между увеличением периоперационного риска осложнений хирургического лечения ИБС и предшествующим СКА и объемом самого стентирования [123]. В этой связи мы проанализировали данные исследований посвященных изучению результатов хирургического лечения ИБС у больных с рецидивом стенокардии после проведенного ранее эндовпскулярного вмешательства со стентированием коронарных артерий. К сожалению, информация, представленная в публикациях за последние годы не полная. Однако приведенные в таблице 1.1 данные дают достаточное представление о изучаемой нами проблеме. Как видно из данных в представленной таблице, одними из первых исследований посвященных изучению влияния предшествующего стентирования на результаты последующего оперативного лечения (КШ) были исследования начала двухтысячных годов [89; 93; 148]. В наиболее подробном исследовании Tielmann ett al., [148], имеющем ретроспективный характер было включено 3275 больных перенесших изолированное КШ. Пациенты были разделены на три исследуемые группы в зависимости от их принадлежности к ранее проведенному эндоваскулярному лечению или его отсутствия. 1-ю группу составили пациенты, перенесшие КШ и не имевшие в анамнезе ЧКВ. Вторая группа была представлена больными, которым ранее выполнялось одиночное стентирование; третья группа - пациенты после множественного стентирования КА. В результате проведенного исследования авторы сделали следующие выводы: у больных с множественным стентированием КА в анамнезе риск периоперационной летальности был значительно выше, чем у пациентов с первичным КШ и составил (odds ratio (OR): 3,1 95% CI: 1,51-5,98; p 0,0017). Риск больших периоперационных кардиальных осложнений у них также был более значителен и составил (OR: 2,31, 95% CI: 1,45-3,67; p 0,0004). Аналогичные данные были представлены и в других исследованиях [89;93]. В э тих исследование была выявлена взаимосвязь между множественным стентированием и результатами последующего хирургического лечения. Исследование Chocron et al. [67], также было посвящено изучению влияния предшествующего эндоваскулярного вмешательства на результаты КШ. Клинический материал (n=2489) в этой работе был представлен пациентами исследования IMAGINE [159]. Первичной точкой отсчета было дно или более имеющих место следующих состояний: сердечно-сосудистая смерть или необходимость
Определение понятий и терминов исследования
При обследовании пациентов кроме инструментальных были использованы следующие общеклинические методы: сбор анамнестических данных, физикальное обследование, клинический и биохимический анализы крови.
Электрокардиографическое исследование в условиях покоя проводили на аппаратах фирмы Nihonkonden Япония: Cardiofax Gem было выполнено всем больным, включенным в данное исследование. Запись электрических потенциалов сердца производилась по общепринятой в ФГБУ «НЦССХ им. А. Н. Бакулева» РАМН методике,-по 12 отведениям: 6 отведений от конечностей: 3 стандартных – I, II, III, 3 усиленных – aVR, aVL, и aVF и 6 грудных отведений V1 – V6,, со скоростью 25 мм/сек. ЭКГ – исследование каждому пациенту выполнялось на этапе поликлинического обследования, непосредственно перед операцией, а также в раннем послеоперационном периоде и на этапах госпитального периода. Во время анализа данных электрокардиограммы оценивалась: вариабельность и характер сердечного ритма, положение электрической оси сердца, длительность интервалов P – Q, комплекса QRS, величина интервала Q – T.
Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили с использованием системы «New Wave 4.1» компании Hewlett Packard. Суточное мониторирование электрокардиографии по Холетру непрерывно в течение 24 часов позволило установить основной ритм, частоту и вариабельность ритма, характер и частоту наджелудочковой и желудочковой эктопической активности, характер желудочковой экстрасистолии, смещение сегмента ST, а также наличие и длительность пауз.
Трансторакальное эхокардиографическое исследование было выполнено всем пациентам, составляющих клинический материал настоящего исследования, на этапе диагностики в поликлиническом отделении и на разных этапах послеоперационном периоде с использованием эхокардиографа “Sonos 2500-5000” компании “Hewllet-Packard” (США) по стандартным методическим протоколам. Визуализацию структур сердца осуществляли из парастернального (по длинной и короткой оси левого желудочка, как в двухмерном, так и в одномерном М-режиме), апикального (в четырех-, пяти- и двухкамерной позиции) и субкостального доступа. Анализировались следующие показатели: конечно - систолический размер ЛЖ (КСР), кончено – диастолический размер ЛЖ (КДР), конечно - диастолический объем ( КДО ), конечно - систолический объем ( КСО ), ударный объем (УО), фракция выброса левого желудочка на базальном уровне по методу Teicholz, глобальная фракция выброса по методу Simpson, зоны нарушений кинетики миокарда левого желудочка, размеры правого и левого предсердий, диаметр фиброзного кольца митрального, трикуспидального и аортального клапана, в том числе степени регургитации, толщина миокарда ЛЖ (в том числе в области аневризмы), наличие тромба в полости левого желудочка, расчетное систолическое давление в правом желудочке, нарушение диастолической функции.
Стресс визуализирующее функциональное исследование – пробу с возрастающей физической нагрузкой -.стресс - эхокардиография с велоэргометрией по стандартным методическим протоколам, принятым в ФГБУ «НЦССХ им. А. Н. Бакулева» РАМН. Предварительно отменяли (за 24 часа) антиангинальные препараты и (за 36 часов) -адреноблокаторы. Для купирования приступов стенокардии использовали нитроглицерин. Исследования выполняли у 75% наших больных для выявления переносимости физической нагрузки с оценкой сократимости всех сегментов сердца и анализом состояния клапанного сердечного аппарата. Для этого применялась аппаратура компаний «Siemens» и «Hewlett Packard”. Исследование включало электрокардиографический контроль в 12 общепринятых отведениях до, во аремя проведения и в течение 10 мин после прекращения нагрузки. Нагрузочная проба носила непрерывно возрастающий характер с исходной мощностью 30 Вт и с дальнейшим увеличением нагрузки на такую же величину каждые 3 минуты.
Специфическими (диагностическими) клиническими и электрокардиографическими критериями положительной пробы были: возникновение во время пробы характерного для данного больного приступа стенокардии или его эквивалента; снижение артериального давления на 20-30 мм. рт .ст. или урежение частоты сердечных сокращений в ответ на очередное повышение нагрузки; на ЭКГ депрессия сегмента S горизонтально или косо нисходящая на 1 мм и более по сравнению с исходным уровнем (измерять уровень сегмента S следует через 0,06 сек. после точки J- перехода комплекса QRS в сегмент RS);
Характер эндоваскулярных вмешательств
Всем больным первой группы в различные сроки (от 3 месяцев до 7 лет) с целью коррекции коронарного кровообращении было проведено эндоваскулярное вмешательство – транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий (табл.3.8). У большинства больных первой группы (84,0%) были использованы металлические имплантаты (BMS). Как правило, этот тип стентов чаще использовали у пациентов, включенных в начальном периоде исследования (с 2006 года). У остальных 15 (16,0%) больных – стенты с антипролиферативным покрытием (DES). В основном использовались стенты «Cypher» (лекарственное покрытие: цитостатический антибиотик рапамицин) фирмы «Cordis, Jonson&Jonson» США или «Taxus» (лекарственное покрытие пакли-таксел) фирмы «Boston Scientific» США [55;110].
Распределение больных в зависимости от типа используемых стентов I(n=94) % Металлические стенты (BMS) 79 84,0 Стенты с антипролиферативным 15 16,0 Среднее к-во стентов на 1 больного покрытием (DES) 1,3± 0,23 Уровень расположения стента в просвете коронарной артерии имеет важное прикладное значение при дальнейшем хирургическом лечении больных ИБС. Важность этого значения объясняется просто: - уровень дистального расположения анастомоза «шунт - коронарная артерия» является своеобразным мерилом перфузии миокарда. Чем дистальнее расположен анастомоз, тем меньше площадь соответствующего бассейна кровообращения миокарда. Это обстоятельство послужило причиной изучения нами локализации стентов в различных коронарных артериях в соответствии с посегментным уровнем имплантации, (рис. 3.4). Как следует из данных представленных на рис. 3.4, распределение имплантированных стентов в различных КА было неодинаковым. Чаще всего объектом эндоваскулярного вмешательства с имплантацией стентов становилась передняя межжелудочковая артерия и ее ветви. Количество стентов установленных в эту систему составило 53,3%. В ПКА было установлено 28,5% стентов. Необходимо отметить, что среди исследуемой нами группы только у двух пациентов стенты были установлены в ствол левой коронарной артерии. В систему огибающей артерии было установлено 16,5% (ВТК ОВ-4,6% и ОВ-11,9%) имплантатов.
Детальное рассмотрение посегментной локализации (рис.3.4) показало, что основное количество стентов было имплантировано в проксимальных сегментах коронарных артерий и составило 66,0%; 30,3% стентов - на уровне средних сегментов и 3,7% - в дистальных отделах коронарных артерий. Больные с рецидивом стенокардии у которых стенты имплантированы на уровне средних и дистальных сегментов КА и представляют группу риска хирургического лечения
Немаловажную роль при оценке состояния коронарного русла перед операцией коронарного шунтирования у больных, перенесших эндоваскулярное вмешательство играет такой качественный показатель, как частота или кратность процедуры стентирования в расчете на одного больного. Почему именно «качественный» показатель? Дело в том, что кратность процедур стентирования обычно связана с непосредственными осложнениями самого эндоваскулярного вмешательства (дисекция интимы, тромбоз). Такие осложнение как «in stent» рестеноз или «новое» сужением этой же коронарной артерии наблюдаются отдаленном периоде наблюдения. И это в определенной мере мо жет оказывать влияние на результаты хирургической реваскуляризации миокарда у больных этой группы. В этой связи нами был изучен анамнез пациентов – кандидатов на операцию коронарного шунтирования в зависимости от частоты эндоваскулярных вмешательств (рис. 3.5).
Как видно из данных представленных на рисунке 3.5 большинство больных (67,0%) имели в анамнезе однократное стентирование. Множественное (двухкратное) стентирование по различным причинам перенесли 24,5% и трехкратное - 8(8,5%) больных. Необходимо отметить, что по данным целого ряда исследований [149; 59; 136], включая метаанализ из университетской клиники Финляндии, было показано, что множественное и/или многократное стентирование является независимым фактором риска развития осложнений и летальности на госпитальном этапе [59; 75] и в отдаленном периоде после опе рации коронарного шунтирования [59; 136]. В этой связи нами были изучены результаты хирургического лечения больных ИБС в зависимости от количества стентированных коронарных артерий и кратности эндоваскулярных вмешательств. Для этого основная группа пациентов (n=94) была разбита на две подгруппы: подгруппу I A (больные с одиночным стентированием, n=63) и подгруппу IБ (пациенты с множественным стентированием КА, n=31)(табл.3.9). В таблице 3.9 представлен характер эндоваскулярных вмешательств в группе пациентов с множественным стентированием коронарных артерий.
Стентирование других КА (дополнительно) 9 Таким образом, как показал анализ клинической характеристики у больных первой группы был более продолжительный анамнез ИБС (р=0,06), у них более выражен функциональный класс стенокардии. В тоже время исследуемые группы больных не отличались между собой по функциональному классу по NYHA. При изучении функциональной нагрузочной пробы на ВЭМ оказалось, что основное число больных первой группы имели средний порог толерантности к физической нагрузке. У 6,6% больных порог толерантности к физической нагрузке был значительно снижен. Также у больных первой группы, не смотря на отсутствие статистической значимости, были снижены показатели сократительной способности миокарда, общая ФВ составила 51,2±3,1%, против - 52,5±4,7% - у больных контрольной группы. Анализ данных коронарографического исследования показал, о больных исследуемых групп обнаружено тяжелое поражение коронарного русла без значимых межгрупповых различий.
Факторы риска хирургическоого лечения ИБС у больных с предшествующим стентированием коронарных артерий
В соответствие с результатами регистра CASS [108] на большом клиническом материале было показано, что у пациентов в возрасте около 40-45 лет выживаемость в отдаленном периоде после операции снижена по сравнению с пациентами старших возрастных групп. Неутешительный прогноз отдаленной выживаемости заставляет задуматься о необходимости агрессивных подходов в лечении ИБС у молодых пациентов. При этом, по данным целого ряда исследований установлено, что удовлетворительная функция кондуита из БПВ ограничена во времени и составляет по данным разных авторов от 8 до 12 лет, а шунта из ЛВ ГА до 11-18 лет. Из этого следует, что пациентам по мере достижения возраста 52-56 лет предстоит повторная операция коронарного шунтирования, как обычно сопровождаемая высоким риском периоперационных осложнений [26; 31]. В связи с этим, мы считаем, что тактика лечения ИБС этой группы больных должна осуществляться на основе этапности. Современные технологии эндоваскулярной хирургии позволяют с достаточной эффективностью осуществлять повторную реваскуляризацию миокарда и при множественном поражении коронарных артерий. Более того, развитие новых технологий в производстве стентов (изменение дизайна, использование специальных покрытий) позволяет значительно улучшить не только непосредственные, но и отдаленные результаты эндоваскулярного вмешательства и таким образом снизить количество повторных хирургических вмешательств. Основываясь на сравнительно небольшом опыте повторных вмешательств с использованием методов оперативного лечения и современных технологий чрезкожной ангиопластики КА, можно предположить, что успешное лечение у молодых пациентов может быть достигнуто за счет гибридных технологий. При отсутствии тяжелого многососудистого поражения первым этапом необходимо выполнять повторную ангиопластику со стентированием пораженных коронарных артерий. Единственным условием является проксимальная локализация стенотического поражения сосуда и /или in stent. В дальнейшем, при рецидиве стенокардии (с учетом того, что за данным больным осуществляется постоянное наблюдение) на основе повторного коронароографического исследования и определения объема необходимой реваскуляризации, необходимо коллегиально принимать решение о выборе метода реваскуляризации.
Наиболее острым является вопрос дальнейшего лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после стентирования коронарных артерий. Не секрет, что довольно большое число больных имеют в анамнезе множественное или многократное стентирование, что может в конечном итоге привести к образованию некоего каркаса, армирующего сосуд на протяжении более 2-х сегментов. Периоперационная летальность среди представителей этой группы по данным нашего исследования составила 6,4% против 2,0% -у больных после изолированного коронарного шунтирования (р=0,061). Как показали данные отдаленных результатов хирургического лечения у больных после множественного стентирования, за неполные 5 лет наблюдения летальность составила 20,0% против 7,8% - среди больных перенесших первичную операцию КШ или коронарное шунтирование после одиночного стентирования – 7,9% (р=0,027). Аналогичные результаты получены и в ранее проведенных исследованиях (Eifert S., et.al. (2011).
Напрашивается закономерный вопрос: какую наиболее оптимальную тактику выбрать? Учитывая высокий риск реваскуляризации коронарного сосуда на уровне 3-го сегмента обусловленного тонким просветом, крайне ограниченной площадью бассейна кровообращения миокарда; сниженным сброс по артерии, резко увеличивающим риск тромбирования сосуда возникает закономерный вопрос об использовании альтернативных м етодов реваскуляризации: трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. В случае продолженного стентирования (обычно ПМЖВ) коронарной артерии с «захватом» более 2-х сегментов без поражения других сосудов показано изолированное лазерное воздействие, согласно разработанного в нашем Центре протокола из мини доступа. В случае множественного поражения коронарных артерий, включая сосуд с таким же продолженным стентированием, показано выполнение гибридной операции: коронарное шунтирование других пораженных сосудов в сочетании с лазерным воздействием на миокард в зоне кровоснабжения нешунтабельной артерии. При тяжелом неоперабельном поражении коронарных артерий и сниженной сократительной функцией миокарда показана трансплантация сердца.
Нерешенным остается вопрос, что делать во время операции с коронарной артерий с сохранной функцией и удовлетворительной проходимостью стента? Как показали в своем исследовании Tovar E. и Borsari F. [152], хирургические манипуляции во время открытой операции на сердце могут быть пр ичиной ятрогенной деформации интракоронарных стентов. На экспериментальной модели на свиньях авторы установили, что сила веса в 4 унций (1 унция = 28,35 г .) достаточна для деформации стента диаметром 4 мм. А подъем сердца (которое весит 11 унций) при его «вывихивании» для доступа к огибающей или правой коронарным артериям, более чем достаточно для полной облитерации стента. Кроме того, авторы показали, что ангиоскопия является наиболее точным инструментом подтверждающим изменение просвета стента по сравнению с ангиографией. В связи с этим авторы рекомендуют шунтировать все стентированные сосуды, даже в том случае , когда при дооперационном обследовании их функция не вызывала сомнения [152].