Топографо-анатомическое и экспериментальное обоснование альтернативных технологий динамической кардиомиопластики Белый, Сергей Алексеевич

Введение к работе

Актуальность темы. Застойная сердечная недостаточность(ЗСН)
развивается вследствие первичного поражения миокарда при

дилятационной кардиомиопатии, миокардите (44% всех случаев), а также может быть вторичной при атеросклеротическом поражении коронарных артерий (51%), при приобретённых и врождённых пороках сердца.(5%).

В настоящее время в мире ЗСН страдают не менее 15 млн. человек и более 1 млн. новых случаев диагностируют ежегодно. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза ЗСН составляет 1,66 года у мужчин и 3,17 года у женщин. Общий уровень выживаемости у мужчин с ЗСН - 57 % в течение 1 года и 25 % в течение 5 лет, у женщин - 64 % и 38 % соответственно [ Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology 1997].

Основным способом лечения ЗСН является медикаментозная терапия. Однако, большинство кардиологов отмечают рефрактерную к терапии сердечную недостаточность уже ко 2 году после установления диагноза [Амосова Е.Н.1990,Беленков Ю.Н.1997, Cowie М.1997, Kennel W.1994]. Ряд нерешенных технических и биологических проблем трансплантологии и искусственного сердца потребовали поиска альтернативных методов хирургического лечения застойной сердечной недостаточностью.

В качестве такой альтернативы был предложен метод динамической кардиомиопластики. Эта операция заключается в использовании сократительной силы скелетной мышцы, апплицированной на сердце, усиливающей его работу. Методика была предложена A.Carpentier в 1985г. При этом используется левая широчайшая мышца спины. Однако некоторые этапы этой операции требуют усовершенствования. Также оказалось необходимой разработка альтернативных методик кардиомиопластики в случаях непригодности или невозможности использования левой широчайшей мышцы спины. Цель работы: совершенствование существующей методики и разработка альтернативных технологий динамической кардиомиопластики. Задачи работы:

1. Сравнительное топографо - анатомическое исследование правой и левой широчайших мышц спины.

2. Сравнительное топографо - анатомическое исследование правого и

левого сосудисто-нервных пучков широчайших мышц спины.

3. Проведение корреляционного анализа размеров правой и левой
широчайшей мышцы спины с данными антропометрии.

4. Оптимизация этапов операции кардиомиопластики с использованием левой широчайшей мышцы спины.

5. Разработать способ восстановления целостности перикарда как завершающего этапа операции.

6. Разработать технику операции кардиомиопластики правой широчайшей мышцей спины в эксперименте на трупах людей.

7. Изучить в эксперименте феномен "непрямой реваскуляризации" при
фиксации широчайшей мышцы спины к перикарду.

8. Разработать методику внутригрудного этапа операции с
использованием торакоскопической технологии в эксперименте.
Научная новизна работы:

1.Проведена систематизации вариантов кровоснабжения и иннервации широчайшей мышцей спины применительно к технике кардиомиопластики;

2. Выявлены варианты кровоснабжения и иннервации широчайшей
мышцей спины, исключающие возможность использования ее для
кардиомиопластики J

3. Дано топографо-анатомическое обоснование возможности
кардиомиопластики с использованием правой широчайшей мышцей
спины;

7. Экспериментально обосновано выполнение внутригрудного этапа кардиомиопластики с использованием торакоскопической технологии;

8. Разработан способ восстановления целостности перикарда при операции динамической кардиомиопластики.

Практическая ценность работы.

Использование топографо-анатомических и экспериментальных данных,

приведенных в работе позволяет:

1. Избежать повреждения питающих сосудов широчайшей мышцы спины при вариантах их отхождения относительно редко встречающихся;

2. Оптимизировать методику кардиомиопластики с использованием левой широчайшей мышцы спины;

3 Частично восстановить целостность перикарда как завершающий этап

операции;

4. При невозможности использования левой широчайшей мышцы спины

для кардиомиопластики позволяет выполнить операцию с применением

правой широчайшей мышцей спины;

5. Торакоскопическая технология может быть использована для проведения динамической кардиомиопластики. Основные положения, выдвигаемые на защиту:

3. Существует четыре основных варианта сосудисто-нервного пучка широчайшей мышцы спины, которые необходимо учитывать при выполнении операции кардиомиопластики.

4. Имеется выраженная прямая корреляционная связь между размерами широчайшей мышцы спины и антропометрическими данными.

5. Правая широчайшая мышца спины может быть использована в качестве альтернативы левой широчайшей мышцы спины при выполнении операции передней кардиомиопластики.

4. Внутригрудной этап операции кардиомиопластики может быть
выполнен с использованием торакоскопической технологии.
Внедрение.

Оптимизированная методика левосторонней кардиомиопластики внедрена в практику в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад.И.П.Павлова(Санкт-Петербург, 197089, улЛ.Толстого 6), в городской многопрофильной больнице № 2 Санкт-Петербурга(194354,Учебный переулок 5 ) Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Третьем (Москва, 1996г) и Четвертом(Москва, 1998г) Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, на Втором Международном конгрессе по нарушениям ритма и электрокардиостимуляции "Кардиостим" (С-Петербург 1996г), на конференции, посвященной 100-летию СПб.ГМУ им. акад. И.П. Павлова " Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов" (С-Петербург 1998г), на конференции, посвященной 100-летию кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии(С-Петербург 1998г). По материалам, используемым в диссертации, опубликовано 10 работ.

Объем и структура работы.