Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ предоперационных факторов, влияющих на результаты протезирования аортального клапана у пациентов старшей возрастной группы (обзор литературы) 11
1.1. Морфологические и физиологические особенности организма пожилого пациента .11
1.2. Факторы риска кардиохирургических вмешательств у пациентов старшей возрастной группы 18
1.3. Результаты протезирования аортального клапана у больных пожилого и старческого возраста .32
Глава 2. Материал и методы исследований .49
2.1. Клиническая характеристика больных .49
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследований 56
Глава 3. Хирургическое лечение аортального порока 67
3.1. Характеристика оперативных вмешательств .67
3.2. Методика и особенности проведения операций 72
Глава 4. Результаты протезирования аортального клапана .78
4.1. Непосредственные результаты и послеоперационные осложнения .78
4.2. Показатели выживаемости в отдаленном периоде 85
Глава 5. Влияние предоперационных факторов риска на результаты хирургического лечения 92
5.1. Анализ предоперационных факторов риска 92
5.2. Предикторы госпитальной летальности и развития послеоперационных осложнений .95
Глава 6. Обсуждение результатов .101
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Факторы риска кардиохирургических вмешательств у пациентов старшей возрастной группы
- Лабораторные и инструментальные методы исследований
- Непосредственные результаты и послеоперационные осложнения
- Предикторы госпитальной летальности и развития послеоперационных осложнений
Факторы риска кардиохирургических вмешательств у пациентов старшей возрастной группы
Улучшение хирургического обеспечения, развитие методов защиты миокарда и анестезиологического пособия позволили за последние годы значительно снизить риск хирургической операции у пациентов пожилого возраста. Однако, количество послеоперационных осложнений и летальных исходов в этой группе остается достаточно высоким. По мнению различных исследователей, наиболее значимыми факторами риска, влияющими на исход аортального протезирования, являются почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность высокого функционального класса, сопутствующая патология других клапанов сердца (главным образом, митрального), сопутствующая ишемическая болезнь сердца, высокая легочная гипертензия, низкая фракция выброса левого желудочка [4].
Факторы риска, влияющие на показатели госпитальной летальности, включают несколько составляющих: дооперационные факторы (клиническое состояние больного, социальные, этнические особенности); уровень организации медицинской помощи в учреждении (ресурсное обеспечение медицинского учреждения, количество выполняемых операций в год, опыт оперирующего хирурга и всей операционной бригады и др.); технология лечения, используемая в учреждении (разновидности клапанных протезов, метод коррекции ППС, методика дооперационной подготовки и послеоперационного ведения пациента, интраоперационные особенности патологии) [7, 44].
Основные предоперационные факторы риска
Предоперационные факторы риска, негативно влияющие на результаты коррекции аортального порока, можно разделить на две большие группы (таблица 1):
Одним из значимых факторов риска, несомненно, является возраст пациента. Возраст оказывает непосредственное влияние на результаты хирургической коррекции ИБС и клапанных пороков, и является одним из ведущих факторов риска, используемых в различных системах стратификации риска. Так, например, в шкале EuroSCORE на каждые 5 лет, начиная с 60 лет, прибавляется один балл к общему риску [44].
Выделение возраста как значимого фактора риска обусловлено, прежде всего, инволютивными изменениями, происходящими в организме пожилого человека и затрагивающими практически все органы и системы. В то же время у данной категории пациентов очень часто наблюдаются большое количество сопутствующих заболеваний, которые оказывают негативное влияние на результаты хирургического вмешательства. Пожилые больные по сравнению с молодым контингентом пациентов имеют более высокий риск послеоперационной летальности, дольше находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии, проходят длительный период восстановления в клинике. У данной категории чаще встречаются неврологические осложнения, и чаще приходится прибегать к реторакотомии по поводу кровотечений [44, 70].
Влияние возраста на послеоперационную летальность было отмечено в исследованиях многих зарубежных и российских авторов. Так, J.M. Brown с соавт., проанализировав результаты более 100 тыс операций, отметили, что летальность при изолированном ПАК у больных старше 70 лет составляет 4–8%, в то время как у пациентов моложе 70 лет — 1–3% [44, 57]. P. Kolh и др., изучив результаты 220 операций, отметили, что статистически достоверными факторами риска, способствующими неблагоприятному исходу операции, являются возраст больного, IVФК сердечной недостаточности по NYHA, сочетание ПАК с АКШ, экстренность операции [44, 74]. По мнению V.Н. Thourani, основными предикторами послеоперационной летальности при изолированном ПАК являются возраст пациента, почечная недостаточность, хронические неспецифические заболевания легких, ОНМК в анамнезе [100]. Пожилой возраст как фактор риска протезирования клапанов сердца также был отмечен в работах W.P. Mistiaen (2000), S.D. Barnett (2003), D.S. Likosky (2009), G. Rizzoli (2010) и других авторов.
Ряд авторов при анализе факторов риска указывают на гендерные особенности пациента. Повышение риска госпитальной летальности и возникновения послеоперационных осложнений у женщин связано с несколькими механизмами [44]. Так, у женщин чаще наблюдается малый диаметр корня аорты и узкое кольцо аортального клапана, из-за чего приходится имплантировать протез небольшого диаметра (менее благоприятный прогноз) или расширять корень аорты заплатой, что приводит к удлинению времени ИК и пережатия аорты. Также у женщин чаще отмечается рассыпной тип коронарного кровоснабжения и/или малый диаметр коронарных артерий, что играет большую роль при выполнении сочетанной операции [72]. Среди факторов риска, связанных с женским полом стоит еще отметить ожирение, сахарный диабет, остеопороз грудины, которые чаще наблюдаются у данной категории пациентов [44].
Тяжелую группу составляют пациенты с большими размерами сердца. Стоит отметить, что дилатация левого желудочка незаслуженно упущена в шкале EuroSCORE и не представлена в качестве фактора риска. У данной категории пациентов значительно чаще встречаются различные нарушения ритма в до- и послеоперационном периоде (фибрилляция предсердий, желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии, экстрасистолии). Изменение геометрии и объемных показателей оказывает негативное влияние на процесс восстановления функции левого желудочка после операции [12, 44]. При этом не стоит забывать и о пациентах с небольшими размерами сердца. Маленький объем левого желудочка (КДО/ППТ 35 мл), как и дилатация, является прогностически неблагоприятным фактором операции на клапанах сердца [44].
Одним из важных факторов риска госпитальной летальности является сердечная недостаточность высокого функционального класса и низкая фракция выброса левого желудочка [4, 44]. III–IV класс сердечной недостаточности по NYHA оказался предиктором повышенной летальности в исследованиях Likosky D.S., Gehlot A., Lopez-Rodrguez F.J., Cerillo A.G., Bossone E., Kolh P., Масалиной О.Е. и др. авторов. В то же время, Melby S.J. (2007г.) в своей работе отметил приемлемую госпитальную летальность и долгосрочное выживание пациентов независимо от функционального класса NYHA [81]. Несмотря на то, что систолическая дисфункция ЛЖ напрямую может быть связана с критическим аортальным стенозом, и не является противопоказанием к ПАК, многие исследователи (Mistiaen W.P., Litmathe J., Bossone E., Gehlot A., Likosky D.S., Langanay T., Олофинская И.Е., Айдамиров Я.М. и др.) отметили ее в качестве статистически достоверного фактора риска госпитальной летальности [44].
Хронические обструктивные заболевания легких, особенно у пациентов после торакотомии и ИК, являются основным пусковым механизмом развития пневмонии и дыхательной недостаточности. Наличие у пациента ХОБЛ до операции является достоверным фактором риска послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы (А.K. Bose, E.E. Tseng, V.H. Thourani, T.M., T. Langanay и др.) [44].
Во многих системах стратификации кардиохирургического риска особое место уделяется высокому уровню креатинина перед операцией. Снижение фильтрационной способности почек, часто наблюдаемое у возрастных больных, в сочетании с сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, АГ, операцией с ИК и применением нефротоксических препаратов может в кратчайшие сроки привести к тяжелой почечной недостаточности. В структуре заболеваний мочевыделительной системы у пожилых пациентов преобладают хронические пиелонефриты, причиной которых, как правило, являются хронические циститы, уретриты, простатиты и аденомы простаты. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы выявляется у 40% мужчин старше 70 лет и 90% — старше 80 лет [21, 32]. Очень часто у возрастных пациентов наблюдается нефролитиаз. Нередко в качестве этиологического фактора почечной недостаточности выступают подагра и туберкулез почек.
Стоит отметить, что в настоящее время термин «хроническая почечная недостаточность» был признан устаревшим, а вместо нее введена новая нозологическая единица — хроническая болезнь почек (ХБП), которая точнее отражает нарушение функции почек. ХБП объединяет все состояния, характеризующиеся признаками повреждения почек (или снижением их функции), продолжающимися от 3 месяцев и больше. Главными диагностическим критерием ХБП является не уровень креатинина сыворотки крови, а скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень альбуминурии, которые более достоверно отражают функциональное состояние почек. Результаты международных исследований, проведенных в последние годы, продемонстрировали достоверную связь между СКФ и уровнем альбуминурии с сердечно-сосудистой смертностью [42, 80].
Лабораторные и инструментальные методы исследований
Пациенты, поступающие на хирургическое лечение аортального порока, проходили полный курс лабораторной и инструментальной диагностики. На этапе госпитализации проводилась консультация больных у пульмонолога, невропатолога, эндокринолога, уролога, гинеколога и стоматолога. При наличии заболеваний в анамнезе, назначалась консультация соответствующих специалистов по профилю (нефролога, онколога, фтизиатра, аллерголога, оториноларинголога, психотерапевта и др.). Все пациенты в обязательном порядке сдавали общий и биохимический анализ крови, анализ на гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, а также ТТГ), сахар крови и гликированный гемоглобин, коагулограмму и агрегацию тромбоцитов с адреналином и АДФ, кислотно-основное состояние (КОС), электролиты и газовый состав крови, анализ на простатический специфический антиген (ПСА), анализ на гепатиты В и С, ВИЧ и сифилис, анализ на группу крови и резус фактор. Особое внимание перед операцией уделялось уровню гемоглобина, креатинина, общего белка и альбумина в плазме крови, наличию/отсутствию лейкоцитоза, уровню МНО и степени агрегации тромбоцитов.
Среди инструментальных исследований в обязательном порядке проводилась электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях, трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в М- и В-режиме в сочетании с допплерографией (постоянно-волновое, импульсно-волновое исследование и цветовое допплеровское картирование), ультразвуковое исследование (УЗИ) брахицефальных артерий, артерий и вен нижних конечностей, рентгенография грудной клетки в двух проекциях, спирометрия для оценки функции внешнего дыхания, УЗИ органов брюшной полости (печень и желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа, почки), УЗИ предстательной железы, УЗИ органов малого таза у женщин, фиброэзофагогастродуоденоскопия. Всем пациентом перед оперативным вмешательством выполнялась селективная коронарография, как правило, в сочетании с ангиографией левой внутренней грудной артерии и почечных артерий. При необходимости, протокол коронарографии дополнялся аортографией, вентрикулографией и ангиографий брахиоцефальных артерий. При наличии в анамнезе черепно-мозговой травмы (ЧМТ), ТИА и ОНМК выполнялось КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. У больных, перенесших операцию на органах грудной полости, особенно операции на сердца со вскрытием перикарда, обязательно проводилась КТ грудной клетки. При этом особое внимание уделялось расстоянию между задней поверхностью грудины и восходящей аортой и камерами сердца. При наличии аневризмы восходящей аорты по данным ЭхоКГ, проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием и с последующей трехмерной реконструкцией пораженных сегментов корня аорты. У пациентов с низкой фракцией выброса, а также с резкой дилатацией левого желудочка выполнялась сцинтиграфия миокарда. При необходимости проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ, чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭхоКГ), позитронно-эмиссионная томография миокарда.
Электрокардиография
ЭКГ-исследование проводилось на аппарате MAC 1600 (General Electric Healthcare, США), включающую в себя систему оценки качества сигнала ЭКГ Hook-up Advisor и программу для анализа результатов ЭКГ Marquette 12SL. Исследование проводилось со скоростью движения ленты 50 и 25 мм/с в 12 отведениях: трех стандартных (I, II, III), трех усиленных (aVR, aVL, aVF) и шести грудных отведениях (V1 - V6). ЭКГ выполнялось всем без исключения больным при поступлении в стационар, а также ежедневно до и после коронароангиографии и оперативного вмешательства. Частым спутником клапанной патологии у исследуемого контингента были предсердные тахиаритмии, нарушение атриовентрикулярной проводимости и блокада ножек пучка Гиса, желудочковая экстрасистолия. Различные нарушения ритма и проводимости в предоперационном периоде отмечались у 74 больных (29,2%). Широкая распространенность аритмий была обусловлена, по-видимому, наличием длительного анамнеза заболевания, выраженной гипертрофии и дилатации камер сердца. Синусовый ритм был выявлен у 180 больных, в 64 случаях отмечалась фибрилляция предсердий (рисунок 4). При этом у 28 больных наблюдалась постоянная форма мерцательной аритмии. У 9 пациентов (3%) был искусственный водитель ритма. Признаки гипертрофии ЛЖ были отмечены у 165 пациентов. В 15 случаев наблюдалось нарушение АВ-проводимости различной степени, а у 17 пациентов отмечались нарушения внутрижелудочковой проводимости. Признаки ишемии и рубцовых изменений в миокарде наблюдались у 56 больных.
Эхокардиография
Особо важное значение в диагностике и лечение пациентов с приобретенными пороками сердца имеет эхокардиография. ЭхоКГ необходима для оценки степени гипертрофии миокарда и дилатации полостей сердца, для определения характера поражения створок клапана и подклапанных структур, определении градиента давления на клапане, вычислении фракции выброса ЛЖ, оценки степени кальциноза клапана и подклапанных структур, диаметра фиброзного кольца аортального клапана. Всем больным, поступающим на коррекцию аортального клапана выполнялась трансторакальная ЭхоКГ в М- и В-режиме в сочетании с допплеровским исследованием (постоянно-волновое, импульсно-волновое исследование и цветовое допплеровское сканирование). Исследование проводилось на аппаратах Philips CX50 (Нидерланды), Siemens Sonoline G60 (Германия), Toshiba Viamo SSA-640A (Япония). При возникновении диагностических трудностей выполнялась чреспищеводная ЭхоКГ, которая позволяет более точно определить состояние клапанного аппарата, патологию корня аорты, глобальную и сегментарную сократимость, давление в легочной артерии, а также фракцию выброса левого и правого желудочка. Чреспищеводная ЭхоКГ выполнялась после проведения ФЭГДС и исключения патологии пищевода. Трансторакальная ЭхоКГ проводилась ежедневно в ОРИТ после хирургической коррекции порока. В отделении исследование выполнялось после перевода из реанимации, а также перед выпиской больного. При наличии у пациента нарушении ритма, а также при подозрении на экссудативный перикардит и плеврит, исследование проводилось ежедневно. При необходимости вмешательства на митральном клапане, интраоперационно выполнялась чреспищеводная ЭхоКГ после завершения основного этапа и восстановления сердечной деятельности.
Для оценки степени тяжести клапанной патологии использовались рекомендации, разработанные совместно Американской ассоциации сердца (American Heart Association) и Американским колледжем кардиологии (American College of Cardiology) [88]. Степень аортального стеноза оценивалась по площади отверстия и индексу площади отверстия, среднему градиенту давления в аортальном клапане, а также скорости кровотока (таблица 6) [26].
Непосредственные результаты и послеоперационные осложнения
Общая госпитальная летальность составила 10,3 % (26 летальных случаев). Наиболее высокая летальность отмечалась при необходимости вмешательства на двух клапанах, а самая низкая — при изолированном протезировании аортального клапана (4,8%). Летальность при одномоментном протезировании аортального клапана в сочетании с АКШ составила 8,8%. Госпитальная летальность при коррекции двух клапанов (АК + МК или ТК) составила 16% (умерли 8 больных). Низкой оказалась летальность при многоклапанной коррекции: из 37 больных умерли только двое (5,4%).
Показатели летальности заметно различались по годам (рисунок 10). Самая высокая госпитальная летальность наблюдалась в 2014 году (19%), а самая низкая (5,1%) — в 2012.
ОНМК и полиорганная недостаточность. Сердечная недостаточность в сочетании с другими осложнениями наблюдалась в 20 летальных случаях. При этом только у 5 больных острая сердечная недостаточность была непосредственной причиной неблагоприятного исхода. У троих пациентов возникновение острой сердечной недостаточности была обусловлено нарушением ритма в раннем послеоперационном периоде (полная атриовентрикулярная блокада с блокадой левой ножки пучка Гиса, желудочковая тахикардия, асистолия). Дыхательная недостаточность, обусловленная, в том числе пневмонией, была причиной летального исхода у 6 пациентов. В двух случаях причиной неблагоприятного исхода было сердечно-легочная недостаточность. У двоих больных пусковым фактором летального исхода было острое массивное кровотечение. При этом у одного пациента наблюдалась массивная макрогематурия на фоне варикозного расширения вен шейки мочевого пузыря, потребовавшая уретроцистоскопии с коагуляцией кровоточащих сосудов, без радикального положительного эффекта. У второго больного произошло кровотечение в мягкие ткани бедра (после постановки катетера для гемодиализа) и забрюшинную клетчатку, приведшее в кратчайшие сроки к большой кровопотере, острой сердечной недостаточности и летальному исходу. Поражение ЦНС в связи с ОНМК стало причиной летальных случаев у 4 больных. Синдром полиорганной недостаточности был причиной летального исхода в 7 случаев.
Гладкое течение послеоперационного периода было отмечено в 134 случаях (53%). У 119 больных (47%) наблюдались различные осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде. Анализ послеоперационных осложнений проводился отдельно у умерших больных (26 человек) и у пациентов, выживших после операции (227 человек).
У пациентов с летальным исходом в послеоперационном периоде чаще всего отмечалась сердечная недостаточность (76,9%), неврологические нарушения (76,9%), дыхательная недостаточность (73,1%), в том числе пневмония (65,4%), острая почечная недостаточность (65,4%) и нарушения ритма (46,2%). Выраженные метаболические нарушение в виде гиперлактатемии, гипергликемии и ацидоза в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 7 пациентов (26,9%). У 8 больных (30,8%) отмечался острый реактивный панкреатит. Обильное поступление крови по дренажам, потребовавшее реторакотомии с ревизией полости перикарда и средостения, наблюдалось у 4 больных. У одного пациента в связи с гемотораксом выполнена левосторонняя торакотомия с ревизией плевральной полости. Инфекционные осложнения в виде гнойного медиастинита и эмпиемы плевры были отмечены в 4 случаях (15,6%). Стоит отметить, что у одного пациента была дисфункция биологического протеза в раннем послеоперационном периоде, потребовавшая повторной операции. Средняя продолжительность нахождения в ОРИТ пациентов с летальным исходом составила 21,9±21,5 дней. В 12 случаях была выполнена трахеостомия. Более подробно структура послеоперационных осложнений у умерших пациентов представлена в таблице 14.
Среди нелетальных осложнений ведущее место занимали нарушения ритма, сердечная и дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, неврологические нарушения в виде энцефалопатии различного генеза. Сердечная недостаточность с необходимостью высокой кардиотонической поддержки и/или проведения ВАБК отмечалась у 21 больного (9,3%). Дыхательная недостаточность с необходимостью длительной вентиляции легких наблюдалась в 35 случаях (15,4%). Причиной дыхательной недостаточности были РДСВ, СОПЛ в раннем послеоперационном периоде, экссудативный плеврит и пневмоторакс, пневмония. Среди аритмий чаще всего отмечалась фибрилляция предсердий (27,8%). При этом у 28 больных фибрилляция предсердий носила постоянный характер, то есть она присутствовала еще до операции. Стойкие нарушения ритма, потребовавшие имплантации электрокардиостимулятора, были отмечены в 5 случаях. Показанием для имплантации постоянного водителя ритма были брадисистолическая форма фибрилляции предсердий, синдром слабости синусового узла и полная атриовентрикулярная блокада. У 3 пациентов была проведена электроимпульсная терапия для восстановления синусового ритма. Неврологические нарушения в виде энцефалопатии различного генеза и отека мозга наблюдались у 35 пациентов (15,4%). У 7 (3,1%) больных было диагностировано ОНМК. Кровотечение после операции, потребовавшее реторакотомии, было отмечено у 8 пациентов (3,5%). В 5 случаях отмечался диастаз грудины, из-за чего выполнен повторный остеосинтез (таблица 15).
Средняя длительность нахождения больных в ОРИТ составила 2,8±4,9 дней (от 1 до 55 дней). Количество проведенных койко-дней после операции в среднем составила 11,4±6,7 дней, а койко-дней всего, включая предоперационную подготовку, — 16,0±9,7 дней. Стоит отметить существенное различие продолжительности лечения в отделении и в ОРИТ умерших пациентов и больных без летального исхода.
В ходе исследования было отмечено значительное улучшение функционального состояния больных после хирургического лечения. У большинства обследованных больных поменялся класс сердечной недостаточности с III и IV ФК по NYHA (96,5% до операции) во II ФК (с 3,5% до 60%). Также было отмечено улучшение гемодинамических показателей после протезирования клапана (таблица 16).
Изолированное протезирование аортального клапана и сочетанные вмешательства Протезирование аортального клапана без сопутствующих вмешательств было выполнено у 83 пациентов из 253 (32,8%). При этом у 8 пациентов была проведена коронарная ангиопластика со стентированием перед операцией на клапане. У большинства больных наблюдалось гладкое течение послеоперационного периода (78%). Осложнения были отмечены лишь в 24 случаях. В послеоперационном периоде умерли четверо больных (4,8%). Стоит отметить, что из этого числа у двоих было стентирование коронарных артерий до операции. Причиной летальных исходов были острая сердечная недостаточность, инфекционные осложнения (двусторонняя пневмония), а также полиорганная недостаточность (у двоих пациентов).
Протезирование аортального клапана в сочетании с АКШ было выполнено у 102 больных. Чаще всего коронарное шунтирование проводилось на кардиоплегии. На рисунке 11 схематически представлена характеристика коронарного шунтирования в исследуемой группе больных.
Госпитальная летальность при сочетанных операциях была почти в два раза выше, чем при изолированном протезировании аортального клапана. В послеоперационном периоде умерли 9 пациентов (8,8%). Летальные случаи были обусловлены острой сердечной недостаточностью, полиорганной недостаточностью (2 случая), острым массивным кровотечением, ОНМК (2 больных), дыхательной недостаточностью, связанной с двусторонней пневмонией (3 больных).
Стоит отметить и существенную разницу по продолжительности операции при изолированном ПАК и сочетанных операциях (табл. 17), что, возможно, стало причиной более высокой летальности при коронарном шунтировании.
Предикторы госпитальной летальности и развития послеоперационных осложнений
Для анализа влияния предоперационных факторов на исход лечения проводился однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ. Зависимость различных изучаемых показателей оценивалась по данным корреляционного анализа. Статистически значимыми предикторами госпитальной летальности оказались следующие предоперационные факторы: IV ФК сердечной недостаточности по NYHA (ОШ 2,80, 95% ДИ 1,02–7,70), узкое фиброзное кольцо (ОШ 4,64, 95% ДИ 1,95–11,02) и кальциноз аортального клапана III степени (ОШ 3,71, 95% ДИ 1,08–12,75), высокая легочная гипертензия (ОШ 3,28, 95% ДИ 1,18– 9,16), дооперационная мерцательная аритмия (ОШ 2,41, 95% ДИ 1,04–5,56), постстенотическое расширение восходящей аорты (ОШ 2,89, 95% ДИ 1,24–6,70), срочность операции (ОШ 4,68, 95% ДИ 1,48–14,74), ожирение (ОШ 2,34, 95% ДИ 1,03–5,31%), хроническая болезнь почек (ОШ 8,29, 95% ДИ 3,49–19,82), ХОБЛ (ОШ 3,28, 95% ДИ 1,43–7,51), злокачественные новообразования в прошлом (ОШ 3,62, 95% ДИ 1,19–11,05), наличие у больного трех и более сопутствующих заболеваний (ОШ 1,56, 95% ДИ 1,38–1,94), мультифокальный атеросклероз со стенозами более 50% (ОШ 2,97, 95% ДИ 1,30–6,77), ОНМК в анамнезе (ОШ 10,14, 95% ДИ 2,37–43,36). Сахарный диабет и артериальная гипертензия не оказали статистически значимого влияния на исход операции, однако наличие метаболического синдрома (сочетание АГ, сахарного диабета, дислипидемии и ожирения) было достоверным предиктором госпитальной летальности (ОШ 2,44, 95% 1,07–5,54). Интересным является тот факт, что наряду с ожирением значимое влияние на госпитальную летальность оказал дефицит массы тела (ОШ 29,48, 95% ДИ 2,95–295,06). При этом учитывались пациенты с ИМТ 20кг/м2. Однако больных в этой группе было всего четверо (из них 3 летальных исхода), что не позволило включить данный параметр в группы статистически значимых факторов риска.
Предоперационные факторы, достоверно повлиявшие на госпитальную летальность, детально представлены в таблице 19.
По данным многофакторного анализа, высокий уровень летальности был связан с ХОБЛ, хронической болезнью почек, ожирением, ОНМК в анамнезе, узким фиброзным кольцом аортального клапана, высокой легочной гипертензией и мультифокальным атеросклерозом. Риск развития осложнений в послеоперационном периоде статистически был связан с такими факторами как IV ФК по NYHA, высокий уровень EuroSCORE (более 10%), срочность операции, мультифокальный атеросклероз (более 50%), высокая легочная гипертензия, ожирение, хроническая болезнь почек (таблица 20). Данные многофакторного анализа оказались схожими. Помимо перечисленных факторов, при многомерном исследовании высокая частота послеоперационных осложнений была связана с наличием операции на сердце в анамнезе.
Низкая ФВ ЛЖ статистически не повлияла на летальность и риск послеоперационных осложнений, однако она была достоверно связана с высоким риском возникновения сердечной недостаточности в послеоперационном периоде (p=0,002). Стоит отметить, что дисфункция ЛЖ статистически чаще наблюдалась у больных с выраженной дилатацией камер сердца и легочной гипертензией (p=0,003). При этом пиковый градиент давления на аортальном клапане был ниже, чем у остальных пациентов (p=0,002). Риск госпитальной летальности повышался при наличии высокой легочной гипертензии ( 55 мм.рт.ст.). Умеренная легочная гипертензия (31–55 мм.рт.ст.) не оказала статистически значимого влияния на послеоперационную летальность. Постинфарктный кардиосклероз статистически не повлиял на летальность и риск осложнений, однако у больных с ИМ в анамнезе чаще возникали выраженные метаболические нарушения (p=0,01) и кровотечение (p=0,044) в раннем послеоперационном периоде.
Наличие выраженной дилатации камер сердца или, наоборот, маленького объема левого желудочка статистически не повлияло на результаты протезирования аортального клапана. Небольшие размеры сердца, как правило, были характерны для лиц женского пола, при этом очень часто наблюдалось узкое кольцо аортального клапана и выраженная гипертрофия ЛЖ. Частым спутником данной категории больных было ожирение и сахарный диабет. У больных с выраженной дилатацией часто наблюдалась низкая фракция выброса ЛЖ, легочная гипертензия и мерцательная аритмия. В таблице 21 и на рисунке 17 представлена сравнительная характеристика больных с небольшими размерами сердца и выраженной дилатации ЛЖ с параллельной оценкой некоторых клинических и эхокардиографических показателей.
В ходе исследования были проанализированы некоторые интра-, и послеоперационные факторы риска. Среди интраоперационных факторов риска высокий уровень госпитальной летальности был связан с длительностью ИК более 180 минут (ОШ 6,28, 95% ДИ 2,35–16,8, p – 0,0092) и времен пережатия аорты более 80 минут (ОШ 10,4, 95% ДИ 7,37–28,54, p – 0,0018). Среди послеоперационных факторов риска высокая летальность была связана с развитием сердечной (ОШ 32,7, 95% ДИ 11,83–90,39) и дыхательной недостаточности (ОШ 14,89, 95% ДИ 5,83–38,06), пневмонией (ОШ 37,09, 95% ДИ 13,51–101,82), кровотечением (ОШ 6,52, 95% ДИ 1,96–21,72), острой почечной недостаточностью (ОШ 12,82, 95% ДИ 4,50–36,52), цереброваскулярными осложнениями, в том числе ОНМК (ОШ 11,58, 95% ДИ 3,67–36,49).