Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Повторная хирургическая реваскуляризация миокарда у пациентов с рецидивом ишемии после коронарного шунтирования (обзор литературы) 16
1.1. Эффективность коронарного шунтирования в лечении ишемической болезни сердца 16
1.2. Основные причины возврата ишемии миокарда после прямой хирургической реваскуляризации 19
1.2.1. Клинические факторы 19
1.2.2. Анатомо-морфологические особенности венечного русла и коронарных шунтов 20
1.3. Место инструментальных методов диагностики в определении показаний к повторному коронарному шунтированию 23
1.4. Хирургическое лечение рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования 25
1.4.1. Эндоваскурные методы лечения 26
1.4.2. Повторная прямая хирургическая реваскуляризация миокарда 27
1.4.2.1. Особенности выполнения повторного
коронарного шунтирования 28
1.4.2.1.1. Варианты оперативного доступа 29
1.4.2.1.2. Выбор сосудистого трансплантата 30
1.4.2.1.3. Способы интраоперационной защиты миокарда 31
1.4.2.2. Непосредственные и отдаленные результаты повторного
коронарного шунтирования 33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Характеристика клинических наблюдений 35
2.2. Некоторые аспекты анестезиологического обеспечения повторного коронарного шунтирования 42
2.3. Особенности выполнения повторной прямой хирургической реваскуляризации миокарда 44
2.3.1. Варианты хирургического доступа к венечным артериям 44
2.3.2. Повторное коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии 49
2.3.3. Повторное коронарное шунтирование без искусственного кровообращения 50
2.3.4. Повторное коронарное шунтирование на работающем сердце в условиях вспомогательного искусственного кровообращения 52
2.4. Методы клинического исследования 53
2.5. Методы статистической обработки 56
ГЛАВА 3. Особенности клинического статуса больных с рецидивом ишемии миокарда после коронарного шунтирования 58
3.1. Характеристика клинического обследования пациентов 58
3.2. Результаты ангиографического обследования больных 63
ГЛАВА 4. Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов повторной прямой хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с возвратом ишемии после коронарного шунтирования 74
4.1. Непосредственные результаты многососудистого коронарного решунтирования 74
4.1.1. Клиническая характеристика пациентов 74 Стр.
4.1.2. Особенности интраоперационного этапа 82
4.1.3. Характеристика раннего послеоперационного периода 89
4.2. Непосредственные результаты повторной реваскуляризации миокарда с применением альтернативных доступов 93
4.2.1. Клиническая характеристика пациентов 97 101
4.2.2. Особенности интра- и раннего послеоперационного периодов
4.3. Отдаленные результаты повторной прямой хирургической реваскуляризации миокарда
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Анатомо-морфологические особенности венечного русла и коронарных шунтов
- Некоторые аспекты анестезиологического обеспечения повторного коронарного шунтирования
- Результаты ангиографического обследования больных
- Характеристика раннего послеоперационного периода
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В течение последних пяти десятилетий прямая хирургическая реваскуляризация миокарда является методом выбора в лечении ишемической болезни сердца. Данный способ реваскуляризации обеспечивает от 5 до 10 лет полноценной жизни оперированным пациентам с нивелированием или снижением функционального класса стенокардии в 80-90% [Чернявский А.М. и соавт., 2006; Акчурин Р.С., 2012].
По своей природе, ишемическая болезнь сердца имеет прогрессирующее течение, и проблема рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования становится особенно актуальной. Изучение динамики заболевания в послеоперационном периоде демонстрирует стойкую тенденцию к возрастанию числа больных данной группы [Гребенник В.К. и соавт., 2008; Wheatley D.J., 2003]. В ходе клинических исследований установлено, что больные с возвратом ишемии после коронарного шунтирования представляют собой достаточно тяжелую клиническую группу [Сейидов В.Г. и соавт., 2006].
Возрастающие объемы хирургической помощи при ишемической болезни сердца и увеличение сроков наблюдения за оперированными пациентами поставили перед кардиологами и кардиохирургами проблему выбора тактики лечения. В связи с тем, что в большинстве случаев назначение медикаментозной терапии не дает ожидаемого эффекта, появляется необходимость рассматривать данных пациентов как кандидатов на выполнение повторной прямой реваскуляризации миокарда [Щаднева С.И., 2006; Гребенник В.К. и соавт., 2008].
Повторное коронарное шунтирование сопряжено с целым рядом технических особенностей. Прежде всего, это выраженный спаечный процесс в переднем средостении, затрудняющий осуществление доступа к сердцу и магистральным сосудам. Наличие атеросклеротически пораженных, но функционирующих коронарных трансплантатов повышает риск развития тяжелых коронарных осложнений вследствие склонности к эмболизации и тромбозу при их мобилизации из окружающих тканей. Кроме этого, выбор места формирования дистальных анастомозов сопряжен с техническими сложностями, связанными с диффузным характером поражения коронарного русла.
Таким образом, проблема тактики лечения больных с рецидивом ишемии миокарда является особенно актуальной в настоящее время. Пациенты, рассматривающиеся кандидатами к повторной хирургической реваскуляризации, относятся к группе повышенного риска, успех лечения которых во многом связан с разработкой мер по оптимизации способа хирургического вмешательства. Степень разработанности темы. На сегодняшний день насчитывается большой объем как теоретических, так и практических работ, посвященных проблеме хирургического лечения возврата ишемии миокарда после коронарного шунтирования. Но, большинство исследований выполнено более десяти лет назад [Беленков Ю.Н. и соавт., 2000; Wheatley D.J., 2003]. Постоянное совершенствование методики выполнения хирургической реваскуляризации значительно улучшило непосредственные и отдаленные результаты и позволило в
ряде случаев пересмотреть подходы к отбору больных, направляемых на коронарное решунтирование. Все это способствовало появлению работ, в которых авторы предлагают различные методики проведения повторной прямой реваскуляризации миокарда [Хубулава Г.Г. и соавт., 2013; Wijns W. et al., 2010]. Несмотря на наличие обширного числа публикаций, многие аспекты этой темы остаются малоизученными и требуют дальнейшей разработки. В первую очередь, наблюдается недостаток работ, определяющих выбор способа коронарного решунтирования в зависимости от характера поражения венечного русла. Кроме того, недостаточно хорошо изучены факторы риска таких вмешательств. Единичные работы посвящены изучению отдаленной клинической эффективности повторной реваскуляризации миокарда. Недостаточная научная проработанность проблем определила выбор цели, задач и предмета исследования.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с возвратом ишемии после коронарного шунтирования путем применения различных методов повторной прямой реваскуляризации миокарда.
Задачи исследования:
1.Проанализировать характер поражения коронарного русла у пациентов с рецидивом ишемии миокарда после ранее перенесенного коронарного шунтирования с целью оценки его пригодности к решунтированию.
2.Изучить особенности операции и раннего послеоперационного периода при использовании различных способов коронарного решунтирования.
3.Продемонстрировать возможности применения альтернативных доступов при повторной реваскуляризации миокарда у пациентов с изолированной дисфункцией одного коронарного бассейна.
4.Оценить эффективность повторной прямой хирургической реваскуляризации в лечении рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования.
Научная новизна:
определены критерии в выборе способа коронарного решунтирования в зависимости от индивидуального характера поражения коронарного русла и шунтов.
проанализированы результаты применения различных методов повторного коронарного шунтирования.
- продемонстрированы варианты выполнения повторной хирургической
реваскуляризации миокарда из альтернативных доступов с хорошей клинической
эффективностью и безопасностью.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Работа посвящена анализу эффективности повторной прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с рецидивом ишемии после коронарного шунтирования.
Результаты исследования обосновывают применение активной тактики хирургической реваскуляризации у данной категории больных. Выполненное исследование определяет оптимальную хирургическую тактику коронарного решунтирования, что способствует улучшению ближайших и отдаленных
результатов, а также качества жизни пациентов после повторного коронарного шунтирования.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного исследования, включающих: аналитический метод (теоретический анализ) - изучение литературы по проблеме исследования; эмпирические методы -наблюдение, сравнение, логический анализ. Использовались клинические, инструментальные и статистические методы обработки полученных материалов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Характер поражения венечного русла у пациентов с рецидивом ишемии после коронарного шунтирования позволяет в большом количестве случаев выполнить повторную реваскуляризацию миокарда.
2.Выполнение повторного коронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения снижает частоту интраоперационных осложнений, улучшает течение раннего послеоперационного периода, способствует ранней активизации и сокращает сроки лечения больных в отделении реанимации и стационаре.
3.Применение альтернативных доступов при коронарном решунтировании в ситуациях изолированного нарушения венечной перфузии, позволяет провести экспозицию целевых артерий с низким риском развития интраоперационных осложнений.
4.Повторная прямая реваскуляризация миокарда является эффективным методом лечения возврата ишемии после коронарного шунтирования.
Степень достоверности и апробация работы. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (n=139) с использованием современных методов исследования, а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность 1 клиники (хирургии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ, СПБ ГБУЗ "Городская больница № 40 Курортного района" и Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА.
Основные материалы диссертации изложены в докладах на XV, XVI, XVII, XVIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2009, 2010, 2011, 2012 гг.).
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещаний кафедр: 1 кафедра (хирургии усовершенствования врачей) и кафедра госпитальной терапии ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ.
Публикации. Результаты проведенных исследований по теме диссертации опубликованы в 9 печатных работах, в том числе 3 работы из списка печатных изданий, рекомендованных ВАК. По теме диссертационной работы получен 1 патент РФ на изобретение. Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательскими работами 1 кафедры (хирургии
усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ.
Личный вклад автора. Личный вклад заключался в формировании темы и плана диссертационной работы, цели, задач, а также ее основных положений. Содержание диссертации разработано лично автором на основании целенаправленных исследований. Автор принимал непосредственное участие в хирургическом лечении пациентов. Автором сформирована база данных, проведены обобщение и статистический анализ полученных результатов. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 рисунками, содержит 41 таблицу. Список литературы представлен 184 источниками литературы, из которых 63 отечественных и 121 иностранных авторов.
Методы статистической обработки результатов исследования. Массив исходных данных по нашему исследованию содержал более 100 показателей, описывающих 139 наблюдений. Полученные в ходе исследования количественные параметры были подвергнуты вариационно-статистической обработке при помощи пакетов программ прикладного статистического анализа “Exсel” и “Statistica” v.7.0.
Анализ частотных характеристик качественных показателей проводился с
помощью непараметрических методов c2, c2 с поправкой Йетса (для малых
групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров
осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенной операции и в отдаленном периоде выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона [Юнкеров В.И. и соавт., 2005].
Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05. 95% доверительный интервал расчитывался с помощью углового преобразования Фишера.
Анатомо-морфологические особенности венечного русла и коронарных шунтов
В настоящее время ишемическая болезнь сердца занимает ведущую позицию в структуре заболеваемости и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения [10]. Широкое распространение и «омоложение» определяют ее большую практическую и социальную значимость.
В течение последних пяти десятилетий прямая хирургическая реваскуляризация миокарда является методом выбора в лечении ишемической болезни сердца. Данный способ реваскуляризации обеспечивает от 5 до 10 лет полноценной жизни оперированным пациентам с нивелированием или снижением функционального класса стенокардии в 80-90% [22, 43].
По своей природе, ишемическая болезнь сердца имеет прогрессирующее течение, и проблема рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования становится особенно актуальной. Изучение динамики заболевания в послеоперационном периоде демонстрирует стойкую тенденцию к возрастанию числа больных данной группы. Рецидив стенокардии через 5 лет после коронарного шунтирования имеет место у 45-53% больных, к концу 10-летнего периода стенокардия «возвращается» в 63% случаев [16, 184]. В ходе клинических исследований установлено, что больные с возвратом ишемии после коронарного шунтирования представляют собой достаточно тяжелую клиническую группу [37, 44].
Возрастающие объемы хирургической помощи при ишемической болезни сердца и увеличение сроков наблюдения за оперированными пациентами поставили перед кардиологами и кардиохирургами проблему выбора тактики лечения. В связи с тем, что в большинстве случаев назначение медикаментозной терапии не дает ожидаемого эффекта, появляется необходимость рассматривать данных пациентов как кандидатов на выполнение повторной прямой реваскуляризации миокарда [16, 61]. Повторное коронарное шунтирование сопряжено с целым рядом технических особенностей. Прежде всего, это выраженный спаечный процесс в переднем средостении, затрудняющий осуществление доступа к сердцу и магистральным сосудам. В связи, с этим доступ к восходящей аорте, как основному месту наложения проксимальных анастомозов, также ограничен. Наличие атеросклеротически пораженных, но функционирующих коронарных трансплантатов повышает риск развития тяжелых коронарных осложнений, вследствие склонности к эмболизации и тромбозу при их мобилизации из окружающих тканей. Кроме этого, выбор места формирования дистального анастомоза сопряжен с техническими сложностями, связанными с диффузным характером поражения коронарного русла. Помимо этого, больные, нуждающиеся в повторном коронарном шунтировании, относятся к более старшей возрастной группе, страдают тяжелым атеросклеротическим поражением венечного русла, нарушением сократительной функции левого желудочка вследствие постинфарктного кардиосклероза, выраженной сопутствующей патологией.
Таким образом, проблема тактики лечения больных с рецидивом ишемии миокарда после коронарного шунтирования является особенно актуальной в настоящее время. Пациенты, рассматривающиеся кандидатами к повторной хирургической реваскуляризации, относятся к группе повышенного риска, успех лечения которых во многом связан с разработкой мер по оптимизации способа хирургического вмешательства, методов интраоперационной защиты миокарда.
Степень разработанности проблемы.
На сегодняшний день насчитывается большой объем как теоретических, так и практических работ, посвященных проблеме хирургического лечения возврата ишемии миокарда после коронарного шунтирования. Но, большинство исследований выполнено более десяти лет назад [44, 124, 133, 184]. Постоянное совершенствование методики выполнения хирургической реваскуляризации значительно улучшило непосредственные и отдаленные результаты и позволило в ряде случаев пересмотреть подходы к отбору больных, направляемых на коронарное решунтирование. Все это способствовало появлению работ, в которых авторы предлагают различные методики проведения повторной прямой реваскуляризации миокарда [21, 28, 116]. Несмотря на наличие обширного числа публикаций, многие аспекты этой темы остаются малоизученными и требуют дальнейшей разработки. В первую очередь, наблюдается недостаток работ, определяющих выбор способа коронарного решунтирования в зависимости от характера поражения венечного русла. Кроме того, недостаточно полно изучены факторы риска таких вмешательств. Единичные работы посвящены изучению отдаленной клинической эффективности повторной реваскуляризации миокарда. Недостаточная научная проработанность проблем определила выбор цели, задач и предмета исследования.
Некоторые аспекты анестезиологического обеспечения повторного коронарного шунтирования
После операции КШ большое значение приобретает вторичная профилактика [6, 68]. Главными факторами прогрессирования ИБС являются курение, артериальная гипертензия (АГ) и дислипидемия.
Долгосрочные исследования показывают, что у пациентов, перенесших КШ, курение является основным предиктором неблагоприятного исхода, включая рецидив ишемии миокарда, ИМ и смерть. При отказе от курения после КШ снижается вероятность рецидива стенокардии, уменьшается число последующих госпитализаций, увеличиваются работоспособность и выживаемость больных [167, 169, 170, 171].
АГ является одним из ведущих факторов, способствующих прогрессированию заболевания и оказывающих неблагоприятное влияние на прогноз оперированных пациентов [12, 57, 63]. Недостаточно эффективный контроль за артериальным давлением (АД) приводит к прогрессированию атеросклероза в КА и шунтах, патологическому ремоделированию ЛЖ [12, 57, 63, 90]. В проведенном исследовании продемонстрировано, что у оперированных пациентов с АГ в анамнезе 5-летняя летальность составила 16,9%, а у пациентов с нормальным АД – 12,4%. У выживших рецидив стенокардии встречался значительно чаще в группе с АГ [90].
Высокий уровень холестерина (ХС) и липопротеидов низкой плотности являются существенным фактором риска [57, 101, 140]. Повышенный уровень ХС сыворотки крови ассоциируется с увеличением риска рецидива ишемии миокарда после КШ [140].
Одним из необходимых мероприятий вторичной профилактики после операции КШ является фармакотерапия гиперлипидемии [68]. С 1990 года проведен ряд крупных клинических испытаний по оценке эффективности статинов [112, 130, 154, 155]. Полученные результаты подтверждают пользу снижения общего уровня ХС у больных группы высокого риска.
Немаловажная роль в развитии и прогрессировании ИБС после КШ отводится сахарному диабету (СД). У пациентов, страдающих СД, атеросклероз приобретает «агрессивное» течение, а поражение венечных артерий часто носит диффузный характер [1, 35, 106]. Как демострируют клинические исследования, особенности течения атеросклероза при СД отрицательно сказываются на ближайших и отдаленных результатах КШ [2, 104, 177].
Гиподинамия и ожирение также относятся к основным факторам риска ИБС [17, 115, 148]. Риск развития ИБС у лиц, ведущих сидячий образ жизни, почти в два раза выше по сравнению с активными людьми. В свою очередь, наличие избыточной массы тела потенцирует влияние других ведущих факторов риска.
Таким образом, несмотря на высокую непосредственную эффективность прямой реваскуляризации миокарда в лечении больных c ИБС, пациенты данной группы сохраняют высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Многоплановое, интенсивное воздействие на все установленные факторы риска является важным этапом профилактики рецидива ишемии миокарда и сердечнососудистых осложнений у пациентов, перенесших КШ.
Анатомо-морфологические особенности венечного русла и коронарных шунтов По мнению большинства авторов, основными причинами рецидива ишемии миокарда после КШ являются: дисфункция аутокондуита, прогрессирование атеросклеротического поражения коронарного русла, неполный объем реваскуляризации миокарда при первичном вмешательстве или комбинация причин [48, 145, 158].
По мнению многих авторов, успех хирургической реваскуляризации определяется продолжительностью функционирования коронарных шунтов [47, 60]. По их данным, 83,8% случаев рецидива ишемии миокарда связаны с нарушением проходимости аутографтов, а в 59% случаев тромбоз шунтов является единственной причиной.
В исследованиях, посвященных изучению факторов риска дисфункции шунтов, установлено, что основными морфологическими факторами, определяющими их продолжительность функционирования, рассматриваются материал аутотрансплантата и особенности реваскуляризируемого сосудистого бассейна [1, 60, 118]. Выбор сосудистого трансплантата во многом определяет проходимость шунтов. Выявлено, что среди используемых кондуитов, аутовенозные шунты наиболее подвержены дисфункции [1, 26, 47, 60, 114]. Высокая склонность венозных шунтов к ранней гиперплазии интимы и атеросклеротическому поражению в отдаленные сроки после операции негативно влияют на продолжительность функционирования трансплантата и ухудшают результаты хирургического лечения [4, 133]. При оценке проходимости венозных кондуитов через год после операции, выявлено, что в 10-31,9% случаев возникают их окклюзии [26]. В пределах от 1 до 6 лет, риск дисфункции шунтов увеличивается на 1-2% ежегодно, а в промежутке между 6 и 10 годами - на 4%. К 10 году около 45% аутовенозных кондуитов продолжают функционировать, в то же время 50% из них имеют гемодинамически значимые стенозы [26, 114].
Результаты ангиографического обследования больных
Послойно рассекались подкожная жировая клетчатка, межреберные мышцы, при необходимости визуализировались и иссекались металлические лигатуры. Частичная нижняя стернотомия выполнялась с помощью электростернотома. После выполнялись рассечение перикарда выше прохождения правого диафрагмального нерва и частичный кардиолиз с выделением целевых ветвей. Проксимальный анастомоз формировался с восходящей аортой при помощи однократного частичного бокового отжатия по типу «конец-бок».
Повторное коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии
На начальных этапах (2004 – 2007 гг.) все пациенты оперировались в условиях ИК и КП. Доступ к сердцу осуществлялся через продольную срединную стернотомию. ИК проводилось по общепринятым методикам на аппарате «Stockert» (Германия) с использованием мембранных оксигенаторов. Для защиты миокарда применялась интегрированная методика кровяной КП по G.D. Buckberg, в собственной модификации [46]. Для искусственной гемофилии за 5-6 минут до начала ИК вводили внутривенно гепарин в дозе 3 мг/кг массы тела. В период проведения ИК количество гепарина, вводимого в экстракорпоральный контур, определяли индивидуально, исходя из величины активированного времени свертывания крови.
После полной мобилизации сердца и ревизии целевых КА выполнялось поперечное пережатие аорты. В ситуациях нормального функционировании маммарно-коронарного анастомоза, ВГА пережималась с окружающими её мягкими тканями при помощи атравматического зажима типа «бульдог». Дистальные анастомозы формировались с применением увеличительной оптики, ангиохирургического инструментария атравматической нитью 7/0-8/0 непрерывным обвивным швом. По завершении наложения дистальных анастомозов, производилось снятие зажимов с аорты и ВГА, после чего накладывались проксимальные анастомозы в условиях однократного частичного бокового отжатия аорты атравматической нитью 6/0-7/0 по типу «конец-бок».
По окончании ИК для нейтрализации гепарина использовали протамина сульфат. При отсутствии хирургического кровотечения не дожидаясь нормализации биохимических показателей свёртывающей системы крови операция заканчивалась послойным швом с оставлением дренажей в полости перикарда (ретростернально) и плевральных полостях, в случае если они были вскрыты при выполнении доступа или во время выделения ВГА, с использованием активной аспирации (20-30 см.вод.ст.).
Повторное коронарное шунтирование без искусственного кровообращения
С накоплением хирургического опыта выполнения первичного КШ без ИК, всех больных, нуждавшихся в повторной реваскуляризации миокарда, мы стали рассматривать как кандидатов на повторное КШ на работающем сердце. При необходимости выполнения многососудистого решунтирования в качестве оперативного доступа применялась продольная срединная стернотомия – оперирован 21 (39,6%) человек. Еще 7 (13,2%) пациентов с изолированным поражение одного венечного бассейна были оперированы с применением минимально инвазивных доступов.
В абсолютном большинстве случаев при коронарном решунтировании без ИК в первую очередь мы накладывали проксимальные анастомозы атравматической нитью 6/0-7/0 по типу «конец-бок» при однократном боковом отжатии аорты. Это позволяло возобновить коронарную перфузию сразу же после формирования дистального анастомоза, что способствовало снижению длительности ишемии миокарда. С целью стабилизации миокарда в проекции места формирования дистального анастомоза нами активно использовались системы вакуумной стабилизации миокарда (рисунок 8).
Характеристика раннего послеоперационного периода
Развитие представлений о возможностях хирургического лечения пациентов с возвратом ишемии миокарда после КШ привело к расширению критериев отбора кандидатов для повторной хирургической реваскуляризации миокарда.
В основу исследования легло изучение результатов клинического обследования 139 больных с возвратом ишемии миокарда в разные сроки после ранее перенесенного КШ. Проведена оценка влияния факторов риска на развитие рецидива коронарной недостаточности. Также проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов 53 операций повторного КШ.
Среди обследованных пациентов, достоверно чаще преобладали пациенты мужского пола (p 0,05). Установлено, что около половины обследованных пациентов относились к трудоспособной категории населения.
Основным клиническим проявлением рецидива ишемии миокарда явилось возобновление ангинозных приступов (p 0,05). Также отмечен, достоверно значимый рост числа ИМ, как клинической формы проявления ишемии миокарда, с увеличением сроков после оперативного вмешательства (p 0,001).
Большинство обследованных пациентов, включенных в исследование, страдали стабильной стенокардией напряжения высокого ФК – 99 (71,2%). Помимо типичного болевого синдрома у 96,4% больных имелись признаки ХСН разной степени выраженности, несмотря на проводимую консервативную терапию.
Сравнительный анализ влияния клинических факторов на рецидив ишемии миокарда в разные сроки после КШ не выявил статистически значимого различия (p 0,05). Однако отмечался рост числа пациентов с различной степенью гиперхолестеринемии с увеличением сроков после хирургической реваскуляризации (51,4% до 1 года в сравнении с 65,9% в группе более 5 лет), что не могло не влиять на частоту возврата коронарной недостаточности. Аналогичная тенденция наблюдалась и у пациентов с ожирением и СД [41, 106].
Немаловажным фактором риска возврата ишемии миокарда после КШ явился характер проводимой консервативной терапии. Выявлено статистически значимое влияние проводимой консервативной терапии на сроки рецидива коронарной недостаточности (р 0,05) [6, 66].
При анализе КШГ было установлено, что ведущей причиной возврата ишемии миокарда после КШ явилась дисфункция ранее сформированных шунтов (р 0,05). Было выявлено, что в ранние сроки после КШ продолжительность функционирования аутографтов во многом определялась степенью стеноза и особенностями бассейна шунтированной КА. Так, частота развития тромбозом шунтов в 1,5 раза выше при шунтировании КА, стенозированных менее чем на 75%, в сравнении со стенозами большей градации (p 0,05) [43, 180]. Также установлено, что среди ветвей ЛВА наихудшие результаты функционирования аутокондуитов наблюдались при шунтировании ОВ. Процент дисфункций в этом бассейне почти в 2 раза выше, по сравнению с другими ветвями ЛВА (p 0,001) [61].
С увеличением срока после вмешательства, сохранялась тенденция зависимости проходимости шунтов от градации стеноза шунтированной КА, а также было отмечено влияние сосудистого материала на продолжительность функционирование аутотрансплантатов. Наилучшие результаты отдаленной проходимости наблюдались у ВГА (p 0,05) [122]. Статистически значимых различий в частоте тромбозов между ЛА и БПВ в срок до 5 лет после КШ выявлено не было (p 0,05).
При оценке результатов КШГ было отмечено статистически значимое преобладание окклюзирующего поражения венечных артерий (р 0,001). Важной особенностью явилось преобладание проксимального поражения КА. Частота поражения дистальных сегментов составила лишь 7,8% в общей группе. Это обстоятельство позволило рассматривать пациентов как кандидатов для повторной реваскуляризации миокарда.
При оценке дооперационного клинического статуса было выявлено, что большинство пациентов к моменту операции страдали стенокардией III и IV ФК, несмотря на проводимую комбинированную консервативную терапию (p 0,001) [5].
С целью выявления неблагоприятного предоперационного фона был произведен анализ сопутствующей патологии. Нами было отмечено, что у 54,3% больных имелись признаки ХБП со снижением СКФ легкой (у 67,8%) и средней (у 32,2%) степени. Это обстоятельство диктовало необходимость снижения отрицательного воздействия на функцию почек во время хирургического вмешательства.
В ходе анализа дооперационного состояния венечного русла и аутокондуитов нами было установлено, что во всех группах отмечалось статистически значимое преобладание окклюзирующего поражения КА (р 0,05).
Определяя показания к повторному коронарному шунтированию, мы придерживались принципа индивидуального подхода. Выбор доступа к КА определялся объемом решунтирования. Так, при необходимости многососудистой реваскуляризации миокарда мы использовали повторную срединную стернотомию – 46 (86,8%) пациентов.
В ситуациях изолированного поражения одного коронарного бассейна мы старались отдавать предпочтение альтернативным доступам, как наиболее выгодным с точки зрения уменьшения операционной травмы, отсутствия необходимости в выполнении тотального кардиолиза, таким образом, было прооперировано 7 (13,2%) больных [9, 134]. На основании полученных результатов, нами было отмечено, что малая травматичность данных операций позволила снизить время ИВЛ, объем кровопотери и потребность в переливании донорской крови. Также нами не было зарегистрировано ни одного случая развития ОСН, благодаря чему удалось снизить длительность лечения в реанимации и стационаре.
Похожие диссертации на Выбор хирургической тактики при повторном коронарном шунтировании
