Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Защита головного мозга и внутренних органов в хирургии восходящего отдела и дуги аорты Кривопалов Владимир Александрович

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Кривопалов Владимир Александрович. Защита головного мозга и внутренних органов в хирургии восходящего отдела и дуги аорты: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.26 / Кривопалов Владимир Александрович;[Место защиты: ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации], 2018

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Совершенствование методов

интраоперационной защиты головного мозга и внутренних органов в хирургии грудной аорты с 1980-х гг. до настоящего времени позволило в значительной степени снизить уровни периоперационной летальности с 50 до 429,2 % (Константинов Б. А., 2006; Griepp R. B., 1975; Matsuda H., 1989; Bavaria J. E.; 2002; Kazui T., 2013; Okita Y., 2013). Однако, выбор конкретных методов данной защиты, параметров их применения на современном этапе существенно варьируется среди клинических центров и до сих пор вызывает острые дискуссии (Bachet J., 2010; Elefteriades J. A., 2010; Ueda Y., 2010; Urbanski P. P., 2016). При этом частота развития ранних послеоперационных осложнений в виде острой сердечной недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения, полиорганной недостаточности продолжает оставаться высокой, обусловливая до 70 % непосредственных причин летальных исходов (Crawford E. S., 1992; Kallenbach K., 2004; Weigang E., 2010; Kruger T., 2011; Conway B. D., 2014; Shrestha M., 2014; Castrovinci S., 2016; Omura A., 2016; Urbanski P. P., 2016).

В связи с этим актуальным и целесообразным является улучшение непосредственных результатов хирургического лечения заболеваний восходящего отдела и дуги аорты за счет подробного изучения точек приложения факторов органного повреждения и защиты, тонкого учета механизмов их реализации и взаимодействия, комплексной коррекции хирургической, перфузиологической, анестезиологической стратегий.

Степень разработанности темы исследования. Несмотря на ведущую роль в формировании структуры 30-дневной летальности интраоперационного повреждения головного мозга и внутренних органов, существующие в настоящее время модели стратификации риска оперативного лечения заболеваний грудной аорты опираются в основном на демографические, гендерные, коморбидные характеристики пациентов и исходную тяжесть их состояния (Apaydin A. Z., 2002; Roques F., 2003; Rampoldi V., 2007; Goda M., 2010; Bernhardt A. M., 2014; Conzelmanna L. O., 2015; Castrovinci S., 2016; Martens A., 2016; Urbanski P. P., 2016). Операционные факторы на этом фоне остаются малоизученными. Это требует более глубокого индивидуального и комплексного анализа каждого из них с целью выявления именно тех, которые оказывают непосредственное влияние на развитие неблагоприятного исхода лечения.

Целью исследования явилось повышение эффективности и безопасности интраоперационной защиты головного мозга и внутренних органов при оперативной коррекции заболеваний восходящего отдела, дуги аорты за счет выявления и учета в хирургической, перфузиологической тактиках независимых предикторов неблагоприятного исхода лечения.

Исходя из цели, сформулированы следующие задачи исследования:

  1. Исследовать клинический опыт первой кафедры хирургии (усовершенствования врачей) имени П. А. Куприянова Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова по хирургическому лечению пациентов с заболеваниями восходящего отдела и дуги аорты, технологии, тактику интраоперационной защиты головного мозга и внутренних органов, определить на этой основе структуру и периоперационные предрасполагающие факторы (предикторы) 30-дневной летальности.

  2. Определить предикторы формирующих структуру 30-дневной летальности осложнений.

  3. С учетом выявленных предикторов разработать рекомендации по коррекции хирургической, анестезиологической и перфузиологической стратегий в лечении пациентов с заболеваниями восходящего отдела и дуги аорты.

  4. Уточнить стратификацию операционного риска пациентов, нуждающихся в реконструкции восходящего отдела и дуги аорты.

Научная новизна исследования. Проведен анализ независимых

предикторов неблагоприятного исхода хирургического лечения пациентов с заболеваниями восходящего отдела и дуги аорты на предоперационном и интраоперационном этапах. Установлено, что вероятность неблагоприятного исхода характеризуется конкретными качественными и количественными параметрами изучаемых предикторов. Определены направление и степень влияния факторов риска на результат лечения пациентов с заболеваниями грудной аорты и установлена прогностическая значимость каждого их них. Разработаны рекомендации по повышению эффективности и безопасности защиты организма при хирургической коррекции патологии восходящего отдела и дуги аорты. Уточнена стратификация операционного риска пациентов с заболеваниями восходящего отдела, дуги аорты за счет специфичной к данной патологии калибровки и индексации шкалы Euroscore II.

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате
проведенного исследования уточнена структура 30-дневной летальности в
хирургии восходящего отдела и дуги аорты, а также ее причины. На основании
выявленных конечных точек разработана методика прогнозирования вероятности
развития связанных с 30-дневной летальностью периоперационных осложнений с
использованием многофакторных логистических регрессионных моделей.
Комплексный учет повреждающих и протективных факторов позволил
характеризовать вероятность неблагоприятного исхода конкретными их
параметрами, определив степень, направление влияния и прогностическую
ценность каждого. Таким образом, были выявлены факторы риска оперативного
лечения пациентов с заболеваниями восходящего отдела и дуги аорты,
независимые от каких-либо общих или специальных технологий

интраоперационной защиты и являющиеся универсальными к интерпретации в любом из кардиохирургических стационаров.

На основании анализа полученных результатов представлены рекомендации по повышению эффективности и безопасности интраоперационной защиты головного мозга, сердца и висцеральных органов при реконструкции восходящего отдела и дуги аорты, персонализированные относительно конкретного пациента.

Методология и методы исследования. Работа представляет собой клиническое исследование, основу которого составляет методология научного познания с последовательным использованием доказательств. Использованы как общенаучные (наблюдение, сравнение, анализ, обобщение, индукция и другие), так и частнонаучные (клинический, лабораторный, инструментальный и математико-статистический) методы.

Решение поставленных задач реализовано на основании изучения клинического опыта первой кафедры и клиники (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова по хирургическому лечению пациентов с заболеваниями восходящего отдела и дуги аорты, объединенного в ретроспективное случай-контроль исследование.

Диссертационное исследование выполнено в несколько этапов. На первом этапе произведён комплексный медико-статистический многофакторный анализ законченных случаев лечения 100 профильных пациентов. Определены периоперационные предикторы 30-дневной летальности и формирующих ее осложнений. С целью выявления данных предикторов проанализирован комплекс факторов, характеризующих статус пациента, объем операции, технологии ее обеспечения, тактику интраоперационной защиты головного мозга и внутренних органов. Каждый из этих факторов подвергался индивидуальной и комплексной статистической оценке в аспекте определения наличия, степени, направления их влияния на конечные точки исследования и прогностической значимости.

На основании подтвержденных предикторов неблагоприятного исхода, калибровки их параметров разработаны логистические модели прогнозирования интраоперационного повреждения головного мозга, сердца и висцеральных органов. С учетом данных моделей заключительным этапом исследования определены рекомендации по коррекции хирургической и перфузиологической стратегий в лечении пациентов с заболеваниями восходящего отдела и дуги аорты.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Хирургическое лечение заболеваний грудной аорты сопряжено с высокой летальностью, снижение уровня которой может быть достигнуто за счет прогнозирования периоперационных осложнений и их предупреждения.

  2. Причиной осложнений, формирующих структуру 30-дневной летальности в хирургии восходящего отдела и дуги аорты, является прямое или опосредованное интраоперационное повреждение головного мозга, сердца, висцеральных органов.

  3. Вероятность развития связанных с 30-дневной летальностью периоперационных осложнений может быть прогнозирована с помощью разработанных логистических моделей.

  1. Разработанные логистические модели способствуют улучшению результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями восходящего отдела, дуги аорты за счет учета интраоперационных предикторов органного повреждения и планирования специфичной к конкретному пациенту стратегии операции.

  2. Стратификацию операционного риска пациентов, готовящихся к реконструкции восходящего отдела и дуги аорты, следует проводить с применением уточняющей индексации шкалы Euroscore II.

Степень достоверности результатов. Научные положения, выводы, рекомендации, содержащиеся в диссертационном исследовании, нашли свое применение в повседневной лечебной работе и учебном процессе в клинике первой кафедры хирургии (усовершенствования врачей) им. П. А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, внедрены в клиническую практику кардиохирургических отделений Покровской городской больницы, Мариинской больницы, НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе г. Санкт-Петербурга.

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании первой кафедры (хирургии усовершенствования врачей), кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Результаты исследования доложены и обсуждены на XXI, XXII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2015–2016 гг.).

Проведение диссертационного исследования одобрено на заседании независимого этического комитета при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова №183 от 20.12.2016.

Личный вклад автора. Автором проведен анализ современной отечественной и зарубежной литературы, написан обзор по теме диссертации. Автор участвовал в разработке и клиническом применении подходов к защите головного мозга и внутренних органов при хирургическом лечении пациентов с заболеваниями грудной аорты. Самостоятельно выполнены сбор, систематизация и анализ полученных данных с их последующей математико-статистической обработкой, сформулированы выводы и практические рекомендации. Участвовал в обследовании и лечении пациентов в качестве лечащего врача и ассистента во время хирургических вмешательств.

Публикации. Результаты научных исследований по теме диссертации представлены в 11 печатных работах в периодических изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, который содержит 9 рисунков, 42 таблицы. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка сокращений и указателя литературы, содержащего 455 источника (70 отечественных и 385 иностранных).