Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на огромные достижения фундаментальных наук, клинической медицины и практического здравоохранения, сепсис и в конце XX века остается проблемой не только медицинского, но и демографического и экономического значения. К сожалению, в нашей стране отсутствуют обобщающие данные статистических и эпидемиологических исследований, подтверждающие это положение, поэтому приходится ссылаться на зарубежные источники. Так, в США ежегодно регистрируют 500000 случаев сепсиса с летальностью в среднем 35%, что ставит сепсис на 13 место среди причин смерти населения (данные Center for Disease Control and Prevention, 1993).
По данным обследования 24 больниц Франции, частота сепсиса составляет 6 случаев на 1000 госпитализированных больных с преобладанием легочной и абдоминальной локализации очага инфекции.
В последние десятилетия, благодаря достижениям молекулярной биология, биохимии, микробиологии, физиологии и клинической медицины, были получены новые данные об этиологии, патогенезе и танатогенезе сепсиса. Это позволило прийти к заключению, что в основе сепсиса лежит генерализованная реакция макроорганизма, главным образом связанная с выбросом различных медиаторов воспаления, инициируемых действием микроорганизмов. При сепсисе происходит не просто гиперпродукция про- и противовоспалительных медиаторов (характерных для любого воспаления), а возникает дисрегуляция этой реакции, что позволило образно обозначить ее как «злокачественное внут-рисосудистое воспаление».
Новые фундаментальные данные о природе сепсиса потребовали пересмотра клинических представлений о его
диагностике и классификации. Определенным шагом в этом направлении были предложенные на Североамериканской согласительной конференции (1991 г.) определение, критерии диагностики и классификация сепсиса. В соответствии с этими предложениями, сепсис рассматривается как клиническое проявление системной (генерализованной) воспалительной реакции (СВР) в ответ на действие микробов с различной локализацией первичного очага или источника инфекции. В зависимости от выраженности этой симптоматики были выделены различные синдромы: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок.
Благодаря своей простоте и клинико-диагностической значимости эти определения и классификация сепсиса, хотя и требуют дальнейшего уточнения, приняты за основу многими специалистами как зарубежом, так и в нашей стране. Об этом свидетельствуют Доклад экспертов Европейского общества интенсивной медицины по проблеме сепсиса (1994 г.), а также итоги Международной конференции «Раны и раневая инфекция», проведенной в Москве в ноябре 1998 г. и научного симпозиума по сепсису в рамках VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (апрель, 1999 г.).
В хирургической практике наибольшую проблему среди различных нозологических форм сепсиса представляет абдоминальный сепсис (АС), где основной его клинической формой традиционно является перитонит различной нозологической структуры, при котором летальность достигает 80%.
По современным представлениям, АС является клиническим проявлением (СВР) организма на деструктивный процесс в органах брюшной полости или забрюшинного пространства. Среди интраабдоминальных воспалительных и деструктивных процессов, осложненных развитием сепси-
са, различные формы перитонита занимают первое место. По данным многочисленных исследований, клиническая картина сепсиса отмечена у 74% больных с перитонитом, причем у многих больных при перитоните развивается септический (инфещионно-токсический - ИТШ) шок.
Опыт клиники факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого РГМУ позволяет сформулировать отличительные особенности абдоминального сепсиса:
наличие множественных или резидуальных очагов инфекции интра- и экстраабдоминальной локализации;
рефрактерность к традиционным методам хирургического лечения;
быстрое включение механизма энтерогенной транслокации микробов и токсинов;
частое развитие ИТШ и полиорганного повреждения в различные сроки пред- и послеоперционного периода;
высокая летальность
необходимость длительной и неоднократной смены режимов антибактериальной терапии.
При абдоминальном сепсисе у хирургических больных распространенным перитонитом категорическим условием является своевременная и полноценная хирургическая санация, адекватная антибактериальная терапия, эффективная коррекция и поддержание нарушенной функции органов и систем. Адекватная антимикробная терапия абдоминального сепсиса строится на четком представлении о его полимикробной этиологии, объективной оценке тяжести состояния больных с учетом микробиологических, фармакокинети-ческих и фармакодинамических характеристик назначаемых антибиотиков.
Оценка эффективности любого направления терапии, в том числе антибактериальной, невозможна без сопоставления эффекта с тяжестью патологического процесса. Такой
анализ требует прежде всего определения и стратификации абдоминального сепсиса в соответствии с принятой классификацией - сепсис, тяжелый сепсис и септический (ИТШ) шок. Однако простое описание этих синдромов при распространенном перитоните не дает исчерпывающей клинической оценки и не позволяет в полной мере оценить эффективность проводимой антимикробной терапии. Это обстоятельство потребовало от нас не только представить клиническую и синдромную характеристику абдоминального сепсиса, но и объективно оценить состояние больных с помощью интегральных систем-шкал - APACHE II, SAPS, MODS и SOFA, характеризующих тяжесть патологического процесса при перитоните.
Вместе с тем, в последнее время были получены не только новые данные о патофизиологии сепсиса, но и синтезированы новые антибактериальные средства, значительно расширившие арсенал лечения абдоминального сепсиса.
Применительно к абдоминальному сепсису особые
перспективы открываются в связи с доступностью для кли
нической практики антибиотиков широкого спектра анти
микробного действия, активных против наиболее значимых
возбудителей интраабдоминальных инфекционных процес
сов, и в частности распространенного перитонита. К таким
антибактериальным препаратам относят уреидопеницилли-
ны (в частности, пиперациллин с тазобактамом), цефалоспо-
рины IV поколения (цефепим) и карбапенемы (меропенем).
Не имеющие выраженной органной токсичности, эти анти
биотики обладают выгодными для лечения тяжелых абдо
минальных инфекций фармакодинамическими и фармако-
кинетическими свойствами (піирокий спектр
антимикробного действия, хорошая проницаемость в инфицированные ткани). Несмотря на достаточно широкую апробацию этих препаратов в различных клинических ситуациях,
публикации, освещающие их эффективность у больных с абдоминальным сепсисом, немногочисленны и недостаточны для выработки политики и алгоритма их клинического применения.
Эти вопросы и послужили побудительной причиной настоящего исследования и определили его цель и задачи.
Цели и задачи работы
Изучить клиническую структуру абдоминального сепсиса у больных с распространенным перитонитом и на основании этого оценить эффективность новых антибактериальных препаратов (пиперациллин/тазобактам, цефепим и меропенем).
В этой связи было необходимо решить следующие задачи:
-
Изучить клинические проявления патологического процесса при распространенном перитоните в соответствии с основными клиническими синдромами: сепсис, тяжелый сепсис и септический (инфекционно-токсический) шок.
-
Представить оценку тяжести состояния больных АС с помощью объективных шкал APACHE II, SAPS, MODS и SOFA.
-
Сопоставить клинические синдромы абдоминального сепсиса с объективной оценкой тяжести состояния (APACHE, SAPS) и выраженности полиорганной дисфункции (MODS, SOFA), т. е. провести клиническую стратификацию абдоминального сепсиса.
-
Определить клиническую и бактериологическую эффективность пиперациллин/тазобактама, цефепима и меро-пенема в лечении абдоминального сепсиса.
5. Сформулировать показания для каждого из трех антибактериальных препаратов.
Научная новизна результатов
-
Установлено, что клиническая симптоматика и органные нарушения у больных перитонитом в различные сроки заболевания соответствуют синдромам сепсиса, тяжелого сепсиса и септического (ИТШ) шока и впервые проведена их клиническая оценка при распространенном перитоните.
-
Показано, что абдоминальный сепсис при перитоните -динамический воспалительный процесс, а не «септическое состояние», с возможным развитием и прогрессиро-ванием от 3- и 4-симптомного синдрома СВР до ИТШ.
-
С помощью интегральных систем APACHE II и SAPS представлена объективная характеристика каждого из клинических синдромов абдоминального сепсиса при перитоните.
-
Определена прогностическая значимость интегральных шкал оценки тяжести состояния больных APACHE II и SAPS при АС.
-
Впервые проведен анализ степени полиорганной дисфункции с помощью систем MODS и SOFA при АС у больных с перитонитом.
-
На основе клинических (с помощью интегральных шкал оценки состояния больных) и микробиологических исследований дана оценка эффективности уреидопеницил-лина (пиперациллин/тазобактама), цефалоспорина IV поколения (цефепим) и карбапенема (меропенем) в комплексном лечении абдоминального сепсиса при распространенных формах перитонита.
7. Сформулированы показания к применению новых антибиотиков - пиперациллин/тазобактама, цефепима и ме-ропенема в лечение абдоминального сепсиса.
Практическая значимость работы
Установлено, что клиническую основу диагностики абдоминального сепсиса при перитоните составляют как минимум 3 признака синдрома системной воспалительной реакции.
Показано, что тяжесть абдоминального сепсиса при распространенном перитоните может быть различной, независимо от источника перитонита и включает клинические проявления, характерные для сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.
При объективной оценке определено, что тяжесть состояния больных с синдромом сепсиса по APACHE II составляет 13,6±2,8 балла, при тяжелом сепсисе - 18,4±2,1, а при септическом шоке - 21,5+2,5 балла; по SAPS: при сепсисе - 8,9±1,7, тяжелом сепсисе - 13,2±1,4, ИТШ -17,6+1,3 балла. Выраженность полиорганной дисфункции составляет 6,3±0,2 балла по шкале MODS, 6,7+0,3 по шкале SOFA; при тяжелом сепсисе - 9,1±1,6 и 8,9+1,2 (соответственно); при септическом шоке - 8,7+1,9 и 8,2+1,1 балла.
Установлено, что карбапенемовый антибиотик - меропе-нем, цефалоспорин IV поколения - цефепим и уреидопе-нициллин - пиперациллин/тазобактам высокоэффективны в лечении абдоминального сепсиса при перитоните. Положительный клинический эффект антибиотиков составил: меропенема - 84,6% при APACHE II <15 и 67% при тяжести состояния по APACHE II выше 15 баллов; цефепима - 82,6% и 40% соответственно;_иияе/?аі/шг-
лин/тазобакталш - в зависимости от тяжести состояния 79,6% и 25% соответственно.
Внедрение результатов работы в практику
Методы оценки тяжести состояния больных с АС и новые средства антибактериальной терапии внедрены в клиническую практику хирургических и реанимационных отделений Городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова.
Основные положения работы используют для последипломного обучения врачей на курсе анестезиологии и реаниматологии на кафедре факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого РГМУ, а также при подготовке аспирантов и ординаторов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на:
> IV, V, VI Российских национальных конгрессах «Человек
и лекарство» (Москва, 1997 ,1998 , 1999 гг.)
У Научно-практической конференции «Современная анти-биотикотерапия инфекционных осложнений» (Москва, 1997 г.).
> Объединенной научно-практической конференции со
трудников кафедры факультетской хирургии с курсом
анестезиологии и реаниматологии и курсом хирургиче
ской флебологии, лабораторий анестезиологии и реани
матологии, внутрисердечных методов исследования, эн
доскопии РГМУ; академической группы академика
В. С. Савельева; хирургических, анестезиологических и
реанимационных отделений, лаборатории клинической
микробиологии Городской клинической больницы №1
им. Н. И. Пирогова (май, 1999 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 7 статей в центральных медицинских журналах.
Объем и структура диссертации
