Введение к работе
.. (Актуальность проблемы. Облитерируицие заболевания нижних ко--яечностей занимают первое место по клиническому значению,частоте и составляют основную группу артериопатий, доступных хирургическому лечению. Более 90 % всех реконструктивных операций на сосудах выполняется при этой локализации патологического процесса. Восстановительные операции являются единственной реальной возможностью восстановить нарушенное кровообращение у этих больных. Однако нужно считаться с тем, что большинство таких пациентов находятся в преклонном возрасте и имеют тяжелую сопутствующую патологию. Операции у них представляют большой риск,обусловленный длительностью и травматичностью вмешательства, значительной кровопотерей. Тяжелые осложнения, которые могут повлиять на исход операции или жизнь больного после реконструктивных вмешательств по поводу окклюзии аорты и подвздошных артерий в раннем послеоперационном периоде, встречаются' у 20-40 % оперированных. Возникновение большинства из них во многом связано с техникой оперативного вмешательства.
Как известно, основными способами выполнения реконструктивных операций являются шунтирование и протезирование сосудов.Фор-мирование сосудистых анастшозов представляет главный этап, сущность этих операций. Успехи хирургии сосудов в значительной степени связаны с разработкой и совершенствованием как сосудистых протезов, так и техники сосудистого шва. С этой целью было предложено большое число способов механического соединения сосудов, среди которых наибольшее распространение получили аппараты для наложения механического танталового шва. Однако все известные способы скобочного шва сосудов предполагают разбортовку их стенок. Такая манипуляция с помощью существующих приборов выполнигла
лишь при наличии малоизмененной, эласгичной сосудистой стенки. В связи с этим аппаратный шов при атеросклеротических окклюзиях аорто-бедренного сегмента практически не использовался. Поэтому насущной задачей ангиохирургии является разработка новых технических приемов форлирования сосудистого анастомоза с помсщью оригинального прибора без разбортовки краев сосудов, что позволит сократить длительность операций, уменьшить их травматичность и величину кровопотери, число осложнений.
Целью -работы является разработка и внедрение в клиническую практику принципиально нового метода реконструктивных вмешательств на аорто-бедренном сегменте при облитерирупцем атеросклерозе сосудов нижних конечностей - протезирования с помощью аппаратного шва без разбортовки краев, который моеєт быть осуществлен при полной окклюзии оперируемого сосуда.
Комплексное решение проблемы восстановления магистрального кровотока с помощью различных методов у больных облитерирушцшл атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.
-
Теоретически обосновать возможность наложения анастомоза между эксплантатом и сосудом без разбортовки краев.
-
Сконструировать специальный прибор для выполнения этой операции.
-
Экспериментально опробировать метод наложения аппаратного шва без разбортовки краев, произвести сравнительную оценку с помощью гистологических исследований состояния анастомозов, выполненных по обычной методике протезирования и с помощью оригинального прибора.
-
Внедрить новый способ формирования-.проксимального анастомоза в клиническую практику при аорто-бедренных реконструкциях
у больных, страдаицих облитериругащим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
-
Провести сравнительную характеристику результатов методов восстановления магистрального кровотока с использованием эксплантатов при реквнструктивных операциях в аорто-бедренном сегменте. Оценить полученные результаты по клиническому течению и с помощью' специальных методов: количественной ультразвуковой флуометрии, механоэргомегрии, радионуклидаой ангиографии, рентгенангиогрэфии, реографии, накожной оксигенографии.
-
На основании полученных данных уточнить показания к каждому исследуемому методу при выполнении реконструктивных операций в аорто-бедренном сегменте.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Метод формирования инвагинационного анастшоза при проведении восстановительных операций на аорто-бедренном сегменте позволяет значительно снизить длительность, травматичность вмешательств, число интра- и послеоперационных осложнений. Предлагаемый способ формирования сосудистого анастомоза отличается от существующих, так как позволяет соединять эксплантат с аортой, эксплантат с артерией без разбортовки краев.
-
Прибор для осуществления восстановительных операций методом формирования инвагинационного анастшоза - радиальный сосудо-сшивающий (РОС) прост в обращении, надежен в работе.
-
Сформированный таким способом анастомоз за счет образования дубликатуры сосуда с протезом обладает высокой герметичностью В своем поперечном сечении он имеет форму цилиндра, линия соединения и близлежащий к ней участок протеза прикрываются неоинти-мой. Применение аппаратного инвагинационного анастомоза сокращает время операции, создает наиболее благоприятные условия для люми-наряого кровотока по сосудам и препятствует громбообрзованию.
-
Способ формирования проксимального анастомоза с помощью аппаратного шва без разбортовки краев является операцией выбора при односторонней окклюзии подвздошных артерий.
-
В классификацию сосудистого шва включен новый способ -соединение сосудов с помощью аппаратного шва без разбортовки их краев.
Научная новизна. Впервые в ангиохирургии разработан способ формирования анастомоза с помощью аппаратного шва без разбортовки сосудов. Созданы оригинальные приборы специальной конструкции. В эксперименте изучена методика формирования инвагинационного анастомоза, выполнено электронномикроскопическое исследование зоны соединения сосуда с протезом. Проведен сравнительный анализ результатов реконструктивных операций с использованием различных методов. Введены изменения в классификацию сосудистого шва в зависимости от разбортовки краев сосудов.
Практическая танность. В результате исследований автором установлено, что разработанный метод формирования анастомоза с помощью шва без разбортовки краев является более технически простым и совершенным, чем другие, ранее существовавшие методы аппаратного шва. Практическое применение инвагинационного анастомоза сокращает длительность операций, их травматичность, снижает крово-потерю и число осложнений, обеспечивает более благоприятное течение. Разработанный прибор прошел "технические испытания и клиническую апробацию, получено разрешение Минздрава СССР на производство малой серии.
Анализ полученных сравнительных результатов позволяет определить в каждом конкретном случае оптимальный метод восстановления магистрального кровотока при операциях на аорто-бедреннсм сегменте. Благодаря применению аппаратного шва существенно сократились продолжительность пребывания больного*в 'стационаре, дли-
5 тельность операций, уменьшилось количество переливаемой донорской крови, что обусловливает реальный экономический эффект.
Реализация работы. Метод формирования проксимального анастомоза с помощью аппаратного шва без разбортовки краев сосудов широко используется на кафедре военно-морской и общей хирургии ШедА им.С.М.Кирова, в военно-морском госпитале при реконструктивных операциях на аорто-бедреннсм сегменте. Инвагинационный скобочный шов применяется в Санкт-Петербургском медицинском институте, Днепропетровском медицинском институте"", ЦВКГ имени А .А .Вишневского. Изучаемые в диссертации методы применяются на кафедре общей хирургии, военно-морской и общей хирургии, сердечно-сосудистой хирургии ВМедА им.С.М.Кирова.
Апробация та боты. Материалы диссертации доложены на научной конференции "Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения" .ВМедА им.С.М.Кирова,1987; научной конференции "Актуальные вопросы военной рентгенологии" ВМедА им.С.М.Кирова, 1987; Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклгаиями артерий нижних конечностей", Москва, Рязань, 1987; научной конференции "50-летие кафедры ВМГХ", 1989; 19-й выездной академической сессии Министерства Здравоохранения СССР, 1990; I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов, 1991; научно-практических конференциях врачей ДеяВМБ, 1988, 1989, 1990, 1991; на заседании хирургического общества им.Н.И.Пирогова, 1991.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 научных трудов, получено положительное решение на заявку изобретения "Со-судосшивавдий прибор" № 474ІІ32Д4-89875 от 3 июля 1989 года, выдано 14 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 335 страницах (из них машинописного текста 210 с),
иллюстрирована 41 таблицей и 90 рисунками. Указатель литературы содержит 536 работ (отечественных 304, зарубежных 232).