Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к реконструкции опорного скелета гортани и трахеи при его повреждениях и дефектах (обзор литературы)
1.1. Восстановление опорных тканей дыхательного пути как одна из проблем реконструктивной ларинготрахеопластики. 7
1.2. Технологии опорной пластики гортани и трахеи . 10
1.3. Нерешенные вопросы реконструкции хрящевого скелета гортани и шейного отдела трахеи. 17
Глава 2. Общая характеристика работы
2.1. Характеристика клинических наблюдений 19
2.2. Объем и методы исследования 24
Глава 3. Применение аллохрящей гортани в реконструктивной ларинготрахеопластике
3.1. Заготовка и консервация аллохрящей гортани . 34
3.2. Особенности применения гортанного аллохряща при первичной пластике и в отдаленном периоде 44
3.3. Особенности использования аллохрящевых конструкций в хирургическом лечении трахеомаляции 54
Глава 4. Оценка клинических результатов использования аллохрящей гортани в реконструктивной ларинготрахеопластике 60
Заключение 72
Выводы 78
Практические рекомендации 79
Список литературы 82
- Технологии опорной пластики гортани и трахеи
- Заготовка и консервация аллохрящей гортани
- Особенности использования аллохрящевых конструкций в хирургическом лечении трахеомаляции
- Оценка клинических результатов использования аллохрящей гортани в реконструктивной ларинготрахеопластике
Технологии опорной пластики гортани и трахеи
В большинстве случаев для восстановления каркаса органа необходимо применение опорных имплантатов. Благодаря достижениям современной технологии стало возможным создание полимерных материалов с самыми различными физико-механическими и биологическими свойствами. При изготовлении имплантатов возможны два принципиально различных подхода с точки зрения выбора материала. Один из них заключается в том, чтобы механически заменить часть органа или ткани за счет имплантата, который должен выполнять функции утраченной ткани, не изменяя своих физико-механических и биологических свойств. Другой заключается в создании такого имплантата, который, обладая биологической совместимостью, мог бы взаимодействовать с окружающими тканями, оказывая положительное лечебное воздействие (15,68, 71, 86, 114, 150, 173).
При применении искусственных имплантатов получение пластического материала не сопровождается нанесением больному дополнительной травмы, не требуется создание "тканевых" банков и сложной предоперационной подготовки (68,71,86, 186, 187).
Кроме того, поиск опорных тканей проводился и среди искусственных материалов. Однако следует сразу отметить, что при внутриполостном применении этих материалов расчет делается на создание собственного рубцово-хрящевого каркаса дыхательного пути, а имплантат выполняет роль своеобразной временной шины, обеспечивающей стабильное положение тканей гортани и трахеи относительно друг к другу (38, 62, 70, 103, 111, 189, 190).
Попытки применения для имплантации неокисляющихся металлов: золота, серебра, платины - оказались неэффективными из-за большого количества осложнений. С развитием полимерной химии имплантация стала шире внедряться в реконструктивную хирургию дыхательных путей (247, 254, 269).
К имплантатам предъявлялись следующие требования:
а) легкая вживляемость в ткани реципиента в условиях инфицированной среды;
б) возможность эпителизации со стороны просвета;
в) достаточная ригидность;
г) биологическая инертгость;
д) они не должны вызывать аллергических реакций, злокачественного роста, образования грануляций (23, 38, 56, 71, 87).
При трахеопластике в эксперименте были использованы трубки из полиэтилена (174, 175), акрила (206), стеклокерамики (172), гидроксиаппатита (254,269).
Эти протезы некоторые авторы применяли с ауто - или гомотканями (213). Другие исследователи пришли к выводу, что регенеративные процессы более успешно протекали при использовании однослойного сита из марлекса (68. 69, 71). В экспериментах по пластике трахеи различными синтетическими материалами практически во всех случаях животные в отдаленном периоде погибали от легочной инфекции, образовавшихся трахеопищеводных свищей, стеноза гортани и трахеи на концах протеза (4, 62, 98). Использование постоянных трубчатых протезов из вышеперечисленных материалов не нашло применения в клинике. Абсолютно надежных постоянных имплантатов для замены циркулярных дефектов трахеи и гортани в настоящее время не предложено. Эти сведения освещают лишь состояние вопроса пластики циркулярных дефектов трахеи, что же касается замещения дефектов шейного отдела трахеи и гортани, то работы в этом направлении относительно малочисленны.
Ф.М. Хитров (1984) для создания стенок гортани у 2 больных применил пластинки из ЭГМАСС - 12, однако в связи с их отторжением автор выразил отрицательное отношение к данному имплантату (153). И.А.Курилин и Ф.А.Тышко (1966) применили сетку из монолитного капронового волокна. Восстановление просвета гортани было достигнуто лишь у 52% больных, но через 2-3 месяца сетка самопроизвольно отторглась через кожу шеи (96, 97).
В.Г.Зенгер (1967) у 50 больных использовал при ларинготрахеопластике тантал, полипропилен, марлекс в виде сетки и нитей. Результаты лечения показали, что лучшим материалом, замещающим опорную ткань, являлась прореженная сетка марлекса. По данным автора, наиболее эффективным было использование этой сетки в сложном кожно-марлекс-фасциальном лоскуте на питающей ножке, подготовленном заранее путем вживления имплантата в ткани. Однако у 4 из 14 больных, которым был применен данный способ пластики, в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось отторжение сетки (68, 69, 70).
Р. Капо (1983) проводил экспериментальное исследование на 36 собаках по вживлению пористого полиэтилена и тефлон-фтор-карбон-полимера (пропласта) в место дефекта перстневидного хряща. В случаях сохранения целостности внутренней и наружной надхрящницы полимеры не отторгались. Если искусственный имплантат был обращен в полость, то он отторгался. Полость гортани инфицируется через полость рта и из бронхиального дерева. В этих условиях искусственные имплантаты могут играть роль только временных протезов для формирования рубцового каркаса и уплотнения мягких тканей стенок полого органа (219).
Обращает на себя внимание методика использования комбинации мышечного лоскута и искусственного материала для реконструкции гортани и трахеи (Krespi J.Р.,1989) (213).. Первый этап заключался в эксплантации искусственного материала в донорское ложе и выжидании в течение 4-6 недель. Вторым этапом выкраивали кожно-мышечный лоскут, содержащий эксплантат, и перемещали его для закрытия дефекта. Эксперимент провели на 9 собаках с хорошими ближайшими результатами. Для создания каркаса был использован протез из метилметакрилата, вживленный в большую грудную мышцу. Однако публикаций по клиническому применению этого метода мы не обнаружили
В случаях посттравматических рубцовых стенозов гортани и трахеи с грубой деформацией органа и отсутствия целостного хрящевого скелета эти методики оказались малоэффективны. Имплантация не может рассматриваться как чисто механическое помещение в орган имплантата. С помощью ее можно активно воздействовать на окружающие ткани с целью направления физиологической регенерации в нужное русло, компенсировать основные функции органа, защитить формирующиеся ткани от чрезмерных нагрузок и инфицирования (15, 26, 32).
Внимание хирургов давно привлекала возможность заменить утраченные фрагменты каркаса гортани и трахеи ауто- или аллохрящом. F. Mangoldt еще в 1899 году впервые использовал для пластики передней стенки стомы хрящ. В России способ Мангольда был применен Н.В. Волковичем в 1901г. G. Killian (1906) осуществил реконструкцию боковых стенок гортани с помощью реберного хряща (222, 229).
О.В. Авилова и М.М. Багиров (1983) использовали клиновидный каркасный лоскут из трахеи для перемещения в дефект вышележащих отделов гортани и трахеи (2, 3, 4, 5).
Хрящевые имплантаты обладают рядом положительных для пластики качеств: плотностью, эластичностью, хорошей приживляемостью, неизменяемостью пересаженного хряща на протяжении длительного времени (95, 144).
Исходы пересадки по Т.П. Виноградовой (1966) могут быть различными:
а) приживление хряща, явления регенерации и органическая связь с ложем; б) постепенное замещение трансплантата тканью того же вида;
в) гибель трансплантата с инкапсуляцией его остатков, как инородного тела;
г) гибель трансплантата с его рассасыванием и замещением рубцовой тканью (39).
Пластика реберным аутохрящем требует дополнительного хирургического вмешательства, что может привести к пневмотораксу, образованию гематомы или нагноению донорского участка. Поэтому W. Portuese (1989) при закрытии дефекта дыхательного пути использовал сложный лоскут, выкраиваемый из ушной раковины, состоящий из хряща с кожей с одной стороны, и надхрящницы с другой. J. Duncavaqe (1976) предложил трансплантат из носовой перегородки. Использование консервированного аллохряща для восстановления каркаса гортани часто приводило к неудачам. Так, по данным Г.В. Вержбицкого (1983), из 25 имплантаций реберного аллохряща у 7 больных имплантат отторгся и был удален.
В 80-х годах начаты разработки использования реберного аллохряща после предварительного замораживания и оттаивания, однако, большой процент отторжения не позволил широко использовать этот метод (38, 44).
Заготовка и консервация аллохрящей гортани
Консервированные в растворах формалина и тимола, аллогенные хрящи обладают антисептическими свойствами. Использование их для пластики даже в инфицированных тканях дает хорошие результаты. Это свойство консервированных аллогенных реберных хрящей достаточно давно используется при реставрации опорного скелета гортани и трахеи (44, 128, 268, 270).
В качестве пластического материала до 1992 г. мы применяли реберные ауто - и аллохрящи, консервированные в 0.25 - 1.0 % растворе формалина, а в последние годы - в 0,2 % растворе тимола.
Поиск оптимальных вариантов реконструкции опорного каркаса гортани и трахеи привел нас к использованию аллогенных хрящей гортани, консервированных в 0.2% растворе тимола, аналогов чего в отечественной и зарубежной практике мы не обнаружили (рационализаторское предложение ГВКГ им. Н.Н. Бурденко № 1432/16 от 12.04.99). При этом мы исходили из принципа "лечения подобного подобным" и полагали следующее:
- аллогенные хрящи гортани по размерам, форме, структуре максимально близки к хрящевому скелету дыхательного пути реципиента;
- из них можно приготовить фрагмент, полностью соответствующий параметрам дефекта гортани и трахеи;
- они имплантируются в биологически исходное место, что на наш взгляд должно было обеспечить хорошее приживление и послеоперационную функциональную адаптацию дыхательного пути; дугой перстневидного хряща можно попытаться заменить
- утраченные хрящевые полукольца трахеи, что особенно важно при трахеомаляции.
Гортанные аллохрящи по нашей инициативе готовила лаборатория консервации тканей ЦНИИТО им. Н.Н.Приорова по правилам заготовки тканей и органов, оговоренных в приказе № 2 МЗ СССР от 2 января 1962 г. и прилагаемой к нему инструкции. Использовали методику, применяющуюся для консервации реберных хрящей.
Заготовку аллохрящей гортани осуществляли от внезапно умерших лиц в возрасте от 18 до 40 лет, когда хрящи гортани достаточно эластичны и в них отсутствуют обширные участки окостенения.
Не забирали хрящи от лиц, переболевших туберкулезом, сифилисом, сепсисом, сывороточным гепатитом, злокачественными новообразованиями или какой-нибудь инфекционной болезнью.
Гортань тщательно очищали от слизистой оболочки и мышц, стерилизовали в течение 5 минут в 2,4 % растворе первомура, промывали стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Затем помещали ее в стерильную стеклянную банку с притертой пробкой, залив 0,2 % раствором тимола.
Аллохрящи гортани (щитовидный и перстневидный) хранили в холодильнике при температуре плюс 2-4С. Ежемесячно и перед использованием проводили бактериологический контроль.
Непосредственно перед операцией хрящи промывали физиологическим раствором и помещали в раствор антибиотиков.
Громоздкая система хранения консервированных в тимоле гортанных хрящей и регулярный бактериологический контроль за их стерильностью создавали определенные трудности и неудобства. Встал вопрос о разработке способа консервации, который бы позволил создать банк хрящей без громоздкой системы хранения. В феврале 1999г. заведующим лабораторией консервации тканей ЦНИИТО им. Н.Н.Приорова, старшим научным сотрудником Лекишвили М.В. по нашему предложению был реализован метод консервации аллохрящей гортани и трахеи путем лиофилизации, аналогов чего в отечественной и зарубежной практике мы не встретили. ( Рационализаторское предложение ГВКГ им. Бурденко № 1434/18 от 12.04.99)
Лиофилизация - способ консервации, основанный на испарении жидкости из ткани при пониженном атмосферном давлении и низкой температуре. Этот метод впервые был использован для консервации костной ткани А.Крейцем в 1951 г. В СССР данный метод консервации стал применяться в клинических условиях с 1955 г. Г.С. Юмашевым.
Лиофилизация тканей состояла из двух этапов: замораживание и возгонка (или высушивание). Замораживание проводили до минус 30С, затем осуществляли возгонку или сублимацию в течение 36 часов. Из замороженного состояния, под вакуумом не меньшим, чем 4,6 мм рт. ст., объект доводили до температуры плюс 40С в течение 4 часов и высушивали при той же температуре в течение 32 часов. При этом происходил переход воды из замороженного вида непосредственно в водяные пары, минуя жидкое состояние. Потеря жидкости при лиофилизации составляла до 98 - 99%. Ткани при лиофилизации сохраняли свою структуру, белковые компоненты, соли.
Стерилизацию готовых аллохрящей гортани в вакуумной упаковке проводили в Институте биофизики АН РФ потоком быстрых электронов в течение 20 секунд на радиационно-технологической установке (РТУ) при стерилизующей дозе в 15.0 КГр (килогрей).
При трахеомаляции использовали арочные конструкции из дуг перстневидных хрящей так же в питающем ложе.
Учет аллохрящей гортани (перстневидных и щитовидных) как консервированных в растворе тимола, так и лиофилизированных осуществляли с помощью разработанных карт, где фиксировали номер аллотрансплантата, паспортные данные донора, группу крови, дату смерти и забора материала, диагноз и причины смерти, методы консервации и стерилизации. После имплантации во вторую часть этой карты вносили паспортные данные реципиента, номер истории болезни, группу крови, диагноз, дату и название операции, методы подготовки имплантата к пересадке, течение послеоперационного периода, осложнения, отдаленные результаты и даты контрольных осмотров.
Такая форма учета позволяла контролировать хранение и использование аллохрящей гортани, осуществлять динамическое наблюдение за оперированными пациентами, фиксировать осложнения, особенности послеоперационного периода, оценивать отдаленные результаты.
Особенности использования аллохрящевых конструкций в хирургическом лечении трахеомаляции
Трахеомаляция наиболее часто осложняет длительную интубацию с неправильным использованием надувной манжеты, но может быть и следствием хондроперихондрита хрящей трахеи различной этиологии.
Грубые нарушения функции внешнего дыхания вначале обусловлены экспираторным стенозом, затем присоединяется тубулярный рубцовый стеноз.
До настоящего времени хирургическое лечение данного состояния проводится с помощью продольной имплантации пластин реберного хряща с опорой на сохранившиеся полукольца трахеи и формирования стойкой трахеостомы. Для удержания пластин используют Т-образную силиконовую трубку. Через несколько месяцев в один или несколько этапов выполняют пластическое закрытие стойкой трахеостомы с дополнительным армированием пластинами хряща. В случае успеха получается прямоугольный хрящевой короб длиной в несколько сантиметров, который поддерживает полость трахеи и дыхание.
Однако из-за активной подвижности шеи в нескольких плоскостях и движении трахеи при глотании часто происходит дислокация хрящевых пластин с уменьшением просвета трахеи и новым нарушением внешнего дыхания. Восстановление трахеи, как "гофрированной" трубки, при использовании реберного хряща практически невозможно.
Поэтому возникла идея использования дуги перстневидного хряща гортани в качестве "арочного" имплантата. В литературе описания подобных методик мы не обнаружили (рационализаторское предложение ГВКГ им. Бурденко № 1433/17 от 12.04.99). Для реконструкции каркаса шейного отдела трахеи (чаще при трахеомаляции) выкраивали несколько фрагментов арочной конфигурации из дуги перстневидного хряща (см. схему), которые фиксировали к измененным тканям трахеи в нескольких местах. С целью создания эффекта гофрированной трубки арки прошивали двумя- тремя продольными непрерывными нитями с сохранившимися трахеальными полукольцами таким образом, чтобы межарочные промежутки составили 3 - 4 мм.
Всю арочную конструкцию тщательно подшивали к внутренней выстилке трахеи в зоне трахеомаляции и тканям наружного покрытия (мышцам).
По показаниям при недостаточной глубине арок для увеличения передне -заднего размера трахеи выполняли вышеизложенную пластику боковых стенок трахеи с помощью пластинок щитовидного аллохряща, затем арочную конструкцию из дуг перстневидного хряща фиксировали к вновь сформированным стенкам трахеи. Операцию заканчивали либо формированием стойкой трахеостомы по длине дефекта, либо ушиванием раны с оставлением минимальной "контрольной" трахеостомы.
В первом случае для формирования просвета гортани и шейного отдела трахеи применяли силиконовую Т- образную трахеотрубку.
Во втором случае просвет гортани формировали на трубчатом эндопротезе - "ЭГ", разработанном во ВНИИИ медицинской техники, выполненном из сополимера и пропитанным антимикробными препаратами (диоксидином и оротовой кислотой). Данный эндопротез применяется нами для формирования просвета гортани и трахеи в течение длительного времени (Горбунов В.А., 1990).
Применение эндопротеза для сохранения реконструированной полости дыхательного пути существенно влияет на послеоперационный период, так как операция одномоментная, трубчатый элемент оказывает активное антимикробное и регенеративное действие за счет свойств пропитки, препятствует рубцовой деформации и грануляционному росту. Т - образная трубка не обладает таким диапазоном положительных качеств. Ее основное свойство - это способность противостоять рубцовой деформации полости гортани и трахеи.
Время формирования устойчивой полости трахеи в зоне трахеомаляции от 1 до 2 месяцев, после чего поддерживающие элементы удаляем из трахеи, в течение 10-14 дней контролируем реставрированный участок. При отсутствии рестенозирования выполняем пластическое закрытие трахеостомы.
Приводим клиническое наблюдение:
Пострадавший Г-в А.В., 1970 г.р., и/б 2714/96. 08.10.95 г. был сбит автомобилем, получил политравму: ушиб головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием; закрытую тупую травму живота; переломы костей таза и голени. В окружном госпитале проводились реанимационные хирургические вмешательства. 23.10.95 г. наложена трахеостома, через которую продолжена ИВЛ. К этому времени уже диагностирован срединный стеноз гортани. Продолжено лечение политравмы. 27.02.96 г. переведен в ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко.
При поступлении: элементы гортани равномерно утолщены, голосовые складки в срединном положении, неподвижны. В подскладочном отделе гортани и шейном отделе трахеи рубцовый стеноз. 22.03.96 г. проведена реконструктивная операция: ларинготрахеотомия, левосторонняя хордаритеноидэктомия, резекция голосового отростка правого черпаловидного хряща. Иссечены рубцы, выявлена хондромаляция четырех полуколец трахеи. Раневая поверхность после иссечения рубцов закрыта аллоконхотрансплантатом. Боковые стенки трахеи в зоне хондромаляции восстановлены пластинами щитовидного аллохряща. Сформирована ларинготрахеостома. Первые 2-е суток ведение на тампоне по Микуличу, затем в течение 10 сут - на Т-образной силиконовой трубке с заглушённым верхним концом. В последующие два месяца полость формировалась на трубчатом полимерном протезе "ЭГ". Выписан 30.04.96г. В дальнейшем сформировалась стойкая полость гортани и трахеи. Стома была закрыта местными тканями в комбинации с фрагментом щитовидного аллохряща. Восстановилось адекватное дыхание и удовлетворительный голос.
В данном наблюдении из-за необходимости открытого ведения послеоперационного периода арочные конструкции из дуги перстневидного хряща не могли быть использованы, поэтому имплантированы фрагменты щитовидного аллохряща. Конечный результат хороший, но потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство. В некоторых случаях при трахеомаляции применялись конструкции из дуг перстневидного хряща, которые фиксировались к трахее, создавая тем самым искусственный каркас. Полость трахеи при этом не вскрывалась.
Приводим следующее клиническое наблюдение:
Ис-ва М.Х. 1974 г.р. И/б 7490/99. С 29.08.98 перенесла тяжелую форму брюшного тифа, осложненного токсическим менинго-энцефалитом, кишечным кровотечением, нефрозо-нефритом, миокардитом, лекарственной болезнью, трофическими пролежнями в крестцовой области. Длительное время находилась на ИВЛ. Дважды выполнялась трахеостомия по поводу развивающегося удушья после экстубации. С диагнозом: хронический стеноз трахеи переведена в ГВКГ 5.06.99. При поступлении на 1см ниже дуги перстневидного хряща определялась трахеостома с трахеоканюлей. Ткани вокруг трахеостомы рубцово изменены. При удалении трахеотрубки отмечено разрастание в просвете трахеи грануляционной ткани, обтурирующей трахею. Отмечено западение передней и боковых стенок трахеи вследствие расплавления 2-5 полуколец трахеи. 6.07.99 выполнена реконструктивная операция на шейном отделе трахеи: иссечена рубцово-грануляционная ткань вокруг трахеостомы. Выделенная из рубцовых тканей трахея представлена полой трубкой без хрящевого каркаса. Боковые стенки трахеи укреплены имплантированными фрагментами щитовидного лиофилизированного аллохряща, помещенными в сформированные мышечные ложа и фиксированными к трахее. Сверху на трахею ниже трахеостомы уложены три дуги перстневидного аллохряща, которые фиксированы к боковым сформированным стенкам. Трахеи подшита к дугам полиамидной нитью. Перемещенным кожно-мышечным лоскутом прикрыта хрящевая конструкция. В полость трахеи введена Т- образная силиконовая трахеотрубка. Послеоперационный период протекал с ограниченным воспалительным процессом по правому краю, который удалось ликвидировать проведенной антибактериальной общей и местной терапией. Отторжений имплантированных аллохрящей не отмечено. Просвет трахеи после деканюляции через 3 месяца стойкий. Через 3 месяца выполнено пластическое закрытие трахеостомы местными тканями. Просвет трахеи остается широким. Дыхание свободное. При контрольном осмотре через 1-1.5 лет стабильное состояние с хорошим дыханием.
Таким образом, аллохрящи гортани оказались удобным и рациональным пластическим материалом для восстановления опорных структур гортани и шейного отдела трахеи.
Оценка клинических результатов использования аллохрящей гортани в реконструктивной ларинготрахеопластике
Прежде чем оценивать результаты клинического применения аллохрящей гортани, следует остановиться на их морфологических изменениях в тканях реципиента.
Нами отмечено, что после консервации гортанные аллохрящи по своей структуре представляют вполне жизнеспособный материал: основное вещество хряща хорошо воспринимает хроматин, четко прослеживаются хрящевые клетки, большей частью одноядерные, богатые хроматином.
При морфологическом исследовании гортанных аллохрящей через 2, 6, 12 и 24 месяца после имплантации определяются умеренные некробиотические изменения, больше выраженные в центре хрящевых пластинок. При этом основное вещество слабо воспринимает основные и кислые красители, ядра сохранившихся клеток неравномерно насыщены хроматином, иногда определяются лишь контуры хрящевых клеток, большей частью без ядер. По периферии хрящевых имплантатов на границе с окружающими тканями видны разрастания соединительной ткани рубцового характера. В соединительной ткани, окружающей хрящ, преобладают включения бесстуктурных эозинофильных масс с гигантоклеточной реакцией. Чем больше времени проходит после имплантации, тем больше становится толщина фиброзной ткани, окружающей имплантат. Это свидетельствует о частичной резорбции хряща и постепенном замещении его плотной соединительной тканью.
Важно отметить, что изменения, происходящие в аллохрящах гортани после имплантации, одинаковы при различных способах консервации хряща.
Интересным оказался тот факт, что аллохрящи гортани в процессе консервации и стерилизации сохраняют свой клеточный состав. Однако при имплантации в хряще со временем происходят некробиотические изменения с потерей клеточных элементов. Основной структурой остается коллаген, что было доказано при многократном гистологическом исследовании материала. Это обстоятельство, на наш взгляд, объясняет редкость отторжения имплантатов. Коллаген отграничен от окружающих мышц соединительной тканью, которая "наплывает" на имплантат. С увеличением сроков наблюдения толщина фиброзной прослойки увеличивается, то есть происходит частичная резорбция хряща с замещением его плотной соединительной тканью, которая продолжает выполнять опорную функцию. Визуальная оценка состояния имплантатов проведена нами в случаях этапных операций по закрытию ларинготрахеостомы через 3, 6, 12, 18 месяцев. При этом отмечено формирование капсулы вокруг аллохряща, которая, в нашем представлении выполняла роль надхрящницы. Кроме того, за счет достаточно выраженной фиброзной ткани она удерживала имплантат в нужном положении. Все имплантаты сохранили первоначальные размеры при наблюдении от 6 месяцев до 4 лет, отмечено лишь сглаживание их углов.
Сравнивая результаты применения хрящевых имплантатов, консервированных в растворе формалина и тимола, мы пришли к выводу, что использование раствора тимола в большей степени позволяет сохранить эластичность хрящей и обеспечить устойчивость к рассасыванию в тканях реципиента. К тому же тимол обладает выраженными антисептическими свойствами не только в имплантируемом хряще, но и в окружающих тканях, что позволило избежать нагноения и отторжения. Формалин обладает фиксирующим, а также некоторым токсическим действием, вызывая денатурацию белков, и способствует значительному рассасыванию имплантированного аллохряща. Кроме того, хрящи в растворе формалина становятся жесткими и хрупкими.
В результате оказалось, что все имплантаты, консервированные в 0,2% растворе тимола, прижились в тканях реципиента без воспалительной реакции окружающих тканей. Большинство лиофилизированных аллохрящей гортани также не вызвали реакции отторжения, но в 3 случаях отмечены местные воспалительные явления тканей вокруг имплантата, которые были ликвидированы обычной общей и местной антибактериальной терапией. Эти три пациента в ходе комбинированного лечения получили полный курс лучевой терапии. При реконструкции опорного каркаса гортани и шейного отдела трахеи оценивали клинические результаты в сравнении с данными предоперационного обследования по основным функциям: дыхательной, защитной разделительной, голосовой; а также в сравнении с результатами использования реберных хрящей в ауто - и алловариантах.
Немаловажное значение имели субъективные ощущения пациента, так как нередко имеется расхождение между ними и данными объективного обследования. Удовлетворение больного результатами восстановительного лечения существенно сказывалось на сроках социальной и трудовой реабилитации.
Из объективных методов мы ориентировались на эндоскопические, рентгенологические и функциональные данные.
Дыхательная функция оценивалась по адекватности воздухопроведения через естественные пути, при этом использовали показатели легочной вентиляции, как в покое, так и при физической нагрузке.
Защитную разделительную функцию расценивали как хорошую при глотании любой пищи без ее аспирации.
Голосовую функцию считали удовлетворительной при появлении голоса, достаточного для социального общения.
Наиболее оперативным и динамичным считаем эндоскопическое исследование: прямую, непрямую, ретроградную ларинго- и трахеоскопию. При этом можно было оценить степень деформации полости, образование грануляций, рубцов, пролежней и т.п. Кроме того, представлялось возможным судить о стойкости полости и разделительного механизма.
В значительной мере оценка хирургической реконструкции проводилось нами по данным многоосевого рентгеновского исследования. Результаты исследования функции внешнего дыхания, проводимые на аппарате "Gold Godart", принципиально не отличались от данных, приведенных в работах других авторов (8, 21, 42, 65, 73, 79, 131).
По нашему мнению, сравнение данных функции внешнего дыхания наиболее показательно только у конкретного больного. Считаем нецелесообразным выводить какую-либо среднестатистическую норму и исходить из нее при оценке результатов из-за множества факторов, влияющих на эти показатели. Следует отметить, что данные исследования функции внешнего дыхания нередко не совпадали с субъективной оценкой полноты дыхания, а также с переносимостью физических нагрузок пациентом.
Для удобства сравнительной оценки результатов лечения выделили две группы. В первой у 37 человек опорная пластика была выполнена по традиционным, широко распространенным методикам с использованием реберного хряща. Во вторую группу включили 38 пациентов, у которых восстановление каркаса дыхательного пути выполнено с помощью алохрящей (табл. 4.1).Анализ данных таблицы свидетельствует об уменьшении в 2,5 раза общего числа осложнений после реконструктивных операций, выполненных по предложенным нами методикам.
Большинство осложнений в конечном итоге было излечено независимо от метода реконструкции, однако для этого понадобилось значительно больше времени, что подтверждается таблицей 4.2.