Введение к работе
Актуальность проблемы» Перитонит является наиболее частым инфекционным осложнением острых заболеваний органов брюшной полости и послеоперационного периода как после экстренных, так и плановых операций (В.С.Савельев и соавт., 1987; Б.Д. Савчук, 1986).
Среди больных с заболеваниями органов брюшной полости в структуре летальности перитонит занимает первое место, являясь причиной смерти 40-60$ больных (М.Ф.Мазурик и соавт., 1989; А.П.Уханов, 1989; Bohnen , 1983). При распространенных формах гнойного перитонита летальность остается чрезвычайно высокой и достигает 50-80$ (В.П.Зиневич и соавт., 1984; Darling et al , 1988; Fr7 , 1988). Неудовлетворительные результаты лечения больных перитонитом определяют актуальность этой проблемы.
Одним из путей улучшения результатов лечения больных перитонитом является изучение особенностей патогенеза инфекционного процесса. До недавнего времени инфекционный процесс при перитоните ошибочно представлялся как моноинфекция, обусловленная килечными палочками или стафилококками, реже - их ассоциациями (А.А.Шалимов и соавт., 1981). Бактериологические исследования последних лет показали, что в перитонеальном экв-судате большинства больных определяется значительное количество разнообразных аэробных и анаэробных микробов, моноинфицирование является редким исключением (А.П.Колесов и соавт., 1984; Вгепвдп et al , 1982; Krukowski et al , 1987). Известно, что в развитии перитонита принимает участие облигагная анаэробная
неклостридиальная (неспорообразующая) микрофлора, что позволило
разработать схемы целенаправленной антибактериальной терапии
(Б.В.Петровский и соавт., 1984; Н.С.Богомолова и соавт., 1988;
Sherlock et al, 1984; M«s«ltine , 1987). Однако, ни в оте-
чественной, ни в иностранной литературе не отражены особенности развития инфекционного процесса брюшной полости при ее инфицировании аэробно-анаэробной микрофлорой, не описана специфика клинических проявлзний развивающейся инфекции. При наличии указаний о более тяжелом течении перитонита с участием анаэробной неклостридиальной микрофлоры (И.А.Борисов, 1986), на сегодняшний день отсутствуют методы хирургического лечения, которые позволили бы улучшить результаты лечения этих больных.
В существующих классификациях перитонита .Д.Федоров, 1974; Б.Д.Савчук, 1979; М.И.Кузин и соавт., 1982) не учитывается характер развивающейся в брюшной полости инфекции. Соответственно, разрешение тактических вопросов лечения перитонита происходит без учета специфики инфекционного процесса брюшной полости, отсутствует настороженность в плане возможности возникновения характерных послеоперационных инфекционных осложнений.
В многогранной и сложной пробдеме перитонита остается много вопросов, требующих углубленного изучения. Наибольшую актуальность имеет разработка лечения наиболве тяжелых случаев внут-рибрюшной аэробно-анаэробной инфекции, когда она приобретает специфические клинические проявления, описываемые в англо-язычной литературе как "бактероидная инфекция" ( Finegoid , 1977), в отечественных публикациях - "анаэробная неклостридиальная инфекция" (А.В.Столбовой, 1981; А.П.Колесов и соавт., 1984).
При наличии клинических проявлений анаэробной неклостриди-альной инфекции брюшной полости мы применили термин "анаэробный неклостридиальный перитонит" (АШ). Отдавая себе отчет в условности предлагаемого термина, считаем оправданным его введение с целью выделения группы больных с повышенным риском развития тяжелых послеоперационных инфекционных осложнений, для предупревдения которых требуется применение специальных методов хирургического лечения, целенаправленной антибактериальной терапии и настороженности в плане их ранней диагностики.
Исследования, выполненные по теме диссертации, включены в координационный план работ по проблеме ГКНТ СССР Я> 21.03.17.03.
Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение патогенеза инфекционного процесса при анаэробном неклост-ридиальном перитоните, методов клинической диагностики некло-стридиальной инфекции брюшной полости и ее осложнений, а также разработка'оптимальной тактики хирургического лечения, направленного на сокращение количества послеоперационных инфекционных осложнений и снижение летальности.
Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:
I. Изучить характер бактериальной контаминации брюшной полости в зависимости от уровня желудочно-кишечного тракта, явившегося источником перитонита.
-
Определить качественное и количественное соотношение анаэробной и аэробной микрофлоры при неклостридиальном перитоните.
-
Выявить характерные особенности клинических проявлений анаэробного неклострициального перитонита и его послеоперационных осложнений.
4. Разработать тактику хирургического лечения распространенных форм неклоотридиального перитонита с применением метода программированных ревизий и санаций брюшной полости.
-
Определить показания к лапаростомии при неклостридиаль-ном перитоните.
-
Разработать тактику хирургического лечения послеоперационной неклостридиальной раневой инфекции брюшной стенки.
-
Выработать тактику интенсивной консервативной терапии больных распространенным неклостридиальным перитонитом в послеоперационном периоде.
Научная новизна. Впервые раскрыты патогенетические аспекты инфекционного процесса анаэробного неклоотридиального перитонита: изучены особенности не только качественной, но и количественной контаминации брюшной полости аэробными и анаэробными микроорганизмами при различных источниках инфицирования; доказано, что внешний вид и органолептические свойства экссудата зависят от качественно-количественного состава содержащейся в нем микрофлоры.
Установлено, что специфические клинические проявления анаэробной неклостридиальной инфекции брюшной полости появлялись лишь при наличии ассоциаций анаэробных (бактероидов, грамполо-жительных кокков) и аэробных (энтеробактерий, кокков) микробов в количествах 10^ мт/г и более. При меньшем уровне бактериальной контаминации неклостридиальная инфекция не развивалась.
На основании бактериологического и клинического исследования впервые обоснована целесообразность и доказана эффективность метода программированных ревизий и санаций брюшной полости при лечении распространенного неклостридиального пери-* тонита.
Доказано, что длительная декомпрессия тонкой кишки методом назоинтестинальной интубации в сочетании с гемосорбцией обладают выраженным детоксккационшм эффектом и способствуют ликвидации паралитической кишечной непроходимости. Методом объективной оценки восстановления моторной Функции тонкой кишки может служить прямая электроэнтеромиограддш.
Практическая значилость. Установлены клинические проявления анаэробного неклостридиального перитонита, позволяющие уже во время операции, до получения ответа бактериологического исследования, правильно диагностировать характер внутрибрюшной инфекции.
Разработана тактика хирургического лечения анаэробного неклостридиального перитонита, позволившая сократить количество послеоперационных инфекционных осложнений в 3 раза, снизить летальность на 10%. Разработана и успешно применена при лечении 75 больных разлитым неклостридиальным перитонитом методика программированных ревизий и салаций брюшной полости.
Даны рекомендации для применения лапаростомии при лечении послеоперационного разлитого неклостридиального перитонита, осложненного флегмонами брюшной стенки.
Разработана методика назоинтестинальной интубации при лечении паралитической кишечной непроходимости, позволяющая провести зонд до терминального отдела подвздошной кишки с минимальной травматичностью. Описана методика длительной декомпрессии тонкой кжжи в послеоперационном периоде.
На основании классификации эндогенной интоксикации при перитоните разработана тактика детоксикационнои терапии в послеоперационном периоде.
Разработаны методы ранней клинической диагностики раневой неклостридиальной инфекции в послеоперационном периоде, усо-
вершенствованы методы хирургической обработки ран брюшной стеь-ки и ведения послеоперационного периода.
Внедрение в практику. Способы клинической диагностики анаэробного неклостридиального перитонита, а также методы его хирургического лечения, включая программированные ревизии и санации брюшной полости, лапаростомию, хирургическую обработку ран, с успехом применяются в хирургических отделениях городской клинической больницы № 55 г.Москвы, ЦРБ г.Видное Московской области, Вологодской областной больницы И I, медсанчасти "Главюжурал-строй" и городской клинической больницы № I г.Челябинска, медсанчасти "Липецкстрой" г.Липецка, городской клинической больницы № I г.Абай Каз.ССР, городской больницы Ш I г.Краснодара.
Разработаны и внедрены в клиническую практику методические рекомендации "Лечение анаэробного неклостридиального перитонита", утвержденные МЗ РСФСР в 1987 г., " Метод многократных ревизий брюшной полости и лапаростомия в лечении распространенного гнойного перитонита", утвержденные МЗ СССР в 1988 г.
Основные положения диссертации опубликованы в 33 научных работах. Материалы диссертации доложены на II научных конференциях, симпозиумах, съездах, включая XXXI Всесоюзный съезд хирургов (1986), 2 Всесоюзную конференцию "Раны и раневая инфекция" (1986), на заседании хирургического общества Москвы и Московской области (1986, протокол № 2217), УД Международном симпозиуме по гемосорбции (1986), Всесоюзном симпозиуме ".Анаэробная некло-стридиальная инфекция в гнойной хирургии" (1989).
Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 159 отечественных и 167 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами, 8 графиками, 10 рисунками.
КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИМ И 'ЛЕТОДЫ ИССВДОВАНИЯ
Работа основана на материалах клиники на базе отделений неотложной хирургии клинической больницы № 55 г.Москвы за период 1984-1988 годов.
Детальному обследованию и анализу было подвергнуто 340 больных с перитонитом различной этиологии. Анаэробный неклостриди-альный перитонит был у 280 человек, клинические признаки некло-стридиальной инфекции отсутствовали у 60 человек.
Результаты обследования 60 больных без признаков неклостри-диальной инфекции брюшной полости были использованы при изучении инфекционного процесса перитонита.
Оценку распространенности перитонита производили по классификации Б.Д.Савчука (1979). Распределение больных перитонитом в зависимости от причин его возникновения и распространенности с учетом характера внутрибрюшной инфекции представлено в табл.1.
Таблица I Распространенность и причины перитонита
Причины перитонита
Распространенность перитонита
Всего
МестныйЩифаузный'.Разлитой
Перфоративныэ язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки 0/1 0/10 1/22 1/33
ИТОГО
97/11 60/23 123/26 280/60
В числителе указаны больные неклостридиальным перитонитом, в знаменателе - без признаков неклостридиальной инфекции.
С целью объективной оценки эффективности разработанных методов диагностики и лечения неклостридиального перитонита больные были разделены на 2 группы. В контрольную группу вошло 103 больных с неклостридиальной внутрибрюшной инфекцией находившихся в клинике в 1984-85 годах и первом полугодии 1986 года. В этот период неклостридиальный характер инфекции устанавливался с опозданием. Больные получали традиционное хирургическое лечение, заключавшееся в устранении источника перитонита, дренировании брюшной полости и ушивании раны брюшной стенки наглухо. Антибактериальная терапия проводилась антибиотиками аминогли-козидового ряда и полусинтетическими пенициллинами, цефалоспори-нами I и 2 поколений.
В основную группу включено 177 больных с неклостридиальным перитонитом, находившихся в клинике в 1986-1988 годах, когда коллектив овладел навыками клинической диагностики неклостридиальной инфекции, а при лечении применялись специальные хирургические приемы, целенаправленная антибактериальная терапия мет-ронидазолом, аминогликозидами.
Возраст больных в контрольной и основной группах колебался от 15 до 85-88 лет. Средний возраст больных в контрольной группе составил 52,3 - 3,8 года, в основной - 49,7 3,4 лет (Р> 0,05).
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, хронические легочные заболевания, сахарный диабет, ожирение, алкоголизм были у 52,4$ больных контрольной группы и у 50,3$ основной группы.
Диагноз перитонита устанавливался на основании жалоб больного, данных анамнеза и объективного осмотра. Лапароскопия была произведена 29 больным при неясной клинической картине заболевания.
Неклостридиалышй характер внутрибрюшной инфекции устанавливался во время операции по клиническим признакам с последующим бактериологическим исследованием перитонеального экссудата в аэробных и анаэробных условиях. У 80 больных кроме бактериологического исследования перитонеального экссудата исследовался микробный пейзаж содержимого органов, из которых произошло инфицирование брюшной полости.
Забор патологического материала для бактериологического исследования производился во время операции тотчас после вскрытия брюшной полости с помощью стерильного шприца. Содержимое желудка получали по желудочному зонду; тонкокишечное содержимое - по назоинтестинальному зонду; толстокишечное содержимое получали при ректальном пальцевом исследовании.
Тотчас после забора исследуемый материал помещали в трас-портные пробирки, содержавшие питательную среду и заполненные пропаном. Время транспортировки пробирок в бактериологическую лабораторию составляло 1-3 часа.
Бактериологическое исследование выполнено на кафедре микробиологии 2 МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова под руководством профессора В.М.Коршунова. Были использованы анаэробный бокс " Hiraaawa work " (Япония), микроанаэростаты, дифференциально-диагностические среды API-20A, API-20E (Франция). Культивирование и идентификация аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры производилось стандартными способами согласно приказу МЗ СССР й 535.
При оценке результатов лечения и последующей интерпретации полученных данных определяли общий анализ крови и лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (1941), концентрацию средних молекул плазмы крови по Н.И.Габриэлян (1981), фенол по
10
wengie.Heelstom (1971). Функциональное состояние печени
и почек определяли с помощью стандартных биохимических тестов. Деятельность сердца оценивали при электрокардиографическом контроле и с помощью тетраполярной реографии на полианалиэаторе ПА-9-0І.
Для оценки микроциркуляторного русла париетальной брюшины при неклостридиальном перитоните цроизводилось микроскопическое и морфометрическое исследование биоптатов париетальной брюшины, которые получали при первичной операции и последующих ревизиях и санациях брюшной полости у II больных. При этом использована методика импрегнации серебром по В.В.Куприянову (1965). Исследование выполнено на кафедре нормальной анатомии 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова.
Биоэлектрическая активность гонкой кишки в процессе лечения паралитической кишечной непроходимости у 13 больных была исследована методом прямой электроэнтеромиографии по А.П.Эттингеру (1988) электродом ПЭГ-8 на аппарате "Мингограф-8111 ' (Швеция).
В комплексе детоксикационной терапии у 72 больных распространенным неклостридиальным перитонитом с эндогенной интоксикацией Ш и П степени была произведена гемосорбция на аппарате "А.ШІПСО " (США). Гемоперфузию производили по аорто-венозному контуру со скоростью 40-60 мл/мин, объем перфузии составлял 1-1,5 ОЦК. В качестве сорбента использовали активированные угли марки СКН.
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")
![Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4333/205324.png "Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс] Ефанов Сергей Юрьевич")
