Содержание к диссертации
Введение
Современное состояние проблемы лечения больных эпителиальным копчиковым ходом
(обзор и анализ литературных источников по теме исследования)
Этиология заболевания
Классификация и диагностика эпителиального копчикового хода
Лечение эпителиального копчикового хода
Варианты хирургического лечения
Клинико-анатомические особенности выбора метода хирургического лечения
Осложнения хирургического лечения эпителиального копчикового хода
Клиническая характеристика больных и методы исследования
Дизайн исследования
Общая характеристика больных
Методы исследования
Клинические и лабораторные методы исследования
Инструментальные методы исследования
Оценка качества жизни оперированных больных
Статистическая обработка результатов исследования
Лечение больных эпителиальным копчиковым ходом
Иссечение ЭКХ с наложением «глухого шва» по Донати
Лечение больных ЭКХ с учетом топографо-анатомических особенностей 5
Иссечение ЭКХ с укреплением крестцово-копчиковой фасции и ушиванием раны «наглухо»
Комбинированный способ хирургического лечения больных
Послеоперационное ведение пациентов
Результаты лечения больных эпителиальным копчиковым ходом
4.1. Сравнительная оценка методов хирургического лечения
4.2. Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения
4.3 Оценка качества жизни оперированных больных
4.4. Сравнительная оценка отдаленных результатов
хирургического лечения
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Библиографический список
- Классификация и диагностика эпителиального копчикового хода
- Клинические и лабораторные методы исследования
- Иссечение ЭКХ с укреплением крестцово-копчиковой фасции и ушиванием раны «наглухо»
- Оценка качества жизни оперированных больных
Классификация и диагностика эпителиального копчикового хода
К эмпирическим можно отнести гипотезу «неправильного роста волос», выдвинутую еще J.M. Warren в 1854 году [158]. Согласно этой теории, в некоторых случаях длинные волосы на поверхности этой зоны начинают врастать в кожу снаружи внутрь, «увлекая» за собой участок кожи, тем самым формируя уже заранее инфицированный кожный ход [28, 60]. В 1912 году Г.Ф. Малиновский высказал предположение, что эпителиальный копчиковый ход – не что иное, как рудимент желез Люшка. В 1931 году А.О. Верещинским была предложена теория об общем патогенезе копчикового хода, дермоидной кисты, spinae bifidae и сросшихся близнецов (ишио- или омфалопагов). Автор расценивал данные нозологические единицы как стадии одного и того же дизэмбриогенетического процесса [64]. На сегодня теории этой группы имеют лишь историческое значение, поскольку базируются на абстрактных предположениях.
Согласно результатам анатомических исследований человеческих эмбрионов, проведенных Tourneaux F. и Hermann G. в 1880 году, спинальная хорда эмбриогенетически делится на два сегмента. Впоследствии из краниального сегмента формируется спинной мозг, а из каудального образуется атрофическая трубка с неизвестным предназначением. Таким образом, авторами исследований была высказана нейрогенная теория формирования ЭКХ, согласно которой, на основе атрофической нейрогенной трубки и возникает копчиковый ход [45].
Группа теорий эктодермального этиопатогенеза признает врожденную этиологию копчикового хода, эпителий которого, считается, эктодермального происхождения. Отличия теорий данной группы заключаются в различном объяснении механизмов формирования подкожной эктодермальной трубки.
O. Lannelongue и L. Ashoff в конце XIX века выдвинули теорию эктодермальной инвагинации, согласно которой в результате неравномерного роста позвоночного столба в эмбриогенезе происходит фиксация кожи к верхушке копчика, что приводит к образованию эпителиального хода [28]. H.B. Stone (1931 г.) полагал, что эпителиальный копчиковый ход у человека является филогенетическими остатками ароматических желез птиц, проводя аналогию его формирования с процессами эктодермальной закладки внешнего уха и молочных желез. [28, 64].
Кроме того, известна «тракционная теория» образования ЭКХ, согласно которой, редуцированные в процессе эмбриогенеза последние копчиковые позвонки образуют копчиковую связку, прикрепляющуюся к верхушке копчика с одной стороны, и к коже межъягодичной складки с другой. Если связка выражена достаточно сильно, на коже в области верхушки копчика образуется втяжение [58]. L.A. Buit назвал ЭКХ «Jeep disease», так как во время второй мировой войны у многих молодых солдат, которых перевозили на грузовиках «Jeep» в результате постоянной травмы крестцово-копчиковой области происходило нагноение крестцово-копчиковых свищей.
Ю.В. Дульцев (1988) так же считал травму данной области одним из триггеров гнойного воспаления ЭКХ. По результатам его исследований указания на травматическое повреждение имелось у 33% больных. Однако в основе этиологии заболевания, по мнению автора, лежит врожденный дефект развития каудального конца человеческого эмбриона. Соглашаясь с мнением Н.Н. Петрова (1903), он указывает на то, что тракцию кожи осуществляет связка, образовавшаяся в результате неполной редукции дорсальной группы мышц хвоста, исчезнувшего у человека в процессе филогенеза [45].
Теории приобретенной трихогенной этиологии копчикового хода основаны на ретроградном врастании, «погружении» волос в подкожно-жировую клетчатку с образованием свищевых ходов. Авторы-сторонники данной теории считают, что волосы играют немаловажную роль в развитии заболевания, попадая в подкожную жировую клетчатку извне за счет помпового механизма, возникающего в результате создающегося при напряжении и расслаблении ягодичных мышц отрицательного давления в клетчатке межъягодичной складки. В последующем происходит врастание эпителия кожи по ходу волоса, формируются первичные отверстия ЭКХ [114, 131, 143, 149]. В отечественной колопроктологии данная теория не возымела широкого признания [4, 15, 59].
Дальнейшее развитие теория приобретенного патогенеза получила благодаря общепринятой в зарубежной литературе фолликулярно-ретенционной гипотезе J. Bascom, который в 1980 году более подробно и стадийно описал трихогенно-помповый механизм развития патологии: формирование первичного отверстия происходит за счет начинающегося воспаления волосяного фолликула и образования микроабсцесса, который дренируется в глубину мягких тканей, в результате чего на месте пораженного фолликула образуется воронкообразное углубление, стенки которого, по мере стихания воспалительного процесса, выполняются кожным эпителием. В дальнейшем через первичное отверстие в глубину мягких тканей попадают волосы и инфекционный агент посредством описанного выше помпового механизма. Закупоривание первичных отверстий и нарушение их дренажной функции приводит к повторному воспалению и абсцедированию, что влечет самопроизвольное или хирургическое вскрытие последнего с формированием уже вторичных свищевых отверстий [80, 153].
На основании вышесказанного, все теории этиопатогенеза ЭКХ можно условно разделить на две основные группы – врожденные и приобретенные. При этом взгляды отечественных исследователей кардинально отличаются от мнения зарубежных коллег: подавляющее большинство ученых постсоветского пространства считают ЭКХ врожденным заболеванием, тогда как большинство зарубежных авторов, в настоящее время, склоняются к приобретенной этиологии данного заболевания [17, 28, 126, 84]. Несмотря на множество проведенных исследований, единой теории возникновения копчикового хода, подтвержденной достоверными данными, в настоящее время не существует [71, 142].
Многие ученые предлагали свои классификации эпителиального копчикового хода и его осложнений, однако большинство из них так и не получили широкого применения в клинической практике. Зачастую попытки систематизировать многообразие клинических форм ЭКХ сводились лишь к освещению отдельных сторон заболевания: С.З. Оганесян (1970) выделял две большие группы – острой и хроническое воспаление [50]; А.А. Заремба (1978) разделял течение ЭКХ на бессимптомный период, период клинических проявлений (осложнений) и период выздоровления [31]; M. Beardsley (1954) все копчиковые ходы разделял на неосложненные, осложненные без вторичных свищей, осложненные вторичными свищами и рецидивы заболевания [83], В.И. Помазкин (2010) для определения тактики хирургического лечения систематизировал свищевые формы ЭКХ по степеням сложности, зависящим от распространенности патологического процесса и расположения вторичных свищевых отверстий относительно средней линии межъягодичной складки [54].
Клинические и лабораторные методы исследования
Наиболее дискутабельной на сегодняшний день является тактика лечения больных эпителиальным копчиковым ходом на стадиях хронического воспаления и ремиссии [159]. Учеными предложено значительное количество способов хирургического лечения, однако единого подхода к выбору тактики и метода оперативного пособия при данном заболевании на сегодняшний день нет [25]. Одни авторы после иссечения копчикового хода и патологически измененных тканей предлагают вести рану открыто [5], другие ушивают ее частично в области углов или только нижнего угла [2, 62], некоторые подшивают кожные края раны ко дну [15, 16, 27] или ушивают рану «наглухо» [9, 22, 63]. В последнее время в литературе значительное внимание уделяется кожной пластике и другим малоинвазивным методам лечения ЭКХ [79, 85, 91, 93, 108].
Многие исследователи считают оптимальной методику иссечения ЭКХ единым блоком с кожей и измененными тканями с последующим ушиванием раны «наглухо» [117, 120, 135]. По мнению ряда авторов, данный способ значительно сокращает сроки госпитализации и предупреждает развитие грубых деформирующих рубцов [136, 144, 145].
Наличие обширной раны, однако, представляет особую сложность при сведении ее краев. В этой связи предпринималось множество попыток усовершенствовать эту методику: S.A. Obeid в 1988 году предложил использовать проволочный шов для устранения операционного дефекта, J.C. Sarles в 1977 году накладывал О-образные швы, С.Д. Ким с соавт. в 2002 запатентовали методику ушивания раны горизонтальными П-образными швами, Ю.И. Обатин с соавт. делали послабляющие кожные разрезы краев раны перед ее ушиванием, некоторые авторы накладывали двухрядный швов, другие исследователи ушивали рану «наглухо» через все слои с захватом в шов надкостницы крестца и т. д. [47, 52, 72].
Karydakis G.E. в 1973 году впервые описал метод ассиметричного иссечения копчикового хода с латеральным смещением одного из краев раны в противоположную сторону. Техника операции заключалась в следующем: дугообразными разрезами асимметрично иссекали ЭКХ с патологически измененными тканями так, чтобы с одной стороны боковая линия разреза минимально заходила за среднюю линию межъягодичной складки, а с другой стороны граница разреза была не меньше, чем граница соприкосновения ягодиц на этой стороне. Затем на стороне меньшего иссечения производили мобилизацию кожи для закрытия раневого дефекта. После гемостаза рану послойно ушивали с перемещением мобилизованного кожного лоскута к противоположной стороне [101].
В.И. Помазкин (2008), в отличие от метода, описанного Karydakis G.E., предложил не отделять кожный лоскут от подкожной клетчатки, а мобилизовать край раны на всю его толщу с сохранением подкожного жирового слоя, что позволило эффективно выровнять межъягодичную складку, улучшить условия заживания раны с удовлетворительным косметическим эффектом. По данным автора, в результате проведенных исследований гнойно-воспалительные раневые осложнения отмечены у 4,7% больных в основной группе против 16,7% в контрольной. Продолжительность заживления раны в контрольной группе составила в среднем 26 дней, в основной – 13 дней. Рецидив копчикового хода в группе с использованием традиционного метода наблюдали у 11,1% больных, в основной группе – у 2,3% [56].
Одной из последних является работа А.А. Карташева (2011), в которой он предлагает хирургически уменьшать высоту межъягодичной складки после иссечения ЭКХ путем мобилизации кожно-подкожного лоскута в нижнем углу раны. Поставленной задачи автор добивается, рассекая соединительнотканные сращения между кожей и крестцовой фасцией в нижнем углу раны на глубину 2 28
2,5 см, затем дренируя образовавшуюся полость. В области отсепарованного лоскута во фронтальной плоскости накладывали два узловых шва из рассасывающегося шовного материала и послойно ушивали рану над дренажом в направлении снизу вверх узловыми швами. Таким образом, частота послеоперационных осложнений в основной группе составила 2,5% против 11,2%, 25% и 19% в контрольных группах [35].
Глухой шов, имея преимущества перед другими методами закрытия ран в виде заживления первичным натяжением, представляет определенную опасность в связи с возможностью развития нагноений, удельный вес которых достигает 20% и более. Рецидивы возникают в 7,5-9,7% случаев [8, 35, 135].
По данным мета-анализа десяти рандомизированных клинических исследований, проведенного I.J. McCallum с соавт. в 2008 году на основании лечения 1537 больных эпителиальным копчиковым ходом было установлено, что применение «глухого шва» при хирургической коррекции послеоперационного дефекта позволило сократить сроки заживления раны на 5-16 дней, однако частота рецидивов возросла до 24%, тогда как при «открытом» ведении раны, возврат заболевания наблюдался не чаще, чем в 5-12,5% случаев [113].
В попытке установить причины столь значительного количества неудовлетворительных результатов A. Ezer (2011) с соавт., проведя рандомизированное исследование, доказали, что более высокая частота ранних послеоперационных осложнений и расхождения краев раны отмечается у пациентов, патологический очаг которым удаляли при помощи электрокоагулятора, в сравнении с результатами хирургического лечения больных ЭКХ при помощи скальпеля. Однако использование электроножа достоверно снижало продолжительность операции [90].
Иссечение ЭКХ с укреплением крестцово-копчиковой фасции и ушиванием раны «наглухо»
Наиболее грозным послеоперационным осложнением у больных, перенесших иссечение ЭКХ с ушиванием раны «наглухо» является нагноение раны. Оно встретилось у 3 (6,1%) пациентов группы сравнения. О развитии в ране нагноения можно было судить на 3-5 сутки после оперативного пособия: больные начинали отмечать повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабость, недомогание, усиление боли в ране, принимающей пульсирующий характер. Визуально можно было выявить гиперемию краев раны, локальную гипертермию, гнойное отделяемое при ревизии раны зондом. При появлении описанной клинической картины всем пациентам снимались швы, выполнялась ревизия раны с последующей санацией растворами антисептиков и дальнейшее ведение вторичным натяжением. Развитие в ране воспалительного инфильтрата наблюдалось у 2 (4,1%) больных хроническим воспалением ЭКХ.
Данного вида осложнения в группе сравнения у больных с высокой конфигурацией ягодично-крестцово-копчиковой области наблюдались достоверно чаще (p=0,04), чем у пациентов с низким стоянием ягодиц (таб. 10). Таблица 10. Частота и характер послеоперационных осложнений в зависимости от конфигурации ягодично-крестцово-копчиковой области пациентов. Послеоперационные осложнения, n (%) Стояние ягодиц Всего Развитие гнойно-воспалительного процесса в послеоперационной ране у пациентов этой группы могло быть связано с несколькими причинами. При изначально неблагоприятном в прогностическом плане высоком стоянии ягодиц у 3 больных после иссечения ЭКХ образовался глубокий дефект тканей (5,5 см, 5,2 см и 4,8 см), что привело к прорезыванию швов на фасции с формированием внутрираневых полостей, скоплению в них экссудата с дальнейшим его нагноением. Близкое расположение к анусу нижнего угла раны у 2 пациентов группы сравнения (4,1 см и 4,3 см) в совокупности с несоблюдением правил личной гигиены привело к вторичному инфицированию и развитию внутрираневого воспалительного инфильтрата.
Таким образом, отсутствие дифференцированного подхода с учетом индивидуальных топографо-анатомических особенностей строения и физических параметров раны привели к развитию гнойно-воспалительных осложнений.
Формирование внутрираневой гематомы было зафиксировано у 2 (4,1%) пациентов с хроническим воспалением ЭКХ. У одного больного конфигурация ягодично-крестцово-копчиковой области была высокой, у второго – низкой. Можно предположить, что причиной развития данного осложнения явился недостаточно тщательно выполненный гемостаз при оперативном пособии пациентам с хроническим воспалением эпителиального копчикового хода, которое приводит к усиленному кровоснабжению (полнокровию), отеку инфильтрированных тканей и повышенной проницаемости стенок сосудов в зоне хирургического вмешательства (рис. 38).
Микропрепарат. ЭКХ, хроническое воспаление. Больной К., 34 лет, история болезни № 25297/2, диагноз по МКБ-10 L 05.9, Результат гистологического исследования № 29846 от 11.12.12г. Окраска гематоксилин-эозин. а. – увеличение х100; б. – увеличение х200.
Некроз кожных краев послеоперационной раны в области швов как следствие нарушения трофики сшиваемых тканей при излишнем натяжении шовных лигатур при широких операционных дефектах наблюдался у двух (4,1%) пациентов группы сравнения. В обоих наблюдениях ЭКХ был осложнен формированием гнойных свищей и распространенным воспалительным процессом, что потребовало широкого иссечения патологически измененных тканей единым блоком. При ушивании хирургических дефектов размерами 21,2х11,4х4,6см и 10,9х12,6х4,3см сила натяжения, необходимая для сведения краев раны, составила 4,2 кг и 4,4 кг соответственно. У одного больного участки некроза были незначительных размеров, что позволило добиться быстрого заживления раны после рассечения двух шовных лигатур. Некроз краев раны второго пациента имел размеры 3х4см, распространялся на нижележащую клетчатку и потребовал некрэктомии и длительного дальнейшего лечения раны «открытым» способом.
Наиболее частым осложнением (30,7%) у пациентов группы сравнения явилась несостоятельность наложенных на рану швов с расхождением ее краев до дна, возникающее после запланированного снятия швов. Данное осложнение было зафиксировано у 4 (8,2%) больных из 49, при этом следует отметить, что ранний послеоперационный период у этих пациентов протекал без видимых осложнений вплоть до момента снятия швов: рана при перевязках оставалась вне воспаления, без выраженной экссудации или инфильтрации. Поверхностное расхождение краев раны на кожном уровне как осложнение нами не учитывалось и считалось вариантом нормального течения раневого процесса.
Каких-либо анамнестических особенностей заболевания, отличных от остальных больных в группе, выявлено не было. Соотношение мужчин и женщин составило 3:1. Возраст пациентов находился в интервале от 18 до 42 лет (Ме=23). Анамнез заболевания составлял около 20,5 месяцев. Сопутствующие заболевания у данных пациентов отсутствовали.
Каких-либо объективных причин, способных вызвать несостоятельность раны после снятия швов, нам установить не удалось. По мнению ряда авторов, расхождение и некроз краев раны развиваются за счет чрезмерного натяжения тканей при ушивании хирургического дефекта и, как следствие, нарушения кровообращения и репаративных процессов в них [7, 38, 47].
Для выявления возможных причин несостоятельности раны у больных данной группы был выполнен комплексный статистический анализ, состоящий из корреляционного и многофакторного анализа. В качестве факторов риска расхождения краев раны в процедуру корреляционного анализа были включены такие показатели, как пол и возраст пациентов, сопутствующие заболевания, длительность заболевания, количество обострений в анамнезе, вариант конфигурации ягодично-крестцово-копчиковой области, клиническая форма ЭКХ, ширина хирургического дефекта после иссечения блока патологически измененных тканей, натяжение тканей при сведении краев раны, определенные интраоперационно (таб. 11).
Оценка качества жизни оперированных больных
Операция во всех случаях проводилась в положении больного на операционном столе по Депажу. Все больные оперированы под спинальной анестезией.
У больных группы сравнения учитывали только выраженность и распространенность воспалительного процесса, определяемые клинически.
Иссечение ЭКХ с блоком патологически измененных тканей в пределах здоровых и дальнейшим ушиванием «наглухо» по Донати пациентам группы сравнения проводилось по следующей методике. Под спинальной анестезией после обработки операционного поля раствором антисептика и обкладывания стерильным операционным бельем выполнялось прокрашивание копчикового хода раствором красителя через первичные и вторичные отверстия. Далее производилась ревизия полости зондом для уточнения границ удаляемых тканей.
С учетом распространенности воспалительного процесса двумя полулунными разрезами при помощи скальпеля и электроножа ЭКХ иссекался в пределах здоровых тканей до крестцово-копчиковой фасции единым блоком с кожей межъягодичной складки и всеми открывающимися на ней отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей свищевые ходы.
С помощью морфометрической линейки всем больным выполнялось интраоперационное измерение хирургического дефекта после иссечения блока патологически измененных тканей. Определение натяжения тканей сводимых краев раны выполнялось с помощью безмена Х-220/487-001 методом динамометрии: между сшиваемыми краями раны проводилась шовная лигатура, фиксировалась одним узлом, при этом один конец нити статично удерживался, а вторым узел затягивался до полного сопоставления краев раны, показания прибора в момент сведения краев и являлся искомой величиной натяжения тканей (в кг).
На рану накладывались отдельные узловые адаптирующие П-образные швы по Донати капроновой нитью. После ушивания на рану накладывалась асептическая повязка.
Первым этапом операции у всех 50 больных группы исследования после прокрашивания и зондирования свищей выполняли иссечение ЭКХ единым блоком с кожей, подкожной жировой клетчаткой и патологически измененными тканями в пределах здоровых, тщательный гемостаз.
В основу выбора метода устранения раневого дефекта были положены данные о топографо-анатомическом строении ягодично-крестцово-копчиковой области, распространенность патологического очага, выраженность воспаления в нем, наличие и локализация вторичных свищевых ходов, а также морфометрические и тензиометрические показатели операционной раны.
Выполнялось измерение длины, ширины и глубины послеоперационной раны с помощью морфометрической линейки, выполнялась тензиометрия.
При высокой и средней конфигурации ягодиц, сравнительно нешироких операционных ранах (до 9,5 см шириной), при которых сила натяжения тканей сводимых краев не превышала 3,7 кг, отдавалось предпочтение ушиванию послеоперационной раны «наглухо» с предварительным с укреплением крестцово-копчиковой фасции непрерывным обвивным швом по средней линии операционной раны.
Контроль гемостаза. В рану устанавливался ПВХ дренаж. Рана ушивалась «наглухо» отдельными узловыми адаптирующими П-образными швами по Донати с непременным проведением нити через укрепленную крестцово-копчиковую фасцию для предупреждения образования полостей.
При оперативном пособии, выполняемом больным ЭКХ с низкой конфигурацией ягодично-крестцово-копчиковой области, при распространенном воспалительном процессе, наличии свищевых отверстий, значительно отдаленных от средней линии межъягодичной складки, что приводит к формированию широкой (более 9,5 см) раны с силой натяжения тканей более 3,7 кг при сведении ее краев, был применен второй способ устранения дефекта после иссечения патологического очага.
После тщательного гемостаза и морфометрии операционной раны выполнялось укрепление крестцово-копчиковой фасции непрерывным обвивным швом. Далее для устранения широкого операционного дефекта и снижения действия сил натяжения на формируемые швы использовалось разработанное нами и внедренное в клиническую практику аппроксимационно иммобилизационное устройство, позволяющее также выполнить иммобилизацию краев раны относительно друг друга. Перед наложением швов пластины – основания устройства накладывались на противоположные края раны и подшивались одиночными узловыми швами к коже с подкожно-жировой клетчаткой через имеющиеся в пластинах отверстия. В последующем рана ушивалась «наглухо» вертикальными П-образными адаптационными швами по Донати с захватом в шов укрепленной крестцово-копчиковой фасции.
Далее сближались панели устройства, закрепленные на пластинах – основаниях, и края раны, затем втулка фиксировалась зажимным винтом.
Демонтаж устройства не требует условий операционной, технически прост в исполнении и легко выполним в перевязочной комнате отделения. На основании данных литературы о сроках заживления ран и фазах течения раневого процесса мы демонтировали устройство на 10-11 сутки послеоперационного периода, когда завершалась эпителизация раны, и образовывался рубец [30]. Швы снимались на 12-14 сутки.