Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Вопросы совершенствования диагностики и лечения больных с артериовенозными мальформациями (АВМ) головного мозга составляют важную и вместе с тем сложггую проблему нейрохирургии. Использование новейшей диагностической аппаратуры (компьютерные и магнитно-резонансные томографы, допплерографы, ультразвуковые сканнеры, суб-тракционные ангиографы) позволяет выявлять АВМ до развития внутричерепного кровоизлияния, которое, как правило, приводит к негативным исходам (Молотилов А.М., 1990; Ромоданов А.П. с соавт.,1990; Стулин И.Д., 1991; Коновалов А.Н. ссоавт., 1997; NusselF. ссоавт. 1991; GlazerM. с соавт. 1992; Willinsky R.A. с соавт. 1993).
Ведущее значение хирургических методов в комплексном лечении большинства больных в настоящее время неоспоримо. Применение микрохирургической техники способствовует значительному снижению травматичности операций и увеличению степени их радикальности.
Однако до завершенности изучения проблемы далеко. По данным ряда исследователей, неоперабельные АВМ составляют 23 - 60%. Причинами тому являются топографически сложные локализации с распространением АВМ на функционально значимые зоны головного мозга. Приходится считаться и с большим объемом мальформаций, так как их удаление нередко приводит к летальным исходам(Хилько В.А., 1970; Филатов Ю.М., 1974; Сербинеико Ф.А. с соавт., 1988; Sanget Н. al.,1992; Sisti М.В. etal.,1993).
Разработка и внедрение в практику эндоваскулярной нейрохирургии существенно способствовало решению отдельных задач комплексного лечения больных с АВМ головного мозга (Лобаев И.А., 1973; Зозуля Ю.А., Щеглов В.И., 1976; В.А.Хилько, Ю.Н.Зубков, 1982; Benati А. с соавт., 1987). Показано, что и частичное выключение мальформаций из кровообращения в определенной мере улучшает состояние больных, а также снижает степень риска кровойз-
лияния. Однако опасность эмболизации магистральных сосудов, не участвующих в кровоснабжении АВМ и возможность последующей реваскуляризации мальформации снижают значение положительного клинического эффекта. Применение микрохирургии при проведении эндоваскулярных операций позволяет избежать упомшгутьгх осложнений, однако продолжает оставаться открытой проблема подбора адекватных пломбирующих веществ и методики их введения (Wakhloo А.К. с соавт.,1998).
По данным литературы радиохирургические методы лечения небольших по объему АВМ головного мозга эффективны не более чем в 60% случаев, а радикальное излечение наблюдается еще реже (Fabrikant R. с соавт., 1993; Stein В.М., 1997). Применение рентгеновских аппаратов последнего поколения позволило проводить облучение АВМ на основе компьютерного анализа параметров мальформации и несколько улучшить результаты. Однако по-прежнему сохраняется высокий процент паллиативности при радиохирургическом лечении больших по объему мальформации и АВМ, распространяющихся на глубинные структуры головного мозга. (Lunsford et.al.,1995; Stein В.М., 1997).
Таким образом, сложность проблемы хирургического лечения больных с АВМ головного мозга и отсутствие явных и тем более постоянных положительных результатов послужило основанием для нового и более перспективного направления - разработки и применения комбинированных способов воздействия на АВМ (Филатов Ю.М.,1972; Friedman Р. с соавт., 1978, Spetzler R.F. с соавт., 1987). Однако до сих пор не сформировалось единого мнения о вариантах комбинирования известных и новых способов, о показаниях и противопоказаниях к ним с учетом состояния больных, типа клинического течения заболевания и особенностей самой АВМ. Приводимые результаты лечения нередко носят достаточно противоречивый характер, что позволяет считать своевременной и целесообразной дальнейшую разработку данного направления.
Известные методы лечения больных с АВМ головного мозга не являются всеобъемлющими. Все они обладают достоинствами и недостатками. После-
операционная летальность и инвалидизация больных при imx остаются достаточно высокими. А если учесть, что данной патологией страдают лица преимущественно трудоспособного возраста, при частоте, достигающей 28% среди всех внутричерепных аневризм (Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1973), то актуальность совершенствования методов диагностики и лечения больных с АВМ становится очевидной. Научное и практическое значение затронутой нами проблемы не ослабло и после того, когда в нашей стране были выполнены казалось бы вполне исчерпывающие фундаментальные исследования (Злотюнс Э.И., 1967; Филатов Ю.М., 1972; Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1973; Спиридонова В.Д., 1975;Лысачев А.Г., 1989;ЭлиаваШ.Ш.,1991).
Проведенный анализ данных значительного количества публикаций позволяет заключить, что клиническая классификация АВМ головного мозга нуждается в некоторых уточнениях с позиций выбора хирургической тактики. Неясными остаются и частные вопросы выбора операционного доступа, а также тактики и техники удаления АВМ. При эндоваскулярных вмешательствах нет единого мнения о способах окклюзии мальформации, особенно больших, позволяющих избежать осложнений после выключения ее из кровообращения. Критерии оценки степени радикальности внутричерепных и эндоваскулярных операций ожидают углубленного и разностороннего анализа. Отсутствует единое мнение и на применение сочетанного и комбинированного лечения. В целом ни за рубежом, ни в нашей стране не разработано единого стандарта - комплексной системы - хирургического лечения больных с этой патологией. Таков спектр доводов, побудивших нас к проведепшо настоящего диссертационного иселедоваїгая.
Цель исследования - разработать модифицированную систему хирургического лечения больных с церебральными АВМ, основанную на принципе адекватного применения внутричерепных, внутрисосудистых, радиохирургических методик, их комбинаций и сочетаний, которые позволят повысить радикальность хирургических вмешательств, уменьшить послеоперационную летальность, увеличить степень социальной и трудовой реадаптации.
Задачи исследования:
1.Уточнить динамику и варианты неврологических проявлений, патогенетических особенностей церебральных АВМ, определяющих стадийность клитга-ческого течения.
2.Предложить информативный комплекс диагностических мероприятий, способный обеспечить не только раннее распознавание АВМ, но и интраопера-ционный контроль за изменениями церебральной гемодинамики.
3.Выявить наиболее значимые аспекты хирургической тактики, усовершенствовав технику и оценив эффективность отдельных приемов выключения АВМ из кровообращения.
4. Выработать критерии, определяющие разделение внутрисосудистых
операций на этапы, уточнив показания к применению сочетанного и комбини
рованного вариантов такого лечения.
-
Предложить эффективные интраоперащюнные способы контроля за радикальностью выключения АВМ из кровообращения.
-
Разработать систему комплексного лечения больных, основанной на дифференцированной хирургической тактике в зависимости от объема церебральных АВМ.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения, оценив отдельно эффективность внутричерепных, виутрисосудистых операций, комбинированного и сочетанного лечения в зависимости от объема церебральных АВМ.
Уточнены клинические проявления и обоснована стадийность течения заболевания, имеющего прогредиентный характер. Показана целесообразность применения наиболее адекватного комплекса диагностических мероприятий, позволяющего не только улучшить выявляемость АВМ на дооперационном этапе, но и контролировать радикальность вмешательств, разделяя их, при необходимости, на отдельные этапы. Усовершенствована техника и тактика микрохи-
рургического удаления ABM, при этом показано, что интраоперационное применение допплерографии позволяет диагностировать питающие, отводящие и транзиторные сосуды малъформаций и контролировать степень выключения АВМ из кровообращения. Усовершенствована техника и тактика эндоваскуляр-ньгх операций на основе использования как рутинных методов, так и современных микрохирургических способов выключения АВМ из кровообращения. Уточнены показания к применению различных способов окклюзии АВМ в зависимости от характера кровотока в мальформации. Впервые разработала система проведения многоэтапных микрохирургических эндоваскулярных операций, основанная не только на уточненных клинических и ангиографических критериях разделения вмешательства на этапы, но и на показателях интраоперациошюго изменения церебральной гемодинамики, а также с учетом фармакологических проб при оценке функциональной значимости сосудов АВМ. При этом установлено, что наиболее информативными являются линейная скорость кровотока, пульсационный индекс и, особенно, давление крови в афферентных сосудах мальформации.
Предложен эффективный способ контроля полноты удаления мальформации, основанный на анализе изменения газового состава крови, оттекающей от АВМ (Приоритетная справка по заявке на изобретение N 97101292 от 04.02.1997). Разработан новый способ оценки эндоваскулярного выключения АВМ из кровообращения, основанный на измерении давления крови в афферентных сосудах до и после эмболизации. Разработан новый способ лечения тотальной тампонады желудочков головного мозга после разрыва церебральных АВМ (Приоритетная справка по заявке на изобретение N 98113226 от 21.07.1998).
Разработана эффективная система хирургического лечения больных с церебральными АВМ, основанная на учете отношения мальформации к функционально значимым зонам мозга, показателей интраоперационных изменений гемодинамики и контроля за радикальностью выключения мальформации из кро-
вообращения. Уточнены показания и противопоказания к различным видам внутричерепных, внутрисосудистых и радиохирургических вмешательств, их оптимального сочетания или комбинации в зависимости от размеров, локализации и характера кровотока в АВМ головного мозга.
Разработанная система хирургического лечения больных с церебральными АВМ позволила повысить радикальность, снизить послеоперационную летальность и инвалидизацию. Предложенные способы обеспечивают контроль за радикальностью внутричерепных и внутрисосудистых вмешательств. Способ лечения больных с тотальной тампонадой желудочков головного мозга составляет важную новацию и может быть использован нейрохирургической клиники.
-
Основополагающим принципом в лечении больных с церебральными АВМ является микрохирургическая техника, применение которой при внутричерепных операциях обеспечивает проведение широкой костно-пластической трепанации, адекватной локализации и объему АВМ, а при внутрисосудистых вмешательствах - использование микрокатетеров, причем критериями выбора той или иной эндоваскулярной методики являются характер кровоснабжения АВМ, ее ангиоархитектоника и шпраоперационные изменения гемодинамики.
-
В хирургии церебральных АВМ должен соблюдаться дифференцированный подход к выбору оперативных методик. Микрохирургическое удаление показано при "малых" и "средних" поверхностных АВМ. При расположении последних в функционально значимых зонах мозга оно проводится после предварительной эмболизации. Глубинная локализация таких мальформаций является показанием к внутрисосудистым вмешательствам и/или протонной терапии. При "больших" АВМ рационально использовать многоэтапные внутрисосуди-стые вмешательства с применением интраоперациошгаго мониторинга цереб-
ралыюго кровотока и фармакологических проб оценки функциональной значимости сосудов.
-
В хирургии церебральных АВМ следует придерживаться принципа этап-ности проведения вмешательств, определяющегося интраоперационными изменениями церебральной гемодинамики, объемом и характером кровоснабжения мальформации. Наиболее информативным критерием для экстренного разделения внутрисосудистых операций на этапы является снижение до критических значений допплерографических показателей кровотока в афферентных сосудах АВМ. В пооперационном периоде планируется проведение эмболизации из контралатеральных сосудистых бассейнов, экстирпации после предварительной эмболизации, применение протонной терапии.
-
Контроль за радикальностью выключения АВМ из кровообращения является неприменным условием при операциях: при экстирпации, наряду с визуальным контролем полноты удаления АВМ, целесообразно проводить анализ газового состава крови и допплерографических показателей кровотока, а при эмболизации - дополнительно оценивать давление крови в афферентных сосудах.
Предложенная система диагностики и хирургического лечения больных с АВМ головного мозга внедрены в практику работы областных и краевых нейрохирургических отделений практического здравоохранения г.г. Петрозаводска, Мурманска, Архангельска, а также включены в учебный Санкт-Петербургской Академии постдипломного образования, Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им акад. И.П. Павлова, процесс РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.
Основные научные положения, результаты и выводы диссертации доложе
ны на совещании главных нейрохирургов Северо-Западного межобластного нейрохирургического центра (Мурманск, 1995), I и П съездах нейрохирургов Российской Федерации (Екатеринбург, 1995, Нижний Новгород, 1998), I съезде Неврологов Российской Федерации (Нижний Новгород, 1996), I съезде патологоанатомов Российской Федерации (Москва, 1997), Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург 1997), I Конгрессе нейрохирургов Юга России (Пятигорск, 1998), X Европейском конгрессе нейрохирургов (Флорида, 1995), VII съезде нейрохирургов Польши (1995), 17 Европейском конгрессе патологоанатомов (1997), VII конгрессе нейрохирургов стран Балтии (Вильнюс, 1997), IV Европейской конференции общества нейро-сонологии и церебральной гемодинамики (Венеция, 1999), IV Международном симпозиуме "Повреждения мозга" (Санкт-Петербург, 1999).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ