Аутоиммунные заболевания щитовидной железы (патогенез, диагностика, хирургическое лечение) Трунин, Евгений Михаилович

Введение к работе

Тиреоидная патология является наиболее частой среди хирургических эндокринных заболеваний. В ближайшие годы ожидается сохранение тенденции ее роста, в том числе связанной с аутоимму-низацией, из-за загрязнения окружающей среды промышленными и радиоактивными отходами (Аристархов В.Г. и соавт., 1998; Вал-дина Е. А., 1993). В настоящее время доказано, что аутоиммунное поражение щитовидной железы, связано с основным комплексом гистосовместимости (Аристархов В. Г. и соавт., 1998; Басинский В. А., и соавт., 2000; Калинин А.П. и соавт., 1994; Kaori S., et al, 1996; Schleusener H., et al, 1988), но до последнего времени не производилось комплексного исследования гуморального и клеточного иммунитета при аутоиммунном тиреоидите (АИТ) и не до конца выявлены нарушения генотипа, сопряженные с указанной патологией. Продолжают обсуждаться вопросы выявления поражения щитовидной железы, особенно в процессе скрининговых исследований и диагностики начальных изменений в ткани органа. Из объективных методов исследования первое место занимает ультразвуковое исследование (УЗИ) (Анчуков В.Б., и соавт.Ю, 1996; Апрят-кина В.М., и соавт., 1997; Митьков В. В. И соавт., 1996; Чумаков А. А., и соавт, 1999; Arslan Н., et al., 2000; Salvatore P., et al., 1997). УЗИ является эффективным способом обнаружения изменений структуры и размеров щитовидной железы, однако, применение метода в диагностике аутоиммунного ее поражения носит во многом вспомогательный характер и его возможности еще недостаточно выявлены и оценены. Среди способов лечения тиреоидной патологии хирургический является одним из основных. Однако, в связи с сохранением достаточно высокого уровня послеоперационных осложнений (Брейдо И. С. 1979; Романчишен А.Ф., и соавт., 2001; R. В Wilson., et al., 2000), возникают задачи совершенствования хирургической техники на основе углубленных анатомических исследований и использования компьютерных технологий, а также поиска альтернативы хирургическим методикам. Разработанная в качестве альтернативы операции этаноловая деструкция, практиче-

ски не используется на фоне аутоиммунного поражения щитовидной железы или при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза. Множественными исследованиями подчеркивается, что хирургическая помощь больным с тиреоидной патологией должна проводиться в специализированных отделениях (Аристархов В. Г. и со-авт., 1998; Русаков В. И., 1977; Седов В. М, 1999; Pasieka J.L., 2000), но до последнего времени не создавались центры с совместным равнозначным присутствием в них терапевтов и хирургов-тиреологов. Недостаточно изучены отдаленные результаты хирургического лечения АИТ и ДТЗ, т.к. большинство оперированных "выпадают из поля зрения хирургов" (Бен-Мульди, 1998), поэтому В. Г. Аристархов и соавт. (1998) указывают на необходимость наблюдения за больными оперирующими хирургами, совместно с эндокринологами. Важным аспектом такого наблюдения может стать комплексная клинико-лабораторная оценка состояния пациента и прецизионные морфологические исследования органа в различные сроки после операции.

Для решения указанных проблем было проведено настоящее исследование.

Цель работы: Изучить патогенез, улучшить диагностику и результаты хирургического лечения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Провести топографоанатомические исследования при диффузном увеличении размеров щитовидной железы и создать виртуальные компьютерные модели шеи при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы.

2. Изучить иммунно-генетический статус больных с АИТ.

3. Определить наиболее значимые сонографические признаки аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

4. Разработать оптимальные доступы для тонкоигольной аспира-ционной биопсии (ТАБ) и этаноловой деструкции участков ткани щитовидной железы.

5. Разработать алгоритмы оказания хирургической помощи больным с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы в

условиях специализированного стационара.

6. Провести комплексное изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы.

7. Выработать рекомендации по организации оказания хирургической помощи больным с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы.

Для выполнения поставленных задач использованы: методы анатомических исследований и морфометрические интраопераци-онные методы, методики комплексного исследования гуморального и клеточного иммунитета, серологическое и молекулярное ДНК-типирование, общеклиническое наблюдение, традиционные кли-нико-инструментальные и биохимические методы исследования, различные УЗ методики, и малоинвазивные пункционные исследования, а также методы компьютерного трехмерного моделирования и методики статистической обработки материала.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Модель строения переднего отдела шеи, визуализированная в трехмерном изображении может быть использована для разработки и освоения хирургических и пункционных доступов к различным участкам щитовидной железы

2. Важную роль в аутоиммунных процессах, происходящих в щитовидной железе на фоне ее аутоиммунного поражения играют иммуногенетическая предрасположенность, отраженная в особенностях встречаемости среди больных генов HLA II класса и специфические изменения гуморального иммунитета.

3. Применение малоинвазивных лечебных методик, позволяет, в ряде случаев, у больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы добиться тех же результатов, что и при хирургической операции со значительно меньшим травмирующим эффектом и числом осложнений.

4. Правильный выбор способов оказания помощи больному с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, сопровождаемых меньшим числом неблагоприятных исходов, может быть обеспечен при совместном лечении больного эндокринологом и хирургом в условиях специализированного лечебного

центра.

5. Резекция щитовидной железы не является протективным фактором в отношении течения аутоиммунных процессов в щитовидной железе, поэтому показания к хирургическому лечению этого вида патологии должны быть разумно уменьшены.

6. На основании проведенных исследований не получено данных о трансформации пораженной аутоиммунным процессом щитовидной железы в злокачественные новообразования.

Научная новизна исследования.

1. Разработана и представлена в графическом изображении компьютерная модель переднего отдела шеи с визуализацией щитовидной железы. Уточнены и обозначены топографоанатомические взаимоотношения патологически измененной щитовидной железы с другими органами переднего отдела шеи.

2. На основании шкалы оценок большого массива данных выявлены наиболее репрезентативные сонографические признаки поражения щитовидной железы.

3. Проведена комплексная оценка с применением метода ДНК-типирования иммуногенетического и иммунологического статуса больных с аутоиммунным тиреоидитом. Выявлены маркеры генетической предрасположенности к этому заболеванию в виде аллеля DRB1*03, а также сочетание его в генотипе с аллелями DQB 1*0201 и DQA 1*0501 и характерные для него изменения иммунного статуса организма.

4. При проведении деструкции этанолом патологически измененных участков щитовидной железы на фоне АИТ доказана достаточная сохранность функции органа и показана высокая эффективность использования этаноловой деструкции тиреоидного остатка при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза.

5. Впервые комплексно с применением малоинвазивных пунк-ционных методик, прослежены результаты лечения больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы в разные сроки после оказания хирургической помощи и констатировано продолжение течения аутоиммунного процесса в щитовидной железе, несмотря на предпринятое хирургическое вмешательство.

6. Разработаны принципы организации эндокринологического

центра, основанные на совместной работе специалистов эндокринологов терапевтического и хирургического профиля и показана высокая целесообразность равнозначного участия тиреологов терапевтического и хирургического профиля в определении лечебной тактики больным с тиреоидной патологией.

Практическая значимость. На основании изучения топографической анатомии нормальной и измененной патологическим процессом щитовидной железы, предложены пункционные доступы для различных отделов щитовидной железы при разных стадиях ее увеличения и реализована возможность компьютерного тренинга начинающих хирургов - тиреологов на созданной компьютерной модели шеи. Предложен комплекс сонографических признаков диффузного токсического зоба (ДТЗ) и аутоиммунного тиреоидита, позволяющий осуществлять сонографическую диагностику данного вида патологии ткани щитовидной железы без привлечения других диагностических методик. Впервые детально разработаны способы малоинвазивного лечения узлов щитовидной железы на фоне ее аутоиммунного поражения и лечения тиреотоксикоза при послеоперационном рецидиве ДТЗ. Реализована система совместного курирования больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы врачами - эндокринологами хирургического и терапевтического профиля.

Реализация работы. Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования - заведующий кафедрой заслуженный деятель науки России, чл. корр. РАМН проф. С.А. Симбирцев; в 1 хирургическом (зав. А.П. Климченков) и диагностическом (зав. доц. А.И. Солдатов) отделениях Балтийской клинической центральной бассейновой больницы; эндокринологическом отделении (зав. доц. Е.В. Арефьева) и отделении УЗ-диагностики (зав. СМ. Елина) Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга, в лаборатории иммуногематологии - зав. проф. Л.Н. Бубнова Санкт-Петербургского института гематологии и трансфузиологии.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на 3 Всероссийском симпозиуме по хирургической эндокринологии

(Самара, 1994); научной конференции, посвященной 75-летию кафедры ОХТА СПбМАПО (СПб, 1995); Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996); Всероссийской конференции по хирургической эндокринологии (Пермь, 1996); городской научно-практической конференции "Онкологические аспекты узлового зоба" ( Санкт-Петербург, 1996); 22^nd Annual ASHI Meeting (San-Diego, 1996); межвузовской конференции: Методологические аспекты преподавания (СПб, 1997); 1^st Balkan and southeastern European congress on hystoconpatibility and immunogenetics (Beugrad, 1997); 11^th Europian Congress on histocompatibility (Budapest,1997); 7 (9) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Липецк, 1998); 12th Europian Histocompatibility Congress (Strasbourg , 1998); научной конференции, посвященной 70-летию зав. кафедрой оперативной и клинической хиругии СПбМАПО чл.-корр. Рамн проф. С.А. Симбирцева (СПб, 1999); научной конференции посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф. Г. Углова (СПб, 1999); Congres SCANNING 2001 (Paris, 2001); 4 Всероссийском конгрессе эндокринологов (СПб, 2001); Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Пушкинские Горы, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 51 печатная работа.

Объем и структура работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 414 машинописных страниц и состоит из введения, 10 глав, указателя литературы, содержащего 414 наименований работ, в том числе 230 отечественных и 184 зарубежных. Работа иллюстрирована 76 таблицами и схемами и 18 рисунками.