Введение к работе
Актуальность темы. Хирургический эндотоксикоз остается одной из наиболее важных проблем современной хирургам. Эндогенная интоксикация, по данным М.Ф. Кушдовой с соавт. (1994), является ведущим синдромом у 85% больных гнойно-септическими заболеваниями. Некорригируемый хирургический эндотоксикоз по — прежнему, несмотря на широкое применение методов эфферентной детоксикации, является одной из основных причин смерти больных с острой абдоминальной хирургической патологией /Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., 1985, Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1988, Ерюхин И.А., Шашков Б.В., 1995, Беляев А.Н.,1996/. 90 - 95% летальных исходов в ургентной хирурпіи гак или иначе связаны с эндогенной интоксикацией /Чаленко ВВ., Кутушев Ф.Х., 1990/.
Наличие эндотоксемии является необходимым, но не достаточным условием развития хирургического эндотоксикоза; он проявляется во всем своем многообразии лишь при несостоятельности естественных детоксицирующих систем организма /Уманский М.А., Пинчук Л.Б., Пинчук В.Г.,1979, Атясов Н.И. с соавт.,1989, Ерюхин И.А. с соавт., 1989, Шиманко И.И., Торбинский А.М., 1990/.
То, что основная нагрузка в процессе детоксикации приходится на печень /Столяров Б.А.,1988, Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 1989, Подымова С.Д., 1993/,определяет особую важность ее несостоятельности в процессе формирования эндотоксикоза и необходимость коррекции гепатопатии с целью его компенсации на ранних стадиях / Глумов BJL, Кирьянов Н.А., Баженов Е.Л., 1993, Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994/.
Деструктивные процессы в брюшной полости, по данным разных
авторов, сопровождаются поражением печени в 10 —79% случаев /Орлов
С.Н., 1988, Шиманко И.И., Торбинский А.М., 1990, Бельков А.В. с соавт.,
1993/. Морфологически поражение печени на ранних стадиях эндотоксикоза
трактуется как неспецифический реактивный гепатит и является обратимым
/Глумов В JL, Кирьянов Н.А., Баженов Е.А., 1993, Филин В.И., Костюченко
А.Л., 1994, Юхтин В.И. с соавт., 1996, Zwavelling J.H., 1985/. Клинические и
лабораторные проявления реактивного гепатита носят характер гепатопатии
различной степени тяжести /Шиманко И.И., Мусселиус С.Г., 1993,Пиксин
И.Н. с соавт.,1995, Komori Н., Hirasa М., Takamuwa Н., 1986/. Легкая степень
гепатопатии в условиях повышенных требований к печени (напряжение
детоксицирующей, белковосинтетической и других функций) может
провоцировать срыв адаптационных и
регенераторных механизмов и привести к декомпенсации острого хирургического эндотоксикоза.
Лечение эндогенной интоксикации в настоящее время проводится в соответствии с патогенетическими механизмами основных компонентов
эндотоксикоза как единого патологического процесса и включает в себя устранение источника эндогенной интоксикации, коррекцию тканевой гипоксии и восстановление системного и тканевого метаболизма, элиминацию токсических продуктов из внутренних сред организма и реабилитацию его естественных детоксицирующих систем / Буянов В.В., Алексеев А.А., 1990, Романов М.Д.с соавт.,1991, Дорохин К.М., Спас В.В., 1994, Беляев А.Н.,1996, Мартов Ю.Б. с соавт., 1998/.
Однако, если вопросам санации очага эндогенной интоксикации, коррекции гипоксии и метаболизма и тем более эфферентным методам борьбы с эндотоксемией посвящены многочисленные исследования /Столяров Е.А. с соавт.,1988, ПиксинИ.Н. с соавт., 1996/,то восстановлению детоксицирующей функции печени путем улучшения метаболизма гепатоцита и стабилизации его мембраны уделено, на наш взгляд, незаслуженно мало внимания.
Как нам представляется, существующие методики в достаточной мере не позволяют осуществить целенаправленную доставку лекарственного агента к печени. Это и послужило основанием для изучения нами лечебной эффективности применения аутологичных эритроцитарных носителей с целью направленного транспорта контрикала и рибоксина при эндотоксикозе, обусловленном различными формами острой хирургической абдоминальной патологии.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острым эндотоксикозом и гепатопатией, обусловленных хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, путем применения направленного транспорта контрикала и рибоксина в аутологичных эритроцитарных носителях.
Основные задачи исследования:
-
Изучить влияние направленного транспорта рибоксина и контрикала в аутологичных эритроцитарных носителях на функциональное состояние печени и динамику показателей эндогенной интоксикации при остром хирургическом эндотоксикозе.
-
Провести сравнительный анализ лечебной эффективности направленного транспорта рибоксина и контрикала в аутологичных эритроцитарных носителях и традиционного (внутривенного) способа введения этих препаратов.
3. Оценить действие направленного транспорта контрикала и рибоксина в
аутологичных эритроцитарных носителях в комплексной терапии острого
эндотоксикоза у больных различными хирургическими заболеваниями
органов брюшной полости (острым деструктивным панкреатитом, острым
деструктивным холециститом, острым распространенным перитонитом).
4. Изучить потребность в проведении методов эфферентной детоксикации у
больных острым хирургическим эндотоксикозом в зависимости от способов
введения контрикала и рибоксина.
Научная новизна. Впервые изучена возможность применения направленного транспорта контрикала и рибоксина в терапии
сирургического эндотоксикоза у пациентов с острыми заболеваниями эрганов брюшной полости.
Отмечена большая эффективность комплексной терапии в случае ;очетания направленного транспорта контрикала и рибоксина в гутологичных эритроцитарных носителях по сравнению с внутривенным шедением этих препаратов.
Разработана схема применения направленного транспорта юкарственных веществ при хирургическом эндотоксикозе.
Практическая значимость работы. Направленный транспорт сонтрикала и рибоксина в аутологичных эритроцитарных носителях в сомплексе интенсивной терапии острого хирургического эндотоксикоза >азличного генеза обеспечивает эффективное купирование гепатоцитолиза, солестаза, предупреждает развитие печеночно-почечной недостаточности.
В группе больных острым хирургическим эндотоксикозом, істочником которого был деструктивный панкреатит, применение іаправленного транспорта контрикала и рибоксина приводит к более іффективному снижению амилазы крови и мочи.
Включение направленного .транспорта контрикала и рибоксина в сомплексную терапию эндотоксикоза способствует уменьшению количества :еансов гемокарбоперфузии у пациентов с острыми хирургическими ;аболеваниями органов брюшной полости.
Направленный транспорт контрикала и рибоксина в комплексной терапии острого эндотоксикоза, вызванного различными хирургическими ;аболеваниями органов брюшной полости, приводит к раннему купированию слинических и лабораторных проявлений эндогенной интоксикации .
Внедрение результатов исследования. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы 5 и 6 хирургических отделений, отделения анестезиологии и реаниматологии Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научном обществе анестезиологов и реаниматологов Ульяновской области (Ульяновск, 1996), на Международном симпозиуме «Реаниматология на рубеже 21 века» (Москва, 1996), на 5 Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), на конференции молодых ученых Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 1997), на 6 Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), на съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 1999).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 11 научных работ. Из них в центральной печати 6.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора
литературы, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 295 работ, из них 226 отечественных и 69 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 25 рисунками.
Положения, выносимые на защиту. 1. Направленный транспорт рибоксина и контрикала в аутологичных эритроцитарных носителях в сравнении с традиционным внутривенным введением этих препаратов у больных различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и эндотоксикозом быстрее приводит к купированию гепатоцитолиза и холестаза, нормализации клинических и лабораторных проявлений эндогенной интоксикации.
-
Динамика показателей гепатоцитолиза и эндотоксикоза у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с синдромом эндогенной интоксикации достоверно коррелирует с выявленной динамикой лейкоцитоза.
-
Восстановление детоксицирующей функции печени в случае применения направленного транспорта контрикала и рибоксина в аутологичных эритроцитарных носителях приводит к купированию гепаторенального синдрома и снижает потребность в проведении экстракорпоральных методов дегоксикации.